Tuberkulosis Paru pada AnakImelda Gunawan102012205/F5Fakultas
Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Terusan Arjuna No.
6, Jakarta [email protected] Penyakit
tuberkulosis paru sering ditemukan pada anak maupun dewasa.
Penyakit ini disebabkan karena infeksi dari Mycobacterium
tuberculosis yang mudah ditularkan melalui jalur inhalasi atau
pernafasan. Penyakit tuberkulosis dapat menyerang ke berbagai organ
tubuh seperti sendi, jantung, paru-paru, kulit, abdomen, traktus
urinaria, dan kelenjar limfe.Selama dekade terakhir abad ke-20
jumlah kasus baru tuberkulosis meningkat di seluruh dunia. Saat
ini, 95% kasus TB terjadi di negara berkembang, di mana epidemi
HIV/AIDS telah memiliki dampak terbesar, dan dimana sumber daya
seringkali tidak tersedia untuk identifikasi yang tepat dan
pengobatan penyakit ini. Di banyak negara industri, sebagian besar
kasus TB terjadi pada populasi lahir di negeri asing. Organisasi
Kesehatan Dunia (WHO) memperkirakan bahwa hampir 1,3 juta kasus dan
450.000 kematian terjadi pada anak-anak setiap tahun.
1SkenarioSeorang anak laki-laki berusia 5 tahun dibawa ke Puskesmas
dengan keluhan batuk yang tidak kunjung sembuh sejak 2 minggu yang
lalu.Keluhan disertai demam ringan terutama pada malam hari dan
nafsu makan serta berat badan menurun.Pada PF didapati kesadaran
compos mentis dan tampak sakit ringan. BB 15 kg, TD 90/60 mmHg,
frekuensi nafas 24 x/menit, suhu 37,7C. Lain-lainnya dalam batas
normal.AnamnesisAnamnesis adalah cara pemeriksaan yang harus
dilakukan dengan cara wawancara, baik secara langsung dengan pasien
yang bersangkutan maupun dengan orang tua atau sumber lain yang
bukan pasien. Pada seorang pasien, terutama pasien anak, sebagian
besar data yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis diperoleh
dari anamnesis. Namun, hambatan dapat dijumpai saat pembuatan
anamnesis pasien anak. Hal ini dikarenakan data tentang keadaan
anak yang didapat mungkin berdasarkan asumsi orangtua atau
pengantar.2,3
Dalam anamnesis dapatditanyakan:2,3a. Identitas pasien.b.
Keluhan utama: suatu gejalayang menyebabkan pasien dibawa
berobat.c. Riwayat perjalanan penyakit: menjelaskan secara
kronologis mengenai keadaan kesehatan sejak sebelum ada keluhan
sampai anak tersebut di bawa berobat.d. Riwayat kehamilan dan
kelahiran: untuk mengetahui keadaan kesehatan ibu saat kehamilan
dan bagaimana proseskelahiran.e. Riwayat pertumbuhan dan
perkembangan: untuk mengetahui berat badan dan tinggi badan sesuai
umur, dan untukmengetahui perkembangan sianak.f. Riwayat imunisasi:
status imunisasi penderita, khususnya imunisasi BCG, DPT, Polio,
dan Campak. Hal ini perlu untuk mengetahui status perlindungan
anak, juga dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan
tertentu.g. Riwayat makanan: untuk mendapat gambaran makanan anak,
baik secara kualitas maupun kuantitasnya.h. Riwayat penyakit yang
pernah diderita: pernahkan anak mengalami hal seperti ini
sebelumnya, karena terkadang penyakit yang pernah diderita
berhubungan dengan penyakit yang diderita saat ini.i. Riwayat
keluarga: untuk mengetahui secara sekilas gambaran mengenai
keadaansosial-ekonomi-budaya sertakeadaan kesehatan keluarga
pasien.Dalam kasus ini, dapat pula ditanyakan hal-hal yang lebih
terperinci, seperti apakah di dalam atau sekitar lingkungan rumah
ada yang menderita seperti ini? Apakan pernah pergi kedaerah
tertentu? Bagaimana makanan sehari-harinya? Dan
lainsebagainya.Pemeriksaan FisikTanda tanda vital, berat badan dan
tinggi badan Nadi normal pada anak :UsiaRata-rataKisaran
1-2 tahun11070-150
2-6 tahun10368-138
6-10 tahun9565-125
Frekuensi napas : berkisar antara 20-40 kali/menit. Berat badan
(BB) : kurang lebih 5 x BBL. Tinggi badan : kurang lebih 100 cm
InspeksiInspeksi dada dilakukan untuk mendapatkan gambaran
tentang dinding dada, bentuk dada, kesimestrisan dada, gerakan
pernapasan dada, deformitas, penonjolan, pembengkakan, serta
kelainan lokal lainnya. Bentukdada bayi hampir bulat dan dalam
pertumbuhannya dada akan membesar pada diameter transversal.
