TINJAUAN PUSTAKA

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi kehamilan ektopik tergangguKehamilan ektopik terjadi bila telur yang dibuahi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. Kehamilan ekstrauterin tidak sama dengan kehamilan ektopik karena kehamilan pada pars interstisialis tuba dan kanalis serviks masih termasuk dalam uterus, tetapi jelas bersifat ektopik.Sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba. Sangat jarang terjadi implantasi pada ovarium, rongga perut, kanalis servikalis uteri, tanduk uterus yang rudimenter, dan divertikel pada uterus. Berdasarkan implantasi hasil konsepsi pada tuba, terdapat kehamilan pars interstisialis tuba, kehamilan pars ismika tuba, kehamilan pars ampularis tuba, dan kehamilan infundibulum tuba.1Kehamilan di luar tuba ialah kehamilan ovarial, kehamilan intraligamenter, kehamilan servikal, dan kehamilan adominal yang bisa primer atau sekunder.1Kehamilan intrauterine dapat ditemukan bersamaan dengan kehamilan ekstrauterin. Dalam hal ini dibedakan dua jenis, yaitu combined ectopic pregnancy dimana kehamilan intaruterin terdapat pada waktu yang sama dengan kehamilan ekstrauterin dan compound ectopic pregnancy yang merupakan kehamilan intrauterin pada wanita dengan kehamilan ekstrauterin lebih dahulu dengan janin sudah mati dan menjadi litopedion.

B. Epidemiologi kehamilan ektopik tergangguTelah terjadi peningkatan nyata jumlah absolut dan angka kematian ektopik di Amerika Serikat selama dua dekade belakangan. Jumlah sebenarnya telah meningkat melampaui proporsi pertumbuhan penduduk. 2Insiden kehamilan ektopikpada wanita bukan kulit putih lebih tinggi pada setiap kategori usia dibanding pada wanita kulit putih, dan perbedaan ini meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Secara keseluruhan, pada tahun 1989 seorang wanita bukan kulit putih memiliki peningkatan resiko kehamilan ektopik sebesar 1,4 kali dibanding dengan seorang wanita kulit putih. Gabungan faktor ras dan peningkatan usia sekurang-kurangnya merupakan faktor tambahan. Sebagai contoh, wanita bukan kulit putih berusia 35 sampai 44 tahun lima kali lebih mungkin mengalami kehamilan ektopik daripada wanita kulit putih berusia 15 sampai 24 tahun.2Angka kehamilan ektopik per 1000 kehamilan yang dilaporkan meningkat empat kali lipat dari tahun 1970 sampai 1992. Peningkatan ini lebih besar pada wanita bukan kulit putih dibanding pada wanita kulit putih dan untuk keduanya, insiden meningkat seiring dengan pertambahan usia. Dengan kata lain, pada tahun 1992 hampir 2 persen dari seluruh kehamilan adalah kehamilan ektopik. Yang penting, kehamilan ektopik bertanggung jawab terhadap 10 persen dari semua kematian yang disebabkan oleh kehamilan.2Peningkatan angka KET adalah disebabkan oleh :1. Meningkatnya prevalensi infeksi tuba akibat penularan seksual2. Diagnosis lebih dini dengan pemeriksaan gonadotropin korionik yang sensitif dan ultrasonografi transvaginal pada beberapa kasus terjadi resorpsi sebelum dilakukan diagnosis pada masa lalu.3. Popularitas kontrasepsi yang mencegah kehamilan intrauterine tetapi tidak untuk kehamilan ekstrauterine.4. Sterilisasi tuba yang gagal 5. Induksi aborsi yang diikuti dengan infeksi6. Meningkatnya penggunaan teknik reproduksi dengan bantuan.7. Bedah tuba, termasuk riwayat salpingotomi serta tuboplasti untuk kehamilan tuba

C. Etiologi kehamilan ektopik tergangguSebagian besar penyebab kehamilan ektopik tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur di bagian ampula tuba, dan dalam perjalanan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih di tuba, atau nidasinya di tuba dipermudah. 1-6 Faktor faktor yang memegang peranan dalam hal ini ialah sebagai berikut :1. Faktor dalam lumen tuba 2-3 : endosalpingitis dapat menyebabkan perlengketan endosalping, sehingga lumen tuba menyempit atau membentuk kantong buntu pada hipoplasia uteri lumen tuba sempit dan berlekuk lekuk dan hal ini sering disertai gangguan fungsi silia endosalping operasi plastik tuba dan sterilisasi yang tak sempurna dapat menjadi sebab lumen tuba menyempit2. Faktor pada dinding tuba 2-3 : endometriosis tuba dapat memudahkan implantasi telur yang dibuahi dalam tuba divertikel tuba kongenital atau ostium assesorius tubae dapat menahan telur yang dibuahi di tempat itu3. Faktor di luar dinding tuba 2-3 perlekatan peritubal dengan distorsi atau lekukan tuba dapat menghambat perjalanan telur tumor yang menekan dinding tuba dapat menyempitkan lumen tuba4. Faktor lain 2-3 : migrasi luar ovum, yaitu perjalanan dari ovarium kanan ke tuba kiri atau sebaliknya dapat memperpanjang perjalanan telur yang dibuahi ke uterus ; pertumbuhan telur yang terlalu cepat dapat menyebabkan implantasi prematur Faktor hormonalPada akseptor, pil KB yang hanya mengandung progesteron dapat mengakibatkan gerakan tuba melambat. Apabila terjadi pembuahan dapat menyebabkan terjadinya ektopik. pemakai IUD di mana proses peradangan yang dapat timbul pada endometrium dan endosalping dapat menyebabkan terjadinya kehamilan ektopik. Faktor umum penderita yang sudah menua dan faktor perokok juga sering dihubungkan dengan terjadinya kehamilan ektopik.

