TINJAUAN PUSTAKA
DIARE AKUT1. Definisi DiareDiare atau penyakit diare (diarrheal
disease) berasal dari kata diarroia (bahasa Yunani) yang berarti
mengalir terus (to flow through), merupakan keadaan abnormal
pengeluaran tinja yang terlalu sering. Hal ini disebabkan adanya
perubahan-perubahan dalam transport air dan elektrolit dalam usus,
terutama pada keadaan-keadaan dengan gangguan intestinal pada
fungsi digesti, absorpi dan sekresi. Menurut Simadibrata dan
Daldiyono (2007), diare akut yaitu diare yang berlangsung kurang
dari 15 hari. Sedangkan menurut World Gastroenterology Organization
Global Guidelines (2005), diare akut didefinisikan sebagai pasase
tinja cair atau lembek dengan jumlah lebih banyak dari normal dan
berlangsung kurang dari 14 hari.
Menurut Guandalini (2009), diare akut didefinisikan sebagai
suatu onset dari tingginya kadar cairan yang abnormal yang terdapat
dalam tinja (lebih dari kadar normal yang mencapai 10 mL/kg/hari).
Keadaan ini disebabkan meningkatnya frekuensi pergerakan usus yang
normalnya 4-5 kali menjadi lebih dari 20 kali per hari. Besarnya
kadar air yang terdapat dalam tinja dikarenakan adanya
ketidakseimbangan proses fisiologis usus halus dan usus besar dalam
absorsi ion, substansi organik, dan air itu sendiri. Walaupun
istilah gastroenteritis akut sering digunakan sebagai sinonim dari
diare akut, sebenarnya penggunaan istilah ini tidak cocok. Istilah
gastroenteritis menyatakan adanya proses inflamasi pada lambung dan
usus. Oleh sebab itu, istilah diare akut lebih baik daripada
gastroenteritis akut.
2. Etiologi Diare Akut Infeksi merupakan penyebab utama diare
akut, baik oleh bakteri, parasit maupun virus. Penyebab lain yang
dapat menimbulkan diare akut adalah intoksikasi makanan, alergi,
dan malabsorpsi karbohidrat, lemak, protein, vitamin serta mineral.
Selain itu, diare akut dapat disebabkan oleh imunodefisiensi,
obat-obatan, dan lain-lain (Simadibrata dan Daldiyono, 2007).
Tabel Etiologi diare akut
Kebanyakan diare karena infeksi terjadi oleh transmisi
fekal-oral melalui kontak personal langsung atau lebih sering
melalui makanan atau air yang terkontaminasi dengan patogen dari
feses manusia atau hewan. Kebanyakan watery diarrhea terjadi karena
hipersekresi usus halus yang disebabkan oleh toksin bakteri,
enterotoxin-producing bacteria, dan enteroadherent pathogens.
Sitotoksin yang dihasilkan dan mikroorganisme yang invasif
menyebabkan terjadinya demam tinggi dan nyeri abdomen. Bakteri
invasif dan Entamoeba histolytica sering menyebabkan terjadinya
diare yang disertai darah atau yang dikenal dengan disentri.
Yersinia menginvasi ileum terminal dan mukosa kolon proksimal
menyebabkan nyeri abdominal berat dengan gambaran seperti
apendisitis akut. Diare infeksi dapat berhubungan dengan
manifestasi sistemik. Sindroma Reiter (arthritis, uretritis dan
konjungtivitis) dapat disertai dengan infeksi Salmonella,
Campylobacter, Shigella, dan Yersinia. Yersiniosis dapat
menyebabkan tiroiditis autoimun, perikarditis, dan
glomerulonefritis. Enterohemorrhagic seperti E.coli dan Shigella
dapat menyebabkan hemolyticuremic syndrome dengan angka kematian
yang tinggi. Diare akut dapat menjadi gejala utama dari beberapa
penyakit infeksi sistemik seperti viral hepatitis, listeriosis,
legionellosis, dan toxic shock syndrome (Ahlquist dan Camilleri,
2005).
Efek samping obat merupakan penyebab terbanyak diare akut yang
noninfeksius. Walaupun banyak sekali obat-obatan yang dapat
menyebabkan diare, ada beberapa obat yang sering menyebabkan diare
seperti antibiotik, antidisritmia jantung, antihipertensi, NSAIDs,
antidepresan, obat kemoterapi, bronkodilator, antasida, dan
laksatif. Iskemia kolitis baik oklusif maupun non-oklusif yang
terjadi pada dewasa di atas 50 tahun sering menderita nyeri abdomen
bawah akut yang didahului watery diarrhea kemudian diare yang
disertai darah dan merupakan akibat inflamasi akut pada sigmoid
atau kolon sebelah kiri. Diare akut dapat disertai colonic
diverticulitis dan graft-versus-host disease. Diare akut juga
sering berhubungan dengan systemic compromise yang dapat diikuti
dengan tertelannya toksin insektisida organofosfat, amanita dan
jamur-jamur lainnya, arsenik serta toksin-toksin yang terdapat
dalam seafood seperti ciguatera dan scomboid (Ahlquist dan
Camilleri, 2005).
