Thymoma Dian

BAB IPENDAHULUAN

Thymoma, neoplasma yang paling umum dari mesiatinum anterior, berasal dari dalam sel epitel timus.1 Thymoma lazim digunakan untuk menggambarkan neoplasma yang tidak menunjukkan atypia yang jelas dari komponen epitel.2 Thymus adalah organ limfoid yang terletak di mediastinum anterior. Pada awal kehidupan, timus bertanggung jawab untuk pengembangan dan pematangan sel yang dimediasi fungsi imunologi. Timus ini terdiri sebagian besar dari sel-sel epitel dan limfosit. Prekursor sel bermigrasi ke timus dan berdiferensiasi menjadi limfosit. Sebagian besar limfosit yang hancur, dengan sisa sel-sel bermigrasi ke jaringan menjadi limfosit T. Kelenjar timus terletak di belakang sternum di depan pembuluh darah besar, mencapai berat maksimum saat pubertas dan mengalami involusi setelahnya.1Thymoma, neoplasma yang paling umum dari mediastinum anterior, menyumbang 0,2% dari semua keganasan 2, 20-25% dari semua tumor mediastinum dan 50% dari massa mediastinum anterior.1 Insiden keseluruhan thymoma adalah 0,15 kasus per 100.000, berdasarkan data dari National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program. Secara umum, thymoma adalah tumor dengan kecenderungan kekambuhan lokal daripada metastasis.2 Etiologi thymomas belum dijelaskan, namun telah dikaitkan dengan berbagai sindrom sistemik. Sebanyak 30-40% dari pasien yang memiliki gejala pengalaman thymoma sugestif MG. Tambahan 5% dari pasien yang memiliki thymoma memiliki sindrom sistemik lainnya, termasuk aplasia sel darah merah, dermatomiositis, lupus sistemik eritematosa, sindrom Cushing, dan sindrom sekresi hormon antidiuretik yang berlebihan.1Kebanyakan pasien dengan thymoma berusia 40 sampai 60 tahun.2 Puncak kejadian thymoma terjadi di dekade keempat sampai kelima kehidupan, usia rata-rata pasien adalah 52 tahun. Tidak ada predileksi seksual. Meskipun pengembangan thymoma pada anak jarang terjadi, anak-anak lebih mungkin timbul gejala dibandingkan orang dewasa.1Prognosis kehidupan 15 tahun seseorang dengan thymoma invasif adalah 12,5%, dan 47% untuk pasien dengan thymoma noninvasif. Kematian biasanya terjadi karena tamponade jantung atau komplikasi cardiorespiratori lainnya.1

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 Thymus2.1.1 Anatomi ThymusThymus adalah organ limfoid yang terletak di mediastinum anterior. Pada awal kehidupan, timus bertanggung jawab untuk pengembangan dan pematangan sel yang dimediasi fungsi imunologi. Timus ini terdiri sebagian besar dari sel-sel epitel dan limfosit. Prekursor sel bermigrasi ke timus dan berdiferensiasi menjadi limfosit. Sebagian besar limfosit yang hancur, dengan sisa sel-sel bermigrasi ke jaringan menjadi limfosit T. Kelenjar timus terletak di belakang sternum di depan pembuluh darah besar, mencapai berat maksimum saat pubertas dan mengalami involusi setelahnya.1

Kelenjar thymus terletak di belakang tulang dada di depan pembuluh darah besar dan perikardium. Kelenjar dapat memperbesar ke arah lateral pada saraf frenikus. Kelenjar thymus sebagian besar diperdarahi oleh arteri torakalis interna, namun, kelenjar timus juga diperdarahi oleh tiroid inferior dan arteri pericardiophrenic.

2.2 Thymoma2.2.1 Epidemiologi ThymomaThymoma, neoplasma yang paling umum dari mediastinum anterior, menyumbang 0,2% dari semua keganasan 2, 20-25% dari semua tumor mediastinum dan 50% dari massa mediastinum anterior.1 Insiden keseluruhan thymoma adalah 0,15 kasus per 100.000, berdasarkan data dari National Cancer Institute Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program. Secara umum, thymoma adalah tumor dengan kecenderungan kekambuhan lokal daripada metastasis.Kebanyakan pasien dengan thymoma berusia 40 sampai 60 tahun.2 Puncak kejadian thymoma terjadi di dekade keempat sampai kelima kehidupan, usia rata-rata pasien adalah 52 tahun. Tidak ada predileksi seksual. Meskipun pengembangan thymoma pada anak jarang terjadi, anak-anak lebih mungkin timbul gejala dibandingkan orang dewasa.1