Bedasarkan tingkat resikonya, faktor resiko KET dapat dibagi menjadi 2-3 : Resiko tinggi Rekonstruksi tuba Sterilisasi tuba Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Paparan Dietilstilbestrol (DES) intrauterine Alat kehamilan dalam rahim (AKDR) Patologi tuba Resiko sedang Infertil Riwayat Infeksi genital Sering berganti pasangan Resiko ringan Riwayat operasi pelvik atau abdominal sebelumnya Merokok Douching Koitus sebelum umur 18 tahun

D. Patofisiologi kehamilan ektopik terganggu1. Kehamilan TubaFertilisasi dapat terjadi di bagian mana saja di tuba falopi, sekitar 55% terjadi di ampula, 25% di ismus, 17% di fimbria.Oleh karena lapisan submukosa di tuba falopii tipis, memungkinkan ovum yang telah dibuahi dapat segera menembus sampai ke epitel, zigot akan segera tertanam di lapisan muskuler. Trofoblas berproliferasi dengan cepat dan menginvasi daerah sekitarnya. Secara bersamaan, pembuluh darah ibu terbuka menyebabkan terjadi perdarahan di ruang antara trofoblas, atau antara trofoblas dan jaringan di bawahnya. Dinding tuba yang menjadi tempat implantasi zigot mempunyai ketahanan yang rendah terhadap invasi trofoblas. Embrio atau janin pada kehamilan ektopik seringkali tidak ditemukan atau tidak berkembang.1-6

Pada yang pertama telur berimplantasi pada sisi atau ujung jonjot endosalping. Perkembangan telur selanjutnya dibatasi oleh kurangnya vaskularisasi dan biasanya telur mati secara dini kemudian diresorbsi. Pada nidasi secara interkolumner telur bernidasi antara 2 jonjot endosalping. Setelah tempat nidasi tertutup, maka telur dipisahkan dari lumen tuba oleh lapisan jaringan yang menyerupai desidua dan dinamakan pseudokapsularis. Karena pembentukan desidua di tuba tidak sempurna malahan kadang - kadang tidak tampak, dengan mudah vili korialis menembus endosalping dan masuk ke dalam lapisan otot otot tuba dengan merusak jaringan dan pembuluh darah. Perkembangan janin selanjutnya bergantung pada beberapa faktor, seperti tempat implantasi, tebalnya dinding tuba, dan banyaknya perdarahan yang terjadi oleh invasi trofoblas. 1-6Di bawah pengaruh hormon estrogen dan progesteron dari korpus luteum graviditatis dan trofoblas, uterus menjadi besar dan lembek ; endometrium dapat berubah pula menjadi desidua. Dapat ditemukan pula perubahan perubahan pada endometrium yang disebut fenomena Arias Stella. Sel epitel membesar dengan intinya hipertrofik, hiperkromatik, lobuler dan berbentuk tak teratur. Sitoplasma sel dapat berlubang lubang atau berbusa, dan kadang kadang ditemukan mitosis. Perubahan tersebut hanya ditemukan pada sebagian kehamilan ektopik. 1-62. Abortus TubaTerjadinya abortus tuba bergantung pada lokasi implantasi. Umumnya terjadi bila implantasi di ampulla, sebaliknya ruptur tuba terutama bila implantasi di daerah ismus. Adanya perdarahan menyebabkan plasenta dan membran terlepas dari dinding tuba. Jika plasenta terlepas seluruhnya, semua produk konsepsi dapat keluar melalui fimbria ke rongga abdomen. Saat itu perdarahan dapat berhenti dan gejala umumnya menghilang. Perdarahan akan tetap terjadi selama produk konsepsi tetap berada di tuba. Darah akan menetes sedikit-sedikit melalui tuba dan berkumpul di kavum Douglasi. Jika fimbria mengalami oklusi, darah akan terkumpul di tuba membentuk hidrosalfing. 1-63. Ruptur TubaProduk konsepsi yang melakukan invasi dapat menyebabkan tuba pecah pada beberapa tempat. Jika tuba ruptur pada minggu-minggu oertama kehamilan, biasanya implantasi terjadi di ismus, jika implantasi terjadi di pars intertitial, ruptur terjadi agak lebih lambat. Ruptur umumnya terjadi spontan, tetapi dapat pula disebabkan oleh trauma akibat koitus dan pemeriksaan bimanual. 1-6Saat ruptur semua hasil konsepsi keluar dari tuba, atau jika robekan tuba kecil, perdarahan hebat dapat terjadi tanpa disertai keluarnya hasil konsepsi dari tuba. Jika hasil konsepsi keluar ke rongga abdomen pada awal kehamilan, implantasi dapat terjadi di daerah mana saja rongga abdomen, asal terdapat sirkulasi darah yang cukup sehingga dapat bertahan dan berkembang. Namun hal tersebut jarang terjadi. Sebagian besar hasil konsepsi berukuran besar dapat tertahan di kavum Douglasi membentuk massa yang berkapsul atau mengalami kalsifikasi membentuk lithopedon. 1-6

