TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO.docx

8/19/2019 TESIS PARA OBTENER EL TITULO DE MEDICO CIRUJANO.docx

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NIVERSIDAD PRIVADA ANTENOR ORREGO

FAC LTAD DE MEDICINA H MANA

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA

Valor del índice plaqueta/ linfocito como predictor de mortalidad en

síndrome coronario agudo en el Hospital Belén, MINSA. ru!illo

periodo "#$#% "#$&.

PROYECTO DE TESIS PARA OPTAR EL TIT LO

DE MÉDICO CIR JANO

AUTOR:

Adriana del Pilar Villarreal Vásquez

ASESOR:

Dr Mi!uel "n!el I#á$ez Reluz

Tru%ill& ' Per(

)*+,

1


2/47

Dr Mi!uel "n!el I#á$ez Reluz

2


3/47

'('I)A*+IA

Esta tesis se la dedico a mi Dios quién supo guiarme

por el buen camino, darme fuerzas para seguir

adelante y no desmayar en los problemas que se

presentaban, enseñándome a encarar las adversidades

sin perder nunca la dignidad ni desfallecer en el

intento

A mi madre Soledad, por ser mi maestra de vida, por el

inmenso amor y los grandes consejos que da a da

recibo, te la dedico a ti madre por ser el impulso que me

ayuda a conseguir los logros que antes solo eran un

sueño y a!ora una realidad"

A mis dos ángeles Estefania y #ely, quienes estoy segura

me dieron la fuerza que muc!as veces necesite para salir

adelante"

A mi ta $oty por demostrarme su cariño y su

compresi%n incondicional

A &!on, un verdadero compañero y amigo, que en el

camino de esta carrera conoc, te la dedico por ser el

apoyo y la comprensi%n que muc!as veces necesite

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A+A'()IMI(N*

Agradezco a Dios por escribirme esta historia de vida, en donde mi carrera

forma parte de los capítulos principales.

A mi madre por ser la fuente de energía e inspiración que me impulsan aconseguir los logros más inimaginables, gracias madre por los incontablessacrificios que hiciste para ayudarme a cumplir mi sueño !er "#dico$

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+(S-M(N

*!etio0 Determinar si el índice plaqueta% linfocito tiene valor como predictor de

mortalidad en síndrome coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.

Material 1 métodos0 *studio de pruebas diagnósticas, retrospectivo, observacional,

en ++ pacientes con síndrome coronario agudo. !e calculo la sensibilidad,

especificidad, valor predictivo positivo y negativo, además se identifico el me)or

punto de corte, la e-actitud pronostica y se comparó promedios del índice

laqueta%linfocito. !e aplico el test de chi cuadrado y área ba)o la curva.

+esultados0 *l me)or punto de corte del índice plaqueta linfocito fue +/0

correspondi#ndole una sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

negativo de 12, 132, 432, 52 respectivamente. *l área ba)o la curva fue de 0.1/.

)onclusiones0 *l punto de corte de +/0 del índice plaqueta% linfocito ofrece el me)or

perfil predictivo con gran significancia estadística para mortalidad en síndrome

coronario agudo. *l promedio del índice plaqueta linfocito es significativamente

mayor en los pacientes fallecidos en comparación con los sobrevivientes.

Palabras )laes0 6ndice plaqueta %linfocito, mortalidad, valor predictivo.

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ABS+A)

*!etie0 Determine if the platelet % lymphocyte ratio has value as a predictor of

mortality in acute coronary syndrome in the 'ethlehem &ospital of (ru)illo.

Material and met2ods0 7etrospective, observational, diagnosis test study to

aplicatein ++ patients 8ith acute coronary syndrome. 9e calculated the sensivity,

specificity, positive and negative predictive, also the best cutoff point 8as identified,

the prognostic accuracy and averages platelet % lymphocyte ratio 8as compared. 9e

calculated the chi square test and the area under the curve.

+esults0 (he best cut of value to platelet % lymphocyte radio 8as +/0 and sensibility,

specificity, positive and negative predictive value 8as 12, 132, 432, 52

respectively. (he under the curve area 8ere 0.1/.

)onclusions0 (he best cutoff of value of platelet% lymphocyte radio 8as +/0 and this

offers the better predictive value 8ith a great estadistical significance to mortality in

acute coronary syndrome. (he average of platelet lymphocyte radio is significantly

higher in patients 8ho died compared 8ith survivors.

3e14ords0 latelet%lymphocyte radio, mortality, predictive value.

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IN'I)(

7*!:"*;


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I. IN+*'-))I*N

*l t#rmino síndrome coronario agudo G!=AH fue introducido en +51/ por uster. *s

un con)unto de manifestaciones de cardiopatía isqu#mica o insuficiencia coronaria, con

empeoramiento clínico del paciente en horas o días. =omprende tres grupos de afeccionesI

angina de pecho inestable GA?H, así como cualquier tipo de infarto agudo de miocardioI con

G!(*"?H, o sin elevación del segmento !( G;!(*"?H. *l aspecto más importante de esta

clasificación es su utilidad para elegir el tratamiento.+,>

*l !=A es una de las causas más comunes de muerte en todo el mundo. *n los

**.::., es la principal causa de muerte entre los hombres y las mu)eres. *n >0+>, se

registró E,3 millones de muertes en todo el mundo a causa de !=A. a @rganización

"undial de la !alud la considera dentro de las +0 principales causas de muerte. *l 7egistro

