Tht Nervus Fasialis

PEMERIKSAAN FISIS FUNGSI NERVUS FASIALIS

I. Pendahuluan

Nervus fasialis terlibat dalam berbagai kondisi patologis yang mempengaruhi tulang temporal, mulai dari anomali kongenital sampai gangguan degeneratif dan dari infeksius sampai kondisi neoplastik. Dalam setiap kasus, pemahaman yang kuat tentang anatomi dan fisiologi yang kompleks sangat penting untuk kemampuan dokter untuk mendiagnosa dan mengobati gangguan nervus fasialis dengan kewaspadaan terhadap prognosis ke depannya.[1]Tujuan pemeriksaan / fungsi saraf fasialis, disamping untuk menentukan derajat kelumpuhan, juga dapat menentukan letak lesi saraf fasialis 2Sebelum menganalisa diagnosis dari gangguan fungsi nervus fasialis, ada baiknya kita membahas anatomi, fisiologi, dan fungsi dari nervus fasialis1

II. Anatomi Nervus Faialis

MakroanatomiSecara embriologi saraf fasialis berasal dari arkus brachialis cabang kedua atau hyoid arch.Struktur persarafan berasal dari perkembangan Reicherts cartilage. Saraf fasialis terdiri tidak kurang dari 10.000 neuron, 7.000 mielin dan mempersarafi Otot-otot wajah. 3.000 serat saraf berfungsi sebagai komponen motoris, sensoris dan parasimpatis.Perjalanan saraf fasialis terbagi atas bagian intrakranial dan ekstrakranial. Bagian intrakranial berawal dari area motorik kortek serebri yang terletak di girus presentralis dan post sentralis, yang berfungsi sesuai dengan homonkulusnya sampai keluar dari foramen stilomastoid di tulang temporal.Sinyaldari korteks dihantarkan melalui fasikulus jaras kortikobulbar menuju kapsula interna, lalu menuju bagian atas midbrain sampai ke batang otak bagian bawah untuk bersinaps pada nukleus N VII di pons. N VII mempunyai 2 nukleus yaitu nukleus superior dan inferior.1,3Serabut dari kedua inti meninggalkan batang otak bersama-sama saraf Wrisberg atau saraf intermedius dan saraf vestibulokokhlearis (N VIII) melewati sudut cerebelopontin menuju tulang temporal melalui porus akustikus internus. Panjang serabut saraf dari nukleus sampai porus kanalis akustikus internus sekitar 15,8 mm, yang dilapisi oleh piamater dan digenangi oleh cairan serebrospinal.Di dalam kanalis akustikus internus, saraf fasialis dan saraf intermedius berjalan superior dari N VIII sepanjang 8-10 mm sampai dengan fundus kanalis akustikus internus. Selanjutnya di dalam tulang temporal, saraf fasialis berjalan dalam saluran tulang yang disebut kanal Fallopi. Intratemporal,saraf fasialis berjalan membentuk huruf Z sepanjang 28-30 mm, yang terbagi atas segmen labirin, timpani dan mastoid.1,3Segmen