1.0 PENDAHULUAN
Tubuh kita terdiri atas 60 % air, sementara 40 % sisanya
merupakan zat padat seperti protein, lemak, dan mineral. Proporsi
cairan tubuh menurun dengan pertambahan usia, dan pada wanita lebih
rendah dibandingkan pria karena wanita memiliki lebih banyak lemak
dibanding pria, dan lemak mengandung sedikit air. Sementara pada
neonatus atau bayi sangat rentan terhadap kehilangan air karena
memiliki kandungan air yang paling tinggi dibandingkan dengan
dewasa. Kandungan air pada bayi lahir sekitar 75 % berat badan,
dewasa pria 60 %, dan wanita 50 %.Zat-zat yang terkandung dalam
cairan tubuh antara lain adalah air, elektrolit, trace element,
vitamin, dan nutrien-nutrien lain seperti protein, karbohidrat, dan
lemak. Dengan makan dan minum maka tubuh kita akan tercukupi akan
kebutuhan nutrient-nutrien tersebut.Volume dan komposisi cairan
intravascular dan interstisial sebaiknya dinilainya sebelum induksi
anestesi dilakukan, dan pada sesetengah kasus, dinilai sejak
persiapan preoperatif. Hal ini penting sebagai antisipasi terhadap
konsekuensi yang berbahaya intraoperatif seperti pada kondisi
hipovolemia dan hiperkalemi yang seharusnya dikoreksi lengkap tepat
sebelum induksi anestesi. Malah, sebarang masalah atau defisit yang
akan mempengaruhi perjalanan anestesi dan operasi seharusnya
dikoreksi preoperatif dengan syarat indikasi medis dan operasi yang
akan dilakukan mengijinkan dan bukan kasus yang memerlukan operasi
yang cito.
2.0 KOMPARTMEN CAIRAN TUBUH
Pemahaman mengenai distribusi cairan tubuh dipelbagai kompartmen
tubuh akan sangat membantu dalam pemberian dan penggantian terapi
cairan secara rasional.Air merupakan most abundant compound dan
medium utama di mana metabolisme berlaku. Jumlah cairan tubuh atau
Total Body Water(TBW) maksimal ketika lahir dan berkurang secara
bertahap serta progresif sesuai dengan usia ( Tabel 1). Proporsi
massa tubuh yang mengandung air pada laki-laki lebih besar dari
wanita dan lebih besar pada jaringan normal (lean tissue)(650
ml/kg) daripada pada lemak (350-400 ml/kg). Hal ini menerangkan
mengapa terdapat perbedaan jumlah cairan tubuh/ TBW secara seksual
dan individual.
UsiaLaki-lakiWanita
1 bln7676
1-12 bln6565
1-10 thn6262
10-16 thn5957
17-39 thn6150
40-49 thn5547
> 60 thn5246
Tabel 1 : Perubahan Total Body Water (TBW) (%)
Cairan tubuh didistribusikan masing-masing ke intraseluler dan
ekstraseluler. Cairan ekstraseluler dibagikan lagi kepada
ekstravaskular (interstisial) dan intervaskular. Distribusi cairan
ini mengikut kompartmen masing-masing diregulasi oleh konstan
osmolality, distribusi Natrium, dan distribusi koloid. Osmolality
dikontrol oleh intake air dan regulasi ekskresi air oleh ginjal,
yaitu vasopressin. Distribusi Natrium dikontrol oleh aktiviti
membran-bound Natrium pump. Natrium didistribusikan bebas didalam
seluruh ruang ekstraseluler. Regulasi kandungan Natrium
diekstraseluler ini dikontrol oleh faktor atrial natriuretik,
sistem renin angiotensin, aldosteron, dan faktor intrarenal. Input
sensoris ke sistem kontrol natrium ini berawal dari baroreseptor
vena dan arterial.Manakala, distribusi cairan antara vaskular dan
interstisial kompartmen dikontrol oleh distribusi protein khususnya
albumin. Enam puluh persen dari berat tubuh kita adalah air. Cairan
tubuh dipisahkan oleh membran sel sehingga ada yang terdapat di
dalam sel (intraseluler) yang berjumlah 40 % dan ada yang terdapat
diluar sel (ekstraseluler) yang berjumlah 20 %. Cairan
ekstraseluler terdiri atas cairan interstitial yaitu cairan yang
berada di ruang antar sel berjumlah 15 % dan plasma darah yang
hanya berjumlah 5 %. Selain itu juga dikenal cairan antar sel
khusus disebut cairan transeluler misalnya, cairan cerebrospinal,
cairan persendian, cairan peritoneum, cairan pleura, dan
lain-lain.
