-
1
Tinjauan Kepustakaan I Jumat 15 Mei 2015
Tatalaksana Rehabilitasi Pasca Dislokasi Bahu Anterior
Penyusun : Sarah Jehan Suhastika, dr
Pembimbing : Marina A. Moeliono, dr, SpKFR
Penguji : Tertianto Prabowo, dr, SpKFR, AIFO
Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi Fakultas Kedoteran
Universitas Padjadjaran
Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Hasan Sadikin, Bandung 2015
-
2
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI
...........................................................................................................................................
2
DAFTAR GAMBAR
....................................................................................................................................
4
DAFTAR TABEL
.........................................................................................................................................
5
BAB I PENDAHULUAN
............................................................................................................................
6
BAB II ANATOMI DAN KINESIOLOGI SENDI BAHU
.................................................................................
9
2.1. Shoulder Girdle
........................................................................................................................
9
2.2. Anatomi Sendi
Glenohumeral.................................................................................................
10
2.2.1. Tulang Scapula
...............................................................................................................
10
2.2.2. Tulang Humerus
.............................................................................................................
12
2.2.3. Glenohumeral Capsule and Synovial Lining
.....................................................................
14
2.2.4.
Ligamen..........................................................................................................................
15
2.2.5. Otot pada Glenohumeral Joint
........................................................................................
18
2.2.5.1. Rotator Cuff 2,4,7
..........................................................................................................
19
2.2.5.2. Deltoid
.......................................................................................................................
20
2.2.6. Sistem Muscle Spindle
....................................................................................................
20
2.2.7. Glenohumeral Stabilizers
................................................................................................
22
2.2.7.1. Static
Stabilizers..........................................................................................................
23
2.2.7.2. Dynamic Stabilizers
.....................................................................................................
25
2.2.8. Biomekanik Sendi Bahu 1,2,4,6-8,10,11
...................................................................................
27
BAB III DISLOKASI ANTERIOR BAHU
......................................................................................................
31
3.1. Definisi
...................................................................................................................................
31
3.2. Klasifikasi
...............................................................................................................................
32
3.3. Patogenesis Dislokasi Anterior Bahu
.......................................................................................
32
3.3.1 Faktor Intrinsik
...............................................................................................................
32
3.3.2 Faktor Ekstrinsik
.............................................................................................................
33
3.3.3 Faktor Kecelakaan
..........................................................................................................
34
3.4. Gambaran klinis
.....................................................................................................................
35
3.5. Diagnosa Dislokasi Anterior Bahu
...........................................................................................
35
3.5.1. Anamnesa
..........................................................................................................................
35
3.5.2. Pemeriksaan
fisik................................................................................................................
36
-
3
3.5.3. Imaging
..............................................................................................................................
36
3.6. Terapi Dislokasi Anterior Bahu
...............................................................................................
37
3.6.1. Closed reduction Technique
...............................................................................................
37
3.6.2. Tatalaksana operatif
...........................................................................................................
38
3.7. Komplikasi15
...........................................................................................................................
40
3.7.1. Early
...................................................................................................................................
40
3.7.2. Late
....................................................................................................................................
41
BAB IV REHABILITASI SETELAH DISLOKASI BAHU ANTERIOR
.................................................................
43
4.1. Prinsip Umum Tatalaksana Rehabilitasi Setelah Dislokasi
Bahu Anterior ................................. 43
4.1.1. Hambatan Penyembuhan
...................................................................................................
44
4.1.2. Stages of Rehabilitation
......................................................................................................
44
4.2. Tujuan Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior
...............................................................
45
4.2.1. Kontrol Nyeri dan Inflamasi
................................................................................................
45
4.2.2. Mengembalikan Pola Rantai Kinetic Normal
.......................................................................
46
4.2.3. Meningkatkan Lingkup Gerak Sendi
....................................................................................
46
4.2.4. Memulihkan Stabilisasi Glenohumeral dan
Scapulothoracic................................................
47
4.2.5. Penguatan Otot
..................................................................................................................
47
4.3. Protokol Rehabilitasi Bagi Nonoperatif Treatment
..................................................................
