Top Banner
1.0 PENDAHULUAN Tubuh kita terdiri atas 60 % air, sementara 40 % sisanya merupakan zat padat seperti protein, lemak, dan mineral. Proporsi cairan tubuh menurun dengan pertambahan usia, dan pada wanita lebih rendah dibandingkan pria karena wanita memiliki lebih banyak lemak dibanding pria, dan lemak mengandung sedikit air. Sementara pada neonatus atau bayi sangat rentan terhadap kehilangan air karena memiliki kandungan air yang paling tinggi dibandingkan dengan dewasa. Kandungan air pada bayi lahir sekitar 75 % berat badan, dewasa pria 60 %, dan wanita 50 %. Zat-zat yang terkandung dalam cairan tubuh antara lain adalah air, elektrolit, trace element, vitamin, dan nutrien-nutrien lain seperti protein, karbohidrat, dan lemak. Dengan makan dan minum maka tubuh kita akan tercukupi akan kebutuhan nutrient-nutrien tersebut. Volume dan komposisi cairan intravascular dan interstisial sebaiknya dinilainya sebelum induksi anestesi dilakukan, dan pada sesetengah kasus, dinilai sejak persiapan preoperatif. Hal ini penting sebagai antisipasi terhadap konsekuensi yang berbahaya intraoperatif seperti pada kondisi hipovolemia dan hiperkalemi yang seharusnya dikoreksi lengkap tepat sebelum induksi anestesi. Malah, sebarang masalah atau defisit yang akan mempengaruhi perjalanan anestesi dan operasi seharusnya dikoreksi preoperatif dengan syarat indikasi medis dan operasi yang akan dilakukan mengijinkan dan bukan kasus yang memerlukan operasi yang cito. 1
36

Terapi Cairan Peri-Intraoperative.

Nov 25, 2015

Download

Documents

michafute
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

1.0 PENDAHULUAN

Tubuh kita terdiri atas 60 % air, sementara 40 % sisanya merupakan zat padat seperti protein, lemak, dan mineral. Proporsi cairan tubuh menurun dengan pertambahan usia, dan pada wanita lebih rendah dibandingkan pria karena wanita memiliki lebih banyak lemak dibanding pria, dan lemak mengandung sedikit air. Sementara pada neonatus atau bayi sangat rentan terhadap kehilangan air karena memiliki kandungan air yang paling tinggi dibandingkan dengan dewasa. Kandungan air pada bayi lahir sekitar 75 % berat badan, dewasa pria 60 %, dan wanita 50 %.Zat-zat yang terkandung dalam cairan tubuh antara lain adalah air, elektrolit, trace element, vitamin, dan nutrien-nutrien lain seperti protein, karbohidrat, dan lemak. Dengan makan dan minum maka tubuh kita akan tercukupi akan kebutuhan nutrient-nutrien tersebut.Volume dan komposisi cairan intravascular dan interstisial sebaiknya dinilainya sebelum induksi anestesi dilakukan, dan pada sesetengah kasus, dinilai sejak persiapan preoperatif. Hal ini penting sebagai antisipasi terhadap konsekuensi yang berbahaya intraoperatif seperti pada kondisi hipovolemia dan hiperkalemi yang seharusnya dikoreksi lengkap tepat sebelum induksi anestesi. Malah, sebarang masalah atau defisit yang akan mempengaruhi perjalanan anestesi dan operasi seharusnya dikoreksi preoperatif dengan syarat indikasi medis dan operasi yang akan dilakukan mengijinkan dan bukan kasus yang memerlukan operasi yang cito.