Clobal de un estudio de *ventos =oronarios agudos GC7A=*H, que incluye a pacientes de

la población de **.::, encontró que el 12 de los pacientes con !=A tiene !(*"?,

mientras que la segunda *ncuesta *uro &eart en A=! G*&!JA=!J??H informó que alrededor

del 3E2 de los pacientes con !=A tiene !(*"?. *n el Kltimo reporte de mortalidad de la!ociedad eruana de =ardiología publicada en el >0+ refiere que la mortalidad

intrahospitalaria en pacientes con !=A es apro-imadamente 12 ,3

a incidencia de !=A aumenta con la edad, con una mayor incidencia entre los

hombres de E0 años. as mu)eres despu#s de +/ años de la menopausia son igualmente

propensas que los hombres a desarrollar !=A, siendo la incidencia en mu)eres despu#s de

la menopausia de > a veces mayor que las mu)eres de la misma edad antes de la

menopausia. *n un estudio A7?= Griesgo de arterosclerosis en comunidadesH se encontró

que el promedio de edad del primer infarto agudo de miocardio G?"AH es 4/.1 años para los

hombres y E0.3 años para las mu)eres. /,4

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De acuerdo con un estudio de casos y controles desarrollados en /> países

G?;(*7&*A7(H, 5 factores de riesgo, fácilmente mensurables y modificables, dieron

cuenta de más del 502 del riesgo de un ?"A inicial. *l efecto de estos factores de riesgo es

consistente en hombres y mu)eres a trav#s de las diferentes regiones geográficas y por

grupos #tnicos, gracias a lo cual es aplicable mundialmente. *sos nueves factores

incluyeronI tabaquismo, niveles elevados de lípidos s#ricos, hipertensión arterial, diabetes

mellitus, obesidad mórbida, sedentarismo, ba)o consumo diario de frutas y vegetales,

consumo problemático de alcohol e índice psicosocial. or lo cual más del 102 de

pacientes que presentan infarto de miocardio presentan al menos + de los factores de riesgo

mencionados. E,1

*l síndrome coronario agudo por lo general se deben a lo que se denominaaccidente de placa$, es decir la disrupción de una placa aterosclerotica seguida de

agregacion plaquetaria y fenomenos tromboticos con obstruccion de la luz del vaso. a

mayoria de estos accidentes se inician sobre placas vulnerables$ lesiones que por su

particular composición, rica en lípidos y con una delgada capa fibrosa, tienen un elevado

riesgo de ruptura. "ás del 502 de los pacientes con !(*"? tienen evidencia de un trombo

que ocluye la arteria coronaria, en comparación con apro-imadamente /2 a E/2 de los

pacientes con A? o ;!(*"?. 5,+0

*l síntoma clásico asociado con !=A es disconfort o dolor de pechoL el cual se

describe como presión subesternal, pesadez, sensación de quemazón o sensación de

opresión sin embargo, los síntomas pueden incluir disconfort en otras áreas del tronco o

abdomen, además se puede asociarI náuseas, disnea, diaforesis, mareo, síncope, etc. os

síntomas suele ser desencadenada por el esfuerzo, la alimentación, la e-posición al frio o

emociones, y suelen durar >0 minutos o más. ++

*s posible que se presenten síntomas atípicos en ancianos, mu)eres y diab#ticos

tales comoI disnea ine-plicableL así como en aquellos con historia de ?= Ginsuficiencia

cardíacaH, A=M Gataque cerebrovascularH y pacientes con dolor torácico cuyos marcapasos

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permanentes les puede impedir el reconocimiento del !=A!*!( en el electrocardiograma

de +> derivaciones +>

*l e-amen físico es realizado para ayudar al diagnóstico, descartar otras causas quee-pliquen los síntomas del paciente y evaluar las complicaciones relacionadas con el !=A.

!in embargo, aunque la evaluación de los síntomas y signos clínicos pueden aumentar el

nivel de sospecha del !=A, no hay evidencia que soporte la utilidad de signos clínicos

individuales o combinados, para confirmar el diagnóstico. +

Dentro de los e-ámenes au-iliares que ayudan al diagnostico tenemosI

electrocardiograma, es la piedra angular en el diagnostico de los !=A. Disponer de este

recurso dentro de los diez minutos de la presentación del enfermo a la central de

emergencias y dentro de los cinco minutos de iniciados los síntomas en pacientes

internados constituye un estándar básico de calidad. +3

*n pacientes con !(*"? el electrocardiograma se caracteriza por elevación

persistente del segmento !( de más de un + mM en el territorio correspondiente a la arteria

coronaria afectada o por la presencia de un bloqueo de rama izquierda nuevo. *n los

pacientes con ;!(*"?, el *=C es normal o con mínimos cambios hasta en la mitad de los pacientes, el paradigma electrocardiografico sin embargo es la depresión del segmento !(

de 0,/ mM o más, aunque tambi#n es un hallazgo especifico la elevación transitoria del

mismo. a inversión sim#trica de más de > mm de la onda ( es un hallazgo sensible pero de

menor especificidad para isquemia que los cambios del !(J(. *n pacientes con *=C

normal el cual ocurre en +2 a 42 de estos pacientes y hay alta sospecha de !=A y

persistencia sintomática, deben realizarse *=C seriados cada +/ a 0 minutos +/

or otro lado se encuentran los biomarcadores cardiacos, dentro de ellos tenemosI

creatinfosfocinasa G=NH, mioglobina y las enzimas C@( y D& Gestas dos Kltimas ya no

se recomiendanH. *n la actualidad, el marcador de elección es la troponina cardioespecifica