2.2.2 Etiologi ThymomaEtiologi thymomas belum dijelaskan, namun telah dikaitkan dengan berbagai sindrom sistemik. Sebanyak 30-40% dari pasien yang memiliki gejala pengalaman thymoma sugestif MG. Tambahan 5% dari pasien yang memiliki thymoma memiliki sindrom sistemik lainnya, termasuk aplasia sel darah merah, dermatomiositis, lupus sistemik eritematosa, sindrom Cushing, dan sindrom sekresi hormon antidiuretik yang berlebihan.1

2.2.3 Patologi ThymomaThymoma-terkait penyakit autoimun melibatkan perubahan dalam sirkulasi sel T. Kelainan primer sel T tampaknya terkait dengan akuisisi CD45RA + fenotip pada CD4 + sel T naif selama thymopoiesis intratumorous terminal, diikuti oleh ekspor dari CD4 + sel T yang aktif ke dalam sirkulasi. di samping defek sel T, limfopenia sel B telah diamati pada thymoma yang terkait immunodeficiency, dengan hypogammaglobulinemia dan infeksi oportunistik. Pasien dengan thymoma terkait myasthenia gravis dapat menghasilkan autoantibodi ke berbagai antigen neuromuskuler, terutama reseptor acetylcholine dan Titin, antigen otot lurik.2.2.4 Pemeriksaan Penunjang2.2.4.1 Pemeriksaan LaboratoriumDiagnosis thymoma biasanya secara klinis berdasarkan temuan radiologis. Studi laboratorium umumnya tidak diindikasikan.2.2.4.2 Pemeriksaan RadiologiPosteroanterior (PA) dan lateral radiografi dada dapat mendeteksi sebagian besar thymomas. Pada PA, lesi biasanya muncul sebagai massa halus di bagian atas dada, bagian atasnya lebih unggul dari bayangan jantung dekat persimpangan jantung dan pembuluh darah besar. Massa biasanya didominasi atau terproyeksi di salah satu hemithoraks. Jika thymoma berada di sebelah kanan, muncul tanda siluet dan bagian arkus aorta menghilang. Sebaliknya, jika thymoma ada di sebelah kiri, tanda siluet dikaburkan dan aortic knob teridentifikasi di belakang massa.Computed tomography (CT) scan dapat menggambarkan massa lebih lanjut atau mendeteksi tumor yang tidak tampak pada radiografi. CT scan thoraks adalah prosedur pencitraan pilihan pada pasien dengan MG. Pembesaran thymus harus ditentukan karena sebagian besar pembesaran kelenjar timus pada CT scan merupakan thymoma. CT scan dengan pewarna kontras intravena lebih disukai untuk menunjukkan hubungan antara thymoma dan struktur pembuluh darah di sekitarnya, untuk menentukan tingkat vaskularisasi, dan membimbing ahli bedah dalam pengangkatan tumor besar, yang memungkinkan melibatkan struktur mediastinum lainnya. Sebuah contoh dari CT scan ditunjukkan di bawah ini.

This computed tomography (CT) scan clearly illustrates the mass in the right anterolateral mediastinum.Sebuah laporan kasus mengungkapkan bahwa positron emission tomography (PET) scanning terbukti sangat bermakna dalam mengkonfirmasikan diagnosis dari thymoma invasif yang ganas (invasive malignant thymoma). Meskipun CT scan mengungkapkan bukti adanya massa mediastinum anterior, scan PET menunjukkan massa hipermetabolik konsisten dengan lokasi ini, sehingga meningkatkan kecurigaan keganasan. Reseksi selanjutnya dari massa mengungkapkan thymoma invasif minimal karena invasi kapsuler. PET scan harus ditambahkan ke armamentarium sebagai modalitas diagnostik yang tersedia untuk membantu dalam pementasan dan termasuk keterlibatan extramediastinal.