2.0 KOMPARTMEN CAIRAN TUBUH

Pemahaman mengenai distribusi cairan tubuh dipelbagai kompartmen tubuh akan sangat membantu dalam pemberian dan penggantian terapi cairan secara rasional.Air merupakan most abundant compound dan medium utama di mana metabolisme berlaku. Jumlah cairan tubuh atau Total Body Water(TBW) maksimal ketika lahir dan berkurang secara bertahap serta progresif sesuai dengan usia ( Tabel 1). Proporsi massa tubuh yang mengandung air pada laki-laki lebih besar dari wanita dan lebih besar pada jaringan normal (lean tissue)(650 ml/kg) daripada pada lemak (350-400 ml/kg). Hal ini menerangkan mengapa terdapat perbedaan jumlah cairan tubuh/ TBW secara seksual dan individual.

UsiaLaki-lakiWanita

1 bln7676

1-12 bln6565

1-10 thn6262

10-16 thn5957

17-39 thn6150

40-49 thn5547

> 60 thn5246

Tabel 1 : Perubahan Total Body Water (TBW) (%)

Cairan tubuh didistribusikan masing-masing ke intraseluler dan ekstraseluler. Cairan ekstraseluler dibagikan lagi kepada ekstravaskular (interstisial) dan intervaskular. Distribusi cairan ini mengikut kompartmen masing-masing diregulasi oleh konstan osmolality, distribusi Natrium, dan distribusi koloid. Osmolality dikontrol oleh intake air dan regulasi ekskresi air oleh ginjal, yaitu vasopressin. Distribusi Natrium dikontrol oleh aktiviti membran-bound Natrium pump. Natrium didistribusikan bebas didalam seluruh ruang ekstraseluler. Regulasi kandungan Natrium diekstraseluler ini dikontrol oleh faktor atrial natriuretik, sistem renin angiotensin, aldosteron, dan faktor intrarenal. Input sensoris ke sistem kontrol natrium ini berawal dari baroreseptor vena dan arterial.Manakala, distribusi cairan antara vaskular dan interstisial kompartmen dikontrol oleh distribusi protein khususnya albumin. Enam puluh persen dari berat tubuh kita adalah air. Cairan tubuh dipisahkan oleh membran sel sehingga ada yang terdapat di dalam sel (intraseluler) yang berjumlah 40 % dan ada yang terdapat diluar sel (ekstraseluler) yang berjumlah 20 %. Cairan ekstraseluler terdiri atas cairan interstitial yaitu cairan yang berada di ruang antar sel berjumlah 15 % dan plasma darah yang hanya berjumlah 5 %. Selain itu juga dikenal cairan antar sel khusus disebut cairan transeluler misalnya, cairan cerebrospinal, cairan persendian, cairan peritoneum, cairan pleura, dan lain-lain.

Cairan tubuh ( 60 %)

EkstraselulerIntraseluler (40 %) (20 %) (Ion K, Mg, P)(Ion Na dan Cl)PlasmaInterstitial : - LCS(5 %) (15 %) - Cairan sendi - Cairan peritoneum, dllBagan 1 : Cairan tubuhKompartmenLaki-laki(ml/kg)Wanita(ml/kg)