Beberapa jenis kehamilan lain:1. Kehamilan AbdominalKehamilan abdominal dapat terjadi akibat implantasi langsung hasil konsepsi di dalam kavum abdomen yang disebut sebagai kehamilan abdominal primer, atau awalnya dari kehamilan tuba yang ruptur dan hasil konsepsi yang terlepas selanjutnya melakukan implantasi di kavum abdomen yang disebut sebagai kehamilan abdominal sekunder. 1-6Efek kehamilan tuba yang ruptur terhadap kelangsungan kehamilan bervariasi, tergantung pada luasnya kerusakan plasenta. Janin akan mati bila plasentanya rusak cukup luas. Akan tetapi, jika sebagian besar plasenta tertahan di tempat perlekatannya rusak cukup luas. Akan tetapi, jika sebagian besar plasenta tertahan di tempat perlekatanya di tuba, perkembangannya lebih lanjut bisa terjadi. Selain itu, plasenta dapat pula terlepas dari tuba dan mengadakan implantasi dapat struktur panggul, termasuk uterus, usus, ataupun dinding panggul. 1-6Keluhan yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen, nausea, muntah, malaise, dan nyeri saat janin bergerak. Gambaran klinik yang paling sering ditemukan adalah nyeri tekan abdomen, presentasi janin abnormal dan lokasi serviks yang berubah. USG merupakan metode pemeriksaan yang akurat untuk menegakkan diagnosis, tetapi yang dapat didiagnosis sebelum terjadi perdarahan intraabdominal kurang dari setengah kasus. Pilihan penanganan adalah segera melakukan pembedahan, kecuali pada beberapa kasus tertentu, seperti usia kehamilan mendekati viabel. Jika memungkinkan jaringan plasenta sebaiknya dikeluarkan, jika tidak, dapat dilakukan pemberian metrotreksat. 1-62. Kehamilan OvarialGejala klinik hampir sama dengan kehamilan tuba. Kenyatannya, kehamilan ovarial seringkali dikacaukan dengan perdarahan korpus luteum saat pembedahan, diagnosis seringkali dibuat setelah pemeriksaan histopatologi. Kriteria diagnosis termasuk tuba ipsilateral utuh, jelas terpisah dari ovarium, kantong gestasi berada di ovarium, kantong kehamilan berhubungan dengan uterus melalui ligamentum ovarium, jaringan ovarium di dinding kantong gestasi. 1-63. Kehamilan ServikalRiwayat dilatasi dan kuret merupakan faktor predisposisi kehamilan serviks, ditemukan pada lebih dari 2/3. Selain itu, tindakan In vitro fertilization (IVF) dan riwayat seksio sesarea sebelumnya juga meningkatkan risiko. Gejala yang umum ditemukan adalah perdarahan pervaginam tanpa disertai nyeri. Pada umumnya serviks membesar, hiperemis atau sianosis. Seringkali diagnosis ditegakkan hanya secara kebetulan saat melakukan pemeriksaan USG rutin atau saat kuret karena dugaan abortus inkomplit. Diagnosis awal ditegakkan dengan observasi kantong kehamilan di sekitar serviks saat melakukan pemeriksaan USG. Bila kondisi hemodinamik stabil, penanganan koservatif untuk mempertahankan uterus merupakan pilihan. Pemberian metroteksat dengan cara lokal dan atau sistemik menunjukkan keberhasilan sekitar 80%. Histerektomi dianjurkan jika kehamilan telah memasuki trimester kedua akhir ataupun ketiga. 1-6

