BAB II
BAB I
PENDAHULUANI. DEFINISITonsil atau yang lebih sering dikenal
dengan amandel adalah massa yang terdiri dari jaringan limfoid dan
ditunjang oleh jaringan ikat dengan kriptus didalamnya, bagian
organ tubuh yang berbentuk bulat lonjong melekat pada kanan dan
kiri tenggorok. Terdapat 3 macam tonsil yaitu tonsil faringeal
(adenoid), tonsil palatina, dan tonsil lingual yang membentuk
lingkaran yang disebut cincin Waldeyer. Tonsil terletak dalam sinus
tonsilaris diantara kedua pilar fausium dan berasal dari invaginasi
hipoblas di tempat ini. 1,2Tonsillitis sendiri adalah inflamasi
pada tonsila palatine yang disebabkan oleh infeki virus atau
bakteri. Saat bakteri dan virus masuk ke dalam tubuh melalui hidung
atau mulut, tonsil berfungsi sebagai filter/ penyaring menyelimuti
organisme yang berbahaya tersebut dengan sel-sel darah putih. Hal
ini akan memicu sistem kekebalan tubuh untuk membentuk antibodi
terhadap infeksi yang akan datang. Tetapi bila tonsil sudah tidak
dapat menahan infeksi dari bakteri atau virus tersebut maka akan
timbul tonsillitis. Dalam beberapa kasus ditemukan 3 macam
tonsillitis, yaitu tonsillitis akut, tonsillitis membranosa, dan
tonsillitis kronis. Oleh karena itu penting bagi perawat untuk
mempelajari patofisiologi, manifestasi klinis, prosedur diagnostik
dan asuhan keperawatan yang komprehensif pada klien tonsilitis
beserta keluarganya. 1,2II. EPIDEMIOLOGI
Tonsilitis akut dapat terjadi pada usia berapapun tetapi paling
sering pada anak usia di bawah 9 tahun. Pada bayi di bawah usia 3
tahun dengan tonsilitis akut, 15% dari kasus yang ditemukan
disebabkan oleh bakteri streptokokus, sisanya itu biasanya virus.
Pada anak-anak yang lebih tua, sampai dengan 50% dari kasus
disebabkan streptococus pyogenes. Tonsilitis akut juga dapat
terjadi pada laki-laki dan perempuan dengan jumlah insiden yang
sama rata. 3,4III.ANATOMI
Gambar anatomi faring . 5Faring adalah suatu kantong
fibromuskuler berbentuk pipa corong dengan panjang 5 inch yang
menghubungkan hidung dan mulut menuju laring. Faring adalah tempat
dari tonsil dan adenoid. Dimana terdapat jaringan limfe yang
melawan infeksi dengan melepas sel darah putih ( limfosit T dan B).
Kantong ini mulai dari dasar tengkorak terus menyambung ke esofagus
setinggi vertebra servikal ke-6. Berdasarkan letaknya faring dibagi
menjadi nasofaring, orofaring dan laringofaring. 1Ruang nasofaring
yang relatif kecil terdiri dari atau mempunyai hubungan yang erat
dengan beberapa struktur yang secara klinis mempunyai arti
penting.1. Pada dinding posterior meluas ke arah kubah adalah
jaringan adenoid.
2. Terdapat jaringan limfoid pada dinding faringeal lateral dan
pada resesus faringeus, yang dikenal sebagai fosa Rosenmuller.
3. Torus tubarius refleksi mukosa faringeal di atas bagian
kartilago sarulan tuba eustachius yang berbentuk bulat dan
menjulang tampak sebagai tonjolan seperti ibu jari ke dinding
lateral nasofaring tepat di atas perlekatan palatum molle.