ICW450400

ECW200150

1)Interstisial 2)Blood volume a) Neonatus165120

8080

b) Dewasa60-7055-65

i)Plasma volume35-4030-35

ii)Red Cell volume25-3020-25

Tabel 2: Perubahan Kompartmen Cairan Tubuh Berdasarkan Usia dan Seks

3.0 PATOFISIOLOGI DEFISIENSI VOLUME CAIRAN

Secara tidak sadar,tubuh sentiasa coba mempertahankan volume dan komposisi cairan tubuh seperti yang sedia ada melalui mekanisme :i)Renin-angiotensin-aldosteron sistem (natrium), ii)Sistem hormon antidiuretik (air), dan iii)Sistem saraf simpatetik (vasokonstriksi dan dilatasi). Hal yang paling penting pada mekanisme ini adalah untuk mempertahankan dan memelihara volume cairan. Namun, terkadang menimbulkan masalah pada keseimbangan cairan itu sendiri daripada kompensasi yang dilakukan sebagai efek timbal balik. Sebagai contoh, pada gagal jantung kongestif. Kegagalan/kelemahan miokardium berkontraksi menyebabkan penurunan kardiak output dan dideteksi oleh ginjal. Namun, ginjal merespon sebagai defisit volume sebagai penyebab penurunan kardiak output ini. Selanjutnya sistem renin-angiotensin-aldosteron diaktifkan dan coba mempertahankan natrium sehingga volume meningkat. Hal ini menyebabkan terjadinya kelebihan volume cairan dan memperburuk lagi gagal jantung kongestif.Pada bidang bedah, variasi penurunan volume cairan ekstraseluler sering terjadi sebelum operasi yang berkaitan dengan external losses seperti muntah, diare, obstruksi intestinal, drainase fistula, luka bakar dan sebagainya.Kondisi lain yang mengakibatkan defisit volume ekstraseluler adalah terjadinya gangguan distribusi/ disturbance of distribution. Pada kondisi ini, terjadinya pemindahan kompartmen cairan tubuh fungsional ke kompartmen non-fungsional hingga terbentuknya rongga edema sekuester akut. Hal ini terjadi pada kasus bedah trauma, trauma tumpul, luka bakar, infeksi dan kasus bedah lainnya. Edema sekuester akut adalah appendage cairan interstisial non fungsional (tabel 4) yang tidak ada fungsi fisiologis seperti cairan interstisial normalnya mengakibatkan terjadinya defisit cairan interstisial, volume plasma dan cairan ekstraseluler fungsional. Cairan sekuester ini mempunyai komposisi yang sama dengan cairan interstisial, justeru, cairan yang mengandung polyionic balanced salt solution seperti RL dan NaCl 0.9% dapat digunakan sebagai pengganti cairan.Pada kasus syok hemoragik, defisit fungsional cairan ekstraseluler rata-rata 4 liter per 70kg dewasa. Kehilangan darah yang banyak menyebabkan cairan interstisial bergerak masuk ke pembuluh darah untuk mempertahankan volume plasma dan sebagiannya bergerak ke dalam sel karena terjadinya perubahan permeabiliti membran sehingga terbentuknya edema intraseluler baru.

Bagan 2 : Edema sekuester akut

4.0 ESTIMASI STATUS VOLUME CAIRAN PREOPERATIF

Estimasi status volume cairan preoperatif meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium.

4.1 AnamnesaPada anamnesa, haruslah mencakupi jumlah darah hilang, urin, muntah, faeces, diare atau perspirasi. Ada atau tidak rasa haus yang distimulasi hiperosmolality atau hipovolemia. Volume dan komposisi cairan dan makanan juga diperhatikan.

4.2 Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik sebagai objektivitas daripada anamnesa yang didapatkan haruslah dilakukan. Antaranya, status hemodinamik, kulit, dada, abdomen, mata, mukosa dan yang berkaitan. Tanda-tanda hemodinamik yang inadekuat termasuk takikardia, hipotensi, nadi tidak teraba, keringat, urin pekat, oliguri atau anuria, dan perubahan status mental. Keadaan ini biasanya disebabkan fungsi kardiovaskular yang menurun dan fungsi organ vital lainnya. Sinus takikardi yang diakibatkan stimulasi simpatetik berkemungkinan diaktifkan oleh hipovolemia atau adanya gagal jantung. Pada kasus hipovolemia, heart rate meningkat setelah kehilangan 15-30% volume darah. Sinus takikardi dipertimbangkan sebagai tanda kompensasi sirkulasi yang tidak adekuat dan bukanlah suatu penyakit yang harus dirawat.