Diare akut dapat disebabkan oleh banyak hal. Diare akut yang
terjadi dapat ringan ataupun berat. Defisiensi vitamin (seperti
niasin, asam folat) dan intoksikasi vitamin (seperti vitamin C,
niasin, vitamin B3) dapat menyebabkan diare akut. Pada anak-anak,
diare akut biasanya disebabkan oleh adanya infeksi. Selain itu,
diare akut yang terjadi pada anak dapat disebabkan beberapa
keadaan, seperti sindroma malabsorpsi dan bermacam enteropati.
Diare akut biasanya bersifat self-limited. Komplikasi utama yang
terjadi yang disebabkan oleh diare akut adalah dehidrasi
(Guandalini, 2009).
3. Klasifikasi diarePengelompokan diare dapat berdasarkan banyak
hal. Secara klinis, dapat dibedakan menjadi dua kelompok sindroma
diare, yaitu diare cair dan disentri atau diare berdarah,
masing-masing menggambarkan patogenesis yang berbeda. Klasifikasi
diare lain berdasarkan adanya invasi barier usus oleh
mikroorganisme tersering penyebab diare (virus, bakteri maupun
protozoa), dapat dikelompokkan sebagai diare infeksi atau non
infeksi. Berdasarkan patomekanisme terjadinya diare, dapat
dibedakan menjadi diare sekretorik atau diare osmotik. Menurut
gastro-hepatologi IDAI, 2009 berdasarkan derajat dehidrasi yang
terjadi, diare terbagi menjadi dehidrasi berat, dehidrasi tak berat
dan tanpa dehidrasi. Pengelompokan berdasarkan waktu terjadinya
diare, meliputi : diare akut, diare kronik dan diare persisten.
4. Patomekanisme diareDiare terjadi karena adanya gangguan
proses absorpsi dan sekresi cairan serta elektrolit di dalam
saluran cerna. Pada keadaan normal, usus halus akan mengabsorbsi
Na+, Cl-, HCO3-. Timbulnya penurunan dalam absorpsi dan peningkatan
sekresi mengakibatkan cairan berlebihan melebihi kapasitas kolon
dalam mengabsorpsi. Mekanisme ini sangat dipengaruhi oleh faktor
mukosa maupun faktor intraluminal saluran cerna. Faktor mukosa
dapat berupa perubahan dinamik mukosa yaitu adanya peningkatan cell
turnover dan fungsi usus yang belum matang dapat menimbulkan
gangguan absorpsi-sekresi dalam saluran cerna. Penurunan area
permukaan mukosa karena atrofi vilus, jejas pada brush border serta
pemotongan usus dapat menurunkan absorpsi. Selain itu, gangguan
pada sistem pencernaan (enzim spesifik) atau transport berupa
defisiensi enzim disakaridase dan enterokinase serta kerusakan pada
ion transport (Na+/H+, Cl-/HCO3-) juga menimbulkan gangguan
absorpsi. Faktor-faktor dalam intraluminal sendiri juga ikut
berpengaruh, seperti peningkatan osmolaritas akibat malabsorpsi
(defisiensi disakaridase) dan bacterial overgrowth. Insufisiensi
pankreatik eksokrin, defisiensi garam empedu dan parasit adalah
faktor intra luminal lain penyebab penurunan absorbsi. Sedangkan
peningkatan sekresi disebabkan oleh toksin bakteri ( toxin cholera,
E. coli), mediator inflamasi ( eicosanoids, produk sel mast lain),
asam empedu dihidroksi, asam lemak hidroksi dan obat-obatan.
4.1 Diare OsmotikPada diare osmotik didapatkan substansi
intraluminal yang tidak dapat diabsorpsi dan menginduksi sekresi
cairan. Biasanya keadaan ini berhubungan dengan terjadinya
kerusakan dari mukosa saluran cerna. Akumulasi dari zat yang tidak
dapat diserap, misalnya magnesium (laksan, antasid), karbohidrat
atau asam amino lumen usus di dalam lumen usus menyebabkan
peningkatan tekanan osmotik intraluminal, sehingga terjadi
pergeseran cairan plasma ke intestinal.
Akumulasi karbohidrat merupakan salah satu contoh dari tipe
diare ini dan paling sering terjadi. Karbohidrat seperti laktosa,
sukrosa, glukosa dan galaktosa dalam jumlah cukup besar di
intestinal dapat disebabkan oleh gangguan transportasi baik
kongenital maupun dapatan. Misalnya pada laktosa intoleransi,
terjadi penurunan fungsi enzim laktase dari brush border usus
halus. Laktosa tidak dapat dipecah sehingga tidak dapat diabsorpsi.
