Page 1
Beberapa tes digunakan untuk menilai fungsi tiroid. Biasanya digunakan multipel tes untuk menilai secara umum keadaan tiroid pada pasien. Tes tersebut harus disesuaikan dengan keadaan klinis pasien, sebagai contoh TSH dibutuhkan dan baik digunakan untuk keadaan nodul tiroid yang secara klinis eutiroid.
1. TSH, diukur menggunakan radioimunoassay dengan menggunakan antibodi
terhadap TSH. Nilai normal adalah 0,5-5 µU/ml. TSH biasanya meningkat
pada keadaan hipotiroid. TSH juga menggambarkan kemampuan hipofise
anterior untuk mendeteksi free T4 dan fungsinya dalam mengeluarkan TSH.
2. Total T4 dan total T3, Nilai total T4 55-150 nmol/L dan T3 1,5-3,5 nmol/L.
Keduanya didapat melalui radioimunoassay. Total T4 merefleksikan
pengeluaran langsung dari tiroid sedangkan total T3 selain dari tiroid juga
berasal dari perubahan oleh jaringan dan organ lain, sehingga nilai total T3
tidak cocok menggambarkan fungsi tiroid. Total T4 meningkat pada keadaan
hipertiroid dan peningkatan tiroglobulin pada kehamilan, pengguna hormonal
estrogen dan progesteron atau kongenital. Total T4 menurun pada hipotiroid,
penurunan tiroglobulin akibat penggunaan steroid dan protein loss seperti
pada sindrom nefrotik. Total T3 meningkat pada hipertiroid dan awal
hipotiroid.
3. Free T4 dan Free T3, Nilai free T4 12-18 pmol/L dan nilai free T3 3-9 pmol/L.
Tes ini dilakukan untuk menilai awal hipertiroid dimana nilai total T4 masih
normal sedangkan nilai free T4 meningkat. Pada pasien dengan organ
resisten T4 (Refetoff syndrome), level T4 meningkat sedangkan TSH normal.
Free T3 sama dengan free T4 dapat menilai awal hipertiroid dimana total T4
dan total T3 masih normal saat dilakukan pemeriksaan.
4. TRH, Bermanfaat untuk menilai fungsi hipofise dalam mengeluarkan TSH.
Disuntikan TRH 500 µg dan nilai kadar TSH 30-60 menit kemudian. TSH
harus bernilai sekurangnya 6 µIU/ml setelah disuntikan. Tes ini juga
digunakan untuk menilai pasien dengan curiga hipertiroid namun sensitif
terhadap pemeriksaan radioimunoassay.
5. Antibodi tiroid, Anti tiroglobulin (anti-Tg), anti mikrosomal, antitiroid
peroksidase (anti-TPO) dan tiroid stimulating imunoglobulin (TSI) merupakan
antibodi terhadap tiroid. Anti Tg dan anti TPO tidak menilai fungsi tiroid
namun bermanfaat pada penyakit autoimun seperti tiroiditis, penyakit grave,
goiter multinodular dan kadang-kadang pada neoplasma tiroid.
6. Tiroglobulin serum, Normalnya tiroglobulin tidak dikeluarkan kedalam sirkulasi
dalam jumlah besar namun dapat meningkat jumlahnya pada keadaan
destruksi tiroid seperti cancer, setelah total tiroidektomi, ablasi iodin
Page 2
radioaktiv, tiroiditis dan keadaan hiperaktifitas tiroid seperti grave disease dan
goiter multinodular.
Sumber: http://id.shvoong.com/medicine-and-
health/pathology/2217649-tes-fungsi-tiroid/#ixzz2Lncvs0n6
Page 3
KELENJAR TIROID
ANATOMI KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid mulai terlihat terbentuk pada janin berukuran 3,4-4 cm, yaitu pada
akhir bulan pertama kehamilan. Kelenjar tiroid berasal dari lekukan faring antara
branchial pouch pertama dan kedua. Dari bagian tersebut timbul divertikulum,
yang kemudian membesar, tumbuh ke arah bawah mengalami decencus dan
akhirnya melepaskan diri dari faring. Sebelum lepas, berbentuk sebagai duktus
tiroglosus, yang berawal dari foramen sekum di basis lidah. Pada umumnya
duktus ini akan menghilang setelah dewasa, tetapi pada beberapa keadaan masih
menetap, atau terjadi kelenjar disepanjang jalan ini, yaitu antara letak kelenjar
yang seharusnya dengan basis lidah. Dengan demikian sebagai kegagalan
desensus atau menutupnya duktus akan ada kemungkinan terbentuk kelenjar tiroid
yang abnormal , persistensi duktus tiroglosus, tiroid lingual, tiroid servikal,
sedangkan desensus yang terlalu jauh akan memberikan tiroid substernal.
Branchial pouch keempat pun ikut membentuk bagian kelenjar tiroid dan
merupakan asal sel-sel parafolikuler atau sel C yang memproduksi kalsitonin.
Gambar 1 : anatomi kelenjar tiroid
Kelenjar tiroid terletak di bagian bawah leher, terdiri atas dua lobus, yang
dihubungkan oleh ismus sehingga bentukya menyerupai kupu-kupu atau huruf H,
dan menutupi cincin trakea 2 dan 3. Pada usia dewasa berat kelenjar ini kira-kira
20 gram. Kapsul fibrosa menggantungkan kelenjar ini pada fasia pretrakea
sehingga pada setiap gerakan menelan selalu diikuti dengan gerakan terangkatnya
kelenjar kearah kranial. Sifat inilah yang digunakan di klinik untuk menentukan
apakah suatu bentukan di leher berhubungan dengan kelenjar tiroid atau tidak.
Pengaliran darah ke kelenjar berasal dari a. Tiroidea superior dan a. Tiroidea
inferior. Ternyata setiap folikel tiroid diselubungi oleh jala-jala kapiler, dan jala-
jala limfatik, sedangkan sistem venanya berasal dari pleksus perifolikular.
Pembuluh getah bening kelenjar tiroid berhubungan secara bebas dengan pleksus
trakealis. Selanjutnya dari pleksus ini kearah nodus prefaring yang tepat berada
diatas ismus serta ke kelenjar getah bening pretrakealis, sebagian lagi bermuara di
kelenjar getah bening brakiosefalikus. Hubungan getah bening ini penting untuk
menduga penyebaran keganasan yang berasal dari tiroid.
Page 4
Gambar 2 : anatomi kelenjar tiroid
FISIOLOGIS KELENJAR TIROID
Kelenjar tiroid menghasilkan hormon tiroid, yang mengendalikan kecepatan
metabolisme tubuh. Hormon tiroid mempengaruhi kecepatan metabolisme tubuh
melalui 2 cara :
Merangsang hampir setiap jaringan tubuh untuk menghasilkan protein.
Meningkatkan jumlah oksigen yang digunakan oleh sel.
Jika sel-sel bekerja lebih keras, maka organ tubuh akan bekerja lebih cepat. Untuk
menghasilkan hormon tiroid, kelenjar tiroid memerlukan iodium yaitu elemen
yang terdapat di dalam makanan dan air. Iodium diserap oleh usus halus bagian
atas dan lambung, dan kira-kira sepertiga hingga setengahnya ditangkap oleh
kelenjar tiroid, sedangkan sisanya dikeluarkan lewat air kemih. Hormon tiroid
dibentuk melalui penyatuan satu atau dua molekul iodium ke sebuah glikoprotein
besar yang disebut tiroglobulin yang dibuat di kelenjar tiroid dan mengandung
asam amino tirosin. Kompleks yang mengandung iodium ini disebut iodotirosin.