Lingkaran dada pada bayi kurang dari 2 tahun lebih kecil atau sama
dengan lingkaran kepala. Sebaliknya, pada umur lebih dari 2 tahun
lingkaran dada lebih besar daripadalingkaran
kepala.2,3PalpasiPalpasi bermanfaat untuk menegaskan hasil dari
inspeksi. Palpasi dilakukan dengan meletakkan telapak tangan serta
jari-jari pada seluruh dinding dada dan punggung. Dengan palpasi
dicari dan ditentukan hal simetri atau asimetri toraks, fremitus
suara, krepitasi subkutis.2,3PerkusiPada bayi/ anak, perkusi tidak
boleh terlalu keras, karena dinding dada pada anak masih tipis dan
otot-otot masih kecil.Suara perkusi paru normal ialah sonor. Bunyi
perkusi yang abnormal dapat berupa hipersonor atau timpani yang
terjadi bila udara dalam paru atau pleura bertambah, misalnya
emfisema paru atau pneumotoraks. Suara abnormal lain ialah redup
atau pekak, bila terdapat konsolidasi jaringan paru (pneumonia
lobaris, atelektasis, tumor) dan cairan dalam rongga
pleura.2,3AuskultasiAuskultasi paru dilakukan untuk menilai suara
napas dasar dan suara napas tambahan. Auskultasi harus dilakukan
pada seluruh dada dan punggung, termasukdaerah aksila. Adapun suara
napas dasaradalah sebagai berikut :2,3 Vesikular adalah suara napas
normal yang terjadi karena udara masuk dan keluar melalui jalan
napas. Suara inspirasi lebih keras dan lebih panjang dari suara
ekspirasi. Suara vesikular melemah bila terdapat penyempitan atau
keadaan yang menyebabkan ventilasi berkurang. Suara vesikular
mengeras bila bertambahnya ventilasi. Bronkial, suara ini terdengar
pada bronkus besar kanan dan kiri, di daerah parasternal atas.Bila
suara bronkial terdengar ditempat lain, berarti terdapat
konsolidasiyang luas, seperti pneumonia lobaris. Amforik, suara
napas ini menyerupai bunyi tiupan di atas mulut botol kosong, dapat
didengar pada kavitas. Cog-wheel breath sound adalah suara napas
yang terputus-putus, tidak kontinu, baik pada fase inspirasi maupun
pada fase ekspirasi. Keadaan ini mungkin disebabkan oleh adhesi
pleura atau kelainan bronkus kecil. Terdapat misalnya pada
tuberkulosis dini.Pemeriksaan Penunjang1. Uji TuberkulinTuberkulin
adalah komponen protein kuman tuberkulosis sifat antigenik yang
kuat. Uji tuberkulin merupakan alat diagnosa tuberkulosis yang
paling penting terutama pada anak, dikarenakan sensitivitas dan
spesifitasnya lebih dari 90%.4 Pada anak dibawah 5 tahun dengan uji
tuberkulin positif, proses tuberkulosis biasanya masih
aktifmeskipun tidak menunjukkan kelainan klinis dan radiologis,
demikian pula halnya kalau terdapat konversi uji tuberkulin.