Laktosa yang tidak tercerna menarik air ke dalam lumen sehingga
terjadilah diare. Defisiensi enzim laktase dapat terjadi primer
maupun sekunder. Berkurangnya atau tidak adanya enzim pankreatik
dan gangguan asam empedu dapat menjadi salah satu penyebab diare
osmotik. Pada penyakit ini, ileum terminal tidak dapat mengabsorpsi
asam empedu dengan baik, sehingga mengakibatkan berkurangnya
cadangan asam empedu dan mengganggu penyerapan lemak. Timbunan
lemak yang tidak terabsorpsi akan meningkatkan tekanan osmotik
intraluminal dan akhirnya menimbulkan diare.
Pada penyakit celiac, terjadi penumpulan vili-vili sepanjang
usus halus sebagai akibat respon imun terhadap antigen. Penumpulan
vili ini mengakibatkan gangguan penyerapan dan menimbulkan
terjadinya diare. Atrofi mikrovilli kongenital, terjadi penurunan
fungsi absorpsi karena adanya gangguan perkembangan brush border
secara genetik. Gangguan motilitas (waktu transit di intestinal
terlalu cepat) menyebabkan penyerapan tidak adekuat dan menimbulkan
zat tak terserap di dalam usus. Contohnya pada irritable bowel
syndrome, hyperthyroidism, dan pseudoobstruction. Karakteristik
dari diare osmotik adalah diare akan membaik bila penderita
dipuasakan atau membatasi asupan.
4.2. Diare SekretorikDiare sekretorik mempunyai karakteristik
adanya peningkatan kehilangan banyak air dan elektrolit dari
saluran pencernaan. Diare sekretorik terjadi karena adanya hambatan
absorpsi Na oleh vilus entrosit serta peningkatan sekresi Cl oleh
kripte. Na+ masuk ke dalam sel saluran cerna dengan 2 mekanisme
pompa Na+, yang memungkinkan terjadi pertukaran Na+-glukosa,
Na+-asam amino, Na+-H+ dan proses elektrogenik melalui Na channel.
Cl- masuk ke dalam ileum melalui pertukaran Cl-/HCO3-. Peningkatan
sekresi intestinal diperantarai oleh hormon (Vasoactive intestinal
polypeptide VIP), toksin dari bakteri (E. coli, Cholera) dan
obat-obatan yang dapat mengaktivasi adenil siklase melalui
rangsangan pada protein G enterosit. Akan terjadi peningkatan
cyclic AMP intraseluler pada mukosa intestinal akan mengaktifasi
protein signalling tertentu, akan membuka channel chloride.
Stimulasi sekresi khlorida merupakan respon pada toksin kholera
atau cholera-like toxin yang diperantarai oleh peningkatan
konsentrasi cAMP. Enterotoksin lain akan meningkatkan sekresi
intestinal dengan meningkatkan cGMP atau konsentrasi kalsium
intraseluler. Nitric-oxide diduga berperanan dalam pengendalian
sekresi Cl. Peningkatan sekresi pada sel kripte dengan hasil akhir
berupa peningkatan sekresi cairan yang melebihi kemampuan absorpsi
maksimum dari kolon dan berakibat adanya diare. Pada diare
sekretorik biasanya pengeluaran tinja dalam jumlah besar, menetap
meskipun dipuasakan dan memiliki komposisi elektrolit yang
isotonik. Osmolalitas tinja isotonik dengan plasma. Tipe diare ini
banyak terjadi pada diare yang disebabkan oleh infeksi, misalnya
akibat enterotoksin Kolera, E. coli, dll.
5. Faktor-faktor yang mempengaruhi berulangnya diare
a. UsiaEpisode diare banyak terjadi pada 2 tahun pertama
kehidupan. Insiden tertinggi pada golongan umur 6-11 bulan, pada
masa diberikan makanan pendamping. Terdapat beberapa perbedaan pada
saluran pencernaan bayi dan dewasa. Sistem pertahanan saluran cerna
pada bayi masih belum matang. Sekresi asam lambung belum sempurna
saat lahir dan membutuhkan waktu hingga beberapa bulan untuk dapat
mencapai kadar bakteriosidal dimana pH < 4. Begitu pula dengan
barier mukosa berkembang sesuai dengan bertambahnya usia. Ada
perbedaan ikatan mikrovilus terhadap bakteri atau toksinnya serta
komposisi mukus intestinal pada bayi dan dewasa. Perbedaan jumlah
flora normal terjadi karena saluran pencernaan pada awalnya steril
dan flora normal saluran cerna berkembang beberapa bulan awal
kehidupan. Pada neonatus, produksi beberapa enzim pencernaan belum
berkembang sempurna, misalnya produksi lipase oleh pankreas.
b. Status GiziDiare anak dengan malnutrisi cenderung lebih
berat, lebih lama dan angka kematiannya lebih tinggi dibandingkan
dengan diare pada anak dengan gizi baik. Malnutrisi terjadi melalui
beberapa mekanisme, meliputi penekanan faktor imunitas, perubahan
struktur mukosa usus serta defisiensi mikronutrien seng dan vitamin
A. Seng berperanan dalam imunitas tubuh melalui peranannya dalam
proses limphoproliferatif maupun efek antioksidan. Serta berperan
pula dalam pertumbuhan sel, terutama dalam pembelahan sel,
berkaitan dengan perbaikan jaringan rusak maupun penyembuhan luka.