4. Koana posterior rongga hidung.
5. Foramina kranial, yang terletak berdekatan dan dapat tertekan
akibat perluasan dari penyakit nasofaring, termasuk foramen
jugularis yang dilalui oleh saraf kranial glosofaringeus, vagus,
dan asesorius spinalis. 2Orofaring disebut juga mesofaring, dengan
batas atasnya palatum mole, batas bawah adalah tepi atas epiglotis,
ke depan adalah rongga mulut, sedangkan ke belakang adalah vertebra
servikalis. struktur yang terdapat di rongga orofaring adalah
dinding posterior faring, tonsil palatina, fosa tonsil serta arkus
faring anterior dan posterior, uvula, tonsil lingual dan foramen
sekum. Orofaring termasuk cincin jaringan limfoid yang sirkum
ferensial disebut cincin Waldeyer. Semua bagian cincin mempunyai
struktur dasar yang sama : massa limfoid ditunjang oleh kerangka
retinakulum jaringan penyambung. Adenoid (tonsila faringeal)
mempunyai struktur limfoidnya tersusun dalam lipatan : tonsil
palatina mempunyai susunan limfoidnya sekitar pembentukan seperti
kripta. Sistem kripta yang kompleks dalam tonsil palatina mungkin
bertanggung jawab pada kenyataan bahwa tonsil palatina lebih sering
terkena penyakit daripada cincin limfoid lain. Kripta-kripta ini
lebih berlekuk-lekuk pada kutub atas tonsila, menjadi mudah
tersumbat oleh partikel makanan, mukus sel epitel yang terlepas,
leukosit, dan bakteri, dan tempat utama pertumbuhan bakteri
patogen. Selama peradangan akut, kripta dapat terisi dengan
koagulum yang menyebabkan gambaran folikular yang khas pada
permukaan tonsila. 1,2,4,6
Tonsila palatina merupakan dua massa jaringan limfoid yang
terletak pada dinding lateral orofaring di dalam fossa tonsilaris.
Setiap tonsil diliputi oleh membran mukosa, dan permukaan medialnya
yang bebas menonjol ke dalam faring. Pada permukaannya banyak
lubang kecil, yang membentuk kripta tonsillaris. Permukaan lateral
tonsila palatina ini diliputi oleh selapis jaringan fibrosa,
disebut kapsula. Tonsil mendapat darah dari a. Palatina asendens,
cabang tonsil a. maksila eksterna, a. faring asendens, dan a.
lingualis dorsal. Tonsil mencapai ukuran terbesarnya pada masa
kana-kanak, tapi sesudah masa pubertas akan mengecil dengan jelas.
Batas-batas tonsilla palatina :a. Anterior : arcus
palatoglossus
b. Posterior : arcus palatopharyngeus
c. Superior : palatum molle. Disini, tonsilla palatina
dilanjutkan oleh jaringan limfoid di bawah permukaan palatum
molle.
d. Inferior : sepertiga posterior lidah. Disini, tonsilla
palatina dilanjutkan oleh tonsilla lingualis.
e. Medial : ruang oropharynx.
f. Lateral : kapsula dipisahkan dari m. constrictor pharyngis
superior. 1,2,6Tonsil lingual terletak di dasar lidah dan dibagi
menjadi dua oleh ligamentum glosoepiglotika. Pada garis tengah, di
sebelah anterior massa ini terdapat foramen sekum pada apeks, yaitu
sudut yang terbentuk oleh papila sirkumvalata. Tempat ini
kadang-kadang menunjukkan penjalaran duktus tiroglossus dan secara
klinik merupakan tempat penting bila ada massa tiroid lingual atau
kista duktus tiroglossus.1
Anatomi Mulut.8Tonsil dan adenoid, bersama-sama dengan lingual
tonsil dan folikel lymphe merupakan bagian dari cincin Waldeyer,
sebuah lingkaran yang berkesinambungan dari jaringan limfoid yang
mengelilingi saluran pernapasan dan saluran pencernaan bagian atas.