( o ?, las cuales se incrementan entre las tres y cuatro horas del ?"A y permanecen

elevadas hasta dos semanas, por lo que son tambi#n el marcador de elección para el

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diagnóstico del ?"A evolucionado. *l patrón temporal de los marcadores tienen un gran

valor diagnostico. +4

*l recuento de glóbulos blancos es otro tipo de e-amen au-iliar solicitado, por su

efectividad, sencillez, ba)o costo y porque se encuentra ampliamente disponible en la

práctica clínica. ;umerosos estudios epidemiológicos y clínicos, tanto de cohortes

prospectivas y retrospectivas, así como de casos y controles, han demostrado que la

leucocitosis es un predictor independiente de eventos adversos en pacientes con !=A. +E

os leucocitos como se conoce desempeñan un papel importante en la mayoría de

etapas de la ateroesclerosis incluyendo iniciaciónL progresión y complicaciones trombóticas

de esta enfermedad, por los cual los estudios se han centrado en los marcadoresinflamatorios para una me)or evaluación de pacientes con !=A. *n los Kltimos estudios se

ha demostrado que dentro de los subtipos de leucocitos que se relacionan en mayor medida

con efectos adversos sonI ;eutrofilos y infocitos. +1,+5

OouridaPis et al. estudiaron pacientes con angina inestable, los cuales informaron

que un recuento ba)o de linfocitos se asocia con un riesgo significativamente mayor de

eventos cardíacos futuros, ya que estos han demostrado modular la respuesta inflamatoria y

las etapas del proceso ateroesclerótico. !in embargo, el recuento de linfocitos ha

demostrado ser un marcador precoz de estr#s fisiológico y falla sist#mica secundaria a la

isquemia miocárdica mediada por la liberación de cortisol. or otro lado, un recuento de

linfocitos elevada tambi#n puede mostrar una respuesta inmune apropiada que conducen a

un me)or resultado en pacientes con angina inestable. >0,>+,>>

&ay varios estudios que demuestran que el incremento de neutrofilos son

predictores independientes de eventos cardiovasculares adversos, ya que estos interviene en

la formación de agregados de leucocitosJplaquetas, y se incrementan como causa de lesión

por reperfusión. os resultados de una revisión sistemática ponen de manifiesto la posible

aplicación de este marcador inflamatorio barato y fácilmente disponible para la

estratificación del riesgo en pacientes con !=A y % o revascularización cardiaca. >

*studios recientes tambi#n han analizado la proporción de neutrófilos% linfocitos

G;7H, en donde se integra dos subtipos de leucocitos con acciones opuestas en t#rminos

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de la inflamación vascular, encontrando que la ;7 es claramente un predictor

independiente de mortalidad por cualquier causa en pacientes con !=A, además predice

una ba)a fracción de eyección y un alto grado de necrosis miocárdica. >3,>/

as plaquetas son otro parámetro solicitado en pacientes con !=A. *l papel de las plaquetas en la patog#nesis de !=A ha sido demostrado por varios estudios. *l recuento

elevado de plaquetas puede indicar mayor grado de resistencia a los fármacos

antiplaquetarios y mayor tendencia a formar trombos ricos en plaquetas, que provocan

resultados pobres. >4

as plaquetas reticuladas son las formas más )óvenes de las plaquetas circulantes,

son de mayor tamaño que las plaquetas senescentes, contienen restos de A7; que les

confieren un aspecto reticulado y son hemostáticamente más activas al e-presar más

receptores de glucoproteína ?b y ??b%???a. *n la actualidad, es posible cuantificar de manera

rápida y automatizada las plaquetas reticuladas mediante la fracción de plaquetas

inmaduras G?H, calculada como el cociente entre las plaquetas inmaduras y el total de

plaqueta, hay estudios que demuestran que cuando mencionada fracción se encuentra en

valores elevados esta se asocia con incremento de mortalidad en pacientes con !=A >E

or otra parte, el alto conteo de plaquetas siempre son representativas de lainflamación subyacente ya que varios mediadores inflamatorios, estimulan la proliferación

megacariocítica que posteriormente conduce a trombocitosis. ?nvestigaciones recientes han

indicado que las plaquetas interactKan con las c#lulas endoteliales y leucocitos para

liberación de mediadores inflamatorios los cuales causan la adhesión y transmigración de

monocitos. *stos monocitos son tambi#n reportado para propagar los procesos

inflamatorios en la pared del vaso promoviendo lesiones ateroscleróticas. >1

?nvestigaciones han evaluado la utilidad del cociente laqueta %linfocito comomarcador de mortalidad en pacientes con !=A, en los cuales se ha demostrado que el

aumento de dicho cociente Gincremento de plaquetas y disminución de linfocitosH es un

predictor significativo independiente de mortalidad, además estudios demuestran que es un

me)or marcador de perfusión que las plaquetas y linfocitos de manera individual. >5

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3urtul A, et al G(urquía, >0+3HL llevaron a cabo un estudio en pacientes con