Adanya defisiensi seng memperpanjang mekanisme penyembuhan luka
pada saluran cerna menyebabkan abnormalitas morfologi mukosa,
sehingga fungsi absorpsi nutrisi dalam lumen usus terganggu dan
meningkatkan permeabilitas usus terhadap makanan atau antigen
mikroba. Defisiensi vitamin A pada malnutrisi akan mengganggu
respon imun terhadap infeksi saluran cerna. Hal ini dikarenakan
terganggunya respon antibodi dan cell-mediated. Di sisi lain,
keadaan malnutrisi menyebabkan perubahan struktur mukosa berupa
atrofi villi, aktivitas enzim disakaridase terganggu, gangguan
absorpsi monosakarida, motilitas usus abnormal dan perubahan flora
usus.
c. ASIBayi yang diberi ASI lebih terlindungi terhadap penyakit
infeksi terutama diare. Hal ini dikarenakan adanya faktor
peningkatan pertumbuhan sel usus (intestinal cell growth promoting
factor) sehingga vilus dinding usus cepat mengalami penyembuhan
setelah rusak karena diare. ASI mengandung antibodi, terutama
imunoglobin yang dapat melumpuhkan bakteri patogen E. coli dan
berbagai virus dalam saluran pencernaan. ASI, terutama kolustrum
sangat kaya akan secrete imunoglobulin A (SIgA). ASI mengandung
laktooksidase dan asam neuraminik yang mempunyai sifat
antibakterial terhadap E.coli dan Staphylococcus. ASI juga
mengandung laktoferin dan lyzosim, yaitu suatu protein dan enzim
yang merupakan komponen zat kekebalan dalam saluran pencernaan.
Terkandung juga faktor bifidus, untuk pertumbuhan bakteri
Lactobacillus bifidus yang dapat menjaga keasaman flora usus dan
berguna untuk menghambat pertumbuhan bakteri yang merugikan. ASI
biasanya dapat diserap dan dicerna pada saat diare. Anak-anak yang
tetap diberi ASI selama diare pengeluaran tinja berkurang dan diare
lebih pendek daripada anak yang tidak diberi ASI. Pemberian ASI
secara ekslusif dapat mencegah terjadinya diare, dikarenakan akan
mengurangi kontaminasi dari makanan pendamping ASI sebagai sumber
utama patogen usus.
d. Faktor sosial, ekonomi, budaya dan higiene-sanitasi
lingkungan serta diri sendiriHigiene-sanitasi buruk dapat berakibat
masuknya bakteri secara berlebihan ke dalam usus, sehingga dapat
mengalahkan pertahanan tubuh normal dan akan mengakibatkan
tumbuhnya bakteri. Adanya keterbatasan dalam sosial ekonomi akan
berpengaruh terhadap kepadatan lingkungan tempat tinggal,
penyediaan sumber air bersih, keadaan higiene sanitasi lingkungan
yang berhubungan dengan proses transmisi infeksi enterik, khususnya
pada negara berkembang. Tingkat pendidikan orang tua berpengaruh
terhadap perilaku dan pola hidup, dalam hal ini pendidikan ibu
lebih berperanan. Sosial-budaya mempengaruhi perilaku hidup sehat
dan kebersihan diri dan kemudian berperan dalam mengurangi masuknya
patogen usus.
e. Keadaan mukosa ususPatogenesis diare yang berulang adalah
diare karena patogen sama yang menetap, adanya reinfeksi oleh
patogen lain atau timbulnya sensitisasi antigen makanan yang
menyebabkan kerusakan mukosa usus menetap. Kelainan mukosa usus ini
selain disebabkan oleh invasi dan kerusakan oleh bakteri secara
langsung, tetapi mungkin karena efek toksin bakteri pada permukaan
epitel. Pada infeksi yang disebabkan oleh rotavirus, kesembuhan
rata-rata terjadi dalam 2-4 minggu sesudah infeksi, namun dapat
pula berlanjut hingga 4-8 minggu pada bayi di bawah usia 6 bulan.
Pada beberapa anak, diare akan menetap disebabkan penyembuhan villi
tidak sempurna. Epitel bayi mengalami pemulihan seluler yang
lambat.