Pengukuran uji tuberkulin dilakukan berdasarkan timbulnya
hipersensitivitas terhadap tuberkuloprotein karena
adanyainfeksi.5Ada beberapa cara melakukan uji tuberkulin yaitu
cara Moro dengan salep, dengan goresan disebut patch testcara von
Pirquet, cara Mantouxdengan penyuntikan intrakutandan multiple
puncture method dengan 4-6 jarum berdasarkan cara Heaf
danTine.5Sampai sekarang uji Mantoux masih dianggap sebagai cara
yang paling dapat dipertanggungjawabkan karena jumlah tuberkulin
yang dimasukkan dapat diketahui jumlahnya.5 Cara Mantoux dilakukan
dengan menyuntikkan 0,1 ml PPD (purified proteinderivative)
tuberkulin dari Biofarma RT-23 2TU atau PPD S 5TU, secara
intrakutan di bagian volar lengan bawah dan dibaca 48-72 jam
setelah penyuktikan. Pengukuran dilakukan terhadap indurasi yang
timbul, bukan hiperemi/eritemanya. Perlu dinilai ukuran indurasi
(diameter dalam millimeter), tebal tipisnya, dan dicatatditemukan
vesikel hingga bula.4Tabel 1. Interpretasi Berdasarkan Hasil Uji
Tuberkulin4DiameterHasilPenyebab
15 mm+Sangat mungkin tuberkulosis alamiah
10-15 mm+Kemungkinan tuberkulosis alamiah, infeksi atipik, dan
masih mungkin karena imunisasi BCG (dalam jangka waktu 5 tahun)
5-9 mm+/- (Ragu)Kesalahan teknis, keadaan anergi, atau reaksi
silang dengan M. atipik. Ulangan 2 minggu kemudian, dan jarak
penyuntikan di lokasi lain minimal jaran 2 cm.
5 mm+Keaadantertentusepertiimunokompromais(giziburuk,infeksi
HIV, keganasan, morbili, pertusis, varisela, anak yangmengalami
kontak erat dengan pasien tuberkulosis dewasa aktif)
0-4 mm-Tidak infeksi tuberculosis
Uji tuberkulin positif dapat dijumpaipada tiga keadaan sebagai
berikut :4a. Infeksi Tuberkulosis alamiah Infeksi tuberkulosis
tanpa sakit sakit tuberkulosis (infeksi tuberkulosis laten).
Infeksi tuberkulosis dan sakit tuberculosis. TB yang sudah
sembuh.b. Imunisasi BCG (infeksi tuberkulosis buatan)c. Infeksi
Mycobacterium atipikUji tuberkulin negatif dapat dijumpai pada
tigakeadaan berikut :4a. Tidak ada infeksi tuberkulosis.b. Dalam
masa inkubasi infeksi tuberkulosis.c. Anergi.Anergi adalah keadaan
penekanan sistem imun oleh beberpa keadaan, sehingga tubuh tidak
memberikan reaksi terhadap tuberkulin walaupun sebenarnya
terinfeksi tuberkulosis. Beberapa keadaan tersebut adalah misalnya
gizi buruk, keganansan, penggunaan steroid jangka panjang,
pertusis, varisela, tuberkulosis berat.2. RadiologiPada anak dengan
uji tuberkulin positif dilakukan pemeriksaan radiologi. Walaupun
gambaran foto toraks pada tuberkulosis tidak khas,
kelainan-kelainan radiologi pada tuberkulosis dapat juga dijumpai
pada penyakit lain. Pemeriksaan radiologi parusaja tidak dapat
digunakan untukmembuat diagnosis tuberkulosis, kecuali gambaran
milier.4Secara umum, gambaran radiologis yang sugestiftuberkulosis
adalah sebagai berikut :5 Pembesaran hilus atau paratrakeal
dengan/tanpa infiltrat Konsolidasi segmental/lobar Milier
Kalsifikasi dengan infiltrate Atelektasis Kavitas Efusi pleura
Tuberkuloma3. MikrobiologiDiagnosis pasti ditegakkan bila ditemukan
kuman tuberkulosis pada pemeriksaan mikrobiologis. Pemeriksaan
mikrobiologis terdiri dari dua macam, yaitu pemeriksaan mikroskopis
apusan langsung untuk menemukan BTA dan pemeriksaan biakankumanM.
tuberculosis. Spesimen yang digunakan adalah darah, sputum dan
cairan lambung. Perkembangan lain dibidang mikrobiologi adalah
pemeriksaan PCR.4Cara pengambilan dahak 3 kali (SPS) :- Sewaktu /
Spot (dahak sewaktu saat kunjungan)- Pagi (keesokan harinya)-
Sewaktu / Spot (pada saat mengantarkan dahak pagi)Atau setiap pagi
3 kali berturut-turut.Bahan pemeriksaan/spesimen yang berbentuk
cairandikumpulkan dalam pot yang bermulut lebar, berpenampang 6 cm
atau lebih dengan tutup berulir, tidak mudah pecah dan tidak bocor.