!(*"? a quienes se le realizo una intervención coronaria percutánea primaria G?=H,

dicho estudio tiene como ob)etivo evaluar la relación plaqueta % linfocito y el flu)o

angiográfico despu#s del ?=. !e evaluó un total de />0 pacientes con una edad promedio

de 40 Q + años, siendo el E32 varonesL observando que los pacientes en quienes la terapia

de reperfusión no consiguió me)orar el flu)o coronario tuvo promedios del índice

significativamente superiores que el grupo que consiguió me)orar el flu)o por el vaso

comprometido G>+5 Q E5 vs ++/ Q /5, p R0.00+HL encontrándose además que el tener un

índice elevado se constituyó un factor predictor independiente de mortalidad GpR0.0/H. 0

A15a B, et al G(urquía, >0+3HL llevaron a cabo un estudio con la finalidad de evaluar

valor pronostico de 7 en los pacientes a quienes se le realizaron intervención coronaria

percuatanea primaria. !e evaluó a 330 individuos los cuales fueron divididos en > grupos

segKn los valores de 7, tomando como punto de corte el valor de +E, observando que

los desenlaces adversos incluyendo la mortalidad intrahospitalaria fue significativamente

superior en el grupo que presento el índice más elevado GpR0.0/HL respecto a la sensibilidad

y especificidad de este índice en cuanto a letalidad en este grupo de pacientes estas fueron

de 42 y 4E2 respectivamenteL así mismo se encontró que dicho índice es adecuado como

predictor de mala perfusión del vaso ocluido luego de realizar la intervención coronaria

percutánea primaria GpR0.0/H3, teniendo una sensibilidad de 1/2 B una especificidad deE+2. +

*1lumlu M, et al G(urquía, >0+3HL llevaron a cabo una investigación con la

finalidad de precisar asociación del índice plaqueta%linfocito y la mortalidad

intrahospitalaria en pacientes con !=A. !e recogieron de manera retrospectiva los

pacientes con !=A sometidos a angiografía coronaria, se analizaron un total de /1E

pacientes con una edad media de 4+.1 Q +.+ años, de los cuales 41.32 fueron varones, se

dividieron en tres grupos basado en los niveles de 7 encontrando que la mortalidad fue

significativamente mayor en aquellos que presentaron valores mayores en comparación con

los grupos que tenían valores medios y ba)os S>5 G+32 H frente a +E G1.E2H y > G+2H

respectivamenteL p R0.000+HT, por lo cual un alto valor de 7 fue predictor independiente

de mortalidad al igual que la edad , el recuento total de leucocitos y de creatinina. Además

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493


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se encontró que el punto de corte para 7 de +3> predi)o la mortalidad hospitalaria con

una sensibilidad de 452 y una especificidad de 42. >

emi6 A, et al G(urquía, >0+3HL desarrollaron una investigación con la finalidad de

precisar la utilidad del índice plaqueta %linfocito en relación a la mortalidad hospitalaria en pacientes con !(*"?. *l presente estudio incluyó a 44 pacientes los cuales se dividieron

en dos grupos, el grupo con 7 alto GnU>+>H y el grupo con 7 ba)o GnU 3>3H. a

mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo 7 alto en comparación con el grupo 7

ba)o G+>,E2 vs /.52L pU 0.003H, además la 7 de +33 resulto ser un predictor

independiente de mortalidad cardiovascular intrahospitalaria G@7I >,+4L ?= del 5/2I +.+4 V

3.0L pU0.0+3H.

or tanto, as enfermedades coronarias agudas se mantienen actualmente como unade las principales causas de morbimortalidad en la población adulta de ambos se-os siendo

su impacto de gran trascendencia en t#rminos individuales por el costo social y la carga

familiar asociada así como en t#rminos sanitarios por el costo que implica su resolución por

la demanda de procedimientos y el soporte terap#utico ya que casi invariablemente implica

el empleo de unidad de cuidados críticos y la intervención de un equipo multidisciplinario.

os parámetros analíticos ofrecidos por el hemograma en relación a la distribución

de la serie blanca son e-ámenes au-iliares accesibles y brindan información sumamenteoportuna que permite la valoración del pronóstico en este tipo de pacientesL esto Kltimo ha

sido verificado recientemente en numerosas investigaciones. *l reconocimiento del

impacto de la alteración del recuento leucocitario en la morbimortalidad y costes de los

pacientes hospitalizados es creciente. *n la actualidad, se dispone de datos e-perimentales

y estudios clínicos observacionales que sustentan el valor de estos marcadores

inflamatorios y dentro de ellas específicamente el índice plaqueta%linfocito en la evaluación

del pronóstico de estos pacientes. (omando en consideración todos los argumentosanteriormente e-puestos nos planteamos la siguiente interroganteI

$. 7ormulaci8n del prolema

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http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474


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W(iene el índice plaqueta% linfocito valor como predictor de mortalidad en síndrome

coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo en el periodo *nero >0+0 V Diciembre

>0+3X

". Hip8tesis0

Hip8tesis nula0

*l índice plaqueta% linfocito no tiene valor como predictor de mortalidad en síndrome

coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.

Hip8tesis alternatia0

*l índice plaqueta% linfocito tiene valor como predictor de mortalidad en síndrome

coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.

9. *!etios0

eneral0

Determinar si el índice plaqueta% linfocito tiene valor como predictor de

mortalidad en síndrome coronario agudo en el &ospital 'el#n de (ru)illo.