6. Tanda dan GejalaTanda dan gejala diare dapat kita nilai dari
riwayat anamnesa, pemeriksaan fisik, dan laboratorium, kemudian
dapat disimpulkan derajat diare dari pemeriksaan tersebut (Subagyo
B & Nurtjahjo BS, 2010).
a. AnamnesisPada anamnesis perlu ditanyakan hal hal sebagai
berikut : Lama diare, frekuensi, volume, konsistensi tinja, warna,
bau, ada/tidak lendir dan darah. Bila disertai muntah: volume dan
frekuensinya. Kencing: biasanya, berkurang, jarang atau tidak
kencing dalam 6 8 jam terakhir. Makanan dan minuman yang diberikan
selama diare. Adakah panas atau penyakit lain yang menyertai
seperti : batuk, pilek, otitis media, campak.
b. Pemeriksaan fisikPenilaian beratnya atau derajat dehidrasi
dapat ditentukan dengan cara: obyektif yaitu dengan membandingkan
berat badan sebelum dan selama diare. Subyektif dengan menggunakan
kriteria WHO. Didalam melakukan pemeriksaan fisik terdapat beberapa
pemeriksaan utama yang sangat penting dilakukan, pemeriksaan awal
yaitu menilai keadaan umum pasien terlebih dahulu, jika pasien
dalam keadaan dehidrasi berat biasanya pasien berada dalam kondisi
tidak sadar, segera lakukan pemberian cairan secara intravena, akan
tetapi jika pasien dalam kondisi sadar segera lakukan pemeriksaan
fisik sesuai penatalaksanaan derajat dehidrasi menurut tabel WHO,
didalam tabel ini dapat dilakukan penilaian pemeriksaan fisik
berdasarkan derajatnya dan juga dapat disimpulkan untuk melakukan
penatalaksanaan selanjutnya, untuk lebih jelasnya dapat dilihat
tabel dibawah ini.Tabel Penentuan Derajat Dehidrasi Menurut WHO
Hasil yang didapat pada penderita diberi angka 0, 1 atau 2
sesuai dengan tabel, kemudian dijumlahkan. Nilai : 0 2 = Ringan 3 6
= Sedang 7 12 = Berat
c. Pemeriksaan LaboratoriumPemeriksaan laboratorium yang kadang
kadang diperlukan pada diare akut (IDAI, 2010).1) Darah: Darah
lengkap, serum elektrolit, analisa gas darah, glukosa darah, kultur
dan tes kepekaan terhadap antibiotika.2) Urine : Urine lengkap3)
Tinja :a) Pemeriksaan MakroskopikPemeriksaan makroskopik tinja
tidak perlu dilakukan pada semua penderita dengan diare meskipun
pemeriksaan laboratorium telah dilakukan. Pada pemeriksaan
makroskopik biasanya akan dilihat dari konsistensi tinja, warna,
dan biasanya jika disebabkan oleh cacing akan terlihat.
b) Pemeriksaan mikroskopikPemeriksaan mikroskopik untuk mencari
adanya leukosit dapat memberikan informasi tentang penyebab diare,
letak anatomis serta adanya proses peradangan mukosa. Lekosit dalam
tinja diproduksi sebagai respon terhadap bakteri yang menyerang
mukosa kolon. Leukosit yang positif pada pemeriksaan tinja
menunjukan adanya kuman invasif atau kuman yang memproduksi
sitotoksin.
7. Penatalaksanaan Dari penilaian pemeriksaan fisik diare dengan
tabel WHO akan didapatkan nilai skor untuk dapat dilakukan
penatalaksanaan sesuai derajatnya, rencana terapi yang dilakukan
yaitu
Rencana Terapi A : Terapi di rumah untuk mencegah dehidrasi dan
malnutrisi Anak-anak tanpa tanda-tanda dehidrasi memerlukan
tambahan cairan dan garam untuk mengganti kehilangan cairan dan
elektrolit akibat diare. Jika ini tidak diberikan, tanda-tanda
dehidrasi dapat terjadi.
Rencana Terapi B: Terapi rehidrasi oral untuk anak-anak dengan
dehidrasi ringan-sedang Jika berat badan anak diketahui maka hal
ini harus digunakan untuk menentukan jumlah larutan yang tepat.
Jumlah larutan ditentukan dari berat badan (Kg) dikalikan 75 ml.
Jika berat badan anak tidak diketahui maka penentuan jumlah cairan
ditentukan berdasarkan usia anak.
Rencana Terapi C : untuk Pasien dengan Dehidrasi BeratPengobatan
bagi anak-anak dengan dehidrasi berat adalah rehidrasi intravena
cepat, mengikuti Rencana Terapi C. Jika mungkin, anak harus dirawat
di rumah sakit.
Departemen Kesehatan menetapkan lima pilar penatalaksanaan diare
bagi semua kasus diare yang diderita anak balita baik yang dirawat
di rumah maupun sedang dirawat di rumah sakit (IDAI, 2010 )a.
Rehidrasi dengan menggunakan oralit barub. Zinc diberikan selama 10
hari berturut turutc. ASI dan makanan tetap diteruskand. Antibiotik
selektife. Nasihat kepada orang tua
Rehidrasi dengan oralit baru, dapat mengurangi rasa mual dan
muntah.Berikan segera bila anak diare, untuk mengatasi dehidrasi.