Dua iodotirosin kemudian menyatu untuk membentuk dua jenis hormon tiroid
dalam darah yaitu :
1 Tiroksin (T4), merupakan bentuk yang dihasilkan oleh kelenjar tiroid, hanya
memiliki efek yang ringan terhadap kecepatan metabolisme tubuh.
Tiroksin dirubah di dalam hati dan organ lainnya ke dalam bentuk aktif, yaitu
triiodotironin (T3).
T3 dan T4 berbeda dalam jumlah total molekul iodium yang terkandung (tiga untuk
T3 dan empat untuk T4 ). Sebagian besar (90%) hormon tiroid yang dilepaskan
ke dalam darah adalah T4, tetapi T3 secara fisiologis lebih bermakna. Baik T3
maupun T4 dibawa ke sel-sel sasaran mereka oleh suatu protein plasma.
Pembentukan dan Sekresi Hormon Tiroid
Page 5
Ada 7 tahap, yaitu:
1. Trapping
Proses ini terjadi melalui aktivitas pompa iodida yang terdapat pada bagian basal sel
folikel. Dimana dalam keadaan basal, sel tetap berhubungan dengan pompa Na/K
tetapi belum dalam keadaan aktif. Pompa iodida ini bersifat energy dependent dan
membutuhkan ATP. Daya pemekatan konsentrasi iodida oleh pompa ini dapat
mencapai 20-100 kali kadar dalam serum darah. Pompa Na/K yang menjadi
perantara dalam transport aktif iodida ini dirangsang oleh
TSH.
2. Oksidasi
Sebelum iodida dapat digunakan dalam sintesis hormon, iodida tersebut harus
dioksidasi terlebih dahulu menjadi bentuk aktif oleh suatu enzim peroksidase.
Bentuk aktif ini adalah iodium. Iodium ini kemudian akan bergabung dengan
residu tirosin membentuk monoiodotirosin yang telah ada dan terikat pada
molekul tiroglobulin (proses iodinasi). Iodinasi tiroglobulin ini dipengaruhi oleh
kadar iodium dalam plasma. Sehingga makin tinggi kadar iodium intrasel maka
akan makin banyak pula iodium yang terikat sebaliknya makin sedikit iodium di
intra sel, iodium yang terikat akan berkurang sehingga pembentukan T3 akan
lebih banyak daripada T4.
3. Coupling
Dalam molekul tiroglobulin, monoiodotirosin (MIT) dan diiodotirosin (DIT) yang
terbentuk dari proses iodinasi akan saling bergandengan (coupling) sehingga akan
membentuk triiodotironin (T3) dan tiroksin (T4). Komponen tiroglobulin beserta
tirosin dan iodium ini disintesis dalam koloid melalui iodinasi dan kondensasi
molekul tirosin yang terikat pada ikatan di dalam tiroglobulin. Tiroglobulin
dibentuk oleh sel-sel tiroid dan dikeluarkan ke dalam koloid melalui proses
eksositosis granula.
4. Penimbunan (storage)
Produk yang telah terbentuk melalui proses coupling tersebut kemudian akan
disimpan di dalam koloid. Tiroglobulin (dimana di dalamnya mengandung T3 dan
T4), baru akan dikeluarkan apabila ada stimulasi TSH.
5. Deiodinasi
Page 6
Proses coupling yang terjadi juga menyisakan ikatan iodotirosin. Residu ini kemudian
akan mengalami deiodinasi menjadi tiroglobulin dan residu tirosin serta iodida.
Deiodinasi ini dimaksudkan untuk lebih menghemat pemakaian iodium.
6. Proteolisis
TSH yang diproduksi oleh hipofisis anterior akan merangsang pembentukan vesikel
yang di dalamnya mengandung tiroglobulin. Atas pengaruh TSH, lisosom akan
mendekati tetes koloid dan mengaktifkan enzim protease yang menyebabkan
pelepasan T3 dan T4 serta deiodinasi MIT dan DIT.
7. Pengeluaran hormon dari kelenjar tiroid (releasing)
Proses ini dipengaruhi TSH. Hormon tiroid ini melewati membran basal dan
kemudian ditangkap oleh protein pembawa yang telah tersedia di sirkulasi darah
yaitu Thyroid Binding Protein (TBP) dan Thyroid Binding Pre Albumin (TBPA).
Hanya 0,35% dari T4 total dan 0,25% dari T3 total yang berada dalam keadaan
bebas. Ikatan T3 dengan TBP kurang kuat daripada ikatan T4 dengan TBP. Pada
keadaan normal kadar T3 dan T4 total menggambarkan kadar hormon bebas.
Namun dalam keadaan tertentu jumlah protein pengikat bisa berubah. Pada
seorang lansia yang mendapatkan kortikosteroid untuk terapi suatu penyakit
kronik cenderung mengalami penurunan kadar T3 dan T4 bebas karena jumlah
protein pembawa yang meningkat. Sebaliknya pada seorang lansia yang
menderita pemyakit ginjal dan hati yang kronik maka kadar protein binding akan
berkurang sehingga kadar T3 dan T4 bebas akan meningkat.
Gambar 3 : fisiologi hormon tiroid
Efek Primer Hormon Tiroid
Sel-sel sasaran untuk hormon tiroid adalah hampir semua sel di dalam tubuh. Efek
primer hormon tiroid adalah:
a) Merangsang laju metabolik sel-sel sasaran dengan meningkatkan metabolisme
protein, lemak, dan karbohidrat.
b) Merangsang kecepatan pompa natrium-kalium di sel sasaran.
Kedua fungsi bertujuan untuk meningkatkan penggunaan energi oleh sel, terjadi
peningkatan laju metabolisme basal, pembakaran kalori, dan
Page 7
peningkatan produksi panas oleh setiap sel.
c) Meningkatkan responsivitas sel-sel sasaran terhadap katekolamin sehingga
meningkatkan frekuensi jantung.
d) meningkatkan responsivitas emosi.
e) Meningkatkan kecepatan depolarisasi otot rangka, yang meningkatkan kecepatan
kontraksi otot rangka.
f) Hormon tiroid penting untuk pertumbuhan dan perkembangan normal semua sel
tubuh dan dibutuhkan untuk fungsi hormon pertumbuhan.
Pengaturan Faal Tiroid
Gambar 4 : pengaturan faal tiroid
Ada 3 macam kontrol terhadap faal kelenjar tiroid :
1. TRH (Thyrotrophin Releasing Hormone)
Hormon ini merupakan tripeptida, yang telah dapat disintesis, dan dibuat di
hipotalamus. TRH menstimulasi keluarnya prolaktin, kadang-kadang juga Follicle
Stimulating Hormone (FSH) dan Luteinizing Hormone (LH).
Page 8
2. TSH ( Thyroid Stimulating Hormone)
TSH yang masuk dalam sirkulasi akan mengikat reseptor di permukaan sel tiroid
(TSH-Reseptor-TSH-R) dan terjadilah efek hormonal sebagai kenaikan trapping,
peningkatan iodinasi, coupling, proteolisis sehingga hasilnya adalah produksi
hormon meningkat.
3. Umpan balik sekresi hormon
Kedua hormon ini mempunyai efek umpan balik di tingkat hipofisis. T3 selain
berefek pada hipofisis juga pada tingkat hipotalamus. Sedangkan T4 akan
mengurangi kepekaan hipofisis terhadap rangsangan TRH.
Tubuh memiliki mekanisme yang rumit untuk menyesuaikan kadar hormon tiroid.