48
4.4. Protokol Rehabilitasi pada Operative Treatment
....................................................................
56
BAB V PENUTUP
....................................................................................................................................
67
DAFTAR PUSTAKA
.................................................................................................................................
68
-
4
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1
................................................................................................................................9
Gambar 2.2
..............................................................................................................................
11
Gambar 2.3
...............................................................................................................................
14
Gambar 2.4
...............................................................................................................................
15
Gambar 2.5
...............................................................................................................................
16
Gambar 3.1
..............................................................................................................................
34
-
5
DAFTAR TABEL
Tabel 4.1
..................................................................................................................................
53
Tabel 4.2
..................................................................................................................................
55
Tabel 4.3
..................................................................................................................................
60
Tabel 4.4
..................................................................................................................................
63
Tabel 4.5
..................................................................................................................................
66
-
6
BAB I
PENDAHULUAN
Sendi adalah hubungan antara dua buah tulang. Kompleks gelang
bahu disusun oleh tujuh buah
sendi yang melibatkankan tulang sternum, clavicula, tulang iga,
scapula dan humerus. Salah satu
sendi yang akan dibahas dalam tinjauan kepustakaan ini yaitu
sendi glenohumeral. Sendi
glenohumeral disusun dari duah buah tulang yaitu tulang scapula
dan tulang humerus.
Persendiannya dibentuk oleh permukaan fossa glenoid scapula
dengan caput humerus. Sendi ini
termasuk sendi yang inkongruen. Hal ini disebabkan oleh
permukaan sendi yang dangkal. Sendi
bahu merupakan sendi yang memiliki lingkup gerak sendi yang
luas, sehingga memungkinkan
untuk melakukan gerakan yang bebas. Namun hal ini menyebabkan
kurangya stabilitas pada sendi
tersebut. Untuk membantu stabilitasnya, sendi glenohumeral
dikelilingi oleh jaringan yang
berperan sebagai static stabilizer dan dynamic stabilizer. Jika
terjadi trauma, dapat menyebabkan
ketidakstabilan sendi bahu. 2,7
Dislokasi sendi adalah pergeseran antara dua buah tulang secara
komplit, sehingga
menyebabkan terlepasnya kompresi jaringan tulang dari kesatuan
sendi. Sendi bahu merupakan
salah satu sendi besar yang paling sering berdislokasi.
Dislokasi bahu dapat terjadi pada anterior
(paling sering, ditemukan pada 95% kasus), posterior atau
errecta. Dislokasi anterior terjadi
biasanya pada posisi sendi bahu abduksi dan external rotasi. Hal
ini disebabkan karena secara
anatomi terdapat celah antara ligamentum glenohumeral superior
dan ligamntuem glenohumeral
media yang disebut juga foramen Weithbrecth.8
-
7
Angka kejadian dislokasi sendi bahu pada populasi di Amerika
Serikat berkisar 8,2 kejadian
dari 100.000 orang per tahun, hal serupa juga terjadi di negara
skandinavia yaitu 24 kejadian
100.000 orang per tahun. Owens et al. melaporkan bahwa 80% dari
dislokasi bahu terjadi pada
pasien muda. Berdasarkan usia, empat puluh tujuh persen dari
pasien yang datang ke bagian gawat
darurat AS dengan trauma dislokasi bahu berusia antara 15 dan
29,6 tahun. Sebuah studi populasi
Skandinavia melaporkan bahwa kejadian paling sering dari
keseluruhan dislokasi bahu pada laki-
laki terjadi pada usia antara 21 dan 30 dan perempuan antara
usia 61 dan 80.2. Dislokasi berulang
paling banyak dilaporkan pada pasien berusia lebih muda dari 20
tahun (66% sampai 94%).
Menurut faktor risikonya insidensi instabilitas sendi bahu pada
atlit olahraga (NCCA) yaitu 0.12
cedera per 1000 athletic exposure (AE). Pada atlit perguruan
tinggi, frekuensi dislokasi bahu
meningkat saat sepakbola musim panas yaitu 0.40/1000 AE diikuti
oleh wrestling (0.21/100 AE),
women ice hockey (0.19/1000 AE) dan fall football (0.18/1000
AE). Pada atlit remaja, dislokasi
dilaporkan lebih sering terjadi pada atlit laki-laki (38%)
dibandingkan atlit perempuan (29%).