2.2.4.3 Prosedur Diagnostika. Biopsi: Jika seorang pasien dating dengan gejala atipikal atau ditemukan memiliki tumor invasif dan sedang dipertimbangkan untuk terapi induksi, diindikasikan untuk biopsi preoperative. The limited anterior mediastinotomy (Chamberlain approach) adalah pendekatan standar yang biasanya dilakukan atas proyeksi tumor. Pendekatan thoracoscopic untuk biopsi juga dapat digunakan.b. Fine-needle aspiration (Aspirasi jarum halus): Kontroversi keluar atas efektivitas aspirasi jarum halus (FNA). FNA telah dilaporkan bermanfaat dalam membuat diagnosis thymoma. Melakukan biopsi inti dalam hubungannya dengan FNA adalah modalitas yang dapat meningkatkan akurasi diagnosis thymomas yang membedakan dari neoplasma lainnya, seperti limfoma dan tumor germ cell.2.2.5 Temuan HistologiSecara tradisional, thymoma diklasifikasikan menjadi 3 jenis berdasarkan histologis (jenis sel dominan -limfositik, epitel, dan lymphoepithelial). Klasifikasi oleh World Health Organization (WHO) telah dikembangkan. Dalam sebuah penelitian yang dilakukan di Jepang antara tahun 1973 dan 2001 dari serangkaian 100 thymoma, kategori prognostik dibedakan menggunakan klasifikasi WHO (Tabel 1).

2.2.6 StagingSistem staging thymoma oleh Masaoka adalah system staging yang paling diterima dan paling banyak digunakan.

2.3 Tatalaksana Thymoma2.3.1 Terapi Medikamentosaa. KemoterapiBeberapa laporan dalam literatur menunjukkan bahwa thymoma adalah tumor chemosensitive (sensitive terhadap kemoterapi). Kandidat potensial untuk kemoterapi mencakup sekitar sepertiga dari pasien dengan thymoma invasif yang kemudian bermetastasis dan semua pasien dengan penyakit stadium IV. Fornasiero dan rekan melaporkan kasus yang berhasil dan pasien dapat hidup dalam jangka panjang setelah pemberian rejimen cisplatin / vincristine / doxorubicin / siklofosfamid untuk thymoma invasifyang direseksi inkomplit atau kasus dengan thymoma yang direseksi(dioperasi). Pada 32 pasien, 90 % respons baik yang secara keseluruhan tercatat dengan waktu kelangsungan hidup rata-rata 15 bulan. Sebuah uji coba yang dilakukan oleh Organisasi Eropa untuk Riset dan Perawatan Kanker melaporkan bahwa di antara 16 pasien dengan thymoma berulang atau metastasis, 5 remisi lengkap dan 4 remisi parsial diamati. Waktu survival median dalam penelitian ini adalah 4,3 tahun.b. KortikosteroidLaporan kasus telah mendokumentasikan administrasi glukokortikoid oral yang mengakibatkan regresi dari thymoma invasif. Dalam satu kasus, pasien menunjukkan regresi lengkap untuk thymoma dan gejala terkait dan tetap tanpa kekambuhan radiologi setelah 12 bulan.2.3.2 Terapi PembedahanManajemen awal dalam sebagian besar kasus thymoma adalah bedah. Eksisi bedah memberikan karakteristik histologis tumor dan menyediakan informasi yang membantu dalam menentukan kebutuhan untuk terapi adjuvan. Tindakan bedah untuk thymoma kecil dan encapsulated adalah pemotongan pada thymoma untuk diagnosis dan pengobatan. Di masa lalu, biopsi preoperative pada thymoma invasive yang besar dihindari karena takut implantasi lokal sel tumor. Saat ini, biopsi dilakukan untuk tumor atipikal, untuk menemukan histologi tumor dan untuk menggali potensi invasif nya.Sebuah studi retrospektif tunggal-lembaga dilakukan dari 5 pasien dengan stadium IVA diobati dengan pleuropneumonectomy. Kelangsungan hidup rata-rata adalah 86 bulan, dan kelangsungan hidup Kaplan-Meier adalah 75% pada 5 tahun dan 50% pada 10 tahun. Tidak ada kematian intra operasi dalam penelitian ini. Ia telah mengemukakan bahwa, pada pasien tertentu, setelah reseksi komplit dan kemoterapi neoadjuvant, kelangsungan hidup dapat dijanjikan.2.4 PrognosisPrognosis lebih buruk untuk pasien dengan gejala thymoma karena pasien lebih mungkin untuk memiliki thymoma ganas. Faktor yang paling penting memprediksi hasil pada pasien dengan thymoma adalah bukti invasi. Penilaian karakteristik histologis, seperti invasi kapsul mikroskopis. Dokter bedah harus melakukan pemeriksaan secara umum (luas). Karakteristik seluler ngawur karena mereka tidak berdampak pada perawatan pasien. Sebuah studi yang dilakukan oleh Memorial Sloan Kettering Cancer Center (1995) melaporkan tingkat ketahanan hidup 5 tahun dan 10 tahun sesuai staging thymoma.