E. Diagnosis dan gejala klinis kehamilan ektopik terganggu1. AnamnesisAmenoreaAmenore yaitu haid terlambat mulai beberapa hari sampai beberapa bulan atau hanya haid yang tidak teratur. Kadang kadang dijumpai keluhan hamil muda dan gejala hamil lainnya. Sekitar seperempat wanita tidak melaporkan amenore, mereka menyalahkan perdarahan uterus yang sering terjadi pada kehamilan tuba sebagai menstruasi yang sebenarnya. Ketika dukungan endokrin untuk endometrium menurun, perdarahan biasanya sedikit, bewarna coklat tua, dan dapat intermiten atau kontinu. Meskipun perdarahan per vaginam yang banyak lebih sugestif untuk abortus inkomplet daripada kehamilan ektopik, perdarahan semacam itu kadang kala ditemukan pada kehamilan tuba. 1-6Nyeri Tekan Abdomen dan Pelvis 97%Pada abortus tuba keluhan dan gejala kemungkinan tidak begitu berat, hanya rasa sakit di perut dan perdarahan pervaginam. Hal ini dapat dikacaukan dengan abortus biasa. Bila tejadi ruptur tuba, maka gejala akan lebih hebat dan dapat membahayakan jiwa si ibu. Perasaan nyeri dan sakit yang tiba tiba di perut, seperti diiris dengan pisau dan disertai muntah dan bisa jatuh pingsan. 1-6Perdarahan pervaginam 79%Tanda - tanda akut abdomen Nyeri tekan yang hebat (defiance musculer), muntah, gelisah, pucat, anemis, nadi kecil dan halus, tensi rendah atau tidak terukur (syok). 1-6Nyeri bahu Karena perangsangan subdiafragma karena adanya darah pada cavum abdominale.1-62. Premeriksaan fisik1. Pada pemeriksaan fisik Tekanan darah dan Denyut NadiSebelum ruptur, tanda-tanda vital umumnya normal. Respon dini terhadap perdarahan sedang dapat berkisar dari tanpa perubahan tanda vital hingga sedikit peningkatan tekanan darah, atau respon vasovagal disertai bradikardia dan hipotensi. Tekanan darah akan turun dan denyut nadi meningkat hanya jika perdarahan berlanjut dan hipovolemianya menjadi nyata. 1-6 SuhuSetelah perdarahan akut, suhu dapat normal atau bahkan rendah. Suhu dapat mencapai 38oC, tetapi suhu yang lebih tinggi jarang bila tidak ada infeksi. Demam penting untuk membedakan kehamilan tuba yang mengalami ruptur dengan beberapa kasus salpingitis akut. 1-6Palpasi dan Perkusi abdomenAda tanda tanda perdarahan intra abdominal (shifting dullness). 1-62. Pemeriksaan ginekologik (periksa dalam) terdapat : Adanya nyeri goyang porsio : dengan menggerakkan porsio dan serviks ibu akan merasa sakit yang sangat.1-6 Douglas crise : rasa nyeri hebat pada penekanan cavum douglasi.1-6 Kavum Douglasi teraba menonjol karena terkumpulnya darah, begitu pula teraba masa retrouterin (masa pevis).1-6 Massa PelvisMassa pelvis dapat diraba pada sekitar 20% wanita. Ukuranya berkisar antara 5 sampai 15 cm, dan massa seperti ini sering kali lunak dan elastis. Bila infiltrasi darah ke dalam dinding tuba luas, massanya mungkin keras. Massa ini hampir selalu terletak di posterior atau lateral dari uterus. Nyeri dan nyeri tekan sering menghalangi identifikasi massa tersebut melalui palpasi. 1-6 Pervaginam keluar desidual cast Kuldosentesis (Douglas pungsi) Untuk mengetahui adakah darah dalam kavum Douglasi Bila keluar darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku atau hanya berupa bekuan bekuan kecil di atas kain kasa maka hal ini dikatakan positif (fibrinasi) dan menunjukkan adanya hematoma retrouterina Bila darah segar berwarna merah dan dalam beberapa menit membeku ; hasil negatif karena darah ini berasal dari arteri atau vena yang kena tusuk3. Pemeriksaan penunjang1. Pemeriksaan lab i. Hemoglobin, Hematokrit dan Hitung LeukositSetelah terjadi perdarahan, volume darah yang berkurang dipulihkan menjadi normal dengan hemodilusi dalam waktu satu hari atau lebih. Oleh karena itu, setelah perdarahan banyak sekalipun, pembacaan nilai hemoglobin atau hemotokrit pada awalnya mungkin hanya menunjukkan sedikit penurunan.Untuk beberapa jam pertama setelah perdarahan akut, penurunan kadar hemoglobin atau hematokrit saat wanita tersebut sedang diobservasi merupakan petunjuk kekurangan darah observasi merupakan petunjuk kekurangan darah yang lebih bermanfaat daripada pembacaan awal. 1-6Derajat leukositosis sangat bervariasi pada kehamilan ektopik yang mengalami ruptur. Pada sekitar setengah dari para wanita ini, leukosit normal, tetapi sisanya dapat ditemukan leukosit dengan berbagai derajat sampai 30.000/l. 1-6 ii. Pemeriksaan Gonadotropin korionikKehamilan ektopik tidak dapat didiagnosis hanya dengan uji kehamilan positif saja. Namun, masalah kuncinya adalah apakah wanita tersebut hamil atau tidak. Hampir pada semua kasus kehamilan ektopik, gonadotropin korionik manusia (hCG) dapat terdeteksi di dalam serum, tetapi biasanya konsentrasinya jauh lebih kecil dibandingkan dengan kehamilan normal. 1-6iii. Tes Urin untuk kehamilanTes urin paling sering menggunakan tes slide inhibisi aglutinasi dengan sensitivitas untuk gonadotropin korionik dalam kisaran 500 sampai 800 mlU/ml. Kesederhanaan tes ini diimbangi oleh kemungkinan untuk positif pada kehamilan ektopik hanya 50 sampai 60 persen. Kalaupun digunakan tes jenis tabung, deteksi gonadotropin korionik berkisar antara 150 sampai 250 mlU/ml, dan tes ini hanya positif pada 80 sampai 85 persen kehamilan ektopik. Tes yang menggunakan ELISA (Enzyme-linked immunosorbent assays) sensitif untuk kadar 10 sampai 50 mIU/ml, dan positif pada 95 % kehamilan ektopik. 1-6iv. Pemeriksaan -hCG serumRadioimmunoassay adalah metode yang paling tepat, dan hampir semua kehamilan dapat terdeteksi. Bahkan, karena sensitivitas pemeriksaan ini, suatu kehamilan dapat dipastikan sebelum terjadi perubahan yang dapat terlihat pada tuba Fallopii. Tidak adanya kehamilan dapat ditegakkan hanya jika terdapat hasil negatif pada pemeriksaan gonadotropin serum yang mempunyai sensitivitas 5 sampai 10 mIU/ml.1-6 Karena pemeriksaan serum tunggal yang positif tidak menyingkirkan kehamilan ektopik, beberapa metode yang berbeda telah dirancang untuk menggunakan nilai serum kuantitatif serial dalam menegakkan diagosis. Metode ini dapat digunakan tersendiri, tetapi lebih sering digunakan bersamaan dengan sonografi. 1-6v. Progesteron SerumPengukuran progesteron tunggal sering dapat digunakan untuk memastikan bahwa terdapat kehamilan yang berkembang normal. Nilai di atas 25ng/ml menyingkirkan kehamilan ektopik dengan sensitivitas 97,5%. Nilai kurang dari 5ng/ml menunjukkan bahwa janin-embrio sudah mati, tetapi tidak menunjukkan lokasinya. Kadar progesteron antara 5 sampai 25 ng/ml, sayangnya sering tidak konklusif. 1-6 Menurut DeCherney, 10 persen wanita yang mengalami kehamilan normal mempunyai nilai progesteron serum kurang dari 25 ng/ml. Hahlin melaporkan bahwa bahwa tidak ada wanita dengan kehamilan intrauterine yang mempunyai kadar progesteron di bawah 10 ng/ml, sedangkan 88 persen diantara mereka yang hemil ektopik dan 83 persen yang mengalami abortus spontan mempunyai nilai yang lebih rendah. 1-6 vi. Pencitraan Ultrasonografi Sonografi abdomenIdentifikasi produk kehamilan tuba falopii sulit dilakukan dengan menggunakan sonografi abdomen. Jika kantong gestasi teridentifikasi dengan jelas di dalam rongga uterus, kecil kemungkinan adanya kehamilan ektopik yang terjadi bersamaan. Lebih lanjut, bila tidak ditemukan kehamilan uterus dengan sonografi, hasil tes kehamilan yang positif, adanya kehamilan ektopik hampir dapat dipastikan. Sayangnya, temuan-temuan ultrasonografi yang sugestif untuk kehamilan uteri dini dapat tampak pada beberapa kasus kehamilan ektopik. 2-7