Hipotalamus menghasilkan Thyrotropin-Releasing Hormone, yang menyebabkan
kelenjar hipofisa mengeluarkan TSH. TSH merangsang kelenjar tiroid untuk
menghasilkan hormon tiroid dalam darah mencapai kadar tertentu, maka kelenjar
hipofisa menghasilkan TSH dalam jumlah yang lebih sedikit, jika kadar hormon
tiroid dalam darah berkurang, maka kelenjar hipofisa mengeluarkan lebih banyak
TSH.
EVALUASI KELENJAR TIROID
Pada pasien yang mengalami pembesaran kelenjar tiroid (goiter), pemeriksaan
kelenjar sangatlah penting dan dapat ditunjang dengan memilih tes fungsi tiroid
yang optimal, seorang ahli bedah harus mengetahui metode yang sistematis untuk
melakukan pemeriksaan, yang harus diperhatikan pada pemeriksaan adalah besar,
konsistensi, penampang, perlengketan pada trakea dari kelenjar tiroid, serta
melakukan palpasi pada KGB daerah servikal.
Serum T3, T4, TSH dapat diperiksa secara akurat dengan radioimmunoassay, T4 juga
dapat diperiksa dengan metode competitive protein binding. Dengan tes sensitive
TSH dapat digunakan untuk mengetahui keadaan pasien dengan hipertiroid atau
hipotiroid, Pengukuran T3RU secara in vitro dapat secara langsung mengetahui
konsentrasi dari tiroksin binding globulin di dalam serum.
Pengukuran serum T4 dan TSH menggunakan tes sensitive tinggi TSH merupakan
cara terbaik dalam menentukan fungsi tiroid, pengukuran T3 biasanya di barengi
dengan pemeriksaan T3RU untuk mengkoreksi pertukaran ikatan protein. Sebagai
contoh pada pasien yang hamil atau sedang mengkonsumsi esterogen yang tinggi
Page 9
terdapat peningkatan T4 tetapi T3Runya menurun, jadi nilai tiroid indexnya
normal (T4 x T3RU). Pengukuran kadar T3 dilakukan pada pasien dengan
kecurigaan hipertiroidism.
PENYAKIT KELENJAR TIROID
Di luar kelainan bawaan, kelainan kelenjar tiroid dapat digolongkan menjadi dua
kelompok besar, yaitu penyakit yang menyebabkan perubahan fungsi, seperti
hipertiroidisme dan penyakit yang menyebabkan perubahan jaringan dan bentuk
kelenjar, seperti struma noduler. Fungsi tiroid dapat
berkurang, normal atau bertambah. Pengurangan fungsi atau hipotiroidisme dapat
disebabkan oleh penyakit hipotalamus, kerusakan kelenjar hipofisis, defisiensi
yodium, obat antitiroid, dan tiroiditis. Juga terdapat keadaan yang dikenal dengan
hipotiroidisme iatrogenik, yang terjadi sesudah tiroidektomi atau setelah terapi
dengan yodium radioaktif. Hipertiroid dapat terjadi pada
struma toksik difus (penyakit Graves), struma nodosa toksik, pengobatan
berlebihan dengan tiroksin, tiroiditis, struma ovarium rang), dan metastasis luas
karsinoma tiroid terdeferensiasi. Gangguan autoimun dengan atau
tanpa reaksi radang dapat menyebabkan struma Graves yang bergejala hipertiroid
dan struma Hashimoto yang akhirnya mengakibatkan hipotiroid. Contoh kelainan
hiperplasia ialah struma koloid dan struma endemik. Keganasan terutama
disebabkan oleh adeniokarsinoma. Tumor ganas kelenjar tiroid dapat dibagi
sesuai tingkat keganasannya
Hipertiroid (Tirotoksikosis)
Diagnosa utama :
- BB menurun - kelemahan otot
- nafsu makan menurun – poliuri
Page 10
- berkeringat – siklus menstruasi terganggu
- suhu tubuh meningkat – infertilitas
- gelisah – murmur
- gynecomastia – exophthalmus, berkunang-kunang
- iodine uptake, T3,T4, T3RU ↑ – TSH tidak ada
- T3 suppression test abnormal – goiter
Hipertiroid biasanya disebabkan oleh hipersekresi goiter (Graves disease) atau oleh
multi nodular toxic goiter (Plummer’s disease). Amat jarang hipertiroidism
disebabkan oleh akut tiroiditis, mengkonsumsi hormon tiroid, kehamilan, tumor
hipofisis, struma ovarium, dan kelainan lainnya.
Gejala hipertiroid dapat di tegakan dengan peningkatan kadar hormon tiroid dalam
darah. Manifestasi klinik dapat ditandai oleh periode eksaserbasi dan remisi. Pada
pasien dapat dijumpai keadaan hipotiroid sebagai hasil dari pengobatan
hipertiroid.
Grave’s disease adalah penyakit autoimmune, pada banyak kasus diagnosa dapat
mudah di tegakkan hanya dilihat dari gejala yang timbul. Kebanyakan pada pasien
dengan tirotoksikosis terdapat peningkatan kadar T3 danT4, dan panurunan kadar
TSH. Tirotoksikosis dapat juga dijumpai kadar T4 yang normal sedangkan kadar
T3 yang meningkat (T3 toksikosis).
Pada T4 pseudotoksikosis ditemukan kadar T4 yang tinggi sedangkan kadar T3 yang
rendah, hal ini disebabkan gangguan perubahan T4 menjadi T3. tirotoksikosis
dapat menyebabkan gangguan katabolisme yang progesif, kerusakan jantung,
sehingga dapat menyebabkan kematian karena gagal jantung.
Gejala dan tanda.
Pada penderita hipertiroidism dapat ditemukan gejala-gejala takikardia, gelisah, suhu
tubuh meningkat, BB menurun, kelelahan, pandangan berkunang-kunang, dan
muka yang memerah, kulit terasa hangat, berkeringat banyak.
Page 11
Pada grave’s disease dapat ditemukan exophthalmus, pretibial mixedema, vitiligo.
Biasanya tanda tersebut tidak terlihat pada single atau multinodular toxic goiter.
Reflek achiles akan memanjang pada hipotiroid dan memendek pada hipertiroid.
Pada pasien dengan hipertiroid yang hebat biasanya dijumpai gejala hiperpireksia,
takikardi, gagal jantung, eksitasi neuromuscular, delirium dan ikterik.
Pemeriksaan laboratorium.
Disini dilakukan pengukuran konsentrasi T3, T4, T3RU dan TSH RIA. Sejarah
pengobatan pada pasien sangat penting untuk diketahui karena banyak obat dan
campuran bahan organic lainnya yang dapat memberikan efek pada serangkaian
tes fungsi tiroid.
Pada pemeriksaan lab penderita hipertiroid ringan terdapat kelainan yang sedikit,
karena itu dapat menyulitkan dalam mendiagnosanya, pada keadaan ini ada 2
pemeriksaan yang dapat membantu yaitu T3 suppression test dan TRH test, pada
T3 suppression test pasien dengan hipertiroid mengalami kegagalan dalam
penekanan ambilan tiroid dari radioiodin pada waktu diberikan T3 exogen. Pada
tes TRH, serum TSH tidak meningkat sebagai respon pemberian TSH pada pasien
hipertiroid.
Pada hipertiroidism ditemukan juga keadaan rendahnya colesterol serum, limfositosis,
dan biasanya hiperkalsemia, dan glukosuria.