Karena itu, para ahli diare mengembangkan formula baru oralit
dengan tingkat osmolaritas yang lebih rendah. Osmolaritas larutan
baru lebih mendekati asmolaritas plasma, sehingga kurang
menyebabkan risiko terjadinya hipernatremia. Keamanan oralit ini
sama dengan oralit yang selama ini digunakan, namun efektifitasnya
lebih baik dari pada oralit formula lama. Oralit baru mampu
menurunkan kebutuhan suplementasi intravena dan mampu mengurangi
pengeluaran tinja hingga 20 % serta mengurangi kejadian muntah
hingga 30 %. Selain itu, oralit baru ini juga telah
direkomendasikan oleh WHO dan UNICEF untuk diare akut non kolera
pada anak.Tabel Komposisi Oralit Baru
Ketentuan pemberian oralit formula baru :a. Beri ibu - ibu
bungkus oralit formula barub. Larutkan 1 bungkus oralit formula
baru dalam 1 liter air matang, untuk persediaan 24 jam.c. Berikan
larutan oralit pada anak setiap kali buang air besar, dengan
ketentuan sebagai berikut: Untuk anak berumur < 2 tahun :
berikan 50 100 ml tiap kali BAB Untuk anak 2 tahun atau lebih :
berikan 100 200 ml tiap BABd. Jika dalam waktu 24 jam persediaan
larutan oralit masih tersisa, maka sisa larutan harus dibuang.
ZincZinc mengurangi lama dan beratnya diare. Zinc juga dapat
mengembalikan nafsu makan anak. Beberapa penelitian telah
membuktikannya. Pemberian zinc yang dilakukan di awal masa diare
selama 10 hari ke depan secara signifikan menurunkan morbiditas dan
mortalitas pasien. Pemberian zinc pada diare dapat meningkatkan
absorpsi air dan elektrolit oleh usus halus, meningkatkan kecepatan
regenerasi epitel usus, menigkatkan jumlah brush border apical, dan
meningkatkan respon imun yang mempercepat pembersihan patogen dari
usus. Pemberian zinc dapat menurunkan frekuensi dan volume buang
air besar sehingga dapat menurunkan risiko terjadinya dehidrasi
pada anak.
Dosis zinc untuk anak:Anak di bawah umur 6 bulan : 10 mg (
tablet ) per hariAnak di atas umur 6 bulan : 20 mg ( 1 tablet ) per
hariZinc diberikan selama 10 14 hari berturut turut meskipun anak
telah sembuh dari diare. Untuk bayi, tablet zinc dapat dilarutkan
dengan air matang, ASI, atau Oralit. Untuk anak anak yang lebih
besar, zinc dapat dikunyah atau dilarutkan dalam air matang atau
oralit.
ASI dan makananTetap diteruskan sesuai umur anak dengan menu
yang sama pada waktu anak sehat untuk mencegah kehilangan berat
badan serta pengganti nutrisi yang hilang.
AntibiotikJangan diberikan kecuali ada indikasi misalnya diare
berdarah atau kolera. Pemberian antibiotik yang tidak rasional
justru akan memperpanjang lamanya diare karena akan mengganggu
keseimbangan flora usus dan Clostridium difficile yang tumbuh akan
menyebabkan diare sulit disembuhkan. Selain itu pemberian
antibiotik yang tidak rasional akan mempercepat resistensi kuman
terhadap antibiotik, serta menambah biaya pengobatan yang tidak
perlu. Resistensi terhadap antibiotik terjadi melalui mekanisme
antara lain, inaktivasi obat melalui degradasi enzimatik oleh
bakteri, perubahan struktur bakteri yang menjadi target antibiotik
dan perubahan permeabilitas membran terhadap antibiotik.
Nasihat pada ibu atau pengasuhKembali segera jika demam, tinja
berdarah berulang, makan atau minum sedikit, sangat haus, diare
makin sering atau belum membaik selama 3 hari.
a. Pengobatan diare tanpa dehidrasiTerapi Rehidrasi Oral
(TRO)Penderita diare tanpa dehidrasi harus segera diberi cairan
rumah tangga untuk mencegah dehidrasi, seperti air tajin, larutan
gula garam, kuah sayur sayuran dan sebagainya. Pengobatan dapat
dilakukan di rumah oleh keluarga penderita. Jumlah cairan yang
diberikan adalah 10ml/kgBB atau untuk anak usia < 1 tahun adalah
50 100 ml, 1 - 5 tahun adalah 100 - 200 ml, 5 - 12 tahun adalah 200
- 300 ml dan dewasa adalah 300 400 ml setiap BAB.
b. Pengobatan diare dehidrasi ringan sedangTRO ( Terapi
Rehidrasi Oral )Penderita diare dengan dehidrasi ringan-sedang
harus dirawat di sarana kesehatan dan segera diberikan terapi
rehidrasi oral dengan oralit. Jumlah oralit yang diberikan 3 jam
pertama 75cc/kgBB. Bila berat badannya tidak diketahui, meskipun
cara ini kurang tepat, perkiraan kekurangan cairan dapat ditentukan
dengan menggunakan umur penderita, yaitu untuk umur < 1 tahun
adalah 300 ml, 1 5 tahun adalah 600 ml, > 5 tahun adalah 1200
ml, dan dewasa adalah 2400 ml, rentang nilai volume cairan ini
adalah perkiraan, volume yang sesungguhnya diberikan ditentukan
dengan menilai rasa haus penderita dan memantau tandatanda
dehidrasi.
