Top Banner
AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI TAKLUK Kejuaraan Tarung Derajat Antar Mahasiswa se- Jawa Barat 2015 TECHNICAL BOOK SEKRETARIAT PANITIA Gedung Geugeut Winda (PKM) Universitas Pendidikan Indonesia Jalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 40154 Kontak: Kang Gede 087860510448 Teh Triana 0857 2009 1482
18

Technical Book (1) of Tarung Derajat

Jul 11, 2016

Download

Documents

Han Dy

Technical Book (1) of Tarung Derajat
Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI TAKLUK

Keju

araa

n Ta

rung

Der

ajat

Ant

ar M

ahas

iswa

se-

Jawa

Bar

at

2015

TECH

NIC

AL B

OO

K

SEKRETARIAT PANITIAGedung Geugeut Winda (PKM)

Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 40154

Kontak:Kang Gede 087860510448

Teh Triana 0857 2009 1482 [email protected]

Page 2: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

TECHNICAL BOOK KEJUARAAN ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARAT 2015

I. Latar BelakangPenyebaran keilmuan Tarung Derajat di perguruan tinggi semakin meluas

sejak didirikannya satlat Perguruan Tinggi pertama di Indonesia, yaitu satlat Sekolah Tinggi Kesejahteraan Sosial (STKS) Bandung. Hingga saat ini Tarung Derajat telah berkembang di berbagai perguruan tinggi di Indonesia, sebagai salah satu Unit Kegiatan Mahasiswa, baik di perguruan tinggi negeri maupun swasta.

Sejak tahun 2010, Tarung Derajat juga telah menjadi bagian dari mata kuliah wajib mahasiswa D3 Kepolisian Universitas Langlangbuana, serta telah banyak diteliti oleh para mahasiswa, terutama oleh mahasiswa pendidikan olahraga.

Ketertarikan mahasiswa terhadap Tarung Derajat juga terlihat dari maraknya kegiatan mahasiswa Tarung Derajat dalam 5 tahun terakhir seperti kejuaraan antar mahasiswa yang diselenggarakan oleh Universitas Parahyangan serta Seminar Olahraga Bela Diri Tarung Derajat yang diselenggarakan oleh Universitas Pendidikan Indonesia. Hal ini menjadi sumber keyakinan, bahwa mahasiswa merupakan bagian keluarga olahraga Tarung Derajat yang memiliki andil besar dalam kehidupan dan kemajuan Tarung Derajat.

Sebagai bentuk kepedulian perguruan pusat Tarung Derajat terhadap pengembangan dan pembinaan olahraga bela diri Tarung Derajat untuk para mahasiswa, maka di tahun 2015 ini perguruan pusat Tarung Derajat beserta para pengurus provinsi di Indonesia akan memberikan peluang kepada para mahasiswa, untuk dapat terus maju dan berlaga di ajang olahraga nasional tingkat mahasiswa, yaitu Pekan Olahraga Mahasiswa Nasional (POMNas). POMNas ke-XIV ini akan digelar di Provinsi Aceh pada bulan November mendatang. Sekitar 33 provinsi akan ikut serta berkompetisi dalam POMNas ke-XIV ini.

Sebagai daerah asal berkembangnya olahraga bela diri Tarung Derajat dan sebagai salah satu daerah yang dikenal daerah “pendidikan tinggi”, Jawa Barat berpeluang untuk dapat meraih prestasi yang tinggi dalam event bergengsi ini.

Dipertandingkannya Tarung Derajat pada POMNas kali ini semakin mentransformasikan bahwa Tarung Derajat telah menjadi bagian dari kehidupan para mahasiswa. Dengan demikian, Provinsi Jawa Barat berkewajiban untuk meningkatkan partisipasi aktif mahasiswa, serta menjadi tolak ukur pengembangan pembinaan olahraga bela diri tarung derajat bagi mahasiswa di seluruh provinsi di Indonesia.

Adapun, dalam rangka pembentukan tim POMNas kontingen Jawa Barat, pengurus provinsi Jawa Barat bekerja sama dengan Forum Mahasiswa Tarung Derajat Jawa Barat akan menggelar Kejuaraan Antar Mahasiswa se-Jawa Barat, yang akan diselenggarakan pada bulan Mei 2015.