Fungsinya adalah untuk menghasilkan antibodi terhadap sejumlah
besar antigen dan patogen yang dihirup saat bernapas dan ditelan
saat makan setiap saat. Biasanya, jaringan limfoid mendapatkan
episode peradangan dan hipertrofi yang kita sebut tonsilitis.9
Gambar Anatomi Tonsil 2Aliran darah faring berasal dari beberapa
cabang sistem karotis eksterna. Beberapa anastomosis tidak hanya
dari satu sisi tetapi dari pembuluh darah sisi lainnya. Ujung
cabang arteri maksillaris interna, cabang tonsilar arteri fasialis,
cabang lingual arteri lingualis bagian dorsal, cabang arteri
tiroidea superior, dan arteri faringeal yang naik semuanya menambah
jaringan anastomosis yang luas. Persarafan sensorik nasofaring dan
orofaring, seperti dasar lidah, terutama melalui pleksus faringeal
dan saraf glosofaringeal. Pada bagian bawah faring terdapat
persarafan sensorik yang berasal dari saraf vagus melalui saraf
laringeus superior. Aliran limfe faringeal meliputi rantai
retrofaringeal dan faringeal lateral dengan jalan selanjutnya masuk
nodus servikalis profunda. Keganasan nasofaring seringkali
bermetastase ke rantai servikalis profunda.
2IV.PATOGENESISTonsilitis adalah peradangan tonsil palatina yang
merupakan bagian dari cincin Waldeyer. Cincin Waldeyer terdiri atas
susunan kelenjar limfa yang terdapat di dalam rongga mulut yaitu
tonsil faringeal, tonsil palatina, dan tonsil lingual. Penyebaran
infeksi melalui udara (air borne droplets), tangan, dan ciuman.
Dapat terjadi pada semua umur, terutama pada anak. 1Kuman
menginfiltrasi lapisan epitel, bila epitel terkikis maka jaringan
limfoid superficial mengadakan reaksi. Terdapat pembendungan radang
dengan infiltrasi leukosit poli morfonuklear. Proses ini secara
klinik tampak pada korpus tonsil yang berisi bercak kuning yang
disebut detritus. Detritus merupakan kumpulan leukosit, bakteri dan
epitel yang terlepas, suatu tonsillitis akut dengan detritus
disebut tonsillitis lakunaris, bila bercak detritus berdekatan
menjadi satu maka terjadi tonsillitis lakonaris. 1,4,9Bila bercak
melebar, lebih besar lagi sehingga terbentuk membran semu
(pseudomembran), sedangkan pada tonsillitis kronik terjadi karena
proses radang berulang maka epitel mukosa dan jaringan limfoid
terkikis. Sehingga pada proses penyembuhan, jaringan limfoid
diganti jaringan parut. Jaringan ini akan mengkerut sehingga ruang
antara kelompok melebar (kriptus) yang akan diisi oleh detritus,
proses ini meluas sehingga menembus kapsul dan akhirnya timbul
perlengkapan dengan jaringan sekitar fosa tonsilaris. Pada anak
proses ini disertai dengan pembesaran kelenjar limfe submandibula.
1,4,8,9
V. ETIOLOGIPenyebab utamanya adalah infeksi bakteri
streptococcus atau infeksi virus. Tonsil berfungsi membantu
menyerang bakteri dan mikroorganisme lainnya sebagai tindakan
pencegahan terhadap infeksi. Tonsil bisa dikalahkan oleh bakteri
maupun virus, sehingga membengkak dan meradang, menyebabkan
tonsillitis. 4Penyebab tonsilitis antara lain : 1. Pneumococcus
2. Staphilococcus
3. Streptokokus beta hemolitikus grup A4. Hemofilus
Influenza
5. Virus Epstein Barr6. Kadang streptococcus non hemoliticus
atau streptococcus viridens. 1,4,8,9Faktor predisposisi dari
tonsilitis akut, antara lain :