2.5 HEMOPTISIS Batuk darah merupakan suatu gejala atau tanda dari suatu penyakit infeksi. Volume darah yang dibatukkan bervariasi dan dahak bercampur darah dalam jumlah minimal hingga masif, tergantung laju perdarahan dan lokasi perdarahan. Batuk darah atau hemoptisis adalah ekspektorasi darah akibat perdarahan pada saluran napas di bawah laring, atau perdarahan yang keluar melalui salurannapas bawah laring. Batuk darah lebih sering merupakan tanda atau gejala dari penyakit dasar sehingga etiologi harus dicari melalui pemeriksaan yang lebih teliti. Batuk darah masif dapat diklasifikasikan berdasarkan volume darah yang dikeluarkan pada periode tertentu. Batuk darah masif memerlukan penanganan segera karena dapat mengganggu pertukaran gas di paru dan dapat mengganggun kestabilan hemodinamik penderita sehingga bila tidak ditangani dengan baik dapat mengancam jiwa. Sumber perdarahan hemoptisis dapat berasal dari sirkulasi pulmoner atau sirkulasi bronkial. Hempotisis masif sumber perdarahan umumnya berasal dari sirkulasi bronkial ( 95 % ). Sirkulasi pulmoner memperdarahi alveol dan duktus alveol, sistem sirkulasi ini bertekanan rendah dengan dinding pembuluh darah yang tipis. Sirkulasi bronkial memperdarahi trakea, bronkus utama sampai bronkiolus dan jaringan penunjang paru, esofagus, mediastinum posterior dan vasa vasorum arteri pulmoner. Sirkulasi bronkial ini terdiri dari arteri bronkialis dan vena bronkialis. Asal anatomis perdarahan berbeda tiap proses patologik tertentu: (a). bronkitis akibat pecahnya pembuluh darah superfisial di mukosa, (b) TB paru akibat robekan atau ruptur aneurisma arteri pulmoner (dinding kaviti aneurisma Rassmussen). atau akibat pecahnya anastomosis bronkopulmoner atau proses erosif pada arteri bronkialis, (c) infeksi kronik akibat inflamasi sehingga terjadi pembesaran & proliferasi arteri bronchial misal : bronkiektasis, aspergilosis atau fibrosis kistik,(d) kanker paru akibat pembuluh darah yg terbentuk rapuh sehingga mudah berdarah. Penyebab batuk darah sangat beragam antara lain :

Penelitian yang dilakukan di RS persahabatan oleh Retno dkk : 323 pasien hemoptisis di IGD RS Persahabatan didapatkan TB paru 64,43 %, bronkiektasis 16,71 % , karsinoma paru 3,4 % dan Maria : 102 pasien hemoptisis rawat inap dan IGD RS Persahabatan didapatkan TB paru 75,6 %, bekas TB paru 16,7 %, bronkiektasis 7,8 % Penalaksanaan hemoptisis masif memerlukan penanganan khusus agar tidak berakibat fatal dengan angka mortaliti hemoptisis masif 75 % disebabkan oleh asfiksia. Pasien dengan hemoptisis masif seharusnya dirawat di unit perawatan intensif untuk memonitor status hemodinamik dan penilaian jumlah darah yang hilang. Penatalaksanaan dilakukan melalui tiga tahap: 1. Proteksi jalan napas dan stabilisasi pasien 2. Lokalisasi sumber perdarahan dan penyebab perdarahan 3. Terapi spesifik Tahap 1 adalah mempertahankan jalan napas yang adekuat, pemberian suplementasi oksigen, koreksi koagulopati, resusitasi cairan, dan berusah melokalisir sumber perdarahan. Tahap 2 setelah pasien dalam keaadan stabil perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut mencari sumber perdarahan dan penyebab perdarahan. Pemeriksaan yang dapat dilakukan antara lain : foto toraks,CT scann toraks, angiografi, bronkoskopi ( BSOL atau bronkoskop kaku ). Tahap 3adalah menghentikan perdarahan dan mencegah perdarahan berulang. Terapi ini dibagi 2 yaitu ( a ) dengan bronkoskop antara lain melakukan bilasan garam fisiologis , epinefrin , pemberian trombin fibrinogen , tamponade dengan balon., ( b ) tanpa bronkoskop antara lain pemberian obat dan antifibrinolitik pengobatan penyakit primernya.