Gambaran ultrasonografi sebuah kantong kecil atau kantong yang kolaps sebenarnya mungkin adalah bekuan darah atau massa desidua. Kehamilan uterus biasanya belum terlihat dengan menggunakan ultrasonografi abdomen sampai 5 sampai 6 minggu setelah haid berakhir atau 28 hari setelah saat ovulasi. Sebaliknya, terlihatnya massa di adnexa atau cul-de-sac dengan sonografi tidak begitu membantu. Kista korpus luteum dan usus yang kusut kadangkala terlihat seperti kehamilan tuba secara sonografi yang jelas-jelas berada di luar uterus adalah bukti yang kuat akan adanya kehamilan ektopik. 2-7 Sonografi vaginaSonografi dengan transduser di vagina dapat digunakan untuk mendeteksi kehamilan uteri sejak 1 minggu setelah terlambat menstruasi bila -hCG serum lebih dari 1500mIU/ml. Dalam penelitian oleh Banhard, uterus yang kosong dengan konsentrasi -hCG serum 1500mIU/ml atau lebih, 100 persen akurat untuk mengidentifikasi kehamilan ektopik. 2-7Sonografi vagina juga digunakan untuk mendeteksi massa adnexa. Namun, cara ini dapat menyesatkan dan kehamilan ektopik dapat terlewatkan kalau massa tubanya kecil atau tertutup oleh usus. /sensitivitas dan spesifisitas ultrasonografi vagina untuk kehamilan ektopikmasing-masing adalah 96 dan 99 persen, jika teridentifikasi cairan bebas di peritoneum. Dengan terlihatnya massa tuba, sensitivitasnya 81 persen dan spesifisitasnya 99 persen. 2-7

Sonografi vagina menghasilkan diagnosis kehamilan uterus yang lebih dini dan lebih spesifik. Bila kadar -hCG serum 1000 mIU/ml, 50 persen kantong gestasi dapat ditemukan. Kriterianya antara lain adalah identifikasi kantong gestasi berukuran 1 sampai 3 mm ataulebih besar, terletak eksentrik di uterus dan dikelilingi oleh reaksi desidua-korion. Kutub janin di dalam kantong bersifat diagnostik, terutama bila disertai dengan kerja jantung janin. 2-7Sonografi vagina, dapat digunakan secara tersendiri untuk mendiagnosis kehamilan ektopik pada lebih dari 90 persen kasus. Diagnosis klinis yang akurat didasarkan pada dua kemungkinan : Diagnosis klinis yang akurat didasarkan pada dua kemungkinan : Kehamilan uteri teridentifikasi seperti yang telah diuraikan Uterus kosong dan kehamilan ektopik terlihat bedasarkan dari dua ovarium yang teridentifikasi secara jelasMassa tersebut harus kompleks atau mengandung cincin adnexa yang menyerupai kantong gestasi dengan atau tanpa kutub janin (bayangan janian atau yolk sac). 2-7Tanpa kriteria tersebut, pemeriksaan tersebut mungkin tidak bersifat diagnostik. Kehamilan heterotipik merupakan pengecualian. Bila pemeriksaan tidak bersifat diagnostik, sebagian besar klinisi lebih menyukai sonografi serial bersama dengan pengukuran -hCG serial karena perubahan konsentrasi penting artinya. 2-7 Ultrasonografi Doopler bewarna dan berdenyut pada vaginaTeknik ini terdiri dari identifikasi lokasi warna vaskular di uterus atau ekstrauterus dengan bentuk plasenta yang khas, yang disebut pola cincin-api, dan pola aliran impedansi rendah berkecepatan tinggi yang menggambarkan perfusi plasenta. Bila pola ini ditemukan di luar rongga uterus, yang juga dianggap dingin dalam hal aliran darahnya, diagnosis kehamilan sudah jelas. 2-7Teknik ini secara signifikan memperbaiki diagnosis kehamilan uteri hidup serta kehamilan ektopik atau abortus inkompletus yang benar. Teknik ini telah berhasil digunakan untuk mendiagnosis kehamilan serviks untuk memonitor regresinya setelah pemberian terapi metrotreksat. 2-7