(specíficos0

Determinar la sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo y valor

predictivo positivo del índice plaqueta% linfocito como predictor de mortalidad en

síndrome coronario agudo.

?dentificar el me)or punto de corte del índice plaqueta% linfocito como predictor de mortalidad en síndrome coronario agudo.

*valuar la e-actitud pronostica del índice plaqueta% linfocito como predictor de

mortalidad en síndrome coronario agudo por medio del área ba)o la curva.

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=omparar los promedios del índice plaqueta% linfocito entre pacientes con

síndrome coronario agudo fallecidos y sobrevivientes.

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II. MA(+IA: ; M0+0 V

Diciembre >0+3 que cumplieron los siguientes criterios de selecciónI

a> )riterios de Inclusi8n0

• acientes con diagnóstico de !índrome =oronario Agudo, menores de E/

años, de ambos se-os y en cuyas historias clínicas se encuentren los estudios

necesarios para precisar las variables en estudio.

bH )riterios de (?clusi8n0

• acientes con enfermedades que alteren previamente los parámetros

leucocitariosI leucemia, aplasia medular, neutropenia, linfoma, insuficiencia

renal crónica, con historia previa de síndrome coronario agudo, o que hayan

sido transferidos hacia otros nosocomios y en quienes no se haya podido

hacer el seguimiento respectivo, con muerte sKbita y que hayan recibido

transfusiones !anguíneas.

". Muestra0

17


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".$. -nidad de An@lisis0 =ada uno de los pacientes hospitalizados por !índrome

=oronario Agudo en el Departamento de *mergencias y =uidados =ríticos

del &ospital 'el#n de (ru)illo en el periodo *nero >0+0 V Diciembre >0+3 y

que cumplan los criterios de selección correspondientes.

".". -nidad de Muestreo0 =ada uno de las historias clínicas de los pacientes

hospitalizados por !índrome =oronario Agudo en el Departamento de

*mergencias y =uidados =ríticos del &ospital 'el#n de (ru)illo en el periodo

*nero >0+0 V Diciembre >0+3 y que cumplan los criterios de selección

correspondientes.

".9. amao muestral0 ara la determinación del tamaño de muestra se utilizó la

siguiente fórmulaI

n0 U O Y> .pe. qe

*>

'onde0

n#0 (amaño inicial de muestra.

CI =oeficiente de confiabilidadL el cual es de +.54 para un nivel de

confianza de 5/2 para la estimación.

pe0 revalencia estimada segKn revisión bibliográfica de la variable

en estudio Gmortalidad en !=AH I 0.01 3

qe0+Jpe

peqeI Mariabilidad estimada.

(0 *rror absoluto o precisión. *n este caso se e-presará en fracción

de uno y será de 0.0/ G/2H.

18


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*tenemos0

n#D G+.54H > G0.01HG0.5>H

0.00>/

n#D++

9. 'iseo del (studio

9.$. ipo de estudio

*studio analítico, observacional, retrospectivo, de pruebas diagnósticas.

9.". 'iseo específico

19


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Mortalidad intra2ospitalaria

en S)A

!? ;@

Endice =laqueta/:infocito

*levado a b

;o elevado c d

Sensiilidad0 a%GaZcH

(specificidad0 d%GbZdH

Valor predictio positio0 a%GaZbH

Valor predictio positio0 d%GcZdH

9.9. Variales 1 escalas de medici8n0

Variale 'efinici8n 'efinici8n operacional Indicadore Endice (sca

20


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conceptual s med'ependienteMortalidad enS)A

allecimiento de pacientes comoconsecuencia directa

del !índrome=oronario Agudo ocomo consecuenciade alguna de suscomplicacionesdurante su permanenciaintrahopitalaria

allecimiento del paciente durante suestancia hospitalaria

&istoriaclínica

!i

;o

=ual

Independiente(leaci8n de

índiceplaqueta/linfocito

"arcador que toma

en cuenta elementos

sanguíneos de la

línea plaquetaria y

linfocitaria, que

e-presa la intensidad

de la respuesta

inflamatoria y

trombótica

=ociente entre el

nKmero de plaquetas yel nKmero absoluto delinfocitos en undeterminado momentode la evolución del paciente

&istoriaclínica

*levado

;oelevado

=ual

9.&. 'efiniciones operacionales0

21


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Síndrome coronario agudo0 =omprendió un con)unto de

entidades producidas por la erosión o rotura de una placa de

ateroma, que determina la formación de un trombo

intracoronario, causando una angina inestable GA?H, infarto

agudo de miocardio con elevación de !( G!(*"?H y sin

elevación de !( G;!(*"?H, segKn la cantidad y duración del

trombo, la e-istencia de circulación colateral y la presencia

de vasoespasmo en el momento de la rotura. >, 1, 5

Endice plaqueta/linfocito0 "arcador leucocitario que tomó

en cuenta elementos celulares de la línea megacariocitica yleucocitaria y que e-presa la intensidad de la respuesta

inflamatoria y trombótica. !e obtiene por medio del cociente

entre el nKmero de plaquetas y el nKmero absoluto de

linfocitos en un determinado momento de la evolución del

paciente. >1

Mortalidad0 =orrespondió al fallecimiento del paciente con

síndrome coronario agudo durante su estancia hospitalaria.