labirin berawal dari fundus kanalis akustikus internus sampai ganglion genikulatum, sepanjang 3-5 mm. Terletak di bawah fossa media, dengan koklea terletak di anterior, ampula kanalis semisirkularis lateral dan posterior terletak di posterior dan lateralnya. Segmen ini merupakan segmen terpendek dan tertipis. Bagian tersempit dari kanal Fallopi adalah bagian pintu masuknya, dengan diameter 0,68 mm. Di segmen ini, saraf fasialis mengisi 83% kanal. Serabut saraf tersusun jarang dan tidak dibungkus epineurium, denganpendarahan yang tanpa anastomosis.Dari ganglion genikulatum, keluar cabang pertama saraf fasialis, yaitu N. Petrosus mayor. Saraf ini membawa serabut motorik sekretorik ke kelenjar lakrimal. Cabang kedua adalah N. Petrosus eksternal, membawa serabut simpatis ke arteri meningen media. Cabang ketiga adalah N. Petrosus minor, yang akan bergabung dengan serabut pleksus timpani yang dipersarafi oleh N IX. Pada ganglion genikulatum bagian distal, saraf fasialis akan membelok ke belakang secara tajam membentuk sudut (genu) dan mulai memasuki kanal Fallopi segmen timpani atau horizontal sepanjang 8-11 mm dan saraf fasialis mengisi 73% kanal. Berdasarkan rekonstruksi 3 dimensi dengan komputer, Nakashima, Fisch dan Yanagihara melaporkan adanya segmen tersempit kedua di kanal Fallopi, yaitu segmen timpani bagian tengah. Bagian akhir dari segmen timpani adalah genu eksterna, di sini saraf fasialis membelok tajam ke arah bawah. Segmen mastoid berawal dari genu eksterna, yang terletak posterolateral dari prosesus piramid. Saraf fasialis berjalan vertikal ke bawah di dinding anterior prosesus mastoid. Segmen ini merupakan segmen terpanjang saraf fasialis intratemporal yaitu sekitar 10-14 mm dengan saraf fasialis mengisi 64% kanal Fallopi. Di segmen ini terdapat 3 cabang, yaitu:1,31. Saraf ke m. Stapedius (n. Stapedius)2. N. Korda timpani3. Persarafan dari cabang aurikular N. Vagus yang membawa serabut nyeri pada liang telinga posterior.Saraf fasialis keluar dari kanal Fallopi melalui foramen stilomastoid, kemudian berjalan di anterior otot digastrikus posterior dan lateral dari prosesus stiloid, arteri karotis eksterna dan vena fasialis posterior, kemudian memasuki kelenjar parotis dan bercabang menjadi 2 cabang utama, yaitu divisi atas dan bawah di pes anserinus. Setelah percabangan utama tersebut, kemudian mengalami 5 percabangan, yaitu cabang temporal (frontal), zigomatikus, bukal, mandibula dan servikal. Saraf-saraf ini menginversi 23 pasang otot wajah dan muskulus orbicularis oris.1,3,4Cabang N VIIOtotFungsi