Dalam kejuaraan ini, sejumlah mahasiswa Tarung Derajat di Provinsi Jawa Barat akan diseleksi, guna memastikan kelayakan bergabung dalam Tim Provinsi Jawa Barat dalam POMNas ke-XIV di Aceh tahun ini.

Page 3: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

II. Waktu dan Tempat Penyelenggaraan / VenueKegiatan kejuaraan ini akan diselenggarakan pada hari sabtu-minggu, tanggal

16 -17 Mei 2015 di Universitas Pendidikan Indonesia, Jalan Dr. Setiabudhi 229 Bandung, dengan rincian kegiatan sebagai berikut: 1. Kejuaraan antar mahasiswa se-jawa barat akan dilaksanakan pada :

Hari : Sabtu s/d MingguTanggal

: 16-17 Mei 2015

Waktu : 09.00 s/d selesaiTempat

: Amphitheater UPI

2. Pertemuan teknik akan dilaksanakan pada :3. Refreshing wasit & juri akan dilaksanakan pada :

Hari : JumatTanggal

: 15 Mei 2015

Waktu : 16.00 s/d selesaiTempat

: Amphitheater UPI

III.Peserta Kejuaraan

Peserta kejuaraan antar mahasiswa se-Jawa Barat ini terdiri dari anggota Tarung Derajat non professional di seluruh kabupaten/ kota, yang berstatus mahasiswa.

IV. Nomor PertandinganAdapun nomor yang akan dipertandingkan pada kejuaraan antar mahasiswa se-Jawa Barat ini terdiri dari: Nomor Tarung Bebas Putra

Terdiri dari (tiap kelas minimal diikuti oleh enam (4) orang peserta):a. Kelas 49,1 kg – 52 kgb. Kelas 52,1 kg – 55 kgc. Kelas 55,1 kg – 58 kgd. Kelas 58,1 kg – 61 kge. Kelas 61,1 kg – 64 kgf. Kelas 64,1 kg – 67 kgg. Kelas 67,1 kg – 70 kgh. Kelas 70,1 kg – 75 kgi. Kelas 75,1 kg – 80 kg

Hari : JumatTanggal

: 15 Mei 2015

Waktu : 09.00 s/d selesaiTempat

: Amphitheater UPI

Acara : a. Daftar ulang pesertab. Medical check upc. Penimbangan badand. Pengundian

Page 4: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

j. Kelas 80,1 kg – keatas Nomor Tarung Bebas Putri

Terdiri dari (tiap kelas minimal diikuti oleh enam (6) orang peserta) :a. 45,1 kg – 50 kgb. 50,1 kg – 54 kgc. 54,1 kg – 58 kgd. 58,1 kg – 62 kge. 62,1 kg – 66 kg

Nomor Seni GerakTerdiri dari :a. Nomor putri, satu (1) tim terdiri dari tiga (3) atlet putri dan akan

memperagakan Rangkaian Gerak (Ranger) Dradjat II. (minimal diikuti oleh tiga (3) tim).

b. Nomor beregu campuran, satu (1) tim terdiri dari dua (2) atlet putri dan dua (2) atlet putra yang akan memperagakan Gerak Tarung. (minimal diikuti oleh tiga (3) tim).

VIII. Ketentuan Umum PesertaPada kejuaraan ini, seluruh peserta harus memenuhi ketentuan yang ditetapkan sebagai berikut :1. Nomor Tarung Bebas Putra

1.1. Peserta adalah pria.1.2. Berstatus mahasiswa aktif dari program diploma, S1, S2 atau S3 pada

perguruan tinggi negeri atau swasta yang berada dibawah lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Indonesia.

1.3. Usia peserta belum mencapai 25 tahun per tanggal 1 Januari 2015.1.4. Minimal tingkat Kurata IV.1.5. Memiliki Kualifikasi sebagai petarung putra non professional yang sudah

lolos seleksi di tingkat kabupaten/kota/ satlat universitas masing-masing.1.6. Menguasai aturan pertandingan pada tingkat mahir.1.7. Tiap kelas hanya diikuti oleh 1 atlit petarung putra untuksetiap

kabupaten/kota/satlat universitas .1.8. Setiap kabupaten/kota/satlat universitas hanya berhak mengirimkan

maksimal 10 atlit Petarung Putra1.9. Peserta tidak diperbolehkan merangkap sebagai peserta Seni Gerak.