c. Pengobatan diare dengan dehidrasi beratTRP ( Terapi Rehidrasi
Parenteral ) Penderita diare dehidrasi berat harus dirawat di
puskesmas atau rumah sakit. Pengobatan yang terbaik adalah dengan
terapi rehidrasi perenteral. Pasien yang dapat minum meskipun hanya
sedikit harus diberi oralit sampai cairan infuse terpasang.
Disamping itu, semua anak harus diberi oralit selama pemberian
cairan intra vena ( 5 ml/kg/BB/jam), apabila dapat minum dengan
baik, biasanya dalam 3 4 jam (untuk bayi) atau 1-2 jam (untuk anak
yang lebih besar). Pemberian tersebut dilakukan untuk memberi
tambahan basa dan kalium yang mungkin tidak dapat disuplai dengan
cukup dengan pemberian cairan intravena. Untuk rehidrasi parenteral
digunakan cairan ringer laktat dengan dosis 100 ml/kgBB. Cara
pemberiannya untuk < 1 tahun 1 jam pertama 30cc/kgBB,
dilanjutkan 5 jam berikutnya 70cc/kgBB. Diatas 1 tahun jam pertama
30cc/kgBB dilanjutkan 2 jam berikutnya 70cc/kgBB. Lakukan evaluasi
tiap jam. Bila hidrasi tidak membaik, tetesan intravena dapat
dipercepat. Setelah 6 jam pada bayi atau 3 jam pada anak lebih
besar, lakukan evaluasi kemudian pilih pengobatan selanjutnya yang
sesuai yaitu pengobatan diare dengan dehidrasi ringan - sedang atau
pengobatan diare tanpa dehidrasi.
Terapi medikamentosa Berbagai macam obat telah digunakan untuk
pengobatan diare, dan tidak direkomendasikan untuk anak usia kurang
dari 2 3 tahun, karena beberapa obat memiliki efek toksik sistemik,
jadi pada pengobatan diare akut tidak diperlukan obat - obatan
seperti :
a. AntibiotikAntibiotik pada umumnya tidak diperlukan pada semua
diare akut karena sebagian besar diare disebabkan oleh rotavirus
yang sifatnya self limited dan tidak dapat dibunuh dengan
antibiotik. Antibiotik biasanya diperlukan untuk penyakit disentri
atau diare yang berhubungan dengan infeksi bakteri.
Tabel Antibiotik pada Diare
b. Obat anti diareObat ini meskipun sering digunakan tidak
mempunyai keuntungan praktis dan tidak diindikasikan untuk
pengobatan diare akut pada anak. ( Subagyo B & Santoso NB,
2010)
c. AdsorbenObat seperti kaolin, atapulgite, smectite,
activatedcharcoal, cholestyramin. Digunakan untuk pengobatan diare
atas dasar kemampuannya untuk mengikat dan menginaktifasi toksin
bakteri atau bahan lain yang menyebabkan diare serta dikatakan
mempunyai kemampuan untuk melindungi mukosa usus, walaupun demikian
tidak ada bukti keuntungan praktis dari penggunaan obat ini untuk
pengobatan diare akut pada anak.
d. Bismuth subsalicylateBila diberikan setiap 4 jam, dilaporkan
dapat mengurangi pengeluaran tinja pada anak dengan diare akut
sebanyak 30 %, akan tetapi cara ini jarang digunakan
8. KomplikasiBeberapa masalah mungkin terjadi selama pengobatan
rehidrasi. Beberapa diantaranya membutuhkan pengobatan khusus (
IDAI, 2010)
a. Gangguan Elektrolit1) HipernatremiaPenderita diare dengan
natrium plasma > 150 mmol/L memerlukan pemantauan berkala yang
ketat. Tujuannya adalah menurunkan kadar natrium secara perlahan
lahan. Penurunan kadar natrium plasma yang cepat akan sangat
berbahaya karena dapat menimbulkan edema otak. Rehidrasi oral atau
nasogastrik menggunakan oralit adalah cara terbaik dan paling
aman.
2) HiponatremiaAnak dengan diare yang hanya minum air putih atau
cairan yang hanya mengandung sedikit garam, dapat terjadi
hiponatremi ( Na 5 mEq/L, koreksi dilakukan dengan pemberian
kalsium glukonas 10 % 0,5 1 ml/kgBB secara intravena dalam 5 10
menit dengan monitor detak jantung.