&. =roceso de captaci8n de informaci8n0

!e solicitó la autorización para la e)ecución del proyecto en el ámbito sanitarioreferido, una vez obtenido el permiso correspondiente del responsable del

establecimiento de !alud del &ospital 'el#n de (ru)illoL se ingresaron al estudio

paciente con !índrome =oronario Agudo atendidos en este &ospital en el periodo

*nero >0+0 V Diciembre >0+3 que cumplieron los criterios de selección

correspondientes.

22


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!e realizó la captación de los pacientes por medio de muestreo aleatorio simpleL

luego se recogieron los datos pertinentes correspondientes a las variables en estudioI

índice plaqueta% linfocito y condición de supervivencia del paciente al momento del

altaL las cuales se incorporaron en la ho)a de recolección de datos GAne-o +HLfinalmente se continuó con el llenado de la ho)a de recolección de datos hasta

completar el tamaño muestral requerido.

F. An@lisis e interpretaci8n de la informaci8n0

*l registro de datos que estuvieron consignados en las correspondientes ho)as de

recolección de datos fueron procesados utilizando el paquete estadístico ?'" !!!

M >>.0, los que luego fueron presentados en cuadros de entrada doble, así como

gráficos de relevancia.

(stadística 'escriptia0

!e obtuvieron datos de distribución de frecuencias para las variables cualitativas.

(stadística Analítica

*n el análisis estadístico se realizó usando la prueba chi cuadrado para las variables

cualitativasL y la prueba t de student para las variables cuantitativas. as

asociaciones fueron consideradas significativas si la posibilidad de equivocación es

menor al /2 Gp R 0.0/H.

(stadígrafo propio del estudio0

23


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!e realizó el cálculo de la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y

valor predictivo negativo del índice en relación a mortalidad intrahospitalaria.

!e determinó la e-actitud pronostica del índice plaqueta% linfocito como predictor

de mortalidad en síndrome coronario agudo a trav#s del cálculo del área ba)o lacurva.

G. Aspectos éticos0

a presente investigación contó con la autorización del comit# de ?nvestigación y

[tica del &ospital 'el#n de (ru)illo y de la :niversidad rivada Antenor @rrego.

Debido a que fue un estudio de pruebas diagnósticas en donde solo se recogierondatos clínicos de las historias de los pacientesL se tomó en cuenta la declaración de

&elsinPi ?? G;umeralesI ++, +>, +3, +/, >> y >H 3 y la ley general de salud GD.!. 0+EJ

>004J!A y D.!. 004J>00EJ!AH /

III. +(S-:A'*S

ala N #$. )aracterísticas de los pacientes incluidos en el Hospital Belén de

ru!illo durante el período "#$# "#$&0

)aracterísticas S)A fallecidos S)A soreiientes Significancia

24


25/47

JnD"K> JnDL&>

E0./G34 V E/H

+EG/52H+>G3+2H

G+02H+>G3+2H+3G//2H

>3G12H/G+E2H

41.G3 V E/H

31 G/E2H 4 G32H

EG+02H30G312HEG3>2H

E+G1/2H + G+/2H

(dad JAos>0J =romedioJ +ango

Se?oMasculino7emenino

ipo de S)AAngina InestaleNS(MIS(MI

=rocedencia-rano+ural

( U 0.11 p\0.0/

=hi U 0.0> p\0.0/

=hi U 0.E p\0.0/

=hi U0.0/ p\0.0/

7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas0 "#$#%"#$& .

ala N #"0 Valor del índice plaqueta linfocito $G# como predictor de mortalidad

en S)A en el Hospital Belén de ru!illo en el periodo "#$# "#$&0

Endice plaqueta

linfocito

Mortalidad en S)A

otalSi No

25


26/47

$G# +0 / $F

OD$G# +5 E5 KL

otal "K L& $$9

7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#% "#$&

!ensibilidadI /2 *specificidadI 532 Malor predictivo positivoI 4E2

Malor predictivo negativoI 1+2 =hi =uadradoI +/.>3 pR0.0+.

rafico N #$0 Valor del índice plaqueta linfocito $G# como predictor de mortalidad


26


27/47

FALLECIDOS SOBREVIVIENTES0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>160


28/47

otalSi No$F# >3 +3 9L

OD$F# / E0 PF

otal "K L& $$9


!ensibilidadI 12

*specificidadI 12 Malor predictivo positivoI 432 Malor predictivo negativoI 52 =hi =uadradoI 3>.+5 pR0.0+.

rafico N #"0 Valor del índice plaqueta linfocito $F# como predictor de mortalidad


28


29/47


10

20

30

40

50

60

70

80

90

>150


30/47

otalSi No

$ >4 31 P&

OD$ 4 9K

otal "K L& $$9


!ensibilidadI 502 *specificidadI 32

Malor predictivo positivoI /2 Malor predictivo negativoI 5>2 =hi =uadradoI +0.1 pR0.0+.

rafico N #90 Valor del índice plaqueta linfocito $ como predictor de mortalidad


30


31/47


10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

>140


32/47

=unto de corte $ % (S=()I7I)I'A' S(NSIBI:I'A'

$"# +00 +00

$9# 13 5/

$ /E 50

$F# +E 1

$G# 4 /

$P# +3

$L# 0 0

7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#%"#$&

+A7I)* &0 )ura tra6ada utili6ando los diferentes alores de sensiilidad 1 del

complemento de la especificidad segQn los diferentes puntos de corte del índice0

32


33/47

0 20 40 60 80 100 120

0

20

40

60

80

100

120

AREA BAJO LA CURVA

CURVA ROC DEL INDICE

PLAQUETA LINFOCITO

A+(A BA* :A )-+VA0 0.1/

!ignifica que un paciente seleccionado aleatoriamente del grupo de pacientes con !=A

fallecidos tendrá en el 1/2 de las veces un valor del índice superior respecto a un paciente

elegido al azar del grupo de pacientes con !=A sobrevivientes.