2. Nomor Tarung Bebas Putri 2.1. Peserta adalah Wanita.2.2. Berstatus mahasiswa aktif dari program diploma, S1, S2 atau S3 pada

perguruan tinggi negeri atau swasta yang berada dibawah lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Indonesia.

2.3. Usia peserta belum mencapai 25 tahun per tanggal 1 Januari 2015.

Page 5: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

2.4. Minimal tingkat kurata IV.2.5. Memiliki kualifikasi sebagai Petarung putri non professional yang sudah

lolos seleksi di tingkat kabupaten/kota/ satlat universitas masing-masing. 2.6. Menguasai aturan pertandingan pada tingkat mahir.2.7. Tiap kelas hanya diikuti oleh 1 atlit petarung putri untuk setiap

kabupaten/kota/ satlat universitas.2.8. Setiap kabupaten/kota/universitas hanya berhak mengirimkan maksimal 5

atlit petarung Putri. 2.9. Peserta tidak diperbolehkan merangkap sebagai peserta Seni Gerak.

3. Nomor Gerak Tarung (Getar) Beregu Campuran3.1. Satu regu terdiri dari 2 orang atlit peraga putra dan 2 orang atlit peraga

putri.3.2. Berstatus mahasiswa aktif dari program diploma, S1, S2 atau S3 pada

perguruan tinggi negeri atau swasta yang berada dibawah lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Indonesia.

3.3. Usia peserta belum mencapai 25 tahun per tanggal 1 Januari 2015.3.4. Minimal Tingkat Kurata IV.3.5. Jenis Getar yang akan ditampilkan adalah Getar Beregu Campuran.3.6. Memiliki kualifikasi sebagai peraga seni gerak putra dan putri non

professional yang sudah lolos seleksi ditingkat kabupaten/kota/ satlat universitas.

3.7. Menguasai aturan Pertandingan pada tingkat mahir.3.8. Peserta tidak diperbolehkan merangkap sebagai peserta Tarung Bebas

Putra dan peserta Tarung Bebas Putri.3.9. Peserta Seni Gerak Getar Campuran putri boleh merangkap sebagai

peserta Rangkaian Gerak putri4. Nomor Rangkaian Gerak (Ranger) Putri

4.1. Satu regu terdiri dari 3 orang atlit peraga putri.4.2.Berstatus mahasiswa aktif dari program diploma, S1, S2 atau S3 pada

perguruan tinggi negeri atau swasta yang berada dibawah lingkungan Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Indonesia.

4.3.Usia peserta belum mencapai 25 tahun per tanggal 1 Januari 2015.4.4. Minimal Tingkat Kurata IV.4.5. Jenis Ranger yang akan ditampilkan adalah Dradjat II.4.6.Memiliki kualifikasi sebagai peraga seni gerak putri non professional yang

sudah lolos seleksi ditingkat kabupaten/kota/ satlat universitas.4.7. Menguasai aturan Pertandingan pada tingkat mahir.4.8.Peserta tidak diperbolehkan merangkap sebagai peserta Tarung Bebas

Putri.4.9.Peserta Ranger putri boleh merangkap sebagai peserta Getar Beregu

Campuran putri.

Page 6: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

5. Syarat Umum Peserta5.1 Melampirkan foto copy KTP 5.2 Melampirkan foto copy Kartu Tanda Mahasiswa (KTM)5.3 Melampirkan foto copy Kartu Rencana Studi (KRS) terbaru.5.4 Surat rekomendasi pengcab kabupaten/ kota dan/atau surat rekomendasi

wakil rektor bidang kemahasiswaan perguruan tinggi yang bersangkutan.(bagi peserta kejuaraan yang berasal dari satlat universitas tidak perlu melampirkan surat rekomendasi pengcab kabupaten/kota)

5.5 Foto copy ijazah Tarung Derajat dari ijazah kurata 1 hingga ijazah terakhir. 5.6 Surat pernyataan diri/ kesediaan mengikuti kejuaraan di atas materai

(format terlampir)5.7 Surat ijin orang tua / wali (format terlampir).5.8 Surat keterangan sehat dari dokter.5.9 Bagi peserta pindahan, harap melampirkan surat pindah dari satlat /

Pengcab / Pengprov (sesuai dengan aturan KONI Pusat).5.10 Melampirkan pas foto terbaru berwarna ukuran 3x4 sebanyak 2 bh, dan

4x6 sebanyak 2 bh.