4) HipokalemiDikatakan hipokalemi bila K < 3,5 mEq/L,
Hipokalemi dapat menyebabkan kelemahan otot, paralitik ileus,
gangguan fungsi ginjal dan aritmia jantung. Hipokalemi dapat
dicegah dan kekurangan kalium dapat dikoreksi dengan menggunakan
oralit dan memberikan makanan kaya kalium selama diare dan sesudah
diare berhenti.
b. Kegagalan Upaya Rehidrasi OralKegagalan upaya rehidrasi oral
dapat terjadi pada keadaan tertentu misalnya pengeluaran tinja cair
yang sering dengan volume yang banyak, muntah yang menetap, tidak
dapat minum, kembung dan ileus paralitik, serta malabsorbsi
glukosa. Pada keadaan keadaan tersebut mungkin penderita harus
diberikan cairan intravena.
c. KejangPada anak yang mengalami dehidrasi, walupun tidak
selalu dapat terjadi kejang sebelum atau selama pengobatan
rehidrasi. Kejang tersebut dapat disebabkan oleh kerena
hipoglikemi, kebanyakan terjadi pada bayi atau anak yang gizinya
buruk, hiperpireksia, kejang terjadi bila panas tinggi, misalnya
meleihi 40C, hipernatremi atau hiponatremi.
9. PencegahanUpaya pencegahan diare dapat dilakukan dengan cara
( Subagyo B & Santoso NB, 2010)
a. Mencegah penyebaran kuman patogen penyebab diare. Kuman kuman
patogen penyebab diare umumnya disebarkan secara fekal oral.
Pemutusan penyebaran kuman penyebab diare perlu difokuskan pada
cara berikut ini.
Upaya pencegahan diare yang terbukti efektif meliputi:1)
Pemberian ASI yang benar.2) Memperbaiki penyiapan dan penyimpanan
makanan pendamping ASI.3) Penggunaan air bersih yang cukup.4)
Membudayakan kebiasaan mencuci tangan dengan sabun sehabis buang
air besar dan sebelum makan.5) Penggunaan jamban yang bersih dan
higienis oleh seluruh anggota keluarga.6) Membuang tinja bayi yang
benar.
b. Memperbaiki daya tahan tubuh pejamu ( host )Cara cara yang
dapat dilakukan untuk meningkatkan daya tahan tubuh anak dan dapat
mengurangi risiko diare antara lain (Subagyo B & Santoso NB,
2010)1) Memberi ASI paling tidak sampai usia 2 tahun.2)
Meningkatkan nilai gizi makanan pendamping ASI dan memberikan makan
dalam jumlah yang cukup untuk memperbaiki status gizi anak.3)
Imunisasi campak. Akhir-akhir ini banyak diteliti tentang peranan
probiotik, prebiotik dan seng dalam pencegahan diare ( Subagyo B
& Santoso NB, 2010)
c. Probiotik Probiotik diberi batas sebagai mikroorganisme hidup
dalam makanan yang difermentasikan untuk menunjang kesehatan
melalui terciptanya keseimbangan mikroflora intestinal yang lebih
baik. Pencegahan diare dapat dilakukan dengan pemberian probiotik
dalam waktu yang panjang terutama untuk bayi yang tidak minum ASI.
Kemungkinan mekanisme efek probiotik dalam pencegahan diare
melalui: perubahan lingkungan mikro lumen usus (pH, oksigen),
produksi bahan antimikroba terhadap beberapa patogen usus,
kompetisi nutrient, mencegah adhesi kuman patogen pada enterosit,
modifikasi toksin atau reseptor toksin efek trofik terhadap mukosa
usus melalui penyediaan nutrient dan imunomodulasi.
d. PrebiotikPrebiotik bukan merupakan mikroorganisme akan tetapi
bahan makanan. Umumnya kompleks karbohidrat yang bila dikonsumsi
dapat merangsang pertumbuhan flora intestinal yang menguntungkan
kesehatan. Oligosacharida yang ada didalam ASI dianggap sebagai
prototype prebiotik oleh karena dapat merangsang pertumbuhan
lactobacilli dan Bifidobacteria didalam kolon bayi yang minum ASI.
Data menunjukan angka kejadian diare akut lebih rendah pada bayi
yang minum ASI.
DAFTAR PUSTAKAAhlquist DA, Camilleri M. 2005. Diarrhea and
Constipation. In : Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL
(eds) Harrisons Principles of Internal Medicine. 16th ed. Mc
Graw-Hill : New YorkK Larry, Pickering dan John D. Snyder. 2000.
Gastroenteritis dalam Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Jakarta :
EGCLauralee Sherwood. 2001. Fisiologi Manusia : Dari Sel Ke Sistem.
Jakarta: EGCMarcellus Simadibrata K, Daldiyono. 2007. Diare Akut
dalam Buku Ajar Ilmu PenyakitDalam Edisi Keempat Jilid I. Jakarta :
Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas IndonesiaSubagyo B, Nurtjahjo BS. 2010. Diare Akut
dalam Buku Ajar Gastroenterologi-Hepatologi jilid I. Jakarta : UKK
Gastroenterologi-Hepatologi IDAI
25