4.3 Tekanan DarahPada orang dewasa,tekanan darah adalah tanda yang relatif kurang sensitif karena tubuh mempunyai sistem yang mempertahankan tekanan darah walaupun ketika terjadi hipovolemia dan depresi fungsi jantung. Berbanding pada bayi/anak, yang lebih sensitif terhadap hipovolemia karena ketidakupayaan untuk mempertahankan stroke volume pada level yang aman. Tekanan darah akan menurun setelah 30% kehilangan darah. Sensitifitas tekanan darah dan heart rate dapat ditentukan dengan pengukuran pada 2 posisi yang berbeda iaitu supinasi dan ketika duduk. Jika heart rate meningkat lebih dari 10x/min dan tekanan darah menurun lebih dari 15% ketika pasien berubah posisi dari supinasi ke posisi berdiri, suspek hipovolemia dapat ditegakkan. 4.4 Tekanan Pengisian Vaskular / Vascular Filling Pressure Tekanan pengisian ventrikel kanan dapat diestimasi melalui pengisian vena jugularis dan atau central vena pressure(CVP). Tekanan atrium kiri diestimasi daripada pulmonary artery occlusion pressure (PAOP). Bila CVP < 7 mmHg atau PAOP < 10 mmHg, dan terdapatnya tanda lain hemodinamik yang inadekuat, menjadi indikasi pemberian 250-1000 ml/70kg kristaloid. Bila tekanan pengisian cukup tinggi tapi hemodinamik masih inadekuat, kebijakan untuk pemberian pengganti cairan agak kompleks dan umumnya akan diberikan.

4.5 Konsentrasi End Tidal CO2 Perubahan pada end-tidal CO2 menggambarkan produksi dan penghantaran CO2 jaringan ke paru-paru dengan ventilasi yang konstan. Penurunan kardiak output tanpa mengubah produksi CO2 akan menyebabkan penurunan transien konsentrasi end-tidal CO2. Seterusnya, konsentrasi mixed venous CO2 akan meningkat dan kembali ke nilai dasar end-tidal. Penurunan kardiak output, atau penurunan penghantaran O2 yang signifikan, menyebabkan kadar metabolisme turut terhambat. Pada keadaan ini, produksi dan ekskresi CO2 menurun, juga pada end tidal value. Keadaan ini terjadi sebaliknya pada perubahan hemodinamik yang memberi respon terhadap pemberian cairan intravaskular.

4.6 Analisis Gas DarahMixed venous atau central venous CO2 dan saturasi O2 memberi refleks terhadap keseimbangan antara perfusi dan metabolisme. peningkatan mixed venous CO2 dan penurunan saturasi O2 menunjukkan aliran darah yang inadekuat untuk kebutuhan metabolisme. Justeru, perubahan sebagai respon selepas pemberian cairan/ darah sangat berguna pada AGD.4.7 UrinGFR (glomerulus filtration rate) sebagian besar ditentukan oleh hemodinamik glomerulus.GFR berubah sesuai dengan perubahan pada vaskularisasi renal yang dikontrol oleh sistem saraf simpatetik, sistem renin-angiotensin, vasopressin, dan atrial natriuretik peptide. Sistem-sistem ini pula dipengaruhi oleh perubahan hemodinamik dan volume dan komposisi cairan ekstraseluler. Namun, pengukuran GFR sangat terkendala dengan waktu yang lama dibutuhkan. Justeru, biasanya, oliguria (< 0.5 ml/kg/h) akan dipertimbangkan sebagai tanda hemodinamik yang inadekuat atau terdapatnya abnormalitis pada cairan ekstraseluler.

Selain itu, tanda-tanda lain pada tubuh juga diperiksa seperti ada atau tidak edema, kulit, kepala (terutama pada anak), dada dan abdomen.

4.8 LaboratoriumHipernatremia dan meningkatnya BUN (blood urea nitrogen) menunjukkan defisit cairan tetapi sangat tidak spesifik. Hemokonsentrasi, meningkatnya hematokrit, hemoglobin atau konsentrasi protein menunjukkan kehilangan plasma dan hipovolemia. Hiponatremia, hipouremia, anemia, dan tekanan osmotik rendah menggambarkan kelebihan cairan intravaskular, namun juga terjadi akibat defisiensi komponen tertentu.