1. Postnasal discharge karena sinusitis.
2. Residual jaringan tonsil karena tonsilektomi.
3. Mengkonsumsi minuman dingin atau makanan dingin dapat secara
langsung menyebabkan infeksi atau menurunkan daya tahan dengan
vasokonstriksi.4. Adanya benda asing yang bisa menyebabkan mudahnya
terjadi infeksi. 4
VI. MANIFESTASI KLINIS
Gejala dan tanda tonsilitis akut adalah :
1. Sakit tenggorokan dan disfagia. Anak kecil mungkin tidak
mengeluh sakit tenggorokan tapi akan menolak untuk makan.2. Otalgia
sebagai akibat dari nyeli alih melalui N.IX.3. Demam, hal ini bisa
menyebabkan kejang demam pada bayi.4. Malaise, nyeri sendi, dan
tanda-tanda dehidrasi.5. Tonsil membesar dan hiperemis serta dapat
menunjukkan pus dari kriptus di tonsilitis folikularis
(detritus).6. Durasi perlangsungan tonsilitis akut biasanya 4
sampai 6 hari. 1,3,4,9
Gambar tonsilitis akut pada tonsila palatina. 8
Gambar tonsilitis akut yang bisa menyebabkan distress
pernapasan.8VII. PEMERIKSAAN FISIK TONSIL
Teknik pemeriksaan adalah pasien diminta untuk membuka mulutnya
dan kemudian pemeriksa menggunakan spatel menekan lidah ke bawah
dan kemudian daerah faring dan tonsil dapat dievaluasi.
Grading pembesaran tonsil.11
Interpretasi pembesaran tonsil :
(0) Amandel sepenuhnya dalam fossa tonsil, atau tonsil tidak ada
(post-tonsilektomi.
(1 +) Amandel menempati kurang dari 25 persen, dari dimensi
lateral orofaring yang diukur antara pilar-pilar anterior
tonsil.
(2 +) Amandel menempati kurang dari 50 persen dari dimensi
lateral orofaring.
(3 +) Amandel menempati kurang dari 75 persen dari dimensi
lateral orofaring.
(4 +) Amandel menempati 75 persen atau lebih dari dimensi
lateral orofaring. 11VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANGa. Inflammatory
parameter : pemeriksaan darah menunjukkan leukositosis, dan
erhytrocyte sedimentation rate (ESR) dan C-reactive protein (CRP)
meningkat.b. Pemeriksaan bakteri : sebuah kultur bakteri jarang
diambil dari apus tenggorok karena biasanya membutuhkan 2-3 hari
untuk mendapatkan hasil yang definitif, dimana waktu pengobatan
sudah harus dimulai. Itu sbaiknya dilakukan sebuah rapid
immunoassay, yang dapat mengidentifikasi organisme penyebab seperti
Streptococcus grup A hanya dalam waktu 10 menit. 8IX. DIAGNOSIS
BANDING 1. DifteriDifteri memiliki onset yang berbahaya dan
ditandai dengan membran abu-abu (susah dihilangkan) di tonsil,
tenggorokan, dan uvula. Diagnosis difteri melalui pemeriksaan dan
kultur swab. 3Tonsilitis Akut (Ulseratif)Difteri
RiwayatTonsilitis berulangTelah terpapar difter
TemperaturTinggiRendah atau normal
TakikardiSebanding dengan demamTidak sebanding dengan demam,
nadi lemah
ToxaemiaTidak adaBisa ada
Nyeri / sakitBeratSedang atau tidak ada.
AlbuminuriaTidak adaSelalu ada
Tabel perbandingan antara difteri dan tonsilitis akut.42.
Scarlett fever
Scarlett fever dapat menyerupai tonsilitis akut. Scarlett fever
disebabkan oleh infeksi streptococcus dan menyebabkan ruam
eritematosa berwarna abu-abu. Pasien didaptkan tanda berupa
strawberry tongue.8
Gambar scarlett fever. 73. Abses peritonsilAbses peritonsilar
adalah sekumpulan pus yang terletak diantara kapsul tonsil dan
muskulus konstriktor faringeal superior. Gejala yang paling sering
adalah sulit menelan, mengeluarkan air liur, trismus, dan demam.
