TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARAOleh : Desvita Gleditsia Amiruddin
C111 07 044Pembimbing : dr. Muhammad Nawir Konsulen : Prof. Dr. dr. Daniel Sampepajung Sp.B. (K) Onk
PENDAHULUAN Kanker payudara adalah suatu penyakit yang terdapatsel-sel ganas yang bermula pada jaringan payudara. Sel-sel ganas tersebut tumbuh tanpa terkontrol
Terapi yang umum diberikan untuk mengatasi kankerpayudara antara lain adalah melalui operasi, radiasi, kemoterapi, dan terapi hormon.
InsidensBerhubungan dengan peningkatan usia
EpidemiologiDi Amerika Serikat : penyebab kematian setelah kanker paru.
Di Indonesia : penyebab kematian kedua setelah kanker serviks uteri(70% : > 55 tahun) Makassar : Penyebab kematian pertama sekitar 380 kasus pada tahun 2008
Faktor Resiko Riwayat Keluarga
Pola diet Menarche yang cepat Menopause yang lambat Wanita nullipara Wanita yang terlambat melahirkan
ETIOLOGI Kerusakan DNA, dengan hormon estrogen yangmerupakan kunci utama.
Mutasi TP53 (gen tumor-supresor yang berlokasi dikromosom 17) sekitar 25%.
Kanker payudara yang diturunkan dari keluarga (5%10% dari semua kanker payudara) terdapat mutasi BRCA1 (gen tumor-suppresor yang berlokasi di kromosom 17) sekitar 40%; mutasi BRCA2 (kromosom 13) 40%.
ANATOMI
Anatomi Kelenjar Limfe pada Aksila
Anatomi Peredaran Limfe
PATOFISIOLOGI Estrogen merupakan salah satu penyebab terjadinyakanker payudara.
Estrogen memicu pertumbuhan dan pematangan seldi organ kelamin wanita yang disebut sel duct, sel duct ini kemudian akan membelah secara normal
Saat-saat pematangan sel duct ini merupakan saatyang paling rentan sel duct tersebut terkena mutasi.
PATOMEKANISMEHiperplasia sel-sel dengan perkembangan sel-sel atipik
Awalnya terjadi pada jaringan epitel dan paling sering terjadi di duktus
Menembus parenkim Karsinoma insitu
Invasi stroma
6 Tahapan Penatalaksanaan Kanker Payudara Diagnosis
Stadium Status Penampilan Rencana Terapi Implementasi Follow Up
DIAGNOSIS Berdasarkan pada triple diagnostic procedures (clinical,imaging and pathology/cytology or histopathology.
ANAMNESISAdanya benjolan padat Ada tidaknya rasa nyeri (awal pertumbuhan kanker payudara sering tidak menimbulkan rasa nyeri) Kecepatan tumbuh Nipple discharge Retraksi papilla Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, peau d orange) Perubahan warna kulit Adanya benjolan di aksilla atau di leher/supraklavikula Faktor-faktor resiko : usia penderita (semakin tua semakin meningkat resikonya), menarche yang awal, menopause yang lambat, pemakaian obatobat hormonal, riwayat keluarga dengan kanker payudara
PEMERIKSAAN FISISpemeriksaan payudara kanan dan kiri, massa tumor (lokasi, ukuran konsistensi permukaan tumor, bentuk dan batas tumor) perubahan kulit papilla mamma (retraksi, erosi, discharge) kelenjar getah bening regional pemeriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terdapat metastasis (paru, hati, tulang, otak)
PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan radio-diagnostik
Pemeriksaan biopsi jarum halus Pemeriksaan histopatologi (gold standard diagnostic) Pemeriksaan laboratorium
STADIUMT : Tumor primer
Tx: Tumor primer tidak dapat dinilai
T0: Tumor primer tidak ditemukan Tis: (DCIS) Karcinoma insitu Tis: (LCIS) Karcinoma insitu
Tis: Penyakit Paget pada puting tanpa ada massatumor (Penyakit Paget dengan massa tumor dikelompokkan berdasarkan ukuran tumor)
T1: Tumor < 2 cm T1mic: Ada mikroinvasi ukuran < 0.1 cm T1a: Tumor > 0.1 tetapi < 0.5 cm T1b: Tumor >0.5 tetapi < 1 cm T1c: Tumor >1 tetapi < 2 cm
T2: Tumor >2 cm tapi < 5 cm
T3: Tumor >5 cm T4: Tumor ukuran berapa saja, dengan ektensi kedinding thoraks atau kulit T4a: Ekstensi pada dinding dada, tidak termasuk muskuluspektoralis T4b: Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit payudara atau nodul-nodul satelit T4c: T4a dan T4b T4d: Penyakit inflamasi (mastitis karsinomatosa)
N : Nodes (kelenjar getah bening/KGB) Nx: Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai N0: Tidak ada metastasis pada KGB N1: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobile
N2: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasidan konglomerasi (beberapa KGB menyatu), atau klinis adanya metastasis pada KGB Mammaria interna meskipun tanpa metastasis KGB aksila N2a: Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasiataupun melekat pada struktur lain/jaringan sekitar. N2b: Klinis metastasis hanya pada KGB mammaria interna ipsilateral dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila.