Apabila ada fasiliti, spesimen tersebut dapat dibuat sediaan apus
pada gelas objek (difiksasi) sebelum dikirim ke laboratorium.Bahan
pemeriksaan hasil BJH, dapat dibuat sediaan apus kering di gelas
objek, atau untuk kepentingan biakan dan uji resistensi dapat
ditambahkan NaCl 0,9% 3-5 ml sebelum dikirim ke laboratorium.
Spesimen dahak yang ada dalam pot (jika pada gelas objek dimasukkan
ke dalam kotak sediaan) yang akan dikirim ke laboratorium, harus
dipastikan telah tertulis identiti pasien yang sesuai dengan
formulir permohonan pemeriksaan laboratorium. Bila lokasi fasilitas
laboratoriumberada jauh dari klinik/tempat pelayanan pasien,
spesimen dahak dapat dikirim dengan kertas saring melalui jasa
pos.lnterpretasi hasil pemeriksaan dahak dari 3 kali pemeriksaan
ialah bila : 3 kali positif atau 2 kali positif, 1 kali negatif=
BTA positif 1 kali positif, 2 kali negatif=ulang BTA 3 kali,
kemudian bila 1 kali positif, 2 kali negatif= BTA positif bila 3
kali negatif=BTA negatifInterpretasi pemeriksaan mikroskopis dibaca
dengan skala IUATLD (rekomendasi WHO).Skala IUATLD (International
Union Against Tuberculosis and Lung Disease) : Tidak ditemukan BTA
dalam 100 lapang pandang, disebut negatif Ditemukan 1-9 BTA dalam
100 lapang pandang, ditulis jumlah kuman yang ditemukan Ditemukan
10-99 BTA dalam 100 lapang pandang disebut + (1+) Ditemukan 1-10
BTA dalam 1 lapang pandang, disebut ++ (2+) Ditemukan >10 BTA
dalam 1 lapang pandang, disebut +++ (3+)
4. Patologi Anatomi (PA)Pemeriksaan histopatologik dapat
memberikan gambaran khas.Diagnosis histopatologik dapat ditegakkan
dengan menemukan perkijuan (kaseosa), sel epiteloid, limfosit, dan
sel Datia Langhans. Kadang dpat ditemukan juga BTA
.4DiagnosisWorking Diagnosis yang dapat ditegakan pada kasus ini
adalah Tubekulosis Paru pada anak.Tuberkulosis paru adalah penyakit
akibat infeksi kuman Mycobacterium tuberculosis.. Penyakit ini
bersifat sistemis sehingga dapat mengenai hampir semua organ tubuh,
dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi
infeksi primer.1-4EtiologiAda lima jenis mycobacteria yang erat
hubungannya dengan komplek Mycobacterium tuberculosis: M.
tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. microti, dan M. canetti.
M. tuberculosis adalah penyebab paling penting dari penyakit
tuberkulosis pada manusia. Tuberkulum basil bebas membentuk spora,
tidak bergerak, pleomorfik, batang gram positif dengan ukuran 2-4
m. Mereka mungkin tampak manik-manik atau berkelompok dalam
spesimen klinis pewarnaan atau media kultur. Mereka adalah aerob
obligat yang tumbuh dalam media sintetis yang mengandung gliserol
sebagai sumber karbon dan garam amonium sebagai sumber nitrogen
(misalnya, media Loewenstein Jensen). Mikobakteri ini tumbuh
terbaik pada suhu 37-41 C, menghasilkan niasin, dan kurangnya
pigmentasi. Memiliki sebuah dinding sel lipid sebagai perlawanan
terhadap antibodi bakterisida dan komplemen. Sebuah ciri dari semua
mikobakteri adalah tahan asam, kemampuan untuk membentuk kompleks
mycolate stabil dengan pewarna arylmethane seperti kristal violet,
carbolfuchsin, Auramine, dan rhodamine. Setelah pewarnaan, mereka
menolak penghilangan warna dengan etanol dan asam klorida atau
lainnya.1Mikobakteri tumbuh lambat, waktu generasi mereka sekitar
12-24 jam. Isolasi dari spesimen klinis pada media sintetis padat
biasanya memakan waktu 3-6 minggu, dan pengujian sensitivitas
terhadap obat membutuhkan tambahan 4 minggu. Namun, pertumbuhan
dapat dideteksi dalam 1-3 minggu pada media cair selektif
menggunakan nutrisi radiolabeled (sistem radiometrik BACTEC), dan
sensitivitas obat dapat ditentukan dengan tambahan 3-5 hari.