Asimetris peritonsiler dapat terjadi dan disertai deviasi
uvula.10
Gambar Abses Peritonsiler 1
X. KOMPLIKASI1. Komplikasi dari tonsilitis akut dapat
menyebabkan abses peritonsiler. Terjadi diatas tonsil dalam
jaringan pilar anterior dan palatum mole, abses ini terjadi
beberapa hari setelah infeksi akut dan biasanya disebabkan oleh
streptococcus group A. 2. Pada anak juga sering menimbulkan
komplikasi otitis media akut. Infeksi dapat menyebar ke telinga
tengah melalui tuba auditorius (eustochi) dan dapat mengakibatkan
otitis media yang dapat mengarah pada ruptur spontan gendang
telinga. Ruptur spontan gendang telinga lebih jauh menyebarkan
infeksi ke dalam sel-sel mastoid. 3. Akibat hipertrofi tonsil akan
menyebabkan pasien bernapas melalui mulut, tidur mendengkur,
gangguan tidur karena terjadinya sleep apnea yang dikenal sebagai
Obstructive Sleep Apnea Syndrome (OSAS). 1,3,8,10XI.
PENATALAKSANAAN1. Pasien diharuskan untuk tirah baring.2. Aspirin
atau parasetamol diberikan untuk menghilangkan rasa tidak nyaman.
Ingat bahwa aspirin tidak boleh diberikan kepada anak-anak umur
dibawah 12 tahun karena risiko sindrom Reye.3. Mengedukasi pasien
untuk selalu minum air supaya terhindar dari dehidrasi.4.
Antibiotik golongan penicilin atau sulfanamid selama 5 hari dan
obat kumur atau obat isap dengan desinfektan, bila alergi dengan
diberikan eritromisin atau klindomisin. 1,5,125. Pengangkatan
tonsil (tonsilektomi).Indikasi tonsilektomi dibagi menjadi dua,
yaitu indikasi absolut dan indikasi relatif.
Indikasi absolut 2:
a. Timbulnya kor pulmonale karena obstruksi jalan napas yang
kronik.b. Hipertrofi tonsil atau adenoid dengan sindroma apnea
waktu tidur.c. Hipertrofi berlebihan yang menyebabkan disfagia
dengan penurunan berat badan penyerta.d. Biopsi eksisi yang
dicurigai keganasan (limfoma).e. Abses peritonsilaris berulang atau
abses yang meluas pada ruang jaringan sekitarnya.Indikasi relatif
:
Seluruh indikasi lain untuk tonsilektomi dianggap relatif.
Indikasi yang paling sering adalah episode berulang dari infeksi
streptokokus beta hemolitikus grup A. Sekarang ini, di samping
indikasi-indikasi absolut, indikasi tonsilektomi yang paling dapat
diterima adalah :
a. Serangan tonsilitis berulang yang tercatat (walaupun telah
diberikan penatalaksanaan medis yang adekuat).b. Tonsilitis yang
berhubungan dengan biakan streptokokus menetap dan patogenik.c.
Hiperplasia tonsil dengan obstruksi fungsional.d. Hiperplasia dan
obstruksi yang menetap enam bulan setelah infeksi mononukleosis.e.
Riwayat demam reumatik dengan kerusakan jantung yang berhubungan
dengan tonsilitis rekurens kronis dan pengendalian antibiotik yang
buruk.f. Radang tonsil kronis menetap yang tidak memberikan respons
terhadap penatalaksanaan medis.g. Hipertrofi tonsil dan adenoid
yang berhubungan dengan abnormalitas orofasial dan gigi geligi yang
menyempitkan jalan napas bagian atas.h. Tonsilitis berulang atau
kronis yang berhubungan dengan adenopati servikial persisten.2
Gambar Tonsilectomy. 10Metode tonsilektomi ada lima, yaitu :a.
