Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya

8/19/2019 Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya

1/23

TIM KENDALI MUTU DAN KENDALIBIAYA

PROVINSI SUMATERA UTARA


2/23

Kendali Mutu & Kendali Bia

(TKMKB)P!"in#i Sum Utaa dan P!" NAD

dilanti$ %ada tanal ' De#eme *+,

!le- Ketua TKMKB Pu#at di Medan.


3/23

QUALITY OF CARE FRAMEWORK

A%a$a- %elayanan D. Ayu

emutu/Ba aimana menilain a/

•Structure: the attributes of setting where care is

delivered•Process: whether or not good medical practicesare followed

•Outcome: impact of the care on health status


4/23


5/23

UU N! ,* Ta-un**,

Tentan S0SN

SISTEM KENDALI MUTU DANBIAYA

Pa#al ,

(') Badan Penyelenaa 0aminan S!#ial meneman$an #i#tem %elayanan $e#e-atan1 #i#tem $endali mutu%elayanan1 dan #i#tem %emayaan %elayanan$e#e-atan untu$ menin$at$an e2#ien#i dan e3e$ti"ita#

Pen4ela#an Pa#al ,

(') Dalam %enemanan %elayanan $e#e-atan1Badan Penyelenaa 0aminan S!#ialmenea%$an #i#tem $endali mutu dan $endaliiaya tema#u$ menea%$an iuan iaya untu$men5ea- %enyala-unaan %elayanan$e#e-atan.

5


6/23

TKMKB

Pemen$e# 6+7*+' %a#al '8

• Kendali mutu dan $endali iaya %ada tin$at 9a#ilita# Ke#e-atandila$u$an !le- 9a#ilita# Ke#e-atan dan BP0S Ke#e-atan.

Pemen$e# 6+7*+' %a#al ': ayat + &

• Penyelenaaan $endali mutu dan $endali iaya !le- BP0SKe#e-atan #eaaimana dima$#ud dalam Pa#al '8 dila$u$anmelalui;

a. %emenu-an #tanda mutu 9a#ilita# Ke#e-atan<

. %emenu-an #tanda %!#e# %elayanan $e#e-atan< dan

5. %emantauan te-ada% luaan $e#e-atan Pe#eta.• Dalam an$a %enyelenaaan $endali mutu dan $endali iaya

#eaaimana dima$#ud %ada ayat (+)1 BP0S Ke#e-atanmementu$ tim $endali mutu dan $endali iaya yan tedii daiun#u !ani#a#i %!3e#i1 a$ademi#i1 dan %a$a $lini#.


7/23

TKMKB(Pemen$e# 6+7*+' %a#al ': ayat '1,)

• Tim $endali mutu dan $endali iaya mela$u$an;

a. S!#iali#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan dalammen4alan$an %a$ti$ %!3e#i #e#uai $!m%eten#i<

. Utili>ati!n e"ie= dan audit medi#< dan7atau

5. Peminaan eti$a dan di#i%lin %!3e#i $e%ada tenaa$e#e-atan.

• Pada $a#u# tetentu1 tim $endali mutu dan $endaliiaya #eaaimana dima$#ud %ada ayat () da%atmeminta in3!ma#i tentan identita#1 dian!#i#1

i=ayat %enya$it1 i=ayat %emei$#aan dan i=ayat%en!atan Pe#eta dalam entu$ #alinan73!t!$!%ie$am medi# $e%ada 9a#ilita# Ke#e-atan #e#uai

$eutu-an.


8/23

Kendali Kendali mutu dan $endali iayadalam %!am 0KN men4aditanun4a=a;

+. Mentei Ke#e-atan. 9a#ilita# Ke#e-atan

'. BP0S Ke#e-atan

Pemen$e# N! 6+ Ta-un*+'

Tentan 0KN


9/23

9

PMK 6+7*+' %a#al ''1 '61':E LIE LII

E LIE LII

Mementu$ Tim Kendali

Mutu danKendaliBiaya


10/23

Tim Kendali Mutu dan Kendali Biaya PelayananKe#e-atan dalam P!am 0aminan Ke#e-atan Na#i!nal

+. #!#iali#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan dalam

men4alan$an %a$ti$ %!3e#i #e#uai $!m%eten#i<2. utilization review dan audit medi#< dan7atau'. %eminaan eti$a dan di#i%lin %!3e#i $e%ada tenaa

$e#e-atan.