Kehadiran M. tuberculosis dalam spesimen klinis dapat dideteksi
dalam beberapa jam menggunakan asam amplifikasi (NAA) tes nukleat,
termasuk polymerase chain reaction, yang mempekerjakan probe DNA
komplementer DNA mikobakteri atau RNA. Data dari anak-anak
terbatas, tetapi sensitivitas beberapa teknik NAA adalah serupa
dengan budaya untuk tuberkulosis paru dan umumnya lebih baik
daripada budaya untuk penyakit paru. Fragmen restriksi panjang
polimorfisme (RFLP) profiling mikobakteri telah menjadi alat yang
berguna untuk mempelajari epidemiologi
tuberkulosis.1EpidemiologiTuberkulosis (TBC) merupakan masalah
kesehatan masyarakat yang penting di dunia ini. Pada tahun 1992 WHO
telah mencanangkan tuberkulosis sebagai Global Emergency. Laporan
WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru
tuberkulosis pada tahun 2002, 3,9 juta adalah kasus BTA positif.
Sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis dan
menurut regional WHO jumlah terbesar kasus TBC terjadi di Asia
tenggara yaitu 33 % dari seluruh kasus TBC di dunia, namun bila
dilihat dari jumlah penduduk terdapat 182 kasus per 100.000
penduduk.Diperkirakan angka kematian akibat TBC adalah 8000 setiap
hari dan 2 - 3 juta setiap tahun. Laporan WHO tahun 2004
menyebutkan bahwa jumlah terbesar kematian akibat TBC terdapat di
Asia tenggara yaitu 625.000 orang atau angka mortaliti sebesar 39
orang per 100.000 penduduk. Indonesia masih menempati urutan ke 3
di dunia untuk jumlah kasus TBC setelah India dan Cina. Setiap
tahun terdapat 250.000 kasus baru TBC dan sekitar 140.000 kematian
akibat TBC. Di Indonesia tuberkulosis adalah pembunuh nomor satu
diantara penyakit menular dan merupakan penyebab kematian nomor
tiga setelah penyakit jantung dan penyakit pernapasan akut pada
seluruh kalangan usia.6PatogenesisInhalasi basil TBC alveolus
fagositosis oleh makrofag
Basil TBC berkembang biak Destruksi basil TBC
Destruksi makrofag Pembentukan tuberkelKel. Limfe Fokus
PrimerLimfangitis limfadenitis
Kalsifikasi Perkijuan Penyebaran hematogen
Kompleks Ghon pecahAkut( Disseminated Kronik (Multiple TB
Primer) Lesi sekunder paru organs)Penularan M. tuberculosis adalah
dari orang ke orang, biasanya dengan droplet nuklei, partikel 1-5 m
dengan diameter yang mengandung M. tuberculosis. Transmisi jarang
terjadi melalui kontak langsung dengan cairan terinfeksi.
Kemungkinan penularan meningkat ketika pasien memiliki dahak dengan
bakteri tahan asam, sebuah infiltrat dari lobus paru atas atau
kavitas, produksi berlebihan dahak, serta batuk berat dan
kuat.Faktor lingkungan, sirkulasi udara khususnya pada masyarakat
miskin semua itu dapat meningkatkan transmisi. Kebanyakan orang
dewasa tidak lagi menularkan organisme dalam beberapa hari sampai 2
minggu setelah memulai kemoterapi yang memadai, tetapi beberapa
pasien tetap menular selama berminggu-minggu. Anak-anak dengan
tuberkulosis jarang menginfeksi anak-anak lain atau orang dewasa.
Basil tuberkulum jarang dalam sekresi endobronchial anak dengan
tuberkulosis paru. Namun, anak-anak dan remaja dengan jenis
tuberkulosis paru dewasa dapat menularkan organisme.1,6Kompleks
primer tuberkulosis termasuk infeksi lokal di portal masuk dan
kelenjar getah bening regional yang mengalir di daerah tersebut.