BAB IIIILUSTRASI KASUS

3.1 Identitas PasienNo. RM: 01210006Nama: Ny. LMTTempat/Tanggal lahir: Jakarta/ 17-07-1973Jenis Kelamin: PerempuanAgama: KristenAlamat: Komp. Sukamaju Permai, Kelurahan Sukabumi, Kecamatan Sukmajaya, Depok, Jawa Barat.Pendidikan: Tamat SLTAPekerjaan: Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan: Kawin3.2 AnamnesisAnamnesis diambil secara autoanamnesis pada tanggal 31 Maret 2013. Keluhan Utama: Batuk darah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 hari SMRS. Batuk terus menerus selama 2 hari 100cc dalam sehari. Batuk darah hilang timbul, lebih hebat terjadi pada waktu subuh. Keluhan batuk darah ini disertai sesak nafas. Sesak saat beraktivitas, sesak malam hari dan sesak berkurang jika menggunakan bantal banyak saat tidur atau tidur setengah duduk disangkal. Pasien juga mengeluh nyeri dada yang hilang timbul sejak 1 bulan yang lalu. Nyeri dada lebih terasa di dada sebelah kanan. Dalam satu kali serangan 3-5 menit. Nyeri timbul tiba-tiba, tidak dipengaruhi aktivitas, dan tidak berkurang jika pasien istirahat. Nyeri tidak mengalami penjalaran. Pasien belum pernah mengkonsumsi obat untuk menghilangkan nyeri dada dan batuk darahnya. Pasien juga mengeluh batuk berdahak yang hilang timbul sejak 2 bulan yang lalu, batuk jarang terjadi hanya beberapa kali saja timbul.Os mengalami penurunan nafsu makan selama 2 bulan ini, dan BB juga menurun 10 kg dari 60 kg menjadi 50 kg, pasien juga mengeluh lemas. Bengkak-bengkak di anggota tubuh, mual, muntah, demam, menggigil, keringat malam hari, nyeri kepala, nyeri otot, lesi di kulit, pembengkakan wajah, kepala terasa penuh, pembengkakan lengan, disfagia, gangguan penglihatan, suara serak, stridor, sakit kepala, hidung tersumbat, mual, dan pusing disangkal. BAB dan BAK dalam batas normal. Awal Bulan Oktober 2012 lalu, pasien berobat ke dokter dengan keluhan batuk berdahak 1 bulan sebelumnya (Bulan September 2012), disertai dengan keringat malam, sesak nafas saat batuk (sesak tidak disertai bunyi ngik-ngik), lemas, BB menurun 3 kg dalam sebulan, dan didiagnosis TBC paru, pasien berobat 4 macam obat (pasien lupa nama obatnya, akan tetapi akibat minum obat itu, air seni pasien berwarna merah) hanya selama 2 bulan (Desember 2012) karena menurut penjelasan dokter, penyakit pasien adalah tumor paru. Pasien direncanakan operasi, akan tetapi tidak jadi dikarenakan keterbatasan biaya.

Riwayat Penyakit Dahulu:Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat asma, alergi, diabetes mellitus, hipertensi, sakit jantung, riwayat sakit liver, riwayat sakit ginjal, riwayat trauma, riwayat operasi sebelumnya, riwayat konsumsi obat dalam jangka waktu lama atau dalam waktu dekat ini disangkal. Riwayat benjolan di leher, bawah dagu, sekitar telinga, sekitar bahu dan ketiak disangkal.Riwayat sakit paru + Riwayat Penyakit Keluarga: Keluarga pasien belum pernah mengalami keluhan serupa. Riwayat asma, alergi, diabetes mellitus, hipertensi, riwayat sakit paru, sakit jantung, riwayat sakit liver, riwayat sakit ginjal,riwayat tumor atau keganasan di keluarga disangkal.

Riwayat Sosial dan kebiasaan: Konsumsi rokok, alcohol, IVDU, dan promiskuitas disangkal. Riwayat konsumsi junk food, makanan berlemak disangkal. Pasien mengaku tidak nafsu makan semenjak sakit, makan sehari hanya 1-2 kali dan hanya habis setengah porsi saja.