Cairan tubuh ( 60 %)
EkstraselulerIntraseluler (40 %) (20 %) (Ion K, Mg, P)(Ion Na
dan Cl)PlasmaInterstitial : - LCS(5 %) (15 %) - Cairan sendi -
Cairan peritoneum, dllBagan 1 : Cairan
tubuhKompartmenLaki-laki(ml/kg)Wanita(ml/kg)
ICW450400
ECW200150
1)Interstisial 2)Blood volume a) Neonatus165120
8080
b) Dewasa60-7055-65
i)Plasma volume35-4030-35
ii)Red Cell volume25-3020-25
Tabel 2: Perubahan Kompartmen Cairan Tubuh Berdasarkan Usia dan
Seks
3.0 PATOFISIOLOGI DEFISIENSI VOLUME CAIRAN
Secara tidak sadar,tubuh sentiasa coba mempertahankan volume dan
komposisi cairan tubuh seperti yang sedia ada melalui mekanisme
:i)Renin-angiotensin-aldosteron sistem (natrium), ii)Sistem hormon
antidiuretik (air), dan iii)Sistem saraf simpatetik (vasokonstriksi
dan dilatasi). Hal yang paling penting pada mekanisme ini adalah
untuk mempertahankan dan memelihara volume cairan. Namun, terkadang
menimbulkan masalah pada keseimbangan cairan itu sendiri daripada
kompensasi yang dilakukan sebagai efek timbal balik. Sebagai
contoh, pada gagal jantung kongestif. Kegagalan/kelemahan
miokardium berkontraksi menyebabkan penurunan kardiak output dan
dideteksi oleh ginjal. Namun, ginjal merespon sebagai defisit
volume sebagai penyebab penurunan kardiak output ini. Selanjutnya
sistem renin-angiotensin-aldosteron diaktifkan dan coba
mempertahankan natrium sehingga volume meningkat. Hal ini
menyebabkan terjadinya kelebihan volume cairan dan memperburuk lagi
gagal jantung kongestif.Pada bidang bedah, variasi penurunan volume
cairan ekstraseluler sering terjadi sebelum operasi yang berkaitan
dengan external losses seperti muntah, diare, obstruksi intestinal,
drainase fistula, luka bakar dan sebagainya.Kondisi lain yang
mengakibatkan defisit volume ekstraseluler adalah terjadinya
gangguan distribusi/ disturbance of distribution. Pada kondisi ini,
terjadinya pemindahan kompartmen cairan tubuh fungsional ke
kompartmen non-fungsional hingga terbentuknya rongga edema
sekuester akut. Hal ini terjadi pada kasus bedah trauma, trauma
tumpul, luka bakar, infeksi dan kasus bedah lainnya. Edema
sekuester akut adalah appendage cairan interstisial non fungsional
(tabel 4) yang tidak ada fungsi fisiologis seperti cairan
interstisial normalnya mengakibatkan terjadinya defisit cairan
interstisial, volume plasma dan cairan ekstraseluler fungsional.
Cairan sekuester ini mempunyai komposisi yang sama dengan cairan
interstisial, justeru, cairan yang mengandung polyionic balanced
salt solution seperti RL dan NaCl 0.9% dapat digunakan sebagai
pengganti cairan.Pada kasus syok hemoragik, defisit fungsional
cairan ekstraseluler rata-rata 4 liter per 70kg dewasa. Kehilangan
darah yang banyak menyebabkan cairan interstisial bergerak masuk ke
pembuluh darah untuk mempertahankan volume plasma dan sebagiannya
bergerak ke dalam sel karena terjadinya perubahan permeabiliti
membran sehingga terbentuknya edema intraseluler baru.
Bagan 2 : Edema sekuester akut
4.0 ESTIMASI STATUS VOLUME CAIRAN PREOPERATIF
Estimasi status volume cairan preoperatif meliputi anamnesa,
pemeriksaan fisik dan hasil laboratorium.
4.1 AnamnesaPada anamnesa, haruslah mencakupi jumlah darah
hilang, urin, muntah, faeces, diare atau perspirasi. Ada atau tidak
rasa haus yang distimulasi hiperosmolality atau hipovolemia. Volume
dan komposisi cairan dan makanan juga diperhatikan.