N3: Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsilateraldengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada KGB mammaria interna dan metastasis KGB aksila N3a: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral N3b: Metastasis ke KGB mammaria interna dan KGB aksila N3c: Metastasis ke KGB supraklavikula
M : Metastasis jauh Mx: Metastasis jauh belum dapat dinilai M0: Tidak terdapat metastasis jauh M1: Terdapat metastasis jauh
Status Penampilan Karnofsky
RENCANA TERAPI Pembedahan, radioterapi, kemoterapi, dan terapihormonal.
Stadium 0 (kanker payudara insitu) : pembedahan(lumpektomi) dan radioterapi. Pada low grade dengan kanker < 0,5 cm, hanya dilakukan pembedahan (lumpektomi)
Stadium I, IIa, atau IIb : pembedahan (mastektomi totalatau lumpektomi) dengan atau tanpa radioterapi dan bisa ditambahkan adjuvant kemoterapi pada pasien node positif
Stadium III a (operable) : mastektomi radikal diikutiadjuvan kemoterapi dan adjuvan radioterapi.
Stadium IIIa (inoperable) dan IIIb : neoadjuvankemoterapi kemudian pembedahan, setelah itu dilakukan adjuvant kemoterapi dan adjuvant radioterapi.
Stadium IV : Terapi hormonal atau kemoterapi sistemik
IMPLEMENTASI Implementasi pengobatan dilakukan sesuai denganrencana pengobatan yang telah disepakati
FOLLOW UP Tujuan : mencegah rekurensi
IntervalTahun 1 dan 2 Tahun 3 s/d 5 Kontrol setiap 2 bulan Kontrol setiap 3 bulan
Tahun > 5
Kontrol setiap 6 bulanAtau
6 bulan pertama
Kontrol setiap 1 bulan
6 bulan s/d 3 tahun> 3 tahun s/d 5 tahun
Kontrol setiap 3 bulanKontrol setiap 6 bulan
TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA
Peranan sistem endokrin cukup besar dalam perkembangan kanker payudara
Tingkat keberhasilan terapi endokrin pada kanker payudara telah dilaporkan hampir di seluruh dunia
TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA Penatalaksanaan kanker payudara yang palingpertama berhasil adalah oophorectomi. Sedangkan untuk yang disertai dengan metastasis termasuk adrenalektomi, hipopisektomi, dan pemberian preparat sintetik androgen atau estrogen
KEUNGGULAN TERAPI HORMONAL
Mudah dilakukan
Efek samping dapat ditoleransi
Dianjurkan pasien dengan yang memiliki hormone receptorpositive tumors
TINGKAT KEBERHASILAN
Sekitar 2/3 dari pasien dengan reseptor hormon positif akan memberikan respon yang baik terhadap terapi endokrin.
Sasaran : mencegah estrogen terhadap memperparah sel kanker yang ada. Indikasi : bila penyakit menjadi sistemik akibat metastasis jauh. Tujuan dari terapi hormonal adalah untuk menurunkan efek estrogen pada sel kanker. Biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya yang lebih lama dan efek sampingnya kurang
MEKANISME KERJA TERAPI HORMONALMengurangi efek estrogen dapat melalui cara-cara :
Melalui pengangkatan ovarium, yang mayoritasmenghasilkan estrogen pada perempuan premenopause.
Melalui blok reseptor estrogen sehingga estrogen tidakdapat terikat.
Melalui blok konversi dari androgen menjadi estrogendengan cara menghalangi enzim aromatase.
MACAM-MACAM TERAPI HORMONALSelective estrogen receptors modulator (SERMs) : Tamoxifen (Nolvadex) Raloksifen (Evista)
Inhibitor Aromatase Aminoglutetimida (Cytadren) Letozol dan Anastrozol (Femara dan Arimidex) Exemestane (Aromasin)
3. Antagonis reseptor estrogen Fulvesrant (Faslodex)
Ablasi ovarium : agonis LHRH leuprolide (lupron)
Megestrol Asetat (Megace)
Androgen (Methyltestosterone)
modulator (SERMs) Memblok efek estrogen pada sel payudara.
Jenis :- Tamoxifen (Nolvadex) - Raloksifen (Evista)
Tamoxifen Gabungan agonis/antagonis estrogen, yangmerupakan pengobatan lini pertama pasien dengan metastasis kanker payudara untuk terapi hormonal
Sediaan pil, dosis 2x10 mg atau 1x20 mg secara oralper hari selama 5 tahun. Nama dagang : Novaldex
Keuntungan : bisa digunakan untuk semua perempuanbaik yang premenopause maupun menopause.