*untuk kepentingan verifikasi data, seluruh berkas asli harap dibawa pada saat manager meeting

6. OfficialOfficial terdiri dari 2 orang yaitu: 1 (satu) orang Manajer dan 1 (satu) orang Pelatih.

IX. Pendaftaran Pada kejuaraan ini, peserta dikenai biaya pendaftaran sebesar Rp. 200.000,-

per petarung dan Rp. 300.000 per kontingen kabupaten/kota/ universitas. Pendaftaran akan dibuka pada tanggal 30 Maret -13 April 2015. Setiap kabupaten/ kota/ universitas dapat mendaftar langsung ke sekretariat

atau melalui pos. Setiap kabupaten/ kota/ universitas wajib melampirkan tanda bukti

pembayaran biaya pendaftaran dalam berkas pendaftaran kejuaraan. Pembayaran dilakukan secara kolektif ke Bank BRI No Rek. 0408-01-013313-

50-7 a.n. Moch. Arizal R. X. Akomodasi

Selama pelaksanaan kejuaraan, akomodasi menjadi beban biaya peserta kejuaraan, namun panitia penyelenggara berkewajiban untuk membantu dan memfasilitasi tersedianya akomodasi peserta kejuaraan. Ketentuan pelayanan akomodasi yang telah panitia tetapkan adalah sebagai berikut :1. Tempat Inap (Hotel)

Nama : The Salis Hotel

Page 7: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

Alamat : Jl. Dr. Setiabudi 272 Bandung, Jawa Barat

Telepon

: +62 22-200 0067/ +62 2220 11113

Web : www.thesalishotel.com

Ketentuan: Tarif hotel Rp. 150.000,00/orang/hari (termasuk sarapan). Booking hotel

mulai tanggal 14 Mei 2015 s.d.17 Mei 2015. Ket: check in mulai tanggal 14 Mei 2015 pukul 13.00 dan check out. tanggal 17 Mei 2015 ± pukul 18.00

1 Kamar dihuni oleh 3-4 orang. Kamar pria dan kamar wanita di pisahkan (setiap kontingen merinci jumlah pria dan wanita yang akan menginap).

Pemesanan kamar hotel paling lambat tanggal 13 April 2015, melalui telepon ke no 0856 5903 5902 (Kang Arizal).

Pembayaran dilakukan kolektif ke Bank BRI No Rek. 0408-01-013313-50-7 a.n. Moch. Arizal R

Bagi pengcab yang akan melakukan check in sebelum tanggal 14 Mei 2015, pihak hotel akan menetapkan tarif yang sesuai dengan ketentuan diatas.

2. Konsumsi Konsumsi di tanggung oleh panitia terhitung mulai tanggal 15 Mei 2015 s.d. 17 Mei 2015 (1x snack, 1x makan siang).

3. Transportasi LokalPanitia tidak menyediakan transportasi p.p. selama kegiatan kejuaraan berlangsung.

XI. KepanitiaanDalam hal kepanitiaan, pengda bekerjasama dengan Forum Mahasiswa Tarung Derajat Jawa Barat yang telah ditetapkan melalui surat keputusan Ketua Umum Pengda KODRAT Jawa Barat.

Sekretariat Panitia

: Gedung Geugeut Winda (PKM) Universitas Pendidikan Indonesia, Jalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 40154

Contact Person

: Kang Gede 087860510448Teh Triana 0857 2009 1482

E-mail : [email protected]

Foto Hotel & VenueForm Pendaftaran (Form B, Form C)Format Surat PernyataanFormat Surat Ijin Orangtua/Wali

Page 8: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

Foto Hotel & Venue

FORM B ( ENTRY BY NUMBER )

Page 9: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

UNIVERSITAS/PENGCAB:..............................................................................................

TARUNG BEBAS PUTRA TARUNG BEBAS PUTRI

SENI GERAK

* Kelas 49,1 kg – 52 kg * 45,1 kg – 50 kg * GETAR

CAMPURAN

* Kelas 52,1 kg – 55 kg * 50,1 kg – 54 kg * RANGER PUTRI

* Kelas 55,1 kg – 58 kg * 54,1 kg – 58 kg

* Kelas 58,1 kg – 61 kg * 58,1 kg – 62 kg

* Kelas 61,1 kg – 64 kg * 62,1 kg – 66 kg

* Kelas 64,1 kg – 67 kg

* Kelas 67,1 kg – 70 kg

* Kelas 70,1 kg – 75 kg

* Kelas 75,1 kg – 80 kg

* Kelas 80,1 kg –

keatas

Mengetahui dan MenyetujuiKetua Satlat/Pengcab,

.........................................................(Tanda Tangan, Cap & Nama Jelas)

..............................................2015Manager/Pelatih,

.........................................................(Tanda Tangan & Nama Jelas)

Lingkari nomor pertandingan yang diikuti. Formulir ini dikembalikan ke sekretariat pendaftaran pada tanggal 30 Maret

-13 April 2015.