Tim KendaliMutu dan

$endali Biaya

Terdiri dari:• Organisasi Profesi,• Akademisi

• Pakar klinis

Tugas

o Dibentuk oleh

BPJS Kesehatan,o Bersifat

indeenden

PMK 6+7*+' %a#al ':


11/23

!!

HTA(Health

Technology Assessment

)

CA(Clinically Advisory)

TKMB(Tim Kendali

Mutu & Biaya)

!M(e"an

!e#tim$an%anMedi)

Bata#an Dientu$ !le-MenteiKe#e-atan

Dientu$ !le-MenteiKe#e-atan

INDEPENDEN denan%emiayaan$eiatan !le- BP0SKe#e-atan

-Dientu$ !le-BP0S Ke#e-atan

- Su%%!tin BP0SK

Stu$tu Tin$at Pu#at Tin$at Pu#at +. T$. Pu#at. T$. Di"i#i

Rei!nal'. T$. ?aan

- T$. Pu#at- T$. Di"i#i

Rei!nal

A$ti"ita# Memei$an%enilaiante$n!l!i

$e#e-atan

Memei$ane$!menda#i

te$ait denan

%ema#ala-ante$ni# medi#%elayanan$e#e-atan

Ra%at Rutin;+. E"alua#i mutu

%elayanan

$e#e-atan' Audit Medi* +,ialiai &

!em$inaanetia di#i%lin%!3e#i

@ Second Opinion@ Medical

Judgement

@ ClaimInvestigation

@ Utilizationeview

Kean!taan

Ditun4u$ !le-

KementeianKe#e-atan RI

Oani#a#i

P!3e#i &A$ademi#i

Oani#a#i P!3e#i1

Pa$a Klini#1 danA$ademi#i

Pa$a Klini#


12/23

' Tim Kendali Mutu d


13/23


14/23

Tim TeniKendali Mutu &

Biaya

Tedii ;K!mite Medi$RS

+TRUKTUR !RO+E+ OUTCOME

• Ca$tu $eiatan ta$teata#

• Mela$u$anPemantauan dane"alua#i %eman3aatan%elayanan $e#e-atan

• Meminta in3!ma#itentan identita#1dian!#i#1 i=ayat%enya$it1 i=ayat%emei$#aan dani=ayat %en!atan%e#eta dalamentu$

#alinan73!t!$!%i#eam medi

Meanime Ke#.a TimKendali Mutu & Biaya

Kant,# Ca$an%

La%!an untu$

dia4u$an #eaaia-an7matei a%atdi tin$at 5aan

SK K?

e an me e# a m


15/23

Tim K,,#dinaiKendali Mutu &

BiayaBP0S Ke#e-atan

Tin%at Ca$an%

Tedii dai;PB IDI1 PDI1 IBI1 IAI1

PPNI ?aan

Ke#e$etaiatan ;BP0S Ke#e-atan K?


Ra%at utin (min 'ulan #e$ali 1 a%aila#e=a$tu =a$tudiutu-$an da%atdila$#ana$an).

Matei Ra%at ;+.E"alua#i iaya %el$e#

BP0S Ke#e-atan.Mela$u$an Audit Medi#'.E"alua#i dan e"ie=

e$ala #tanda

%elayanan medi#(termasu! clinical

pathwa" )#.Utilization eview.S!#iali#a#i

$e=enanan tenaa$e#e-atan dalam

men4alan$an %a$ti$!3e#i #e#uai

!Medical "udgementuntu$ $a#u#$-u#u#ema#ala-.

'La/,#anE-aluai BiayaPel$e# %eti=ulan

*!#,0lee1atan%e#eta BP0S

2Kine#.a FailitaKee1atan

.a#il Audit

Medi8.La%!an

e an me e# a mKendali Mutu & Biaya

Kant,# Ca$an%

SK K?