Tamoksifen Toksisitas yang paling menonjol adalah- Gejolak panas (hot flushes) pada sekitar 50 % perempuan yang menggunakannya dengan intensitas dan lama yang bervariasi. - Retensi cairan,- Peningkatan berat badan - Memicu kanker endometrium
Raloksifen Raloksifen merupakan agonis dan antagonis estrogenyang mulanya dibuat sebagai obat anti kanker payudara
Diberikan dengan dosis 60 mg per hari secara oral
Nama dagang : Evista Keuntungan dibandingkan dengan tamoksifen adalahbahwa raloksifen tampaknya tidak memicu kanker endometrium.
Inhibitor Aromatase Menghambat konversi androgen yang menghasilkanestrogen (dihasilkan oleh kelenjar adrenal) pada pasien menopause
Diberikan dengan tekhnik switching (bergantian),extended (ditambahkan/diperpanjang) dengan tamoxifen.
Jenis :- Aminoglutetimida (Cytadren)
- Letozol dan Anastrozol (Femara dan Arimidex)- Exemestane (Aromasin)
Aminoglutetimida Inhibitor aromatase yang pertama kali digunakan diklinik
Angka respon sebesar 32% Dimulai dengan dosis 250 mg diberikan secara 4 kalikemudian dosis bisa dinaikkan dengan interval 1-2 minggu hingga 2 gr. Nama dagang : Cytadren
Penurunan dosis secara tiba-tiba bisa memberikanefek samping seperti mengantuk, ruam kulit.
Letozol dan Anastrozol Terapi lini pertama aromatase inhibitor pada kankerpayudara metastatik yang reseptor positif
Terapi lini kedua jika gagal tamoxifen Anastrozol : dosis 1mg/hari secara oral Letrozole : dosis 2,5 mg/hari secara oral Biasa digunakan pada pasien post-menopause
Exemestane Terapi exemestane setelah 2-3 tahun penggunaantamoxifen dapat menurunkan resiko terjadinya kanker payudara kontralateral dibanding dengan hanya standar menggunakan tamoksifen saja selama 5 tahun
Nama dagang :Aromasin Dosis : 25 mg/hari, tablet Efek samping : gejolak panas (hot flushes), lemas,nyeri sendi, dan sakit kepala
Antagonis reseptor estrogen Mekanisme kerja : menghancurkan reseptor estrogen
Food and Drug Administration (FDA) telahmembuktikan fulvesrant untuk terapi hormonal pada wanita menopause dengan kanker payudara reseptor estrogen positif yang telah gagal dengan terapi hormonal sebelumnya
Fulvestrant Merupakan antagonis reseptor estrogen
Nama dagang : Faslodex Dosis 500 mg secara intramuskular Seperti tamoxifen, efek samping dari obat ini adalahgejolak panas (hot flushes), mual, dan lemah
Ablasi ovarium Cara lain untuk memblok hormon estrogen
Hal ini dilakukan pada wanita premenopause Dilakukan baik secara operasi (pengangkatanovarium), maupun menggunakan agonis LHRH (luteinizing hormone-releasing hormone).
Menghambat fungsi hormonal ovarium dengan caramengganggu aktivitas FSH dan LH
Contoh agonis LHRH : leuprolide (lupron)
Leuprolide Nama dagang : Lupron
7,5 mg secara intramuskular tiap bulan, atau 22,5 mg secara intramuskular setiap 3 bulan atau 30 mg secara intramuskular tiap 4 bulan Efek samping : gejolak panas (hot flushes), perubahanmood, osteoporosis
Megestrol Asetat Megestrol Asetat merupakan obat yang bertindakseperti hormon progesteron.
Digunakan untuk pasien metastatik reseptor hormonpositif yang tidak berespon pada terapi hormonal umum seperti tamoksifen dan aromatase inhibitor
Diberikan dengan dosis 160 mg/hari Nama dagang : Megace
Efek utama : Peningkatan berat badan
Androgen (Methyltestosterone) Digunakan jika semua terapi hormonal gagal
Berbentuk kapsul, dosis 50-200 mg/hari Efek samping : membuat perkembangan karakteristikmaskulin seperti rambut yang tumbuh lebih lebat, perubahan suara, namun terkadang terapi ini efektif
TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA METASTATIK Pasien dengan ekstensif metastasis ke organmerupakan indikasi suboptimal untuk diberikan intervensi hormonal dan harus direncanakan untuk diberikan kemoterapi sitotoksik sistemik.
TERAPI HORMONAL PADA KANKER PAYUDARA METASTATIK Adanya respon terhadap intervensi hormonalmempunyai peluang untuk berespon terhadap terapi hormonal lini kedua maupun lini ketiga
Gagal/tidak bisa mentoleransi terapi hormonal makaharus diganti dengan dengan kemoterapi sistemik
Pasien Premenopause Sebelum menopause, estrogen utamanya dihasilkanoleh ovarium.
Mekanisme utama adalah memblok reseptor estrogen,secara :
- Menggunakan tamoxifen- Supresi termporer dari estrogen ovarium yang disintesis oleh agonis LHRH
- Penghentian permanen yaitu oophorectomi.
Terapi Hormonal pada Pasien Post-Menopause Aromatase inhibitor merupakan pilihan tipe terbaikuntuk memulai terapi hormonal pada pasien postmenopause.
TERIMA KASIH