Posisi pemain yang paling sering mengalami dislokasi bahu dalam
sepak bola yaitu, linebacker,
wide receiver, dan running backs. Pada pemain volli, posisi
pemain yang memiliki presentase
tertinggi mengalami dislokasi bahu yaitu outsider.9
Dislokasi sendi bahu dapat menyebabkan kerusakan saraf, dengan
manifestasi klinis bervariasi
dari nyeri hingga parestesi pada daerah lengan. Pada dislokasi
akut seharusnya dilakukan reposisi
sesegera mungkin untuk mencegah komplikasi lebih lanjut.
Penatalaksanaan kasus dislokasi
anterior bahu dapat dilakukan secara konservatif dan operatif.
Beraneka ragam metode reduksi
dapat dilakukan pada pasien dengan dislokasi sendi bahu
anterior. Saat bahu telah diposisikan
kembali pada posisi normal didalam soketnya, proses awal
rehabilitasi dapat dimulai sampai
dengan 1 tahun. Hal ini perlu dilakukan untuk mencegah
terjadinya dislokasi bahu anterior
-
8
berulang. Penanganan rehabilitasi akan dilakukan dalam beberapa
fase yang akan dijelaskan pada
makalah ini.
-
9
BAB II
ANATOMI DAN KINESIOLOGI SENDI BAHU
2.1. Shoulder Girdle
Sendi merupakan hubungan antara 2 tulang atau lebih. Sendi
gelang bahu, yang disebut juga
shoulder girdle, dibentuk oleh empat buah tulang yaitu sternum,
clavicular, tulang iga, scapula,
dan humerus. Masing-masing tulang tersebut membentuk 7
persendian: costo-vertebral joint;
costosternal joint; sternoclavicular joint; scapulocostal joint;
acromioclavicular joint;
suprahumeral joint; dan glenohumeral joint.2,7
Disadur dari kepustakaan no. 2
-
10
Sendi yang berada paling proximal adalah persendian antara
tulang iga (tulang iga pertama)
dan corpus vertebra yang disebut costovertebral joint. Sendi
yang berada tepat disebelah luarnya
yaitu sendi yang dibentuk oleh tulang iga pertama dan sternum
yang disebut costosternal joint.
Kedua sendi ini termasuk pada gelang bahu karena memiliki
keterlibatan dalam gerak sendi gelang
bahu. Sendi selanjutnya dibentuk oleh pertemuan antara clavicula
dan sternum yang disebut
sternoclavicular joint. Selain itu terdapat sendi pada daerah
punggung yaitu scapulocostal joint.
Persendian ini memiliki sifat pergerakan gliding antara scapula
dan rongga dada yang dipisahkan
oleh otot dan bursa. 2,7
Sendi pada daerah lengan diawali oleh acromioclavicular joint,
dilanjutkan oleh sendi keenam
yang disebut suprahumeral joint. Sendi ini disebut pseudojoint
karena letaknya diantara caput
humeral dengan arcus coraoacromial.2,7
Sendi yang terakhir yaitu sendi yang paling sering disebut
dengan sendi bahu yaitu
glenohumeral joint.2,7 Pada tinjauan kepustakaan ini, pembahasan
sendi bahu atau glenohumeral
joint akan lebih ditekankan karena sesuai dengan klinis dari
judul makalah ini.
2.2. Anatomi Sendi Glenohumeral
2.2.1. Tulang Scapula
Scapula adalah sebuah tulang yang berbetuk segitiga yang
memiliki tiga sudut:inferior,
superior, dan lateral. Scapula juga memiliki 3 buah sisi. Saat
lengan pada posisi istirahat, sisi
medial atau vertebralnya berada sejajar dengan columna vertebra.