Pemeriksaan penunjang Anamnesis yang teliti, pemeriksaan fisik, dan penilaian
klinik mempunyai peran yang penting dalam menentukan diagnosis penyakit
tiroid. Pemeriksaan laboratorium terdiri dari pemeriksaan biokimia untuk
menetapkan fungsi kelenjar tiroid, penginderaan visual untuk menetapkan
kelainan morfologi kelenjar tiroid, dan pemeriksaan sitologi atau histologi untuk
menetapkan perubahan patologis. Pemeriksaan biokimia secara radioimunoasay
yang dapat memberi gambaran fungsi tiroid, yaitu dengan mengukur kadar T4,
T3, TBG, dan TSH dalam plasma. Kadar T4 total di dalam serum adalah refleksi
tepat fungsi kelenjar tiroid. Kadar T3 total di dalam serum selalu tinggi pada
penderita tirotoksikosis. Penentuan kadar TBG diperlukan untuk interpretasi kadar
T4 dan sampai tingkat tertentu berlaku untuk kadar T3. Kadar TBG dapat berubah
pada kehamilan atau pengobatan dengan sediaan estrogen. Kadar TSH di dalam
serum merupakan pemeriksaan penyaring yang peka untuk hipotiroidisme, oleh
karena kadar ini meningkat sebelum ada pengurangan kadar T4. Antibodi
mikrosom dan antibodi tiroglobulin umumnya meningkat pada penderita dengan
Page 12
tiroiditis autoimun. Imunoglobulin perangsang tiroid (thyroid stimulating
immunoglobulins, TSI) dapat ditemukan pada penderita penyakit Graves. TSI
juga berperan pada patogenesis penyakit ini. Tiroglobulin dapat dideteksi di
dalam serum orang normal, dan penetapan kadarnya dapat digunakan untuk
mengetahui kekambuhan karsinoma tiroid sesudah tireoidektomi total. Sidik
radioaktif menggunakan unsur teknetium (Tc99m) atau yodium (I 131) dapat
memperlihatkan gambaran jaringan tiroid yang berfungsi. Cara ini berguna untuk
menetapkan apakah nodul dalam kelenjar tiroid bersifat hiperfungsi, hipofungsi,
atau normal yang umumnya disebut berturut-turut nodul panas, nodul dingin, atau
nodul normal. Kemungkinan keganasan ternyata lebih besar pada nodul yang
menunjukkan hipofungsi, meskipun karsinoma tiroid dapat juga ditemukan pada
nodul yang berfungsi normal.
Pemeriksaan kelenjar tiroid
Morfologi
- Besar, bentuk, batasnya
- Konsistensi, hubungan dengan struktur sekitarnya
- USG, foto Rontgen
Fungsi
- Uji metabolisme
- Uji fungsi tiroid, kadar hormon
- Antibodi tiroid
Lokasi (dan fungsi)
- Sidik radioaktif/tes yodium radioaktif
Diagnostik patologik
- Fungsi jarum halus untuk pemeriksaan sitologi
- Biopsi insisi/eksisi untuk pemeriksaan histologi
Teknik ultrasonografi digunakan untuk menentukan apakah nodul tiroid yang teraba
pada palpasi adalah nodul tunggal atau multipel, dan berkonsistensi padat atau
kistik. Pemeriksaan ultrasonografi ini terbatas nilainya dalam menyingkirkan
Page 13
kemungkinan keganasan dan hanya dapat mengenal kelainan di atas penampang
setengah sentimeter.
Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi nodul tiroid diperoleh dengan aspirasi
jarum halus. Cara pemeriksaan ini berguna untuk menetapkan diagnosis
karsinoma tiroid, tiroiditis, atau limfoma. Cara ini cara baik untuk menduga
kemungkinan keganasan dalam nodul tiroid, dan mulai menggeser kegunaan
pemeriksaan radioaktif atau ultrasonografi sebagai pemeriksaan penunjang
diagnosis.
Diagnosa banding.
Ansietas neurosis, gangguan jantung, anemia, penyakit saluran pencernaan,
tuberculosis, myasthenia, kelainan muscular, sindroma menopause,
pheocromositoma, primary ophthalmophaty sangatlah sulit dibadakan dengan
penyakit hipertiroid, apalagi pada pasien dengan pembesaran kelenjar tiroid yang
minimal, pasien dapat merasakan nyeri pada saat tiroid melepaskan hormon
tiroid. Pada kondisi ini dapat sembuh dengan sendirinya atau dengan obat anti
tiroid, pengobatan dengan tindakan bedah dan radio aktif iodine tidaklah
diperlukan.
Ansietas neurosis merupakan gejala yang sulit dibedakan dengan hipertiroid. Pada
ansietas biasanya fatique tidak hilang pada istirahat, telapak tangan berkeringat,
denyut jantung pada waktu tidur normal, dan tes lab fungsi tiroid normal.
Jika pada pendeita hipertiroid fatique dapat hilang pada saat istirahat, telapak tangan
hangat dan berkeringat, takikardia pada waktu tidur, dan tes fungsi tiroid
abnormal.
Penyakit organic nontiroid juga sulit dibedakan dengan hipertiroidism, harus
dibedakan secara garis besar dari kejadian-kejadian yang spesifik pada system
organ yang terlibat, dan juga dengan tes fungsi tiroid.
Gejala-gejala seperti exophthalmus atau ophthalmoplegia harus diperiksa oleh
ophthalmologic, USG, CT scan, MRI scan, dan pemeriksaan neurologis.
HIPOTIROID
Definisi Hipotiroid
Hipertiroid adalah suatu kondisi yang dikarakteristikan oleh produksi hormon
tiroid yang abnormal rendahnya. Ada banyak kekacauan-kekacauan yang
Page 14
berakibat pada hipotiroid. Kekacauan-kekacauan ini mungkin langsung atau tidak
langsung melibatkan kelenjar tiroid. Karena hormon tiroid mempengaruhi
pertumbuhan, perkembangan, dan banyak proses-proses sel, hormon tiroid yang
tidak memadai mempunyai konsekwensi-konsekwensi yang meluas untuk tubuh.
Etiologi
Hashimoto’s thyroiditis
Lymphocytic thyroiditis (yang mungkin terjadi setelah hipertiroid)
Penghancuran tiroid (dari yodium ber-radioaktif atau operasi)
Penyakit pituitari atau hipothalamus
Obat-obatan : methimazole (Tapazole) dan propylthiouracil (PTU), lithium (Eskalith,
Lithobid), amiodarone (Cordarone), potassium iodide (SSKI, Pima), dan Lugol’s
solution
Kekurangan yodium yang berat
Gejala Hipotiroid
Gejala-gejala hipotiroid seringkali tak kentara, dan tidak spesifik (yang berarti
mereka dapat meniru gejala-gejala dari banyak kondisi-kondisi lain) dan
seringkali dihubungkan pada penuaan. Pasien-pasien dengan hipotiroid ringan
mungkin tidak mempunyai tanda atau gejala-gejala. Gejala-gejala umumnya
menjadi lebih nyata ketika kondisinya memburuk dan mayoritas dari keluhan-
keluhan ini berhubungan dengan suatu perlambatan metabolisme tubuh. Gejala-
gejala umum didaftar dibawah:
Kelelahan
Depresi
Kenaikkan berat badan yang sedang
Ketidaktoleranan dingin
Ngantuk yang berlebihan
Rambut yang kering dan kasar
Sembelit
Kulit kering
Kejang-kejang otot
Tingkat-tingkat kolesterol yang meningkat
Konsentrasi menurun
Sakit dan nyeri yang samar-samar
Udem pada kaki
Diagnosis hipotiroid yang dapat dengan mudah dilakukan dan sepenuhnya dirawat
dengan penggantian hormon tiroid. Pada sisi lain, hipotiroid yang tidak dirawat
dapat menjurus pada suatu pembesaran jantung (cardiomyopathy), gagal jantung
yang memburuk, dan suatu akumulasi cairan sekitar paru-paru (pleural effusion).