4.2 Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik sebagai objektivitas
daripada anamnesa yang didapatkan haruslah dilakukan. Antaranya,
status hemodinamik, kulit, dada, abdomen, mata, mukosa dan yang
berkaitan. Tanda-tanda hemodinamik yang inadekuat termasuk
takikardia, hipotensi, nadi tidak teraba, keringat, urin pekat,
oliguri atau anuria, dan perubahan status mental. Keadaan ini
biasanya disebabkan fungsi kardiovaskular yang menurun dan fungsi
organ vital lainnya. Sinus takikardi yang diakibatkan stimulasi
simpatetik berkemungkinan diaktifkan oleh hipovolemia atau adanya
gagal jantung. Pada kasus hipovolemia, heart rate meningkat setelah
kehilangan 15-30% volume darah. Sinus takikardi dipertimbangkan
sebagai tanda kompensasi sirkulasi yang tidak adekuat dan bukanlah
suatu penyakit yang harus dirawat.
4.3 Tekanan DarahPada orang dewasa,tekanan darah adalah tanda
yang relatif kurang sensitif karena tubuh mempunyai sistem yang
mempertahankan tekanan darah walaupun ketika terjadi hipovolemia
dan depresi fungsi jantung. Berbanding pada bayi/anak, yang lebih
sensitif terhadap hipovolemia karena ketidakupayaan untuk
mempertahankan stroke volume pada level yang aman. Tekanan darah
akan menurun setelah 30% kehilangan darah. Sensitifitas tekanan
darah dan heart rate dapat ditentukan dengan pengukuran pada 2
posisi yang berbeda iaitu supinasi dan ketika duduk. Jika heart
rate meningkat lebih dari 10x/min dan tekanan darah menurun lebih
dari 15% ketika pasien berubah posisi dari supinasi ke posisi
berdiri, suspek hipovolemia dapat ditegakkan. 4.4 Tekanan Pengisian
Vaskular / Vascular Filling Pressure Tekanan pengisian ventrikel
kanan dapat diestimasi melalui pengisian vena jugularis dan atau
central vena pressure(CVP). Tekanan atrium kiri diestimasi daripada
pulmonary artery occlusion pressure (PAOP). Bila CVP < 7 mmHg
atau PAOP < 10 mmHg, dan terdapatnya tanda lain hemodinamik yang
inadekuat, menjadi indikasi pemberian 250-1000 ml/70kg kristaloid.
Bila tekanan pengisian cukup tinggi tapi hemodinamik masih
inadekuat, kebijakan untuk pemberian pengganti cairan agak kompleks
dan umumnya akan diberikan.
4.5 Konsentrasi End Tidal CO2 Perubahan pada end-tidal CO2
menggambarkan produksi dan penghantaran CO2 jaringan ke paru-paru
dengan ventilasi yang konstan. Penurunan kardiak output tanpa
mengubah produksi CO2 akan menyebabkan penurunan transien
konsentrasi end-tidal CO2. Seterusnya, konsentrasi mixed venous CO2
akan meningkat dan kembali ke nilai dasar end-tidal. Penurunan
kardiak output, atau penurunan penghantaran O2 yang signifikan,
menyebabkan kadar metabolisme turut terhambat. Pada keadaan ini,
produksi dan ekskresi CO2 menurun, juga pada end tidal value.
Keadaan ini terjadi sebaliknya pada perubahan hemodinamik yang
memberi respon terhadap pemberian cairan intravaskular.
4.6 Analisis Gas DarahMixed venous atau central venous CO2 dan
saturasi O2 memberi refleks terhadap keseimbangan antara perfusi
dan metabolisme. peningkatan mixed venous CO2 dan penurunan
saturasi O2 menunjukkan aliran darah yang inadekuat untuk kebutuhan
metabolisme. Justeru, perubahan sebagai respon selepas pemberian
cairan/ darah sangat berguna pada AGD.4.7 UrinGFR (glomerulus
filtration rate) sebagian besar ditentukan oleh hemodinamik
glomerulus.GFR berubah sesuai dengan perubahan pada vaskularisasi
renal yang dikontrol oleh sistem saraf simpatetik, sistem
renin-angiotensin, vasopressin, dan atrial natriuretik peptide.
Sistem-sistem ini pula dipengaruhi oleh perubahan hemodinamik dan
volume dan komposisi cairan ekstraseluler. Namun, pengukuran GFR
sangat terkendala dengan waktu yang lama dibutuhkan. Justeru,
biasanya, oliguria (< 0.5 ml/kg/h) akan dipertimbangkan sebagai
tanda hemodinamik yang inadekuat atau terdapatnya abnormalitis pada
cairan ekstraseluler.