Paru-paru adalah portal masuk dalam lebih dari 98% kasus. Awalnya
Tuberkulum basil berkembang biak dalam alveoli dan saluran
alveolar. Sebagian besar basil tersebut tewas, namun beberapa
bertahan hidup dalam makrofag non aktif, yang membawa mereka
melalui pembuluh limfatik ke kelenjar getah bening regional. Bila
infeksi primer di paru-paru, hilus kelenjar getah bening biasanya
terlibat, meskipun lobus atas mungkin mengalir ke kelenjar
paratrakeal. Reaksi jaringan di parenkim paru-paru dan kelenjar
getah bening mengintensifkan selama 2-12 minggu depan sebagai
organisme tumbuh dalam jumlah dan hipersensitivitas jaringan
berkembang. Fokus parenkim yang merupakan bagian dari kompleks
primer sering sembuh sepenuhnya oleh fibrosis atau kalsifikasi
setelah menjalani nekrosis caseous dan enkapsulasi.Kadang-kadang,
bagian ini terus membesar, sehingga pneumonitis fokal dan
pleuritis. Jika kaseasi sangat tinggi, pusat lesi mencair dan
kosong menuju bronkus terkait sehingga meninggalkan rongga
sisa.1,6Infeksi di kelenjar getah bening regional mengembangkan
beberapa fibrosis dan enkapsulasi, tetapi penyembuhan biasanya
kurang sempurna dibandingkan pada lesi parenkim.Dalam kebanyakan
kasus infeksi tuberkulosis awal, ukuran kelenjar getah bening tetap
normal. Namun, hilus kelenjar getah bening dan paratrakeal yang
membesar secara signifikan sebagai bagian dari reaksi inflamasi
dapat mengganggu daerah bronkus. Obstruksi parsial dari bronkus
disebabkan oleh kompresi eksternal yang dapat menyebabkan
hiperinflasi di segmen distal paru. Pada obstruksi lengkap akan
mengakibatkan atelektasis. Peradangan nodus kaseousa dapat melekat
ke dinding bronkial dan mengikisnya, menyebabkan tuberkulosis
endobronkial atau saluran fistula. Caseum menyebabkan obstruksi
bronkus lengkap. Hasil lesi akhirnya, kombinasi pneumonitis dan
atelektasis akan mengakibatkan keruntuhan-konsolidasi atau
segmental lesi.
Gambar 1. Sisi Kanan Hilus Limfadenopati dan
Keruntuhan-Konsolidasi Lesi Tuberkulosis Primer pada Anak 4
Tahun.7Selama pengembangan kompleks primer, tuberkulum basil dibawa
ke sebagian besar jaringan tubuh melalui darah dan pembuluh
limfatik.Meskipun pembenihan organ sistem retikuloendotelial adalah
umum, replikasi bakteri lebih mungkin terjadi pada organ dengan
kondisi yang mendukung pertumbuhan mereka, seperti apeks paru,
otak, ginjal, dan tulang. Tuberkulosis diseminata terjadi jika
jumlah beredar basil besar dan respon imun seluler inang tidak
memadai. Jika jumlah basil sedikit, lebih sering menyebabkan klinis
tanpa gejala. Hal ini biasanya menimbulkan lesi yang dikemas atau
inaktif dan memungkinkan terjadinya infeksi berulang pada beberapa
individu.1,6Waktu antara infeksi awal dan gejala klinis timbul
adalah variabel. Disebarluaskan dan tuberkulosis meningeal adalah
manifestasi awal, sering terjadi dalam 2-6 bulan setelah infeksi.
Secara klinis infeksi kelenjar getah bening atau tuberkulosis
endobronkial biasanya muncul dalam waktu 3-9 bulan. Lesi tulang dan
sendi memakan waktu beberapa tahun untuk timbulnya gejala,
sedangkan lesi ginjal dapat menjadi jelas setelah beberapa saat
setelah infeksi. Tuberkulosis paru yang terjadi lebih dari satu
tahun setelah infeksi primer biasanya disebabkan oleh pertumbuhan
kembali endogen basil bertahan dalam sebagian lesi yang dikemas
atau inaktif. Reaktivasi tuberkulosis ini jarang terjadi pada
anak-anak tetapi umum di kalangan remaja dan dewasa muda. Bentuk
yang paling umum ditemukan adalah infiltrate atau kavitas di puncak
lobus (apex), di mana tekanan oksigen dan aliran darah
terbesar.Manifestasi KlinisMayoritas anak-anak dengan infeksi
tuberkulosis tidak memberikan tanda atau gejala setiap
saat.Kadang-kadang, infeksi ditandai dengan demam ringan dan batuk
ringan, jarang dengan demam tinggi, batuk, malaise, dan gejala
seperti flu yang sembuh dalam waktu seminggu.Penyakit Paru
PrimerKompleks paru primer meliputi fokus parenkim dan kelenjar
getah bening regional. Sekitar 70% dari fokus paru yang subpleural,
dan pleuritis lokal adalah umum. Peradangan parenkim awal biasanya
tidak terlihat pada rontgen dada, tapi secara keseluruhan,
non-spesifik infiltrat dapat dilihat sebelum pengembangan
hipersensitivitas jaringan. Semua segmen lobar dari paru beresiko
sama pada infeksi awal. Ciri khusus tuberkulosis primer di
paru-paru adalah ukuran yang relatif besar dari daerah limfadenitis
dibandingkan dengan ukuran yang relatif kecil dari fokus paru-paru
awal.Hilus kelenjar getah bening terus membesar pada beberapa anak,
terutama bayi, menekan bronkus regional dan menyebabkan obstruksi.