Aurikuler posterior1. Aurikular posterior2. Oksipitofrontalis

1. menarik telinga ke belakang2. menerik kulit kepala kebelakang

Temporal 1. aurikular anterior2. aurikular superior3. oksipitofrontalis4. korugator supersilia5. procerus1. menarik telinga ke depan2. mangangkat pinna3. menarik kulit kepala ke depan4. menarik alis ke medial dan bawah

Temporal & zigomatikOrbicularis okuli Menutup mata & kontraksi kulit sekitar mata

Zigomatik & buccal Zigomatikus mayorMengangkat sudut mulut

Buccal 1. zigomatikus mayor2. levator lebli superior3. lavator labii sup ala nasi4. risorius 5. businator6. levator anguli oris7. orbicularis oris8. nasalis dilator nares9. nasalis compressor nares1. mengangkat bibir atas2. mengangkat bibir atas & lipatan nesolabial bagian tengah3. mengangkat lipatan nasolabial bagian medial dan ala nasi4. menarik ke lateral saat senyum5. menarik tepi mulut ke atas dan garis tengah 6. menarik tepi mulut ke belakang dan mngembungkan pipi7. menutup dan mengembungkan bibir8. mngembangkan lubang hidung9. mengecilkan lubang hidung

Buccal dan mandibulaDepresor angulus orisMenarik tepi mulut ke bawah

mandibular1. depressor labii inferior2. mentalis1. menarik bibir bawah ke bawah2. menarik dagu ke atas

servikalplatismaMenarik tepi mulut ke bawah

III. Vaskularisasi Saraf Fasialis

Area kortek motorik wajah diperdarahi oleh Rolandic branch dari arteri serebralis media. Di pons, saraf fasialis mendapat suplai makanan dari Arteri Serebelaris Anterior Inferior (Anterior Inferior Cerebelaris Artery / AICA). AICA merupakan cabang dari A. Basilaris, memasuki kanalis akustikus internus bersama dengan saraf fasialis. Saraf fasialis segmen intrapetrosal (ekstramedularis) mendapat suplai darah dari cabang petrosal superfisialis dari a. Meningeal media. Sedangkan bagian distal sampai foramen stylomastoid mendapat pendarahan dari a. Aurikularis posterior3

MikroanatomiUnit anatomi dari neuron saraf fasialis terdiri dari badan sel, akson dan selubung saraf.Badan sel terletak di nukleus saraf fasialis di batang otak. Dari badan sel keluar tonjolan membentuk akson yang berjalan melewati sudut sereblopontin, tulang temporal, kelenjar parotis sampai mencapai otot-otot muka yang dipersarafinya.Akson dikelilingi oleh selubung mielin, yang dibentuk oleh sel Schwan. Sel ini tersusun sambung menyambung dan pada daerah sambungannya disebut sebagai Nodus Renvier. Di dalam akson terdapat neurofilamen dan mikrotubulus yang berfungsi dalam mekanisme transport akson. Sehubungan dengan fungsinya, beberapa hal yang penting mengenai serabut saraf adalah:3,41. Diameter ujung akhir akson2. Ketebalan akson3. Panjang selubung mielin (jarak antara nodus Renvier)

Diameter akson saraf fasialis berkisar 3-20 m dan jarak antara nodul Renvier 0,1-1,8 mm. Impuls akan dihantarkan dari badan sel melalui serangkaian depolarisasi sampai mencapai otot dengan gerakan melompat dari satu nodul ke nodul lainnya (saltatory conduction). Kecepatan hantar saraf fasialis adalah 70-110 m/detik. Bila terjadi trauma pada neuron yang menyebabkan hilangnya selubung mielin dan gagal terjadi mielinisasi, maka mielin menjadi tipis dan jarak antar nodus akan berubah sehingga terjadi penurunan kecepatan hantaran impuls dan peningkatan ambang depolarisasi.Selubung saraf terdiri dari 3 lapisan, yaitu epineurium, perineurium dan endoneurium. Lapisan epineurium tersusun oleh jaringan ikat longgar yang memisahkan fasikulus dan sekaligus membungkusnya. Di sini terdapat anastomosis arteriol dan venula serta saluran limfa3Perineurium merupakan pembungkus fasikulus dibentuk oleh sel-sel poligonal pipih, yang berfungsi sebagai pertahanan serabut saraf terhadap penyebaran infeksi. Fungsi terpenting perineurium adalah menjaga tekanan intrafasikulus. Bila lapisan ini terbuka, maka herniasi sel serabut saraf dapat terjadi. Endoneurium merupakan lapisan yang membungkus dan memisahkan setiap akson. Bila akson dan serabut mielin mengalami degenerasi, endoneurium akan mengerut di sekitar sel Schwan yang masih hidup untuk menutup tabung endoneurium maksimal 3 bulan setelah degenerasi saraf, ketika ukuran saraf tinggal seperdelapan dari ukuran normalnya.3,6