Selain itu, tanda-tanda lain pada tubuh juga diperiksa seperti
ada atau tidak edema, kulit, kepala (terutama pada anak), dada dan
abdomen.
4.8 LaboratoriumHipernatremia dan meningkatnya BUN (blood urea
nitrogen) menunjukkan defisit cairan tetapi sangat tidak spesifik.
Hemokonsentrasi, meningkatnya hematokrit, hemoglobin atau
konsentrasi protein menunjukkan kehilangan plasma dan hipovolemia.
Hiponatremia, hipouremia, anemia, dan tekanan osmotik rendah
menggambarkan kelebihan cairan intravaskular, namun juga terjadi
akibat defisiensi komponen tertentu.
5.0 MANAGEMEN CAIRAN SELAMA OPERASI
Kebutuhan cairan selama operasi terdiri dari kebutuhan basal,
penggantian defisit cairan sebelum operasi, penggantian kehilangan
selama operasi berlangsung dan penggantian kehilangan cairan Third
space.
Input = Kebutuhan Basal + Defisit + Losses + Third space.
Selama operasi managemen cairan perlu diperkirakan berdasarkan
tiga komponen utama yaitu maintanence per jam (Kebutuhan basal),
insensible loss selama operasi (losses dan third space) dan
kehilangan darah.
5.1 Kebutuhan BasalKebutuhan basal cairan tubuh berhubungan
dengan proses metabolism yang berlaku dalam tubuh. Secara umumnya
1ml air diperlukan untuk setiap kilokalori yang digunakan dan akan
meningkat sebanyak 10% dengan setiap kenaikan 1 C di atas suhu
normal tubuh. Selama anestesi, kadar metabolism tubuh berkurang
sebanyak 10%, maka kebutuhan basal air menghampiri level basal.
Secara umumnya, cairan maintenance yang diperlukan kurang lebih
sebanyak 1-2ml/kgBB/jam.
Tabel 3 : Perkiraan Energi Basal.Dewasa25 30kcal/hari x kgBB
Anak-anakMetode 4/2/1(lihat Tabel 2)
Tabel 4: Contoh Kebutuhan Basal cairan pada anak
15kgBBmenggunakan metode 4/2/1.Berat Badan (kg)ml/kgkgml/jam
0 - 1041040
11 - 202510
21 +100
Total1530
5.2 Penggantian Defisit Cairan(Insensible loss) Sebelum
Operasi.
Cairan perlu diganti sebelum memulakan anestesi dan operasi.
Defisit cairan terdiri dari kebutuhan basal yang tidak dipenuhi
ditambah kehilangan cairan internal dan eksternal. Biasanya pasien
dipuasakan minimal 6 jam sebelum operasi. Pada pasien dewasa yang
sehat, kira-kira kebutuhan cairan basal sebanyak 2ml/kgBB/ jam
puasa diperlukan. Manakala defisit cairan eksternal seperti
perdarahan memerlukan koreksi sesuai dengan Estimated Blood
Loss.
5.2.1 Kehilangan Internal (Redistribusi).Beberapa kondisi
patologis akan menyebabkan redistribusi ini ke ruang yang biasanya
mengandung sedikit cairan. Begitu juga dengan proses anestesi yang
secara langsung akan menyebabkan perubahan pada system vena tubuh
akibat dari anestesi regional, spinal, general serta efek obat-obat
vasoaktif. Penekanan pada kontraktilitas dan tonus otot akibat
anestesi general juga akan meningkatkan proses redistribusi
ini.
5.2.2 Kehilangan EksternalKehilangan dari Saluran Cerna: Cairan
mungkin hilang kedalam lumen usus seperti pada ileus dan obstruksi
intestinal.Insensible Losses: Kehilangan di kulit dan system
respirasi akan meningkat pada demam, hiperventilasi, kelembapan
yang rendah dan luka bakar.Kehilangan darah: Biasanya kehilangan
darah eksternal dapat diprediksi dengan baik dibanding kehilangan
internal seperti perdarahan interstinal, hematoma di
retroperitoneal, serta perdarahan pada fraktur pelvic dan femur.
Secara umumnya, darah perlu ditransfusi jika kehilangan lebih dari
20% dari Estimated Blood Volume (Pada orang dewasa volume darah
diperkirakan sebanyak 70ml/kgBB) atau bila hilang 14ml/kgBB. Lihat
lanjut di topic transfuse darah.
5.2.3 Penggantian cairan defisit.Penggantian perlu dilakukan
sebelum melakukan anestesi. Jika deficit diperkirakan kecil (