Urutan perkembangan infeksi biasanya adalah limfadenopati hilus,
hiperinflasi fokus, dan kemudian atelektasis.1Gejala-gejala dan
tanda-tanda fisik dari tuberkulosis paru primer pada anak-anak
sedikit sering terjadi dibandingkan dengan perubahan radiografi
yang lebih sering terlihat. Lebih dari 50% bayi dan anak-anak
dengan radiografi untuk tuberkulosis paru yang sedang hingga parah
tidak ditemukan gejala klinis. Bayi lebih mungkin untuk mengalami
tanda-tanda dan gejala. Batuk tidak produktif dan dyspnea ringan
adalah gejala yang paling umum. Keluhan sistemik seperti demam,
keringat malam, anoreksia, dan penurunan aktivitas yang kurang
sering terjadi. Beberapa bayi mengalami kesulitan menaikkan berat
badan atau sindrom kegagalan untuk berkembang yang sering tidak
dapat diperbaiki secara signifikan sampai beberapa bulan pengobatan
yang telah efektif dilakukan.Tanda-tanda kelainan paru bahkan
kurang umum. Beberapa bayi dan anak-anak dengan obstruksi bronkus
didapatkan wheezing/mengi atau suara napas melemah yang mungkin
disertai dengan takipnea/jarang, kesulitan dalam bernapas.
Gejala-gejala dan tanda-tanda paru tersebut kadang-kadang diatasi
dengan antibiotik, karena diduga disebabkan oleh superinfeksi
bakteri.1
Gambar 2. Anak Usia 14 Tahun yang Terbukti Terkena Penyakit
Tuberkulosis Primer. Frontal (A) dan Lateral (B)7
Gambar 3. Anak Usia 8 Tahun dengan Riwayat Batuk yang Diduga
Merupakan Kasus Penyakit Tuberkulosis Primer.7Penyakit
PerinatalGejala Tuberkulosis bawaan mungkin hadir pada saat lahir,
tetapi lebih sering dimulai oleh minggu ke 2 atau 3 kehidupan.
Tanda-tanda dan gejala yang paling umum adalah gangguan pernapasan,
demam, pembesaran hati atau limpa, makan yang buruk, lesu atau
lekas marah, limfadenopati, distensi perut, gagal tumbuh, drainase
telinga, dan lesi kulit. Manifestasi klinis bervariasi dalam
kaitannya dengan situs dan ukuran lesi kaseosa. Banyak bayi
memiliki rontgen dada normal, paling sering pola miliaria. Beberapa
bayi dengan tidak ada temuan kelainan paru pada awal perjalanan
penyakit kemudian berkembang dengan ditemukannya kelainan
radiografi dan klinis yang mendalam. Limfadenopati hilus dan
mediastinum dan infiltrat paru adalah tanda umum. Limfadenopati
generalisata dan meningitis terjadi pada 30-50% pasien.Gambaran
klinis tuberkulosis pada bayi baru lahir mirip dengan yang
disebabkan oleh sepsis bakteri dan infeksi kongenital lainnya,
seperti sifilis, toksoplasmosis, dan sitomegalovirus. Diagnosis
harus dicurigai pada bayi dengan tanda dan gejala infeksi bakteri
atau bawaan yang respon terhadap terapi antibiotik dan terapi
suportif tidak baik dan evaluasi untuk infeksi lain tidak
ditemukan. Petunjuk paling penting untuk diagnosis cepat
tuberkulosis kongenital adalah sejarah ibu atau keluarga
tuberkulosis. Sering, penyakit ibu ditemukan hanya setelah
diagnosis neonatus diduga. Tes tuberkulin kulit bayi adalah negatif
awalnya tapi dapat menjadi positif dalam 1-3 bulan. Sebuah
pewarnaan dari batang tahan asam ditemukan dari aspirasi lambung di
pagi haripada bayi yang baru lahir biasanya menunjukkan
tuberkulosis. Pewarnaan batang tahan asam ditemukan pada telinga
tengah, sumsum tulang, aspirasi trakea, atau biopsi jaringan
(terutama hati) dapat berguna.Tingkat kematian tuberkulosis bawaan