Page 15
Diagnosis Hipotiroid
Suatu diagnosis hipotiroid dapat dicurigai pada pasien-pasien dengan kelelahan,
tidak toleran terhadap dingin, sembelit, dan kulit yang kering dan mengeripik.
Suatu tes darah diperlukan untuk mengkonfirmasi diagnosis.
Pemeriksaan laboratorium :
TSH
TRH : dapat membantu membedakan apakah penyakitnya disebabkan oleh suatu
kerusakkan di pituitari atau di hipothalamus. Tes ini memerlukan suntikan
hormon TRH dan dilakukan oleh seorang endocrinologist (spesialis hormon).
Thyroid scan dapat membantu mendiagnosis persoalan yang mendasari tiroid yang
lebih jelas.
Terapi Hipotiroid
Dengan pengecualian dari kondisi-kondisi tertentu, perawatan hipotiroid
memerlukan terapi seumur hidup. Sebelum synthetic levothyroxine (T4) tersedia,
tablet-tablet tiroid yang dikeringkan dipakai. Tiroid yang dikeringkan didapat dari
kelenjar tiroid hewan. Sekarang ini, suatu sintetik T4 yang murni tersedia secara
luas. Oleh karenanya, tidak ada alasan untuk menggunakan ekstrak tiroid yang
dikeringkan. Dengan ketentuan sebagai berikut :
Dosis rata-rata T4 pada orang-orang dewasa adalah kira-kira 1.6 mikrogram per
kilogram per hari. Ini kira-kira 100 sampai 150 mickograms per hari.
Anak-anak memerlukan dosis-dosis yang lebih besar.
Pd pasien yang muda dan sehat, pemakaian hormon pengganti T4 secara penuh
dimulai dari awal terapi.
Pada pasien dengan penyakit jantung yang sebelumnya, metode pengganti hormon ini
mungkin dapat memperburuk kondisi jantung
Pada pasien yang lebih tua tanpa penyakit jantung, memulai dengan dosis penuh
pengganti tiroid mungkin berakibat pada nyeri dada atau serangan jantung. Untuk
hal ini, pasien dengan sejarah penyakit jantung atau mereka yang dicurigai
beresiko tinggi, terapi hormon dimulai dengan 25 mikogram atau kurang, dengan
kenaikkan dosis yg berangsur-angsur dalam 6 minggu.
Idealnya, pengganti T4 sintetik hrs dikonsumsi pada pagi hari, 30 menit sebelum
makan. Obat-obat yang mengandung zat besi atau antasid harus dihindari, karena
dapat mengganggu penyerapan.
NODULUS DAN GOITER TIROID
Tiroid nodulus.
Page 16
Masalah yang dihadapi jika menemui pasien dengan tiroid nodular adalah apakah lesi
tersebut simptomatik ataukah merupakan suatu tumor baik jinak ataupun ganas.
Diagnosis bandingnya adalah goiter jinak, intrathyroideal cysts, tiroiditis, atau
tumor jinak dan ganas. Umur, jenis kelamin, tempat tinggal, riwayat keluarga
pasien harus jelas, riwayat terapi radiasi daerah leher juga harus ditanyakan
karena pada bayi dan anak-anak kejadian ca tiroid insidennya tinggi yang terjadi
sebagai akibat radiasi. Tiroid nodul ini lebih menyerupai ca pada pria dari pada
wanita, dan pada usia muda dari pada usia tua.
Pemeriksaan perabaan tiroid harus dilakukan secara sistematis, untuk mengetahui
apakah terdapat soliter atau multi nodular tiroid, soliter nodul lebih cenderung
dapat menjadi keganasan dari pada multi noduler. Pada sebagian besar pasien
suatu keganasan sulit untuk ditentukan tanpa dilakukan pemeriksaan mikroskopik,
biopsy percutan yang dilakukan oleh ahli endokrin sitologi sangatlah membantu
dalam menegakan diagnosa.
False positive jarang sekali dilaporkan, tetapi pada 20% hasil biopsy yang didiagnosa
sebagai undetermined dan 5% yang terdiagnosa sebagai benigna ternyata adalah
suatu keganasan (malignant). Jika hasil diagnosanya adalah inadekuat maka
pemeriksaan harus diulang kembali. Needle biopsy tidak boleh dilakukan pada
pasien yang mempunyai riwayat terkena radiasi pada leher, karena radiasi
seringkali menimbulkan tumor yang multifokal. Jangan terlalu cepat percaya bila
hasilnya negatif, jika ahli sitologi yang berpengalaman tidak ada maka
pemeriksaan radio nuklir dan ultra sound sangatlah membantu.
Pemeriksaan radioiodin dapat digunakan untuk menentukan apakah lesinya single
atau multiple, dan apakah aktif (hot or warm) atau tidak aktif (cold). Pada hot
solitary tiroid nodul dapat menyebabkan hipertiroidsm tetapi jarang terjadi
malignant, tetapi pada cold solitary tiroid nodul 20% dari kejadian yang ada dapat
menjadi malignant dan harus diangkat.
Pada pasien bayi dan anak-anak yang menderita tiroid nodul karena terpapar radiasi
pada daerah leher 40% dapat menjadi malignant, Ca tiroid terjadi hampir 50%
pada anak yang menderita cold tiroid nodul, dan tiroidektomi di indikasikan pada
pasien ini.
Prinsip-prinsip dasar untuk dilakukan pengangkatan nodular tiroid :
- curiga keganasan
Page 17
- gejala yang berat
- hipertiroidism
- terjadi substernal ekstensi
- alasan kosmetik
pada solitary nodul tiroid yang terdiagnosa cold pada radioiodin, solid dengan
ultrasound atau dicurigai sebagai keganasan maka biopsy sitologi tidak diperlukan
lagi. Pengobatan nonoperasi diindikasikan pada pasien dengan multinoduler goiter
dan hashimoto tiroiditis kecuali terdapat kecurigaan pada pasien yang rentan
terkena radiasi dan pada pasien yang mempunyai riwayat keluarga yang pernah
menderita medullary carcinoma.
Simple atau Nontoxic goiter.
Simple goiter dapat terjadi karena factor psikologis, dapat terjadi pada saat pubertas,
menstruasi, hamil, atau pada pasien yang tinggal pada daerah endemic (poor
iodine), pada orang-orang yang sering terekspose dengan goiter food and drug
juga dapat terjadi siple goiter. Goiter dapat terjadi karena congenital defek pada
produksi hormon tiroid.
Ada beberapa asumsi bahwa nontoxic goiter timbul akibat kompensasi dari produksi
hormon tiroid yang inadekuat, nontoxic diffuse goiter biasanya merespon
administrasi hormon tiroid, jika tidak di obati maka dapat berubah menjadi multi
nodular goiter dengan atau tidak bersifat racun (toxic) pada beberapa tahun
kemudian.
Gejala yang timbul biasanya terdapatnya massa pada leher, dsypnea, dysphagia, atau
gejala yang dapat menghalangi aliran balik vena. Pada diffuse goiter, tiroid
membesar simetris, permukaannya halus. Banyak pasien sudah menjadi
multinodular gland baru berkeinginan untuk berobat.
T4, T3, T3RU dan TSH biasanya dalam jumlah yang normal, sedangkan radioiodin
uptake meningkat, tindakan bedah di indikasikan bila terjadi tekanan yang
berlebihan pada daerah sekitar karena pembesaran tiroid, pemeriksaan biopsy
sangat dianjurkan untuk mengetahui terjadi atau tidaknya keganasan.
