The use of parenteral nutrition in COPD patients.pdf

NUTRISI PARENTERAL PADA PENDERITA PPOK

Nur Ahmad Tabri

Divisi Pulmonologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam /

Departemen Pulmonologi & Ilmu Kedokteran Respirasi

Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin Makassar

Definisi PPOK

Penyakit yang dapat dicegah dan diobati, dengan karakteristik hambatan aliran udara yang bersifta progresif dan terkait dengan peningkatan respons inflamasi saluran napas dan paru terhadap partikel atau gas beracun (GOLD, 2014)

Terdiri dari 2 tipe:

1. Tipe pink puffer: pasien kurus, pursed lips breathingcenderung pada emfisema.

2. Tipe blue bloater: pasien gemuk, sianosis, edema tungkai, dan lebih banyak pada bronkitis kronik.

Epidemiologi PPOK

Di Dunia

Tahun 2020 diperkirakan PPOK

urutan ketiga penyebab

kematian terbanyak

Di Amerika Serikat

PPOK diderita oleh >10 juta

orang dan merupakan

penyebab kematian keempat

Di Indonesia

Merupakan penyebab kematian

kelima

Reilly Jr. & Silverman, 2012; World life expectancy, 2013

Faktor Risiko PPOK

1. Merokok

2. Faktor genetik : diantaranya defisiensi alfa-1 antitripsin

3. Malnutrisi

4. Paparan debu atau zat kimia beracun

5. Polusi udara

6. Gangguan pertumbuhan & perkembangan paru

7. Stres oksidatif

8. Infeksi virus atau bakteri

9. Sosial ekonomi rendah

10. Asma

Patologi PPOK terkait Nutrisi

Pada jenis emfisema

nilai IMT, indeks massa

lemak bebas (free fat

mass/FFM) dan indeks

massa lemak lebih

rendah di bandingkan

jenis bronkitis kronik

Patologi PPOK terkait Nutrisi

Efek Sistemik PPOK

Inflamasi sistemik

Stress oksidatif

Aktivasi sel inflamasi

Peningkatan kadar plasma sitokin dan protein fase akut

Nutrisi abnormal dan penurunan berat badan

Peningkatan resting energy expenditure (REE)

Komposis tubuh abnormal

Metabolisme asam amino abnormal

Disfungsi otot rangka

Hilangnya massa otot

Struktur/fungsi abnormal

Keterbatasan latihan

Efek sistemik potensial lainnya

Efek kardiovaskular

Efek sistem saraf

Efek osteoskeletal Agusti dkk, 2003

Definisi Malnutrisi

Penurunan berat badan yang tidak disengaja, sebanyak 5% dalam 3 bulan

Penurunan berat badan yang tidak disengaja, sebanyak 10% dalam 6 bulan

Underweight jika IMT

Nutrisi pada penderita PPOK (1)

Penderita PPOK cenderung kaheksia

Laju metabolisme pada PPOK meningkat namun respons penderita PPOK terhadap asupan nutrisi seringkali buruk

Sekitar 25% penderita PPOK menunjukkan penurunan IMT dan massa lemak bebas (FFM)

Pengurangan IMT merupakan faktor resiko independen untuk mortalitas PPOK

PPOK & Kahexia

Nutrisi pada penderita PPOK (2)

Penurunan massa sel tubuh merupakan salah satu manifestasi sistemik pada PPOK

Perubahan massa tubuh diketahui melalui penurunan berat badan dan penurunan massa lemak bebas (FFM)

Massa lemak bebas dibagi 2 yaitu kompartemen intraseluler atau massa sel tubuh dan kompartemen ekstraseluler

Kompartemen intraseluler menggambarkan bagian pertukaran energi sedangkan kompartemen ekstraseluler menggambarkan substansi di luar sel

Nutrisi pada penderita PPOK (3)

Penurunan berat badan mempengaruhi prognosis PPOK.