IV. Pemeriksaan Fisis Nervus Fasialis

Pemeriksaan nervus fasialis sangat penting, hal ini dikarenakan ganggun n.fasialis merupakan gangguan pada fungsi otot-otot wajah. Pasien tidak dapat atau kurang dapat menggerakkan otot wajah, sehingga tampak wajah pasien tidak simetris. Dalam menggerakkan otot ketka menggembungkan pipi dan mengerutkan dahi tampak sekali wajah pasien tidak simetris. Kelumpuhan n.fasialis merupakan gejala, sehingga harus dicari penyebab dan ditentukan derajat kelumpuhannya dengan pemeriksaan tertentu guna menentukan terapi dan prognosisnya.1,2Tujuan pemeriksaan / fungsi saraf fasialis, disamping untuk menentukan derajat kelumpuhan, juga dapat menentukan letak lesi saraf fasialis.2 Pemeriksaan Motoris.Dengan menggunakan Gradasi Freys fungsi motorik, tonus, sinkinesis dan hemispasme. Terdapat 10 otot-otot utama wajah yang bertanggung jawab untuk terciptanya mimik dan ekspresi wajah seseorang. Adapun urutan 10 otot wajah tersebut dari sisi superior adalah sebagai berikut : 21. M. Frontalis, diperiksa dengan cara mengangkat alis ke atas.2. M. Sourcilier, diperiksa dengan cara mengerutkan alis.3. M. Piramidalis, diperika dengan cara mengangkat dan mengerutkan hidung ke atas.4. M. Orbicularis oculi, diperiksa dengan cara memejamkan kedua mata kuat-kuat.5. M. Zigomaticus, diperiksa dengan cara tertawa lebar sambil memperlihatkan gigi6. M. Relever komunis, diperiksa dengan cara memoncongkan mulut ke depan sambil memperlihakan gigi7. M. Businator, diperiksa dengan cara menggembungkan kedua pipi.8. M. Orbicularis oris, diperiksa dengan menyuruh penderita bersiul.9. M. Triangularis, diperiksa dengan cara menarik kedua sudut bibir ke bawah.10. M. Mentalis, diperiksa dengan cara memoncokngkan mulut yang tertutup rapat kedepan.

Pada tiap gerakan dari ke sepuluh otot tersebut, kita bandingkan antara kanan dan kiri:a. Untuk gerakan yang normal dan simetris dinilai dengan angka (3)b. Sedikit ada gerakan dinilai dengan angka (1)c. Diantaranya dinilai dengan angka (2)d. Tidak ada gerakan sama sekali dinilai dengan angka (0)Seluruh otot ekspresi tiap sisi muka dalam keadaan normal akan mempunyai nilai 30.Dalam menilai fungsi motorik, dinilai juga tonus dari otot-otot yang dipersarafi nervi fasialis. Pada keadaan istirahat tanpa kontraksi maka tonus otot menentukan terhadap kesempurnaan mimik/ekspresi muka. Penilaian tonus keseluruhan berjumlah 15 yaitu seluruhnya terdapat lima tingkatan dikalikan tiga untuk setiap tingkatan. Apabila terdapat hipotonus maka nilai tersebut dikuangi satu (-1) sampai minus dua (-2) pada setiap tingkatan tergantung dari gradasinya.4

AreaHIPOTONUSHIPERTONUS

Wajah diam 1 2 3 4 5 Kerutan di dahi hilang Alis mata jatuh Fisurapalpebra melebar Lipatan nasolabial mendatar/hilang Hidung deviasi ke arah sisi sehat Nasal ala mendatar Pipi jatuh Sudut mulut jatuh Bibir jatuh Kerutan di dahi meningkat Alis mata naik Fisura palpebra menyempit Lipatan nasolabial makin dalam Pipi menonjol/tertarik ke dalam Bibir terangkat dan/tertarik ke lateral