Page 18
Struma Nodosa Struma nodosa atau struma adenomatosa, terutama ditemukan di
daerah pergunungan karena defisiensi yodium. Struma endemik ini dapat dicegah
dengan substitusi yodium. Di luar daerah endemik, struma nodosa karena
insufisien yodium struma nodosa ditemukan secara insidental atau pada keluarga
tertentu. Etiologinya umumnya multifaktor. Biasanya tiroid sudah mulai
membesar pada usia muda dan berkembang menjadi multinodular pada saat
dewasa.
Struma multinodosa biasanya terjadi pada wanita berusia lanjut, dan perubahan yang
terdapat pada kelenjar berupa hiperplasia sampai bentuk involusi. Kebanyakan
struma multinodosa dapat dihambat oleh tiroksin.
Gambar 6 : Struma
Biasanya penderita struma nodosa tidak mengalami keluhan karena tidak ada hipo
atau hipertiroidisme. Nodul mungkin tunggal tetapi kebanyakan berkembang
menjadi multinoduler yang tidak berfungsi. Degenerasi jaringan menyebabkan
kista atau adenoma. Karena pertumbuhannya sering berangsur-angsur, struma
dapat menjadi besar tanpa gejala kecuali benjolan di leher. Sebagian penderita
dengan struma nodosa dapat hidup dengan strumanya tanpa keluhan. Walaupun
sebagian struma nodosa tidak mengganggu pernapasan karena menonjol ke depan,
sebagian lain dapat menyebabkan penyempitan trakea jika pembesarannya
bilateral. Pendorongan bilateral demikian dapat dicitrakan dengan foto Roentgen
polos (trakea pedang). Struma nodosa unilateral dapat menyebabkan pendorongan
sampai jauh ke arah kontralateral. Pendorongan demikian mungkin tidak
mengakibatkan gangguan pernapasan. Penyempitan yang berarti menyebabkan
gangguan pernapasan sampai akhirnya terjadi dispnea dengan stridor inspiratoar.
Biasanya struma adenomatosa benigna walaupun besar tidak menyebabkan
gangguan neurologik, muskuloskeletal, vaskuler, atau menelan karena tekanan
atau dorongan. Keluhan yang ada ialah rasa berat di leher. Sewaktu menelan
trakea naik untuk menutup laring dan epiglotis sehingga tiroid terasa berat karena
terfiksasi pada trakea. Hipertiroidi jarang ditemukan pada struma adenomatosa.
Sekitar 5% dari struma nodosa mengalami keganasan. Tanda keganasan ialah
setiap perubahan bentuk, perdarahan lokal, dan tanda penyusupan di kulit,
n.rekurens, trakea, atau esofagus. Benjolan tunggal dapat berupa nodul koloid,
kista tunggal, adenoma tiroid jinak, atau karsinoma tiroid. Nodul ganas lebih
sering ditemukan pada laki muda. Struma nodosa lama
biasanya tidak dapat dipengaruhi dengan supresi hormon tiroid (TH) atau
Page 19
pemberian hormon tiroid. Penanganan struma lama yaitu dengan tiroidektomi
subtotal. Tiroid mungkin ditemukan sampai ke mediastinum anterior terutama
pada bentuk modulus yang disebut struma retrosternum. Umumnya struma
retrosternum ini tidak turut naik pada gerakan menelan karena apertura toraks
terlalu sempit dan mungkin asimtomatik. Mungkin ditemukan gejala dan tanda
tekanan pada trakea atau esofagus. Diagnosis ditentukan dengan pemeriksaan
yodium radioaktif. Biasanya pengeluaran struma dapat dilakukan melalui bedah
leher, sehingga tidak dibutuhkan torakotomi. Jika letak di dorsal a.subklavia,
harus dilakukan pendekatan melalui torakotomi. Diagnosis banding
ialah tumor lain di mediastinum anterior seperti timoma, limfoma, tumor dermoid,
dan keganasan paru.
PENYAKIT INFLAMASI TIROID
Acute Suppurative thyroiditis. Jarang sekali terjadi, mempunyai gejala sakit leher
sebagian dengan onset yang tiba-tiba, diikuti dengan disfagia, demam, menggigil,
dan biasanya diikuti dengan ISPA yang diterapi dengan drainase, mikro
organisme yang sering ditemukan adalah streptococcus, staphylococcus,
pneumococcus, coliform.
Subacute Thyroiditis. Merupakan noninfection disorder, ditandai dengan
pembengkakan tiroid, sakit pada kepala dan dada, demam, lemas, malaise,
hilangnya BB, pada beberapa pasien tidak ada nyeri. Harus dibedakan dengan
graves disease. Pada subakut tiroiditis LED dan serum gamma globulin
meningkat. Radioiodin uptake sangat rendah dan bisa tidak ada, dengan
peningkatan kadar hormon tiroid. Nyeri biasanya hilang sendiri, aspirin dan
kortikosteroid diberikan tergantung pada keluhan.
Hashimoto’s thyroiditis. Merupakan jenis tiroiditis yang paling sering terjadi,
biasanya ditandai dengan pembesaran tiroid tidak atau dengan nyeri dan nyeri
lepas. Pada umunya lebih sering terjadi pada wanita dan terkadang menyebabkan
disfagia. Tiroiditis hashimoto dipercaya sebagai penyakit autoimun, pada
beberapa pasien sensitive terhadap jaringan tiroidnya sendiri dan antibody
antitiroidnya, titer serum antimikrosomal, antitiroglobulin antibody yang tinggi
sangat membantu dalam menentukan diagnosa. Diberikan hormon tiroid dengan
dosis yang rendah sebagai terapi, operasi diindikasikan pada keadaan dimana
terjadi penekanan organ Karena pembesaran yang terjadi, curiga malignancy, dan
untuk alasan kosmetik. Untuk pasien dengan choking symptoms pembedahan
pada ismus dapat memberikan rasa lega.
Page 20
Jika tiroid membesar tidak simetris dan gagal untuk mengecil pada pemberian
hormon tiroid eksogen, atau mengandung nodul discrete , maka tiroidektomi
dapat di rekomendasika, needle biopsy dapat juga membantu dalam menegakan
diagnosa.
Kiedel’s thyroiditis. Kondisi yang jarang sekali terjadi, tiroid mengeras seprti kayu
dengan fibrosis, dan inflamasi yang kronik di dalam dan disekitar kelenjar. Proses
inflamasi menginfiltrasi otot dan menyebabkan gejala kompresi pada trachea,
hipotiroidism biasanya timbul dan tindakan bedah diperlukan untuk mengurangi
obstruksi pada trachea atau esophagus.
Tumor jinak tiroid. Tumor jinak tiroid adalah adenomas, involutionary nodules, cysts
atau localized tiroiditis. Hampir semua adenomas adalah type follicular.
Adenomas biasanya solitary dan encapsulated. Alasan utama dilakukannya
pengangkatan jika dicurigai malignancy, over aktifitas fungsional dari produksi
hipertiroid dan alasan kosmetik.
Tumor ganas tiroid.
Papillary adenokarsinoma.
Papillary adenokarsinoma terjadi 85% dari seluruh Ca tiroid, tumor ini timbul pada
awal masa remaja sebagai solitary nodul, kemudian menyebar melalui kelenjar
limfa dari kelenjar tiroid menuju ke subscapular dan periscapular limfonodulus,
80% anak-anak dan 20% orang dewasa didapat pembesaran limfonodulus.
Tumor dapat bermetatase secara mikroskopik ke paru dan tulang, psammoma bodies
tampak pada 60% kasus, mixed papillary-follicular atau papillary, follicular
karsinoma terkadang ditemukan. Tumor ini tumbuh karena stimulasi dari TSH.
Follicular adenokarsinoma.