$. Valores entre #,F 1 #,GK0 (?actitud a!a para la pruea en estudio.". Valores entre #,P 1 #,LK0 (?actitud intermedia para la pruea en estudio.9. Valores ma1ores de #,K0 (?actitud alta para la pruea en estudio.

ala N #G0 )omparaci8n de promedios de índice plaqueta / linfocito entre pacientes

con S)A fallecidos 1 soreiientes en el Hospital Belén de ru!illo en el periodo "#$#

"#$&0

33


34/47

Endice plaqueta linfocito S)A

7allecidosJnD"K>

SoreiientesJnDL&>

=romedio

'esiaci8n est@ndar$FP.&"L.G

$&$.G"&.L

"."& O#.#F

7-(N(0 H*S=IA: B(:(N +-I::*%Arc2io de 2istorias clínicas%"#$#%"#$&

*n el análisis se verifica la tendencia muestral de mayor promedio del índice en el grupo de

fallecidos y menor promedio en el grupo de sobrevivientesL la cual se proyectará a toda la

población al encontrarse significancia estadística tras la aplicación de la prueba t de student

GpR0.0/H.

IV. 'IS)-SI*N0

*n la presente investigación la totalidad de la muestra estudiada estuvo conformada

por pacientes con !índrome =oronario Agudo los que fueron divididos en > grupos

segKn el desenlace final siendo la proporción de pacientes como sigueI >5 pacientes

34


35/47

con !=A fallecidos y 13 pacientes con !=A sobrevivientesL siendo esta distribución

posible al observar la evolución intrahospitalaria registrada en el e-pediente clínico y

en relación al elemento de valoración predictiva estuvo integrado por el cociente de >

valores absolutos obtenidos de la valoración hematológica registrada en el

hemograma obtenido en las primeras +> horas de ingreso del paciente al ambiente de

emergencias.

(n la ala N $ se analizan variables intervinientes como la edad, con distribución

uniforme en ambos grupos con promedios GE0./ y 41. añosH con una diferencia

mínima y con rangos de valores similaresL respecto a la distribución en ambos grupos

predominó el se-o masculino encontrándose en el /52 y /42 Gfallecidos y

sobrevivientes respectivamenteH de ambos gruposL lo mismo en cuanto a lugar de

procedencia, predomino el ámbito urbano en ambos grupos con 12 y 1E2

Gfallecidos y sobrevivientes respectivamenteH, finalmente no se verificaron diferencias

significativas entre los tipos de !=A entre el grupo de fallecidos y sobrevivientesL

estas observaciones permiten afirmar que ambos grupos presentaban homogeneidad,

condición de suma importancia para un estudio analítico y comparativo.

(n la tala N " se inicia la valoración del índice con un corte de +40, encontrando

valores de sensibilidad y valor predictivo positivo de /2 y 4E2, siendo los valores

de especificidad y valor predictivo negativo los más altos con 532 y 1+2

respectivamenteL valores que resultan bastante heterog#neos como para considerarlo

como un punto de corte con utilidad en la práctica clínicaL aun cuando alcanza un

valor suficientemente elevado para e-presar significancia estadística respecto al

riesgo de mortalidad en !=A.

(n la tala N 9 se distribuye a los pacientes segKn un corte de +/0, encontrando un

incremento en la sensibilidad y el valor predictivo negativo hasta 12 y 52 en

tanto que se observa la caída de la especificidad y valor predictivo positivo con

132 y 432 respectivamente, siendo cifras mucho más Ktiles desde el punto de vista

clínicoL refle)ado en el análisis estadístico pues el valor calculado tiene la gran

35


36/47

significancia estadística requerida lo que le confiere utilidad para su aplicación

rutinaria.

(n la tala N & tomando un corte de +30 se registra un incremento del valor de la

sensibilidad hasta 502 en tanto que la especificidad, valor predictivo positivo ynegativo caen hasta 32, /2 5>2L encontrando tambi#n un perfil irregular que le

resta utilidad, aun cuando e-presa significancia estadísticaL concluyendo que desde el

punto de vista clínico y estadístico el corte de +/0 es el que ofrece mayor valor en la

predicción de mortalidad en !=A.

*n relación a los referentes bibliográficos identificados podemos observar la serie de

A15a B, et al en (urquía quienes precisaron la utilidad en el pronóstico de 7 en

los pacientes a quienes se le realizaron intervención coronaria percutánea primaria, eltotal de pacientes evaluados fueron 330 individuos, se encontró como me)or punto de

corte se dicho índice fue el valor de +E, observando que la mortalidad

intrahospitalaria fue significativamente superior en el grupo que presento el índice

más elevado GpR0.0/HL con una sensibilidad y especificidad de 42 y 4E2

respectivamente

*n este caso el estudio de referencia se desarrolla en un conte-to poblacional

distinto al nuestro por corresponder a un país oriental desarrollado, siendo una publicación reciente en la que se toma en cuenta un tamaño muestral más numeroso,

empleando para el análisis de los datos el diseño de pruebas diagnósticasL y respecto

a los hallazgos reconocemos tendencias comunes al observar que el me)or punto de

corte es muy cercano al nuestroL aunque los valores de sensibilidad y especificidad

encontrados son considerablemente menores que los encontrados en nuestro estudio.