Dalam menilai fungsi motorik, dinilai juga sinkinesis otot. Sinkinesis menentukan suatu komplikasi dari parese fasialis yang sering kita jumpai. Cara mengetahui ada tidaknya sinkinesis adalah:2a. Penderita diminta untuk memejamkan mata kuat-kuat kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada daerah sudut bibir atas. Kalau pergerakan normal pada kedua sisi dinilai dengan angka dua (2). Kalau pergerakan pada sisi paresis lebih (hiper) dibandingkan dengan sisi normal nilainya dikurangi satu (-1) atau dua (-2), tergantung dari gradasinya.b. Penderita diminta untuk tertaw lbar sambil memperlihatkan gigi, kemudian kita melihat pergerakan otot-otot pada sudut mata bawah. Penilaian seperti pada (a).c. Sinkinesis juga dapat dilihat pada waktu penderita berbicara (gerakan emosi) dengan memperhatikan pergerakan otot-otot di sekitar mulut. Nilai satu (1) kalau pergerakan normal. Nilai nol (0) kalau pergerakan tidak simetris.Dilakukan juga penilaian hemispasme merupakan suatu komplikasi yang sering dijumpai pada penyembuhan paresis fasialis yang berat. Diperiksa dengan cara penderita diminta untuk melakukan gerakan-gerakan bersahaya seperti mengedipkan mata berulang-ulang maka akan tampak jelas gerakan otot-otot pada sudut bibir bawah atau sudut mata bawah. Untuk setiap gerakan hemispasme dinilai dengan angka minus satu (-1). 2Fungsi motorik otot-otot tiap sisi wajah orang normal seluruhnya berjumlah lima puluh (50) atau 100%. Gradasi paresis fasialis dibandingkan dengan nilai tersebut, dikalikan dua untuk presentasenya.2,4

Pada pemeriksaan fungsi motorik otot-otot wajah, dapat digunakan gradasi fungsi saraf fasialis menurut House-Brackmann dan Freys :

Grade Karakteristik

I. Normal Fungsi otot wajah normal pada semua area

II. Disfungsi RinganTerlihat kelemahan otot yang ringan pada saat menutup mataSinkinesis ringan pada saat istirahat wajah terlihat simetrisGerakan : Dahi fungsi ringan sampai baik Mata : menutup komplit dengan usaha minimal Mulut : asimetris ringan

III. Disfungsi sedang UmumTerlihat sinkinesis, kontraktur atau spasme hemifasial tapi tidak berat.Saat istirahat, wajah terlihat simetris.

Gerakan : Dahi: pergerakan tertinggal ringan sampai sedang. Mata: menutup sempurna dengan usaha maksimal. Mulut: kelemahan ringan sampai sedang, simetris dengan usaha maksimal

IV. Disfungsi Sedang Berat UmumKelemahan otot wajah yang nyata. Saat istirahat terlihat asimetris ringanGerakan :- Dahi: tidak ada gerakan- Mata: tidak menutup sempurna- Mulut: asimetris walau dengan usaha maksimal

V. Disfungsi Berat UmumSaat istirahat, sudah terlihat asimetris.Gerakan- Dahi: tidak ada gerakan- Mata: tidak bisa menutup- Mulut: hanya sedikit gerakan

VI. Total ParalisisTidak ada gerakan

Gambar House-Brackmann :Derajat I

Derajat II

Derajat III

Derajat VI

Derajat V

Sinkinesis dan Hemispasme1. SinkinesisKontraksi otot wajah yg tidak disadari, terjadi bersamaan dengan gerak otot wajah lain yang sengaja dilakukan 2. HemispasmeKontraksi otot tidak disadari, spasmeintermiten ringan berat, terjadi pada 1 sisi wajah.4

Gustometri

1. Tes pengecapanSuatu indikator dalam deteksi gangguan fungsi saraf korda timpani. Hilangnya pengecapan akibat cedera saraf korda timpani, terbatas pada duapertiga anterior lidah dan berakhir pada garis tengah.Caranya dengan menyuruh penderita menjulurkan lidah, kemudian meletakkan pada lidah penderita bubuk gula, kina, sitrat atau garam begiliran dan diselingi istirahat. Lalu penderita disuruh menyatakan pengecapan yang dirasakan dengan isyarat., misalnya 1. untuk rasa manis; 2. untuk rasa pahit; 3. untuk rasa asin; 4. untuk rasa asam2,42. ElektrogustometriLidah dirangsang secara elektrik untuk memproduksi rasa metalik dan kedua sisi lidah dibandingkan