Sisi lateral atau axilar berjalan
dari sudut inferior ke sudut lateral scapula. Sisi superiornya
memanjang dari sudut superior ke arah
lateral hingga proccesus coracoid.2,4
-
11
Pada permukaan posterior, scapula dibagi menjadi 2 bagian yaitu
fosa supraspinatus dan fossa
infraspinatus oleh spina scapula. Otot suprapinatus melekat pada
fossa supraspinatus. Ujung dari
spina scapula ini, membentuk suatu peninggian tulang yang meluas
disebut dengan acromion.
Selanjutnya acromion akan memanjang ke arah lateral dan
anterior, melewati atas foosa glenoid.4
Scapula akan membentuk persendian dengan humerus melalui
permukaan fossa gleniodal yang
berbentuk concave. Permukaan fossa glenoid yang landai berada
condong keatas sekitar 4 dari
axis horizontal yang melewati badan scapula. Kemiringan
(inklinasi) ini bervariasi, berkisar dari
7 miring kearah bawah hingga 16 kearah atas. Pada saat
istirahat, normalnya scapula berada pada
Gambar 2.2 Permukaan ulang Scapula: Anterior (A), Posterior
(B)
Diambil dari kepustakaan no. 4
-
12
posisi berlawanan dengan permukaan posterior-lateral dari
thorax, dengan fossa glenoid
mengahadap anterior sekitar 35 ke bidang frontal. Posisi scapula
ini disebut dengan scapular
plane. Scapula dan humerus selalu mengikuti bidang ini saat
lengan elevasi melewati kepala.4,10
Permukaan fossa glenoid berbentuk seperti buah pear, dengan
bagian yang melebar pada daerah
bagian superiornya. Hanya sepertiga dari permukaan fossa glenoid
yang menyentuh caput
humerus. Kedalaman (diukur pada superior-inferior) dari glenoid
sekitar 9 milimeter, dan 5
milimeter (diukur pada anterior-posterior). Separuhnya dibentuk
oleh labrum. Dasar dari fossa
glenoid ini dilapisi oleh cartilago, yang berukuran lebih tebal
pada area perifer daripada tengahnya,
sehingga membuat soket sedikit lebih dalam.10
Kedudukan sendi yang dibentuk oleh fossa glenoid bersifat
dangkal dan inkongruen terhadap
caput humerus. Kelemahan ini, dibantu oleh adanya sebuah
jaringan ikat penghubung yang disebut
labrum glenoid. Labrum glenoid meningkatkan luas cakupan bagi
caput humerus, dan membuat
cavitas glenoid lebih dalam. Hal ini meningkatkan kemampuan
menerima beban pada sendi bahu.
Labrum ini melekat pada sekeliling periosteum fossa
glenoid.2,7,11
2.2.2. Tulang Humerus
Humerus adalah sebuah tulang panjang pada daerah lengan yang
terdiri dari dua buah pangkal
tulang dan sebuah badan tulang. Terdapat sebuah permukaan sendi
pada pangkal atas tulang
humerus, yang disebut caput humerus. Caput humerus berbentuk
setengah bola, dengan ujung
yang berbentuk convex. Caput humerus menghadap ke arah medial
dan superior, membentuk
sebuah sudut inklinasi 135 terhadap axis panjang dari tulang
humerus. Caput humerus berotasi ke
arah posterior sebesar 30 pada bidang horisontal terhadap axis
mediolateral yang melalui siku.
-
13
Rotasi ini disebut retroversion, yaitu kedudukan persendian
caput humeral pada fossa
glenoidal.2,4,7,10
Pada bidang corona, permukaan fossa glenoid membentuk sudut
sekitar 75, sedangkan
permukaan caput humerus bersudut 120. Diameter permukaan glenoid
yang lebih kecil daripada
caput humerus menyebabkan kontak dalam persendian ini kecil.
2,7,11 Gerakan yang terjadi pada
persendian ini meliputi 3 tipe: rolling, gliding, dan rotasi.
Pada gerakan rolling terjadi kontak oleh
beberapa titik di permukaan yang bergerak terhadap beberapa
titik pada permukaan yang diam.