Follicular adenokarsinoma terjadi 10% dari seluruh Ca tiroid, timbul lebih lebih lama
dari papillary form, pada palpasi teraba masa yang elastik, kenyal, dan lembut.
terdapat dalam bentuk encapsulated yang mengandung koloid. Secara
mikroskopik follicular karsinoma susah dibedakan dengan jaringan tiroid. Kapsul
dan vaskularisasi invasi dapat digunakan untuk membedakan follicular adenoma
dengan follicular karsinoma. Meskipun dapat menyabar melalui kelenjar limfa,
tetapi cenderung menyebar lebih hebat melalui darah dapat menyebar ke paru,
hati, dan tulang. Metastase ke tulang dapat timbul 10-20 tahun setelah lesi primer
terjadi. Tumor ini mempunyai prognosis yang buruk sama dengan papillary form.
Medullary karsinoma.
Page 21
Medullary karsinoma mempunyai angka kejadian 2-5% dari Ca tiroid. Mengandung
amiloid, solid, dan keras. Dapat mensekresi kalsitonin. riwayat medullary
karsinoma pada keluarga dengan pheochromocytoma bilateral dan hiperparatiroid
dikenal dengan Sipple sindrom atau type II multiple endokrin adenomatosus. Pada
sipple sindrom, hiperplasi parafollicular cell dan medullary cancer yang kecil
daqpat di diagnosa dengan menemukan serum kalsitonin setelah distimulasi
dengan pentagastrin dan kalsium.
Undifferentiated Karsinoma.
Tumor yang dapat cepat tumbuh ini sering terjadi pada wanita dengan usia muda dan
angka kejadiannya 3% dari semua Ca tiroid. Lesi ini terjadi dari papillary atau
follicular neoplasm. Mempunyai sifat solid, sepat membesar, keras, masa yang
difus irregular melibatkan kelenjar dan menginfasi trachea, otot, dan
neurovaskular. dapat menyebabkan laringeal atau esophageal obstruksi.
Pada pemeriksaan mikroskopik terdapat 3 jenis sel yang khas yaitu; giant cell, spindle
cell, dan small cell. Mitosis sering terjadi pada metastase di paru-paru dan
cervical lymphadenopathy, dapat timbul kembali pasca operasi. Terapi eksternal
radiasi dan kemoterapi bisa dijadikan terapi palliatif pada beberapa pasien,
radioiodin tidak effektif untuk dijadikan terapi, prognosisnya buruk.
PENATALAKSANAAN GANGGUAN KELENJAR TIROID
Pada hipertiroid dapat diterapi secara aktif dengan obat anti tiroid, radioaktif iodine,
dan tiroidektomi. Terapi tergantung dari umur, keadaan umum, besarnya kelenjar,
beratnya keadaan patologis, dan kemampuan pasien dalam melakukan perawatan
yang optimal.
A. Obat anti tiroid.
- Propylthiouracil (PTU) 300 – 1000mg/hari peroral
- Methimazol 30 – 100mg/hari peroral
Obat ini menginterfensi ikatan iodine dan mencegah penggabungannya dengan
iodotirosin di dalam kelenjar tiroid. Salah satu keuntungan dari terapi ini dari pada
dengan terapi radio iodine dan tiroidektomi adalah dapat mengobati tanpa harus
merusak jaringan, dan jarang terjadi keadaan hipotiroidism setelah terapi.
Page 22
Obat anti tiroid juga dapat digunakan sebagai terapi definitive atau sebagai terapi
persiapan menuju operasi atau terapi radio aktif iodine. Hasil akhir yang
diharapkan adalah membuat penderita sampai pada keadaan eutiroid state dan
hilangnya gejala remisi. Pasien dengan kelenjar tiroid yang kecil mempunyai
prognosis yang baik, gejala remisi yang memanjang sampai 18 bulan dari
pengobatan dapat sembuh pada 30% dari pasien yang ada. Beberapa pasien dapat
terjadi hipotiroidism karena terapi ini. Efek samping yang dapat terjadi adalah
rashes, demam dan agranulositosis. Pengobatan harus dihentikan jika terjadi sakit
tenggorokan dan demam.
B. Radiologi Iodin (I131).
Dapat digunakan secara aman pada pasien yang sudah diterapi sebelumnya dengan
obat anti tiroid dan sudah pada keadaan eutiroid. Indikasi terapi ini adalah untuk
orang-orang yang sudah berusia 40 tahun keatas yang mempunyai resiko
pembedahan, dan pada pasien dengan recurrent hipertiroidism. Terapi ini lebih
murah dibandingkan dengan terapi dengan pembedahan. Terapi ini tidak boleh
dilakukan pada pasien dengan leukemia, kanker tiroid, kelainan congenital, tetapi
dapat disarankan untuk terapi tumor jinak tiroid.
Pada pasien yang masih muda bahaya radiasi harus diperhatikan dan dapat menjadi
keadaan hipotiroid. Anak-anak dan wanita hamil tidak boleh diterapi dengan radio
iodine.
C. Pembedahan Tiroid
Jenis:
- Biopsi insisi, contoh indikasi: struma difus pradiagnosis
- Biopsi eksisi, contoh indikasi: tumor (nodul) terbatas pradiagnosis
- Tiroidektomi subtotal, contoh indikasi: hipertiroidi (Graves), struma nodosa
benigna
- Hemitiroidektomi (istmolobektomi), contoh indikasi: kelainan unilteral
(adenoma)
- Tiroidektomi total, contoh indikasi: keganasan terbatas tanpa kelainan kelenjar
limfe
Page 23
Tiroidektomi radikal, contoh indikasi: keganasan tiroid dengan kemungkinan
metastasis ke kelenjar limfe regional
Subtotal tiroidektomi
Keuntungan dilakukan tiroidektomi adalah dapat menghilangkan keluhan, dan
menurunkan insiden terjadinya hipotiroidism yang bisa didapat oleh terapi radio
iodine. Dilakukan tindakan subtotal tiroidektomi apa bila :
- pada kelenjar tiroid yang sudah membesar.
- Keganasan.
- Terapi untuk anak dan wanita hamil.
- Untuk pasien yang tidak dapat melakukan terapi jangka panjang.
Kelenjar tiroid yang diangkat 3-8 g tanpa mengangkat kelenjar paratiroid dan N.
laryngeal. Angka kematian dari prosedur ini amatlah rendah, kurang dari 0,1%.
Subtotal tiroidektomi adalah cara teraman dan tercepat dalam mengkoreksi
keadaan tirotoksikosis, frekuensi timbulnya kembali hipertiroidism dan
hipotiroidism tergantung dari jumlah tiroid yang diambil. Pada pembedahan yang
berhasil dan persiapan preoperasi yang baik, cidera pada nervus laryngeal dan kel
paratiroid didapatkan kurang dari 2% kasus
Persiapan operasi
Resiko dari tindakan tiroidektomi untuk toxic goiter menjadi tidak berarti,sejak
ditemukan kombinasi praoperasi menggunakan kombinasi dari iodides dan obat
anti tiroid. PTU atau obat anti tiroid lainnya dapat digunakan untuk menekan
kadar hormon sehingga dalam keadaan eutiroid keadaan ini dipertahankan sampai
dilakukannya operasi. 2-5 potassium iodide atau lugol’s iodine dapat diberikan
10-15 hari sebelum pembedahan yang di gabungkan dengan PTU untuk
menurunkan vaskularisasi dari kelenjar tiroid. Thyroid Storm atau krisis
hipertiroid memerlukan penanganan yang segera pada kasus trauma dan tindakan
bedah. Maka jika terjadi keadaan ini adalah ; mencegah keluarnya hormon tiroid
dengan memberikan lugol iodine, atau ipodate sodium. Berikan juga obat
penghambat β adrenergik (propanolol) untuk melawan keadaan yang diakibatkan
Page 24
oleh tirotoksikosis, atau menurunkan produksi hormon tiroid dan perubahan
extratiroid T3 dan T4 dengan memberikan PTU. Hal lain yang perlu diperhatikan
adalah mengkoreksi tanda-tanda vital, dengan pemberian oksigen, sedatif, cairan
IV, kortikosteroid, dan penghilang panas, tergantung dari gejala yang timbul.