Tes Schirmer

Dianggap sebagai pemeriksaan terbaik untuk mengetahui fungsi otonom dari serabut saraf nervus fasalis yang disalurkan melalui nervus petrosus superfisialis mayor setinggi ganglion genikulatum. Cara pemeriksaan dengan meletakkan kertas hisap atau lakmus lebar 0.5cm, panjang 5-10cm pada dasar konjungtiva. Freyss menyatakan bahwa jika ada perbedaan antara kanan dan kiri atau sama dengan 50% dianggap patologis.2,7Tes Schirmer adalah tes yang digunakan untuk memeriksa apakah mata dapat memproduksi air mata yang cukup untuk tetap cukup membasahinya. Tes ini digunakan bila seorang pasien mengalami kekeringan mata atau produksi air mata yang berlebihan. Tes ini tidak bersifat invasif atau merusak jaringan tubuh. Hasil normal tes ini adalah negatif dengan hasil lebih dari 10 mm dari kertas saring yang basah selama 5 menit. Kedua mata seharusnya memproduksi air mata yang sama jumlahnya 2,7Tes Schirmer menggunakan lembaran strip kertas saring yang biasanya diselipkan pada kelopak mata selama beberapa menit. Kedua mata diuji dalam waktu yang bersamaan. Mata ditutup selama 5 menit dan kemudian kertas diperiksa hasilnya. Kertas nantinya akan basah dan diukur panjang kertas yang basah tersebut. Terkadang diperlukan anastetik lokal pada mata sebelum menyelipkan kertas untuk mencegah iritasi. Anestetik lokal digunakan hanya untuk pengukuran sekresi air mata basal.7Biasanya pda dewasa muda, hasilnya sekitar 15 mm pda setiap lembar kertas. Oleh karena adanya pengurangan produksi air mata (hipolakrimasi) pada proses penuaan , pada orang tua hasilnya hanya akan berkisar 10 mm selama 5 menit. Pasien dengan sidrom sjogren mendapati hasil kurang dari 5 mm selama 5 menit7

Refleks stapedius1. Refleks kontraksi otot stapedius terjadi ketika telinga kontralateral dirangsang dengan bunyi yang keras akibatnya akan mengubah compliance telinga tengah. 2. Diukur melalui audiometri impedans. 3. Jika lesi melibatkan cabang saraf proksimal yang mengarah ke otot stapedius, otot tersebut tidak akan berkontraksi dan tidak ada perubahan impedans.4

Refleksstapedius1. Aferen: N.VIII2. Jalur batang otak yang kompleks dimulai dari nucleus koklea di sisi yang dirangsang ke daerah nucleus motorik N.VII(fasialis) pada kedua sisi3. Eferen: N.VII yang meinervasi otot stapedius. 4

DAFTAR PUSTAKA

1. Charles, richard, dkk.Surgical Atlas of Pediatric Otolaryngology. Canada : BC Decker Inc.2009. Hal 137-1442. Efianty Arsyad, dkk. .Buku ajar ilmu kesehatan hidung tenggorok kepala & leher edisi ke:6. Jakarta : FKUI.2007. Hal 144-146.3. http://repository.unand.ac.id/17668/1/Case%201%20-%20Fraktur%20Tulang%20Temporal.pdf)4. 4cardio.files.wordpress.com/.../pp-kelumpuhan-nervus-fasialis-perifer-2. Diakses pada tanggal 18 desember 20135. eprints.unsri.ac.id/861/1/Parese_saraf_fasial_OMSK_.pdf. Diakses pada tanggal 18 desember 20136. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1961/1/bedah-iskandar%20japardi62.pdf. Diakses pada tanggal 18 desember 2013.7. http://id.wikipedia.org/wiki/Tes_Schirmer. Diakses pada tanggal 18 desember 2013

1