3.3 Pemeriksaan FisikTanda VitalTD : 100/60 mmHgFN : 98 x/menitFP : 26 x/menitS : 36,5

1.Keadaan UmumTampak sakit sedang

2.KesadaranComposmentis

3.KepalaNormocephale, rambut tidak mudah dicabut

4.MataKonjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

5.HidungPernafasan cuping hidung (-), deviasi septum (-), secret (-)

6.Gigi dan mulutOral Hygiene cukup, karies gigi minimal

7.TenggorokanTonsil T1/T1 tenang, faring tidak hiperemis

8.TelingaNormotia, Nyeri tekan tragus (-), serumen minimal

9.LeherJVP 5-2 cm H2O, tidak ada pembesaran KGB

10.ParuInspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : vocal fremitus kanan melemah

Perkusi : kanan redup di apex, basal sonor. Kiri sonor

Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi +/+. Wheezing -/-

11.JantungBJ I/II regular murmur (-) gallop (-)

12.AbdomenDatar, supel, Nyeri tekan epigastrium (-), hepar limpa tidak teraba membesar, Shifting Dullness (-), Bising usus + normal

13.EkstremitasEdema (-), akral hangat, clubbing finger (-)

14.Kelainan kulitPtekie, Oslers node, lesi Janeway

3.4 Pemeriksaan Penunjang3.4.1 3.4.2 3.4.3 3.4.4 3.4.5 3.4.6 3.4.7 3.4.8 3.4.9 3.4.10 3.4.11 3.4.12 3.4.13 Pemeriksaan LaboratoriumNo.PemeriksaanHasil

6/3/137/3/137/3/138/3/1313/3/1319/3/1328/3/13

12.3712.38

Hematologi

Hemoglobin12.212.7

Hematokrit3738

Leukosit6.53.9

Trombosit404244

Eritrosit4.454.64

LED104

VER83.181.9

HER27.527.3

KHER33.133.4

RDW12.816.1

Hitung Jenis

Basofil0

Eosinofil6

Netrofil53

Limfosit31

Monosit7

Luc2

Hemostasis

APTT30.1

Kontrol APTT34.2

PT13.1

Kontrol PT13.7

INR0.94

Fungsi Hati

SGOT291394519

SGPT311415118

Protein total7.1

albumin4.3

globulin2.8

Bil total0.5

Bil direk0.2

Bil indirek0.3

Alkali fosfatase46

Fungsi Ginjal

Ureum darah3613

Kreatinin darah0.60.5

GDS86

LDH330

Analisa Gas Darah

pH7.489

pCO228

pO296.7

BP754

HCO320.8

O2 sat97.9

BE-1.1

Total CO221.7

Elektrolit darah

Natrium138143

Kalium 4.093.48

Kalsium99105

BTA sputumnegatifnegatifnegatif

SERO imunologi petanda tumor

CEA1.6

AFP4.6

Ca 12531.9

Golongan DarahO (+)

3.4.14 Rontgen Thorax

3.4.15 Pemeriksaan SitopatologiMakroskopik : Diterima 12 slide apusanMikroskopik : Sediaan sitology TTB mediastinum terdiri atas sebaran sel sel limfoid di sekitar kelompok sel epithelial dengan sitoplasma banyak pucat anak inti kecil.Kesan : Thymoma3.4.16 Radiologi Bone X-RayKesan :1. tak tampak metastase pada tulang pipih dan tulang pendek.2. Cranium, cervical, thoracolumbosacral, costae, pelvis, manus, dan pedis bilateral intak.3.4.17 USG Abdomen

Kesan :1. Efusi Pleura dextra2. Hepar, Lien, KE, pancreas, kedua ginjal, KK, uterus, aorta abdominalis & peritoneum normosonografik/normosonoanatomik3. Tak tampak : SOL/metastase pada organ intraabdominal, KGB pada aorta dan peritoneum3.4.18 CT scan kepalaKesan : 1. CT scan kepala tanpa atau denga kontras tidak menunjukkan kelainan2. Tak tampak gambaran metastase pada cerebrum, cerebelli, batang otak dan tulang tulang kepala.

