Teknik Dokumentasi

TEKNIK PENDOKUMENTASIAN

By: Ayu Sri Maida , S.Kep.,Ns

Next Banyak para ahli menyusun

system dokumentasi keperawatan. System dokumentasi ini masing-masing memiliki keunikan tersendiri. Namun pada dasarnya tidak banyak perbedaan. Berikut ini adalah beberapa system dokumentasiyang sering dipakai.

Next Catatan Berorientasi Pada

Sumber (Source Oriente Record [SOR])Pencatatan menurut system ini adalah khas untuk setiap profesi (missal : dokter, perawat) system ini memberikan kemudahan dalam menempatkan catatan mengenai data yang diperoleh karena biasanya masing-masing format telah dibuat secara spesifik

Next system ini memiliki kelemahan antara lain

informasi menjadi sulit dipelajari secara lengkap karena masing-masing data berada pada format yang berbeda. Komponen SOR meliputi hal sebagai berikut:1. Lembar penerimaan 2. Lembar instruksi dokter3. riwayat medic4. Catatan perawat5. Catatan dan laporan khusus

Problem Oriented Method (POR) merupakan suatu alat yang efektif untukmembantu tim kesehatan mengidentifikasi masalah-masalah pasen, merencanakanterapi, diagnosa, penyuluhan, serta mengevaluasi dan mengkaji perkembanganpasen.

POR adalah suatu konsep, maka disarankan untuk membuat suatu format yangbaku. Tiap pelayanan dapat menerapkan konsep ini dan menyesuaikan dengan

Berdasarkan system ini maka catatan disusun berdasarkan masalah yang terjadi pada pasien/klien. Sistem POR memiliki 4 komponen, yaitu:

a,. Data Dasar; identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang dan sebelumnya. Riwayat kesehatan keluarga, pemeriksaan fisik, laboratorium, dan lain-lain, data dasar diperlukan tergantung dari unit atau jenis asuhan yang akan diberikan, misalnya: data dasar unit kebidanan akan berbeda dengan unit bedah.

b. Daftar Masalah; masalah pasien didapat dari hasil kajian. Pencatatan dasar masalah dapat berupa gejala-gejala, kumpulan gejala, atau hasil laboratorium yang abnormal, masalah psikologis, atau masalah sosial.

Masalah yang ada mungkin banyak sehingga perlu diatur menurut prioritas masalah dengan memberi nomor, tanggal pencatatan, serta menyebutkan masalahnya. Daftar memberikan keuntungan bagi perawat sebagai perencana keperawatan.

c. Rencana. Rencana disesuaikan dengan tiap masalah yang ada. Dengan demikian perawat dapat merencanakan sesuai kebutuhan pasen.

d. Catatan Perkembangan Pasen. Adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain :

Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat.

Catatan secara Naratif (Notes) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)

Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai permasalahan dan tindak lanjut yang dibutuhkan

Metode pendokumentasian Metode Dokumentasi

PengkajianDokumentasi Pengkajian di tujukan pada data klinik dimana perawat dapat mengumpulkan dan mengorganisir dalam catatan kesehatan.

1. Gunakan format yang sistematis untuk mencatat pengkajian yang meliputi : - Riwayat pasien masuk rumah sakit. - Respon klien yang berhubungan dengan persepsi kesehatan klien.- Riwayat pengobatan.

Next.. Format pengkajian meliputi data

dasar, flowsheet dan catatan

perkembangan lain yang memungkinkan sebagai alat komunikasi bagi tenaga keperawatan dan tenaga kesehatan lainnya.Petunjuk penulisan pengkajian :

Data pasien rujukan, pulang dan keuangan. 2. Gunakan format yang telah tersusun untuk pencatatan pengkajian. 3. Kelompokan data – data berdasarkan model pendekatan yang digunakan. 4. Tulis data objektif tanpa bias ( tanpa mengartikan ), menilai memasukan data pribadi. 5. Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data objektif.

Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis, termasuk devinisi karakteristiknya. 7. Ikuti aturan – aturan atau prosedur yang di pakai dan disepakati instansi. 8. Tuliskan secara jelas dan singkat.

Metode Diagnosa KeperawatanPetunjuk untuk penulisan diagnose keperawatan meliputi Pemakaian PE dan PES untuk format diagnosa aktual ,

kecuali ketika petugas yang berbeda mengambil tindakan segera ( untuk contoh tanda dan gejala pencatatan , sebelum dan sesudah diagnosa )

Catat bahan perawatan adalah dasar untuk pertimbangan dari langkah – langkah proses keperawatan.

Pencatatan semua diagnose keperawatan harus merefleksikan dimensi dalam masalah yang berorientasi pada pencatatan perawat. Suatu agenda atau pencatatan mungkin memerlukan untuk membuat diagnosa keperawatan dan sistem pencatatan yang relevan.

Rencana tindakan keperawatan

• Dokumentasi Intervensi atau Tindakan Keperawatan Perencanaan dan tindakan keperawatan adalah tahap dalam proses keperawatan berdasarkan masalah aktual dari klien.Maksud dokumentasi adalah menemukan secara tepat sebagai gambaran intervensi keperawatan yang meliputi: Intervensi terapeutikAsuhan keperawatan yang langsung sesuai keadaan klien

Intervensi observasi / pemantapan.Proses ini membutuhkan ketajaman observasi perawat termasuk keterampilan mengevaluasi yang tepat. Program yang lebih dari yang sangat menentukan kesehatan klien.