F. Diagnosis banding kehamilan ektopik terganggu Infeksi pelvik. Abortus iminens atau insipiens Ruptur korpus luteum Apendisitis akut Salpingitis akut

G. Penatalaksanaan kehamilan ektopik tergangguPenatalaksanaan kehamilan ektopik tergantung pada beberapa hal, antara lain lokasi kehamilan dan tampilan klinis. Sebagai contoh, penatalaksanaan kehamilan tuba berbeda dari penatalaksanaan kehamilan abdominal. Selain itu, perlu dibedakan pula penatalaksanaan kehamilan ektopik yang belum terganggu dari kehamilan ektopik terganggu. Tentunya penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik yang belum terganggu berbeda dengan penatalaksanaan pasien dengan kehamilan ektopik terganggu yang menyebabkan syok. Pasien yang mengalami kehamilan ektopik, bisanya :1. Penderita yang disangka KET harus dirawat inap di rumah sakit untuk penanggulangannya2. Bila ibu dalam keadaan syok, perbaiki keadaan umumnya dengan pemberian cairan secukupnya dan tranfusi darah3. Setelah diagnosa jelas atau sangat disangka KET, dan keadaan umum baik atau lumayan, segera lakukan laparotomi untuk menghilangkan sumber perdarahan : dicari, diklem, dan dieksisi sebersih mungkin (salpingektomi), kemudian diikat sebaik baiknya4. Sisa sisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat5. Berikan antibiotika yang cukup dan obat anti inflamasiSeorang pasien yang terdiagnosis dengan kehamilan tuba dan masih dalam kondisi baik dan tenang, memiliki 3 pilihan, yaitu penatalaksanaan ekspektasi (expectant management), penatalaksanaan medis dan penatalaksanaan bedah.4PembedahanPenatalaksanaan bedah dapat dikerjakan pada pasien-pasien dengan kehamilan tuba yang belum terganggu maupun yang sudah terganggu. Tentu saja pada kehamilan ektopik terganggu, pembedahan harus dilakukan secepat mungkin. Pada dasarnya ada 2 macam pembedahan untuk menterminasi kehamilan tuba, yaitu pembedahan konservatif, di mana integritas tuba dipertahankan, dan pembedahan radikal, di mana salpingektomi dilakukan. Pembedahan konservatif mencakup 2 teknik yang kita kenal sebagai salpingostomi dan salpingotomi. Selain itu, macam-macam pembedahan tersebut di atas dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Namun bila pasien jatuh ke dalam syok atau tidak stabil, maka tidak ada tempat bagi pembedahan per laparoskopi.8-10

SalpingostomiSalpingostomi adalah suatu prosedur untuk mengangkat hasil konsepsi yang berdiameter kurang dari 2 cm dan berlokasi di sepertiga distal tuba fallopii. Pada prosedur ini dibuat insisi linear sepanjang 10-15 mm pada tuba tepat di atas hasil konsepsi, di perbatasan antimesenterik. Setelah insisi hasil konsepsi segera terekspos dan kemudian dikeluarkan dengan hati-hati. Perdarahan yang terjadi umumnya sedikit dan dapat dikendalikan dengan elektrokauter. Insisi kemudian dibiarkan terbuka (tidak dijahit kembali) untuk sembuh per sekundam. Prosedur ini dapat dilakukan dengan laparotomi maupun laparoskopi. Metode per laparoskopi saat ini menjadi gold standard untuk kehamilan tuba yang belum terganggu. Sebuah penelitian di Israel membandingkan salpingostomi per laparoskopi dengan injeksi methotrexate per laparoskopi. Durasi pembedahan pada grup salpingostomi lebih lama daripada durasi pembedahan pada grup methotrexate, namun grup salpingostomi menjalani masa rawat inap yang lebih singkat dan insidens aktivitas trofoblastik persisten pada grup ini lebih rendah. Meskipun demikian angka keberhasilan terminasi kehamilan tuba dan angka kehamilan intrauterine setelah kehamilan tuba pada kedua grup tidak berbeda secara bermakna. 8-10