3.5 Tatalaksana3.5.1 Tatalaksana Gawat Darurat Pasang IV line Cek laboratorium lengkap + AGD Rontgen Thorax IVFD NaCL 0,9%/12 jam O2 2L/menit Tramadol drip3.5.2 Tatalaksana Maintenance O2 3L/menit IVFD RL/12 jam Vit K 3x1 amp Vit C 3x1 amp Transamin 3x500mg Cefotaxim 2x1 gram Rifampisin 1x450 mg INH 1x300 mg Pyrazinamide 1x1000mg Ethambuthol 1x750 mg Curcuma 2x1 Metronidazole 3x500 mg Hp Pro 3x1 Ondancentron 3x4mg DMP 3x1Follow up 7/3/2013SSesak (+), batuk darah berupa bercak bercak (+)

OTSS.CM.TD 110/70mmHg, FN:76x/mnt, FP:26x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-Leher : pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)

ASusp.Tumor paru dextra dengan hemoptoe

P CT scan kontras, TTB, cek sputum BTA 3x O2 3L/mnt, RL/12 jam, Vit.K 3x1 amp, Vit.C 3x1amp, Transamin 3x500mg, cefotaxim 2x1gram, R/H/Z/E 450/300/1000/750, curcuma 2x1

Follow up 8/3/2013SSesak (+), batuk darah berupa bercak bercak (+)

OTSS.CM.TD 90/60 mmHg, FN:82x/mnt, FP:24x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)Hasil CT scan kepala, tulang dan abdomen dalam batas normal


P O2 3L/mnt, RL/12 jam, Vit.K 3x1 amp, Vit.C 3x1amp, Transamin 3x500mg, cefotaxim 2x1gram, R/H/Z/E 450/300/1000/750, curcuma 2x1, metronidazole 3x500mg

Follow up 9/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak sudah mulai berkurang

OTSS.CM.TD 110/90 mmHg, FN:86x/mnt, FP:18x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)


PO2 3L/mnt, RL/12 jam, Vit.K 3x1 amp, Vit.C 3x1amp, Transamin 3x500mg, cefotaxim 2x1gram, R/H/Z/E 450/300/1000/750, curcuma 2x1, metronidazole 3x500mg

Follow up 10/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) , batuk berdahak (+) dahak berwarna kuning.


ASusp.Tumor paru dextra bebas hemoptoe 1 hari


Follow up 11/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (+) dahak kuning




Follow up 12/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (+) dahak kuning




Follow up 13/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (+) dahak kuning, mual(+)

OTSS.CM.TD 100/60 mmHg, FN:76x/mnt, FP:18x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)Abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)Hasil CT scan kepala, tulang dan abdomen dalam batas normal


PO2 3L/mnt, RL/12 jam, Vit.K 3x1 amp (stop), Vit.C 3x1amp(stop), Transamin 3x500mg(stop), cefotaxim 2x1gram, R/H/Z/E 450/300/1000/1000, curcuma 2x1, metronidazole 3x500mg (stop), ondancentron 3x4mg, cek SGOT/SGPT.

13/3/2013 Lapor hasil SGOT/SGPT : 139/141. Instruksi : stop OAT, diberikan Hp Pro 3x1Follow up 14/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (+) dahak kuning, mual(+)

OTSS.CM.TD 100/60 mmHg, FN:82x/mnt, FP:20x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)


PRL/12 jam, cefotaxime 2x1gr, curcuma 2x1, Hp pro 3x1

Follow up 15/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (+) dahak kuning, mual(-)


ASusp. Tumor paru dextra bebas hemoptoe 6 hari

PRL/12 jam, cefotaxime 2x1gr, curcuma 2x1, Hp pro 3x1




PRL/12 jam, cefotaxime 2x1gr, curcuma 2x1, DMP 3x1





Follow up 18/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak berkurang (+) dahak kuning, mual(-)

OTSS.CM.TD 130/80 mmHg, FN:82x/mnt, FP:18x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)



Follow up 19/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (-) mual(-)

OTSS.CM.TD 100/70 mmHg, FN:80/mnt, FP:18x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)


PRL/12 jam, cefotaxime 2x1gr, curcuma 2x1, DMP 3x1, cek ulang SGOT/SGPT




PRL/12 jam, curcuma 2x1, DMP 3x1





Follow up 22/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (-) mual(-) lemas (+)












Follow up 25/3/2013SSesak (-), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (+) mual(-) lemas (+)





OTSS.CM.TD 100/80 mmHg, FN:80/mnt, FP:20x/mnt S:afebrisMata : Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/-Leher : JVP 5+0 cmH2O, pembesaran KGB (-)Paru : Inspeksi : pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus kanan tidak sama dengan kiri Perkusi : paru kanan redup, paru kiri sonor Auskultasi : vesikuler paru kanan melemah, ronkhi -/-, wheezing -/-Jantung : BJ I/II regular, murmur (-), gallop(-)Hasil TTB kesan : thymoma