Dokumentasi Evaluasi PerawatanPernyataan evaluasi perlu didokumentasikan dalam catatan kemajuan, direvisi dalam rencana perawatan atau dalam ringkasan khusus dan dalam pelaksanaan dan untuk perencanaan.Pedoman untuk dokumen evaluasi :

Sebelum kesimpulan evaluasi dengan data yang mendukung penilaian perawat. Mengikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan pernyataan evaluasi formatif yang menjelaskan respon cepat klien terhadap intervensi keperawatan atau prosedur. Menggunakan pernyataan evaluasi sumatif ketika klien dipindahkan ke fasilitas lain atau di pulangkan. Catatan evaluasi sumatif untuk setiap hasil yang di harapkan di identifikasi pada perencanaan keperawatan klien.

Menulis pernyataan evaluasi yang merefleksikan keadaan perkembangan klien terhadap tujuan. Melalui suatu penilaian atau modifikasi intervensi , mengawali dan mendokumentasikan respon perawat untuk mengubah kondisi klien.

CATATAN PERKEMBANGAN

Catatan perkembangan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasien pada saat lampau hingga sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan yang diberikan. Umumnya catatan perkembangan pasien berisi informasi yang mengidentifikasi masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasien terhadap asuhan kerawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana untuk intervensi lebih lanjut. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin ilmu lain dalam rencana pengobatan.

pula yang mengartikan bahwa catatan perkembangan pasien adalah semua catatan yang berhubungan dengan keadaan pasen selama dalam perawatan. Pada umumnya catatan ini terdiri dari beberapa macam bentuk, antara lain : Catatan Berkesinambungan (Flow Sheet)Digunakan untuk mencatat hasil observasi perawatan secara umum, khususnya pada keadaan pasen yang sering berubah-ubah dengan cepat. Catatan secara Naratif (Notes) Catatan akan Pulang/Sembuh (Discharge Notes)Dokter maupun perawat membuat kesimpulan tentang keadaan pasen selama dirawat, baik mengenai

eknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan dokumentasi keperawatan dalam penerapan proses keperawatan. Ada tiga teknik dokumentasi yang sering digunakan:a) SOR (Source Oriented Record)Adalah tehnik dokumentasi yang dibuat oleh setiap anggota tim kesehatan.Dalam melksanakan tindakan mereka tidak tergantung dengan tim lainnya. Catatan ini cocok untuk pasien rawat inap.b) KardexTeknik dokumentasi ini menggunakan serangkaian kartu dan membuat data penting tentang klien dengan menggunakan ringkasan problem dan terapi klien yang digunakan pada pasien rawat jalan.c) POR (Problem Oriented Record)POR merupakan teknik efektif untuk mendokumentasikan system pelayanan keperawatan yang berorientasi pada masalah klien. Teknik ini dapat digunakan untuk mengaplikasikan pendekatan pemecahan masalah, mengarahkan ide pemikiran anggota tim mengenai problem klien secara jelas.Sistem POR ini mempunyai 4 komponen:1. Data dasar2. Daftar masalah3. Rencana awal4. Catatan perkembangan

CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN (SUSUNAN PENCATATAN)

Ada beberapa bentuk format dokumentasi yang dapat digunakan perawat untuk mengidentifikasi dan mengatasi masalah pasen antara lain, :1. S O A PFormat SOAP umumnya digunakan untuk pengkajian awal pasen.S : Subjective Pernyataan atau keluhan dari pasen.O : Objective Data yang diobservasi oleh perawat atau keluarga..A : Analisys Kesimpulan dari objektif dan subjektif.P : Planning Rencana tindakan yang akan dilakuakan berdasarkan analisis • Contoh S O A P :TGL. WAKTU MASALAH S . O . A . P30/6/01 Jam 14.00 Integritas kulit S : pasien mengeluh rasa nyeri sekitar luka ketika dipalpasiO : pada balutan luka terlihat warna jambu dan tidak berbauA : luka memperlihatkan tanda awal daripenyembuhanP : teruskan perawatan luka. 2. S O A P I E RFormat SOAPIER lebih tepat digunakan apabila rencana pasien ada yang akan dirubah dan proses

: Pasien mengeluh nyeri sekitar luka ketika dipalpasiO : Pada balutan luka terlihat ada nanah dan berbauA : Terjadi infeksi pada lukaP : Teruskan perawatan lukaI : Basahi luka dengan NaCl 0,9% sesuai instruksiE : Luka masih bernanahR : Ganti balutan menjadi 2 kali/hari

evaluasi mulai dilakukan.

S : Subjective Pernyataan atau keluhan pasien.O : Objective Data yang diobservasi.A : Analisis Kesimpulan berdasarkan data objektif dan subjektif.P : Planning Apa yang dilakukan terhadap masalah.I : Implementation Bagaimana dilakukan.E : Evaluation Respons pasen terhadap tindakan keperawatan.R : Revised Apakah rencana keperawatan akan dirubah.

D . A . R.Format dokumentasi D. A. R membantu perawat untuk mengatur pemikirannya dan memberikan struktur yang dapat meningkatkan pemecahan masalah yang kreatif. Komunikasi yang terstruktur akan mempermudah konsistensi penyelesaian masalah di antara tim kesehatan.D : Data. Data objektif dan subjektif yang mendukung masalahA : Action. Tindakan yang segera harus dilakukan untuk mengatasimasalahR : Respons. Respons pasen terhadap tindakan perawat sekaligus melihattindakan yang telah dilakukan berhasil/tidak•

CONTOH D . A . RTGL. WAKTU MASALAH D . A . R3/2/99 21.00 - 23.00Nyeri/PainPotensial Infeksi Peningkatan Suhu D : Pasien menangis ketika mau b.a k.karena merasa panas dan nyeriA : Diberikan Pyiridium 200 mg sesuaiinstruksi dokter R : Pasen masihkesakitanD : Penting, pasien, malam hari, b.a.k (6