SalpingotomiPada dasarnya prosedur ini sama dengan salpingostomi, kecuali bahwa pada salpingotomi insisi dijahit kembali. Beberapa literatur menyebutkan bahwa tidak ada perbedaan bermakna dalam hal prognosis, patensi dan perlekatan tuba pascaoperatif antara salpingostomi dan salpingotomi.Jika hasil konsepsi masih berada di tuba, masih memungkinkan untuk mempertahankan tuba dengan mengeluarkan produk konsepsi dan melakukan rekonstruksi tuba. Hal ini terutama dilakukan bila tuba kontralateral rusak atau tidak ada. Sekitar 6% kasus membutuhkan pembedahan ulang atau pengobatan bila jaringan trofoblas masih tertinggal. 1-7Kesempatan hamil intrauterine untuk kedua tindakan tersebut menunjukkan angka yang sama, walaupun risiko kehamilan ektopik berulang lebih besar pada tindakan salpingotomi. Salpingotomi merupakan pilihan terutama bila tuba ruptur, mengurangi perdarahan dan operasi lebih singkat. Kedua tindakan tersebut dapat dilakukan dengan laparotomi ataupun laparoskopi. Keuntungan laparoskopi adalah penyembuhan lebih cepat, perlengketan yang terbentuk lebih minimal, dam merupakan pilihan bila kondisi pasien masih baik. 1-7SalpingektomiSalphingektomi dilakukan jika tuba mengalami kerusakan hebat atau tuba kontralateral baik. Jika implantasi terjadi di pars intertitial, mungkin dapat dilakukan reseksi kornu uterus. 1-7Reseksi tuba dapat dikerjakan baik pada kehamilan tuba yang belum maupun yang sudah terganggu, dan dapat dilakukan melalui laparotomi maupun laparoskopi. Salpingektomi diindikasikan pada keadaan-keadaan berikut ini: 1) kehamilan ektopik mengalami ruptur (terganggu), 2) tuba kontralateral baik3) pasien tidak menginginkan fertilitas pascaoperatif, 4) terjadi kegagalan sterilisasi, 5) telah dilakukan rekonstruksi atau manipulasi tuba sebelumnya, 6) pasien meminta dilakukan sterilisasi, 7) perdarahan berlanjut pascasalpingotomi, 8) kehamilan tuba berulang, 9) massa gestasi berdiameter lebih dari 5 cm. Reseksi massa hasil konsepsi dan anastomosis tuba kadang-kadang dilakukan pada kehamilan pars ismika yang belum terganggu. Metode ini lebih dipilih daripada salpingostomi, sebab salpingostomi dapat menyebabkan jaringan parut dan penyempitan lumen pars ismika yang sebenarnya sudah sempit. Pada kehamilan pars interstitialis, sering kali dilakukan pula histerektomi untuk menghentikan perdarahan masif yang terjadi. Pada salpingektomi, bagian tuba antara uterus dan massa hasil konsepsi diklem, digunting, dan kemudian sisanya (stump) diikat dengan jahitan ligasi. Arteria tuboovarika diligasi, sedangkan arteria uteroovarika dipertahankan. Tuba yang direseksi dipisahkan dari mesosalping.

Evakuasi fimbrae dan fimbraektomiBila terjadi kehamilan di fimbrae, massa hasil konsepsi dapat dievakuasi dari fimbrae tanpa melakukan fimbraektomi. Dengan menyemburkan cairan di bawah tekanan dengan alat aquadisektor atau spuit, massa hasil konsepsi dapat terdorong dan lepas dari implantasinya. Fimbraektomi dikerjakan bila massa hasil konsepsi berdiameter cukup besar sehingga tidak dapat diekspulsi dengan cairan bertekanan. 8-10

MedikamentosaTerapi medikamentosa untuk kehamilan ektopik dengan pemberian metrotreksat, baik secara sistemik maupun dengan injeksi ke kehamilan ektopik melalui laparoskopi atau dengan bantuan USG. 1-7Pada penatalaksanaan medis digunakan zat-zat yang dapat merusak integritas jaringan dan sel hasil konsepsi. Kandidat-kandidat penerima tatalaksana medis harus memiliki syarat-syarat berikut ini: keadaan hemodinamik yang stabil, bebas nyeri perut bawah, tidak ada aktivitas jantung janin, tidak ada cairan bebas dalam rongga abdomen dan kavum Douglas, harus teratur menjalani terapi, harus menggunakan kontrasepsi yang efektif selama 3-4 bulan pascaterapi, tidak memiliki penyakit-penyakit penyerta, sedang tidak menyusui, tidak ada kehamilan intrauterin yang koeksis, memiliki fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal, serta tidak memiliki kontraindikasi terhadap pemberian methotrexate. Berikut ini akan dibahas beberapa metode terminasi kehamilan ektopik secara medis. 1-7