masih sangat tinggi karena diagnosis tertunda, banyak anak-anak
akan memiliki pemulihan lengkap jika diagnosis dibuat segera dan
kemoterapi yang memadai dimulai.Perbedaan TBC pada anak dan
dewasaa. TBC anak lokasinya pada setiap bagian paru, sedangkan pada
dewasa di daerah apeks dan infra klavikuler.b. Terjadi pembesaran
kelenjar limfe regional sedangkan pada dewasa tanpa pembesaran
kelenjar limfe regional.c. Penyembuhan dengan perkapuran sedangkan
pada dewasa dengan fibrosis.d. Lebih banyak terjadi penyebaran
hematogen, pada dewasa jarang.KomplikasiPenyakit Paru Primer
ProgresifSebuah komplikasi yang jarang namun serius dari
tuberkulosis pada anak, terjadi ketika focus paru utama terus
membesar dan membentuk sebuah pusat caseous yang besar.Pencairan
dapat menyebabkan pembentukan rongga utama yang terkait dengan
sejumlah besar basil tuberkel. Pembesaran fokus mungkin
menghasilkan nanah nekrotik yang masuk ke dalam bronkus yang
berdekatan, kemudian mengarah ke penyebaran intrapulmonary lanjut.
Tanda-tanda signifikan atau gejala yang sering terjadi pada
penyakit paru primer progresif pada anak-anak. Demam tinggi, batuk
berat dengan produksi sputum, penurunan berat badan, dan
berkeringat di malam hari yang umum. Tanda-tanda fisik meliputi
suara napas berkurang, egophony diseluruh rongga thorax. Prognosis
untuk pemulihan penuh biasanya berjalan denganlambat sangat baik
dengan terapi yang tepat.1Reaktivasi TuberkulosisBentuk
tuberkulosis ini jarang terjadi di masa kanak-kanak tetapi mungkin
terjadi pada masa remaja. Anak-anak dengan infeksi tuberculosis dan
sembuh sebelum usia 2 tahun jarang terjadi reaktivasi penyakit paru
kronis, lebih sering terjadi pada mereka yang mendapatkan infeksi
awal setelah usia 7 tahun. Situs paru yang paling sering terinfeksi
adalah fokus asli parenkim, kelenjar getah bening, atau seedings
apikal (Simon fokus) sudah terbentuk selama fase hematogen dari
infeksi awal. Bentuk penyakit biasanya tetap terlokalisasi pada
paru-paru karena respon kekebalan didirikan mencegah penyebaran
lebih lanjut. Presentasi radiografi yang paling umum dari jenis
tuberculosis ini adalah infiltrat luas atau rongga berdinding tebal
di lobus atas.Anak dan remaja dengan tuberkulosis reaktivasi lebih
mungkin untuk mengalami demam, anoreksia, malaise, penurunan berat
badan, keringat malam, batuk produktif, hemoptisis, dan nyeri dada
daripada anak-anak dengan tuberkulosis paru primer. Namun, temuan
pemeriksaan fisik biasanya ringan atau tidak ada, bahkan ketika
sudah terbentuk rongga atau infiltrat besar. Kebanyakan tanda dan
gejala membaik dalam beberapa minggu setelah mulai pengobatan yang
efektif, meskipun batuk dapat berlangsung selama beberapa bulan.
Bentuk tuberkulosis mungkin sangat menular jika ada produksi sputum
signifikan dan batuk. Prognosis untuk pemulihan penuh sangat baik
ketika pasien diberikan terapi yang tepat.1Efusi PleuraEfusi pleura
tuberkulosis, dapat lokal atau menyeluruh, berasal dari penyebaran
Mycobacterium ke dalam rongga pleura dari fokus paru atau kelenjar
getah bening. Asimtomatik efusi pleura lokal begitu sering dalam
tuberkulosis primer yang pada dasarnya merupakan komponen dari
kompleks primer. Efusi besar dan klinis signifikan terjadi bulan
sampai tahun setelah infeksi primer. Efusi pleura tuberkulosis
jarang terjadi pada anak-anak usia