Dissection method
b. Guillotine method
c. Elektrokauter
d. Cryosurgery
e. Laser
Manajemen setelah operasi perlu diperhatikan. Pasien harus ada
di daerah pemulihan yang berdekatan dengan ruang operasi sampai
sepenuhnya sadar. Sangat penting untuk memastikan bahwa semua
perdarahan telah berhenti.Perhatikan denyut nadi dan tekanan darah,
harus sering diperiksa. Beberapa jam setelah operasi, sebagian
besar pasien dapat minum cairan asalkan tidak berlebihan. Demam
biasanya ada dikarenakan infeksi lokal, biasanya infeksi saluran
kecing atau otitis media. Biasanya setelah tonsilektomi, akan
muncul cairan eksudat berwarna kuning. Cairan ini normal dan akan
hilang dengan sendirinya. Setelah tonsilektomi, sebisa mungkin
pasien harus diinstruksikan untuk makan secara normal. Makan
makanan yang normal biasanya menghasilkan pengurangan rasa sakit
setelah itu. 5,7Kontraindikasi tonsilektomi adalah :
a. Umur : Tonsilektomi adalah kontraindikasi untuk usia dibawah
5 tahun, karena fungsi imunitas tonsil penting pada umur ini. Pada
pasien umur sangat muda, tonsilektomi juga susah dilakukan karena
keterbatasan ruang untuk anestesi, dan kehilangan darah yang sulit
untuk dihadapi.b. Diabetes Mellitus.
c. Hipertensi.
d. Kelainan darah.
e. Polio : Tonsilektomi membawa risiko dari bulbar
poliomyelitis.
f. Rinitis alergi dan asma.4BAB III
PENUTUPA. Kesimpulan
1. Tonsillitis adalah inflamasi pada tonsila palatina yang
disebabkan oleh infeki virus atau bakteri.2. Tonsilitis akut paling
sering disebabkan oleh streptokokus beta hemolitikus grup A. 3.
Gejalanya berupa nyeri tenggorokan (yang semakin parah jika
penderita menelan) dan juga nyeri alih yang seringkali dirasakan di
telinga (karena tenggorokan dan telinga memiliki persyarafan yang
sama).4. Pada pemeriksaan fisik bisa ditemukan tanda-tanda infeksi,
abses dan sumbatan jalan nafas.
5. Penatalaksanaan tonsilitis jika penyebabnya bakteri diberi
antibiotik dan bisa juga tonsilektomi.
6. Komplikasinya adalah abses peritonsilitis, otitis media akut,
dan OSAS.DAFTAR PUSTAKA1. Soepardi Arsyad, et al. 2007. Buku Ajar
Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi
7. FKUI : Jakarta. Hal. 221-223.2. Adams GL, Boies LR, Higler PA.
1997. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi 6. EGC : Jakarta. Hal.
320-322, 330, 339-340, 342.3. Bull PD. 2002. Lectures Note on
Disease of the Ear, Nose, and Throat. Ninth Edition. Blackwell
Science : Sheffield. P. 111-113, 116-117.4. Bhargava KB, Bhargava
SK, Shah TM. 2005. A Short Textbook of ENT for Students and
Practitioners. Seventh Edition. Usha : Mumbai. P. 226, 243-244,
249-250, 252.5. Netter FH, et al. Atlas of Human Anatomy. Fifth
Edition. P.576. Snell RS, et al. 2005. Anatomi Klinik untuk
Mahasiswa Kedokteran. ECG : Jakarta. Hal. 796, 798.7. Snow JB.
2002. Ballengers Manual of Otorhinolaryngology Head and Neck
Surgery. Decker : London. P. 369-370.8. Probst R, Grevers G, Iro H.
2006. Basic Otorhinolaringology. Thieme : Stuttgart. P. 113-115.9.
Borgstein J. The Basic Ear Nose Throat. London. P.149-153.10.
Graham JM, Scadding GK, Bull PD.. 2007. Pediatric ENT. Springer :
New York. P.131-136.11. Chan J, Edman JC, Koltai PJ. Obstructive
Sleep Apnea in Children. [Cited on 1 March 2004]. Available from :
http://www.aafp.org/afp/2004/0301/p1147.html. [Accessed on 13
February 2014].12. Shenoy PK. 2012. Acute Tonsillitis-if Left
Untreated Could Cause Severe Fatal Complications. In : Journal of
Current Clinical Care, Volume 2, Issue 4.
1