1. MethotrexateMethotrexate adalah obat sitotoksik yang sering digunakan untuk terapi keganasan, termasuk penyakit trofoblastik ganas. Pada penyakit trofoblastik, methotrexate akan merusak sel-sel trofoblas, dan bila diberikan pada pasien dengan kehamilan ektopik, methotrexate diharapkan dapat merusak sel-sel trofoblas sehingga menyebabkan terminasi kehamilan tersebut. Seperti halnya dengan penatalaksanaan medis untuk kehamilan ektopik pada umumnya, kandidat-kandidat untuk terapi methotrexate harus stabil secara hemodinamis dengan fungsi ginjal, hepar dan profil darah yang normal. Harus diketahui pula bahwa terapi methotrexate maupun medis secara umum mempunyai angka kegagalan sebesar 5-10%, dan angka kegagalan meningkat pada usia gestasi di atas 6 minggu atau bila massa hasil konsepsi berdiameter lebih dari 4 cm. Pasien harus diinformasikan bahwa bila terjadi kegagalan terapi medis, pengulangan terapi diperlukan, dan pasien harus dipersiapkan untuk kemungkinan menjalani pembedahan. Selain itu, tanda-tanda kehamilan ektopik terganggu harus selalu diwaspadai. Bila hal tersebut terjadi, pasien harus sesegera mungkin menjalani pembedahan. Senggama dan konsumsi asam folat juga dilarang.7Tentunya methotrexate menyebabkan beberapa efek samping yang harus diantisipasi, antara lain gangguan fungsi hepar, stomatitis, gastroenteritis dan depresi sumsum tulang. Beberapa prediktor keberhasilan terapi dengan methotrexate yang disebutkan dalam literatur antara lain kadar -hCG, progesterone, aktivitas jantung janin, ukuran massa hasil konsepsi dan ada/tidaknya cairan bebas dalam rongga peritoneum. Namun disebutkan dalam sumber lain bahwa hanya kadar -hCG-lah yang bermakna secara statistik. Untuk memantau keberhasilan terapi, pemeriksaan -hCG serial dibutuhkan. Pada hari-hari pertama setelah dimulainya pemberian methotrexate, 65-75% pasien akan mengalami nyeri abdomen yang diakibatkan pemisahan hasil konsepsi dari tempat implantasinya (separation pain), dan hematoma yang meregangkan dinding tuba. Nyeri ini dapat diatasi dengan analgetik nonsteroidal. -hCG umumnya tidak terdeteksi lagidalam 14-21 hari setelah pemberian methotrexate. Pada hari-hari pertama pula massa hasil konsepsi akan tampak membesar pada pencitraan ultrasonografi akibat edema dan hematoma, sehingga jangan dianggap sebagai kegagalan terapi. Setelah terapi berhasil, kadar -hCG masih perlu diawasi setiap minggunya hingga kadarnya di bawah 5 mIU/mL.7Methotrexate dapat diberikan dalam dosis tunggal maupun dosis multipel. Dosis tunggal yang diberikan adalah 50 mg/m2 (intramuskular), sedangkan dosis multipel yang diberikan adalah sebesar 1 mg/kg (intramuskular) pada hari pertama, ke-3, 5, dan hari ke-7. Pada terapi dengan dosis multipel leukovorin ditambahkan ke dalam regimen pengobatan dengan dosis 0.1 mg/kg (intramuskular), dan diberikan pada hari ke-2, 4, 6 dan 8. Terapi methotrexate dosis multipel tampaknya memberikan efek negatif pada patensi tuba dibandingkan dengan terapi methotrexate dosis tunggal 9. Methotrexate dapat pula diberikan melalui injeksi per laparoskopi tepat ke dalam massa hasil konsepsi. Terapi methotrexate dosis tunggal adalah modalitas terapeutik paling ekonomis untuk kehamilan ektopik yang belum terganggu. 7

2. ActinomycinNeary dan Rose melaporkan bahwa pemberian actinomycin intravena selama 5 hari berhasil menterminasi kehamilan ektopik pada pasien-pasien dengan kegagalan terapi methotrexate sebelumnya. 7

3. Larutan glukosa hiperosmolarInjeksi larutan glukosa hiperosmolar per laparoskopi juga merupakan alternatif terapi medis kehamilan tuba yang belum terganggu. Yeko dan kawan-kawan melaporkan keberhasilan injeksi larutan glukosa hiperosmolar dalam menterminasi kehamilan tuba. Namun pada umumnya injeksi methotrexate tetap lebih unggul. Selain itu, angka kegagalan dengan terapi injeksi larutan glukosa tersebut cukup tinggi, sehingga alternatif ini jarang digunakan. 7,10

H. Komplikasi kehamilan ektopik terganggu1. Pada pengobatan konservatif, yaitu bila ruptur tuba telah lama berlangsung (4 6 minggu), terjadi perdarahan ulang (reccurent bleeding). Ini merupakan indikasi operasi2. Infeksi3. Pecahnya tuba falopi4. Sterilitas

I. Prognosis kehamilan ektopik tergangguKematian karena KET cenderung turun dengan diagnosis dini dan fasilitas yang cukup.

Daftar Pustaka

1. Sastrawinata S. Obstetri Patologi. Bagian obstetri dan ginekologi fakultas kedokteran Universitas Padjadjaran. Bandung: Eleman. 1983. 2. Wiknosastro H. Kehamilan ektopik. Editor Wiknjosastro H, Saifuddin AB, Rachmihadhi T, dalam Ilmu Kebidanan edisi kedua, cetakan keempat, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta.2005.h.323-83. Epidemiologi dan Patofisiologi KET. Diunduh dari www.unsri.ac.id. 23 Januari 2014. 4. Hauth. C. John, dkk: Kehamilan ektopik, Obstetri Williams, Ed 21, vol 2, 982 1013, 20065. Mochtar. R, Lutan. D. Kelainan letak kehamilan (kehamilan ektopik) : Sinopsis Obstetri. Edisi kedua. 1998. Halaman 226 237.6. Manuaba I.B.G, Manuaba I.B. Chandranita. Kehamilan ektopik : Pengantar Kuliah Obstetri. 2007. Halaman 106-120.7. Hauth. C. John, dkk. Kehamilan ektopik - Obstetri Williams. Edisi 21. vol 2. 2006.h.982 1013.8. Sepllan VP. Ectopic Pregnancy. Edisi 2012. Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/2041923-overview, 23 Januari 2014.9. Dept. Of Health and Human Sevices office on Womens health. Ectopic pregnancy. Edisi 2012. Diunduh dari http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ectopicpregnancy.html, 23 Januari 2014.10. Murray H, Bakdah H, Bardell T, Tullandi T. Diagnosis & Treatment of Ectopic pregnancy. Edisi 2011. Diunduh dari http://www.canadianmedicaljournal.ca/content/173/8/905.full, 23 Januari 2014.