AThymoma

PRL/12 jam, curcuma 2x1, DMP 3x1, konsul bedah thoraks

Follow up 27/3/2013SSesak (+), batuk darah berupa bercak bercak (-) batuk berdahak (+) mual(-) lemas (+)


AThymoma

PRL/12 jam, curcuma 2x1, DMP 3x1, rencana alih rawat bedah thoraks



AThymoma


BAB IVPEMBAHASAN KASUSPasien ini datang dengan keluhan batuk darah sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk darah (hemoptysis) adalah pengeluaran darah dari mulut, dapat berupa hanya bercak darah pada dahak ataupun sampai pengeluaran darah yang banyak sekali (massif). Pada pasien ini terjadi pengeluaran darah yang massif selama 2 hari SMRS (100-200cc). Hemoptysis yang massif inilah yang dapat mengancam nyawa. Etiologi yang mungkin dari batuk darah (hemoptysis) adalah : infeksi, neoplasma, trauma atau benda asing, kelainan kardiovaskular, kelainan vascular paru, perdarahan alveolus, dll.

Kelainan pada jantung dapat disingkirkan karena dari anamnesis tidak didapatkan keluhan yang berhubungan dengan aktivitas fisik, DOE (-), PND (-), ortopneu (-). Pada pemeriksaan fisik juga tidak didapatkan tanda tanda kelainan di jantung seperti pasien tidak takikardia, BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-), splenomegaly (-), edema (-), clubbing finger (-), kelainan kulit yang khas pada endocarditis seperti petekie (-), oslers node(-), lesi janeway(-), dan splinter (-). Walaupun pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang untuk jantung seperti EKG dan echocardiografi.Kelainan hematologi dapat disingkirkan karena dari anamnesis tidak terdapat riwayat gangguan koagulasi (pembekuan darah), pada pemeriksaan fisik tidak didapatkan petekie petekie atau penampakan pada gangguan hematologi, pada pemeriksaan laboratorium juga didapatkan normal. Penyakit vascular dan sistemik juga dapat disingkirkan karena baik pada anamnesis maupun pemeriksaan fisik tidak terdapat tanda-tanda kearah itu. Batuk darah yang disebabkan karena obat obatan juga dapat disingkirkan, karena sebelumnya pasien tidak mengkonsumsi obat-obataan apapun baik dalam jangka waktu lama maupun dalam waktu dekat ini. Etiologi trauma juga dapat disingkirkan karena pasien sebelumnya tidak ada riwayat trauma.Untuk kelainan dari paru, dapat disebabkan oleh infeksi seperti TBC, abses paru, pneumonia, infeksi jamur; atau dari neoplasma baik yang berasal dari paru atau metastasis dari organ lain; ataupun kelainan paru lain seperti bronkiektasis. 1. TBC paru Anamnesis : Gejala respiratorik (batuk 2 minggu, batuk darah, sesak nafas, nyeri dada), gejala sistemik (demam, malaise, keringat malam, penurunan BB) Pemeriksaan Fisik : dapat normal atau ditemukan kelainan apabila terdapat pneumonia, atelectasis dan efusi pleura. Bunyi nafas tambahan amforik atau suction splash dapat dijumpai walaupun jarang. Pemeriksaan penunjang : ro thoraks dapat berupa bercak infiltrate, cavitas, fibrotic, kalsifikasi; BTA sputum.2. Abses paru Anamnesis : Gejala prodromal (demam, sesak, malaise, anoreksia, penurunan BB, batuk disertai produksi sputum kental berbau busuk, nyeri dada. Pemeriksaan Fisik : dapat normal atau ditemukan kelainan apabila terdapat pneumonia, atelectasis dan efusi pleura. Bunyi nafas tambahan amforik atau suction splash dapat dijumpai walaupun jarang. Pemeriksaan penunjang : leukosit dan LED meningkat, radiologi air fluid level, sediaan apus sputum pulasan gram +.3. Pneumonia Anamnesis : batuk disertai perubahan sputum, suhu tubuh >38/ riwayat demam. Pemeriksaan Fisik : tanda-tanda konsolidasi, suara nafas bronkial dan ronkhi. Pemeriksaan penunjang : leukosit 10.000 atau

Thymoma Dian

Documents