Page 10: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

FORM C ( ENTRY BY NAME )

Nama : .............................................................................. L / P

Tempat, Tanggal Lahir : .........................................................................................

Usia : .........................................................................................

Universitas/Pengcab : .........................................................................................

Nomor pertandingan yang diikuti:

TARUNG BEBAS PUTRA TARUNG BEBAS PUTRI

SENI GERAK

* Kelas 49,1 kg – 52 kg * 45,1 kg – 50 kg * Getar Campuran* Kelas 52,1 kg – 55 kg * 50,1 kg – 54 kg * Ranger Putri* Kelas 55,1 kg – 58 kg * 54,1 kg – 58 kg* Kelas 58,1 kg – 61 kg * 58,1 kg – 62 kg* Kelas 61,1 kg – 64 kg * 62,1 kg – 66 kg

* Kelas 64,1 kg – 67 kg* Kelas 67,1 kg – 70 kg* Kelas 70,1 kg – 75 kg* Kelas 75,1 kg – 80 kg* Kelas 80,1 kg –

keatas

Mengetahui dan MenyetujuiKetua Satlat/Pengcab,

..........................................................2015

Manager/Pelatih,

Foto 3x4

Page 11: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

...................................................................

(Tanda Tangan & Nama Jelas).................................................................

..(Tanda Tangan & Nama Jelas)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:Nama : L / PTempat, Tanggal Lahir :Universitas/ Pengcab :Alamat (Sesuai KTP) :

Dengan ini menyatakan kesiapan diri, baik secara fisik maupun mental untuk mengikuti Kejuaraan Tarung Derajat Antar Mahasiswa Se-Jawa Barat Tahun 2015, yang diselenggarakan pada tanggal 16 s/d 17 Mei di Universitas Pendidikan Indonesia, Bandung, serta siap menerima segala resiko yang terjadi akibat dari mengikuti kegiatan tersebut (cedera, cacat, meninggal).

Apabila terjadi sesuatu menimpa diri saya, maka saya tidak akan menuntut sesuatu apapun terhadap pihak panitia penyelenggara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan serta tekanan dari pihak manapun.

Mengetahui, Orang Tua/ Wali

...............................................................(Tanda Tangan & Nama Jelas)

.................................,................................2015

Yang membuat pernyataan

Materai Rp. 6.000

.....................................................

Lingkari nomor pertandingan yang diikuti. Formulir ini dikembalikan ke sekretariat pendaftaran pada tanggal 30 Maret

-13 April 2015.

Page 12: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]

..........(Tanda Tangan & Nama Jelas)

SURAT IJIN ORANG TUA/WALI

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:Nama :Tempat, Tanggal Lahir :Alamat (Sesuai KTP) :No. KTP :No.Telepon/No. HP :

merupakan orang tua/wali dari:Nama :Tempat, Tanggal Lahir :Alamat (Sesuai KTP) :No. KTP :No.Telepon/No. HP :

dengan ini menyatakan:1. Bahwa benar, saya adalah orang tua kandung/wali dari

sdr./sdri.............................................................2. Bahwa saya mengetahui dan mengizinkan yang bersangkutan mengikuti

Kejuaraan Tarung Derajat Antar Mahasiswa Se-Jawa Barat Tahun 2015.

...........................................,.....................................2015Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6.000

(......................................................................................)

Orang Tua/ Wali

Page 13: Technical Book (1) of Tarung Derajat

AKU RAMAH BUKAN BERARTI TAKUT AKU TUNDUK BUKAN BERARTI

PANITIA KEJUARAAN TARUNG DERAJAT ANTAR MAHASISWA SE-JAWA BARATSekretariat:Gedung Geugeut Winda, Pusat Kegiatan Mahasiswa Universitas Pendidikan IndonesiaJalan Dr. Setiabudi 229, Bandung 0857 2009 1482 [email protected]