Schols dkk. menunjukkan IMT

Body composition, disease severity and survival

Patogenesis Hilangnya BeratBadan dan Malnutrisi PPOK

1. Gangguan keseimbangan energi

2. Degradasi protein otot

3. Kegagalan fungsi gastrointestinal

4. Penurunan curah jantung dan perubahan vaskularisasi

5. Hipermetabolik

6. Faktor lain : depresi, merokok dan kurang pengetahuannutrisi disertai cara hidup dan kebiasaan makan yang buruk hingga dapat menyebabkan penurunan berat badan

Mekanisme adaptasi pada PPOK (1)

1. Adaptasi biokimia otot

Terjadi peningkatan laktat akibat penurunan kapasitas

oksidasi, di mana aktifitas enzim oksidasi pada otot rendah

Pada PPOK terjadi metabolisme laktat, di mana produksi

laktat meningkat dapat merubah ambilan laktat di hati dan

meningkatkan proses glukoneogenesis sehingga pada

keadaan hipoksia kadar laktat lebih meningkat lagi

Mekanisme adaptasi pada PPOK (2)

2. Adaptasi otot

Pada PPOK terjadi perubahan koordinasi antara MHC (Myosin Heavy Chain) dan MLC (Myosin Light chain) isoformis, dimana koordinasi ekspresi protein hilang padaotot skeletal

Keadaan ini menyebabkan terjadinya penurunanketersediaan oksigen

Adaptasi di otot lebih dipengaruhi oleh proses glikolisisanaerob di mana serat otot mudah lelah dan asam laktatmeningkat

Mekanisme adaptasi pada PPOK (2)

3. Metabolisme mitokondria

Pada PPOK jumlah mitokondria yang meningkatberhubungan langsung dengan tingkat hiperinflasi danberhubungan terbalik dengan derajat obstruksi salurannafas

Lipid pada PPOK

Lipid menghasilkan energi lebih banyak dibandingkan protein dan karbohidrat

Konsumsi lipid sebesar 30% untuk kebutuhan kalori setiaphari, terdiri dari 10% asam lemak jenuh, 10% asam lemaktak jenuh tunggal dan 10% asam lemak tak jenuh ganda

Terapi Nutrisi pada PPOK

Pemberian nutrisi pada penderita PPOK dengan sesak

napas dilakukan dengan cara :

makanan dengan jumlah kecil dan sering

meningkatkan kalori makanan tanpa harus

meningkatkan jumlah makanan

Komposisi makanan mengandung 55% lipid, 28%

karbohidrat, 17% protein

Nutrisi Parenteral pada PPOK (1)

Tinjauan sistematik dan meta-analisis terbaru menunjukkankeuntungan pemberian suplement nutrisi pada penderita PPOK

Moderate quality evidence that nutritional supplements promote weight gain among patients with COPD, especially if undernourished

Systematic Review in The American journal of clinical nutrition 2012

Cochrane Systematic Review 2012

Nutrisi Parenteral pada PPOK (2)

Tinggi lemak, rendah karbohidrat

Pulmocare supplement : khusus bagi pasien PPOK dan

hiperkapnia CO2 >55 mmHg

Teori: Lipid menurunkan respiratory quotient (RQ), dan

menghasilkan lebih banyak energi

Oksidasi per unit energi dari lipid menghasilkan lebih

sedikit residu CO2 dibandingkan glukosa

RQ Glukosa = 1; sedangkan RQ Lipid = 0.7

Penambahan lipid, secara signifikan dapat menurunkan

produksi CO2

ESPEN 2006; PEN 2010

Askanazi dkk, 1981; Bursztein S dkk, 1989

CO2 Glucose

Asam

Amino

Lipid

Kesehatan Tulang & Suplemen Mikronutrien

Penderita PPOK berisiko tinggi osteoporosis

Khususnya penting pada penderita dengan terapi steroid,

IMT rendah, fat free mass (FFM) rendah, lansia >65 tahun

Dapat diberikan :

Suplementasi vitamin D

Suplementasi Kalsium

Multivitamin bila asupan kurang

Practice-based Evidence in Nutrition, 2010

Take home message

Pada penderita PPOK dapat ditemukan peningkatan CO2dalam arteri, di mana peningkatan CO2 ini dapat menyebabkan kerusakan lebih lanjut dan gagal napas

Pemberian nutrisi dapat mempengaruhi kadar CO2 dalam darah

Pada penderita PPOK penambahan kalori yang berasal dari lemak lebih dianjurkan daripada kalori yang berasal dari karbohidrat

T e r i m a k a s i h