Reserpin dapat diberikan pada pasien yang mengalami kegelisahan yang hebat.
Pembedahan pada struma Pembedahan struma dapat dibagi menjadi bedah diagnostik
dan terapeutik.
Bedah diagnostik berupa :
– Biopsi insisi
– Biopsi eksisi
Bedah terapeutik bersifat ablatif berupa :
– Lobektomi
– Istmolobektomi
– Tiroidektomi subtotal atau total.
Tindak bedah total dilakukan dengan atau tanpa diseksi leher radikal. Untuk struma
nontoksik dan nonmaligna digunakan enukleasi nodulus yaitu eksisi lokal, (istmo-
)lobektomi, atau tiroidektomi subtotal. Pembedahan total dilakukan untuk
karsinoma terbatas, dan pembedahan radikal dilakukan bila ada kemungkinan
penyebaran ke kelenjar limfe regional. Hemitiroidektomi atau (istmo-)lobektomi
dapat dilakukan pada kelainan unilateral.
Indikasi tindak bedah struma nontoksik
- Kosmetik (tiroidektomi subtotal)
- Eksisi nodulus tunggal (yang mungkin ganas)
- Struma multinoduler yang berat
- Struma yang menyebabkan kompresi laringatau struktur leher lain
- Struma retrosternal yang menyebabkan kompresi trakea atau struktur lain
Pembedahan pada tumor tiroid
Page 25
Terapi pada ca differentiated tiroid adalah pengangkatan melalui tindakan operasi,
untuk papillary ca total lobektomy, atau total lobektomi dengan isthmectomy, dan
total tiroidektomi dapat dilakukan. Subtotal tiroidektomi dijadikan kontraindikasi
karena dapat rekurent sedangkan angka kehidupan menurun. Total tiroidektomi
disarankan pada papillary form (≥ 1,5cm), follicular dan medullary ca.
Pada tumor yang sudah bermetastase dapat diterapi dengan iodine 131 setelah
dilakukan tiroidektomi atau trioid ablasi dengan radioaktif, untuk follow up dapat
dilakukan pemeriksaan kadar tiroglobulin. Untuk mencegah terjadinya residu
tumor maka total tiroidektomi pada undifferentiated ca, malignant lhympoma,
atau sarcoma tumor harus di eksisi komplit dan diberikan terapi tambahan dengan
radioterapi dan kemoterapi.
Doxorubin (adriamicin), vincristin, cloramburasil merupakan obat yang efektiv, ca
ginjal, payudara, paru, biasanya dapat bermetastase ke tiroid, tetapi jarang terjadi
bentuk solitary nodule.
Penanganan Kanker Tiroid :
Operasi. Pada Kanker Tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi
(operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat
sebasnyak mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-
85% pasien dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10%
kekambuhan terjadi pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral. Terapi
ablasi iodium radioaktif menjadi lebih efektif.
Terapi Ablasi Iodium Radioaktif. Radiasi internal yang disebut sebagai
radioiodablatio menggunakan I131 yang diberikan peroral. Isotop ini diserap oleh
usus halus dan masuk ke sirkulasi darah, kemudian sebagian isotop akan terikat
pada folikel tiroid dan sisanya akan keluar bersama urin. Didalam folikel, isotop
tersebut akan memancarkan radiasi beta yang akan merusak kelenjar tiroid.
Radiasi eksternal diberikan pada karsinoma tiroid dengan residu besar dan tidak
mungkin dilakukan operasi lagi. Radiasi eksternal ini menggunakan Cobalt-60
sebagai terapi paliatif khususnya pada metatasis tulang.
Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan
maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas
sidik tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak
dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali
ditemukan adanya penyebaran.
Page 26
Terapi Supresi L-Tiroksin. Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi
dipertimbangkan. Karena adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak
ditekan akan merangsang pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga
dipertimbangkan segi untung ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka
panjang (7-15 tahun) bisa menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa
meningkatkan risiko patah tulang.
Evaluasi. Keberhasilan terapi yang dilakukan memerlukan evaluasi secara berkala,
agar dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau penyebaran. Monitor
standar untuk hal ini adalah sintigrafi seluruh tubuh dan pemeriksaan tiroglobulin
serum. Pemeriksaan USG dan pencitraan lain seperti CT scan, rontgen dada dan
MRI tidak secara rutin diindikasikan. Sintigrafi
seluruh tubuh dilakukan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama. Bila tidak
ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam 10 tahun sebesar 90%.
Sensitifitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau
penyebaran sebesar 85-95%.
Penyulit pembedahan pada tiroid
Tiroid merupakan alat kaya darah yang didarahi oleh empat arteri dan berhubungan
anatomi erat dengan alat dan struktur penting di leher. Penyulit bedah di antaranya
perdarahan, cedera pada n.laringeus rekurens uni atau bilateral, pada trakea, atau
pada esofagus. Struma besar dapat mengakibatkan malakia trakea yaitu hilangnya
cincin rawan trakea akibat tekanan terlalu lama sehingga terjadi kolaps trakea
setelah strumektomi. Penyulit yang berbahaya dapat terjadi terutama bila ada
hematom di lapangan bedah. Penyulit pascabedah
adalah hematom di leher, udem laring, atau krisis tiroitoksik. Krisis tirotoksikosis
adalah hipertiroidi hebat yang berkembang sewaktu atau segera setelah
pembedahan pada penderita hiperliroidi. Krisis tiroid ditandai dengan takikardia
dan gejala serta tanda hipertiroidi lain yang akut dan sangat gawat karena
penderita terancam dekompensasi jantung fatal
Penyulit bedah tiroid :
Page 27
Saat kejadian Penyulit
Langsung sewaktu pembedahan Perdarahan
Cedera n.rekurens uni atau bilateral
Cedera pada trakea, esofagus, atau saraf di leher
Kolaps trakea karena malakia trakea
Terangkatnya seluruh kelenjar paratiroid
Terpotongnya duktus torasikus di leher
kanan
Segera pascabedah Perdarahan di leher
Perdarahan di mediastinum
Udem laring
Kolaps trakea
Krisis tirotoksik
Beberapa jam sampai Hematom
Beberapa hari pascabedah Infeksi luka
Udem laring
Paralisis n.rekurens
Cedera n.laringeus superior
Hipokalsemia
Lama sekali pascabedah Hipotiroidi
Hipoparatiroidi / hipokalsemia
Paralisis n.rekurens
Cedera n.laringeus superior
Page 28
Nekrosis kulit
Kebocoran duktus torasikus
Krisis tirotoksikosis disebabkan pendarahan berlebihan hormon tiroid ke dalam darah
karena pembedahan dan manipulasi kelenjar tiroid pada penderita bedah yang
tidak diduga hipertiroidi. Karena itu setiap penderita struma harus menjalani
pemeriksaan yang seksama prabedah untuk menentukan terdapat hipertiroidi yang
tidak nyata secara klinik. Sebaiknya pembedahan baru dilakukan setelah
hipertiroid diobati sehingga penderita sewaktu pembedahan berada dalam keadaan
eutiroidi.
Penyulit hipoparatiroidi terjadi karena kelenjar paratiroid turut terangkat pada
strumektomi . Cedera n.laringeus superior dan atau n.laringeus inferior juga dapat
terjadi.