7esultan tambi#n de utilidad las conclusiones a las que llega emi6

A, et al en (urquía en el >0+3, quienes precisaron la utilidad del índice plaqueta

%linfocito en relación a la mortalidad hospitalaria en pacientes con !(*"?. *l

presente estudio incluyó a 44, los cuales los dividieron en dos grupos, encontrando

que la mortalidad hospitalaria fue mayor en el grupo 7 alto en comparación con el

36

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ay%C3%A7a%20B%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=25350375http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Temiz%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24751474


37/47

grupo 7 ba)o G+>,E2 vs /.52L pU 0.003H, además se encontró que el punto de

corte de dicho índice que valoraba me)or la mortalidad era de +33 G@7I >,+4L ?= del

5/2I +.+4 V 3.0L pU0.0+3H

*n este caso el estudio en mención se corresponde con un conte-to poblacionalcon evidentes diferencias en relación a las características sanitarias y

sociodemográficas, si bien es una publicación contemporánea pero que compromete a

un mayor nKmero de individuosL lo hace por medio de un diseño comKn, a trav#s del

cual se reconoce como el me)or valor de utilidad a una cifra que es bastante cercana

al valor ideal descrito en nuestros hallazgos lo que resulta una tendencia comKn a

nuestra valoración.

(n la tala N F se determina el área ba)o la curva para el 7L que es unarepresentación gráfica y aritm#tica sobre la e-actitud predictora, tomando como

referencia los diferentes puntos de corte plasmados en el e)e de ordenadas y abscisasL

con el diseño de una curva que delimita un área cuyos valores oscilan desde el cero

hasta +00 y que mientras mayor se e-prese, mayor posibilidad de que un paciente del

grupo de fallecidos tenga valores del índice superiores a los del grupo de

sobrevivientes y esta fue de 1/2 con una e-actitud predictiva intermedia.

(n la tala N G se comparan los promedios del índice plaqueta%linfocito entrelos grupos con !=A fallecidos y sobrevivienteL observando en la tendencia muestral

de que el grupo con el desenlace fatal tiene un índice promedio significativamente

mayorL pues a trav#s de la prueba t de student se verifica que esta tendencia se

proyectara además a nivel poblacional, y este es un análisis adicional que guarda

sentido con la asociación verificada anteriormente.

"ostramos tambi#n las tendencias e-presadas por 3urtul A, et al en (urquía

en el >0+3 quienes evaluaron la relación plaqueta % linfocito y el flu)o angiográficodespu#s del ?= en pacientes que habían presentado !(*"?, se estudio a />0

pacientesL observando que los pacientes quienes la terapia de reperfusión no

consiguió me)orar el flu)o coronario y por tanto aumento la mortalidad, tuvo

37

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kurtul%20A%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=24948493


38/47

promedios del índice significativamente superiores que el grupo que consiguió

me)orar el flu)o por el vaso comprometido G>+5 Q E5 vs ++/ Q /5, p R0.00+H

*n este caso el estudio en mención toma en cuenta una población oriental,

desarrollada con elementos demográficos diferentesL siendo una publicación recientey que considera un conglomerado mayor de individuos en la muestraL valora más de

un desenlace además de mortalidad intrahospitalaria y en función de ellos compara

los promedios del índice en el grupo con y sin la presencia del desenlace de inter#s

encontrando en este sentido una tendencia muestral que resulta coincidente en el

sentido de ser significativaL relacionando promedios más elevados con desenlaces

adversos.

V. )*N):-SI*N(S

38


39/47

$. *l me)or punto de corte encontrado para el índice plaqueta %linfocito como predictor

de mortalidad en !=A fue de +/0.

". a sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo y negativo para este punto

de corte fue de 12, 12, 432 y 52.

9. *l área ba)o la curva para el índice plaqueta%linfocito como predictor de mortalidad

en !=A fue de 0.1/, correspondi#ndole un grado de e-actitud predictiva

intermedia.

&. *l promedio del índice plaqueta linfocito es significativamente mayor en los

pacientes fallecidos en comparación con los sobrevivientes.

VI. S-(+(N)IAS

39


40/47

$. Deberían realizarse estudios prospectivos con una muestra de mayor tamaño con

la finalidad de corroborar las tendencias encontradas en la presente investigación

respecto al índice plaqueta% linfocito como predictor de mortalidad en !=A.

". *l índice plaqueta linfocito se constituye un e-amen au-iliar de sencilla

determinación y acceso para la práctica clínica diaria de la mayoría de centros

hospitalarios de nuestro medio y tomando en cuenta el valor predictor con

significancia estadística encontrado en el presente estudio debiera usarse como

elemento clínico inicial de valoración en los pacientes con !=A respecto al

pronóstico de evolución desfavorable.

VII. BIB:I*+A7IAS

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"#dica "undial, Menecia, ?talia, octubre de +51 y la 3+ Asamblea "#dica

"undial, &ong Nong, septiembre de >0++.

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Valor del índice plaqueta/ linfocito como predictor de mortalidad en síndrome

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