16/23

Tim Kendali Mutu &Biaya

BP0S Ke#e-atanTin%at i-ii

Re%i,nal

Te#di#i da#i3+. IDI Cilaya-. PB IDI1 PDI1 IBI1

IAI1 PPNI Cilaya-'. Pa$a Klini#

Ke#e$etaiatan ;BP0S Ke#e-atanDi"i#i Rei!nal


Ra%at utindila$#ana$an $alidalam #eta-un.

Matei Ra%at ;

+. Mema-a# -a#ile"alua#i di tin$at?aan dan ma#ala-lain dai an!ta Tim.

. Audit Medi# !le- TimKendali Mutu di tin$atRei!nal

'. S!#iali#a#i $e=enanantenaa $e#e-atandalam men4alan$an%a$ti$ %!3e#i #e#uai$!m%eten#i

. TKMKB dalammen4alan$an

me$ani#me $e4ada%at e#inei

+.Tenaa$e#e-atanmen4alan$an

/#ati /#,4ei #e#uai$e=enanandan$!m%eten#inya.

.a#il e-aluai%elayanan$e#e-atan

'.Penyele#aianaudit medi

2Uulane$i.aan

Meanime Ke#.a TimKendali Mutu & Biaya

i-ii Re%i,nal

SK Di"e


17/23


18/23

Di"i#i Rei!nal?aan

Pe#eta menda%at$an

Pelayanan Ke#e-atan

TKMB

Tin$at?aan

TKMB Tin$at Di"i#i

Rei!nal

TKMB Tin$at Pu#at

D a t a

E $ # t e

n a

l

D a t a

E $ # t e

n a

l

ALUR KER0A TIM KENDALI MUTU & BIAYAPELKES 0KN

S!l"edP!lem

S!l"edP!lem

S!l"edP!lem


19/23

#!#iali#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan #e#uai %!3e#i

• In"entai#a#i $e=enanan tenaa $e#e-atan; #tanda$!m%eten#i1 PNPK1 PPK1 PPM1 Ped!man A#u-anKe%ea=atan1 Ped!man A#u-an Pe#alinan1 dll.

• Mend!!n %!"ide (9KTP & 9KTL) memuat

SOP75lini5al %at-=ay eda#a$an PNPK1 PPK1 PPM• Pela$#anaan #!#iali#a#i;

# K!!dina#i dan #i$!ni#a#i TKMKB %u#at1 %!%in#i1 $au%aten$!ta

# Kla#i2$a#i #a#aan #!#iali#a#i; 9KTP & 9KTL

# Pen4ad=alan #!#iali#a#i # Taet dan %enta-a%an $eiatan #!#iali#a#i (3!$u# di ta-un

%etama)


20/23

Pela$#anaan Utili>ati!nRe"ie=

• Mela$u$an $a4ian $!n#e% & %ed!man UR BP0S

• Te$ni$ mela$#ana$an UR; # Tida$ mela$u$an #eluu- %!#e# UR

# Meminta7menda%at$an data atau indi$at!%entin #e5aa %ei!di$ dai tim UR BP0S

# Menanali#a data atau indi$at! UR

• Tinda$ lan4ut;

# K!!dina#i TKMKB # Site "i#it dan in"e#tia#i

# Audit Medi$


21/23

Pela$#anaan Audit Medi$

• Mela$u$an $a4ian $!n#e% & %ed!man audit medi$

• Te$ni$ mela$#ana$an audit medi$; # Ba-an ea#al dai anali#i# UR1 DPM1 P!"ide1

Pa#ien7ma#yaa$at

# ?a#e analy#i# e%ed!man %ada uideline; PNPK1 PPK1PPM1 dll

# K!!dina#i denan %!"ide dan atau $!mite medi$untu$ menda%at$an data tama-an

#Mementu$ ad-!5 a-li

• Tinda$ lan4ut; # Memuat %utu#an

# Memuat e$!menda#i


22/23


23/23

un tu k per ha t iann

ya

Ada

%etanyaan /

HO$AS

TE$&M A'

AS&H

Tim Kendali Mutu Dan Kendali Biaya

Documents