5.0 MANAGEMEN CAIRAN SELAMA OPERASI

Kebutuhan cairan selama operasi terdiri dari kebutuhan basal, penggantian defisit cairan sebelum operasi, penggantian kehilangan selama operasi berlangsung dan penggantian kehilangan cairan Third space.

Input = Kebutuhan Basal + Defisit + Losses + Third space.

Selama operasi managemen cairan perlu diperkirakan berdasarkan tiga komponen utama yaitu maintanence per jam (Kebutuhan basal), insensible loss selama operasi (losses dan third space) dan kehilangan darah.

5.1 Kebutuhan BasalKebutuhan basal cairan tubuh berhubungan dengan proses metabolism yang berlaku dalam tubuh. Secara umumnya 1ml air diperlukan untuk setiap kilokalori yang digunakan dan akan meningkat sebanyak 10% dengan setiap kenaikan 1 C di atas suhu normal tubuh. Selama anestesi, kadar metabolism tubuh berkurang sebanyak 10%, maka kebutuhan basal air menghampiri level basal. Secara umumnya, cairan maintenance yang diperlukan kurang lebih sebanyak 1-2ml/kgBB/jam.

Tabel 3 : Perkiraan Energi Basal.Dewasa25 30kcal/hari x kgBB

Anak-anakMetode 4/2/1(lihat Tabel 2)

Tabel 4: Contoh Kebutuhan Basal cairan pada anak 15kgBBmenggunakan metode 4/2/1.Berat Badan (kg)ml/kgkgml/jam

0 - 1041040

11 - 202510

21 +100

Total1530

5.2 Penggantian Defisit Cairan(Insensible loss) Sebelum Operasi.

Cairan perlu diganti sebelum memulakan anestesi dan operasi. Defisit cairan terdiri dari kebutuhan basal yang tidak dipenuhi ditambah kehilangan cairan internal dan eksternal. Biasanya pasien dipuasakan minimal 6 jam sebelum operasi. Pada pasien dewasa yang sehat, kira-kira kebutuhan cairan basal sebanyak 2ml/kgBB/ jam puasa diperlukan. Manakala defisit cairan eksternal seperti perdarahan memerlukan koreksi sesuai dengan Estimated Blood Loss.

5.2.1 Kehilangan Internal (Redistribusi).Beberapa kondisi patologis akan menyebabkan redistribusi ini ke ruang yang biasanya mengandung sedikit cairan. Begitu juga dengan proses anestesi yang secara langsung akan menyebabkan perubahan pada system vena tubuh akibat dari anestesi regional, spinal, general serta efek obat-obat vasoaktif. Penekanan pada kontraktilitas dan tonus otot akibat anestesi general juga akan meningkatkan proses redistribusi ini.

5.2.2 Kehilangan EksternalKehilangan dari Saluran Cerna: Cairan mungkin hilang kedalam lumen usus seperti pada ileus dan obstruksi intestinal.Insensible Losses: Kehilangan di kulit dan system respirasi akan meningkat pada demam, hiperventilasi, kelembapan yang rendah dan luka bakar.Kehilangan darah: Biasanya kehilangan darah eksternal dapat diprediksi dengan baik dibanding kehilangan internal seperti perdarahan interstinal, hematoma di retroperitoneal, serta perdarahan pada fraktur pelvic dan femur. Secara umumnya, darah perlu ditransfusi jika kehilangan lebih dari 20% dari Estimated Blood Volume (Pada orang dewasa volume darah diperkirakan sebanyak 70ml/kgBB) atau bila hilang 14ml/kgBB. Lihat lanjut di topic transfuse darah.

5.2.3 Penggantian cairan defisit.Penggantian perlu dilakukan sebelum melakukan anestesi. Jika deficit diperkirakan kecil (