Pada gerakan gliding terjadi kontak oleh satu titik pada
permukaan yang bergerak terhadap
beberapa titik pada permukaan yang diam. Pada rolling dan
gliding terjadi perubahan area kontak
yang signifikan. Tipe yang ketiga adalah rotasi, pada gerakan
ini yang terjadi adalah kontak antara
satu titik pada permukaan yang bergerak pada satu titik di
permukaan yang diam.1,11 Gerakan sendi
yang efektif dicapai oleh interaksi yang kompleks antara
penyusun sendi dan jaringan lunak yang
berada di sekitar sendi. Rotasi pada humerus penting saat
elevasi bahu. Terjadi gerakan yang
serentak antara rotasi eksterna bahu dengan abduksi pada bidang
corona. Beberapa peneliti
mengatakan bahwa gerakan ini bertujuan agar acromion tidak
menyentuh tuberositas mayor dan
ligamen coracoacromial. 1
-
14
2.2.3. Glenohumeral Capsule and Synovial Lining
Sendi glenohumeral diselubungi oleh sebuah kapsul fibrous yang
memisahkan sendi dari
jaringan sekitarnya. Kapsul menempel sepanjang cincin fossa
glenoid dan memanjang ke arah
anatomical neck dari humerus. Kapsul pada sendi glenohumeral
merupakan dinding tipis yang
berongga. Terdapat sebuah membran synovial pada dinding kapsul
sebelah dalam, berisi sekitar
30 kubik centimeter cairan. Synovial lining dalam kapsul menyatu
dengan kartilago hyalin pada
caput humerus. Namun synovial lining tidak mencapai kartilago
pada fossa glenoid.2,4,7
Synovial lining yang memanjang membatasi bagian intracapsular
dari tendon otot biceps caput
longus. Caput longus dari tendon biceps menempel pada bagian
superior dari fossa glenoid.
Membran synovial mengelilingi tendon biceps lalu keluar dari
kapsul sendi menuju celah
intertubercular. Tendon biceps berlipat ke arah kapsul namun
tidak sampai memasuki rongga
synovial. Sehingga tendon biceps disebut jaringan intrakapsular
namun ekstrasynovial. 2,4,7
Gambar 2.3 Gerakan yang terjadi pada sendi glenohumeral:
rolling, rotasi, dan gliding.
Diambil dari kepustakaan no. 1
-
15
Ruang dalam kapsul berukuran dua kali lebh besar daripada caput
humerus. Kapsul yang lebar
dan longgar ini membuat sendi glenohumeral dapat bergerak dalam
lingkup gerak yang luas.
Gerakan pada sendi glenohumeral ini dapat menyebabkan transalsi
pasif dalam sendi.caput
humerus dapat terdorong dari fossa glenoid tanpa menimbulkan
nyeri. Dalam posisi anatomi atau
adduksi, terdapat kapsul yang lebih longgar disebut dengan
axillary pouch. Axillary pouch dan
ligamen glenohumeral inferior menjadi taut pada abduksi 90.
Fungsinya sebagai penyangga pada
caput humeral untuk mencegah terjadinya translasi
anterior-posterior. 4
2.2.4. Ligamen
Lapisan luar dari dinding anterior dan inferior dari kapsul
sendi lebih tebal oleh adanya jaringan
ikat penghubung yang disebut ligamen glenohumeral. Sebagian
besar ligamen ini menempel pada
humerus. Untuk menhasilkan kestabilan dalam sendi. Ligamen dapat
memanjang atau memutar
Gambar 2.4 Penampang anterior dari potongan frontal pada sendi
glenohumeral kanan.
Gambar diambil dari kepustakaan no. 1
-
16
beberapa derajat, sehingga menimbulkan tekanan pasif yang
menghasilkan mechanical support
pada sendi glenohumeral dan mencegah terjadinya rotasi dan
translasi yang ektrim.
Ligamen pada sendi glenohumeral berbentuk seperti kipas terdiri
dari pita serabut kolagen yang
kompleks, dibagi atas ligamen superior, inferior, dan media.
Ligamen glenohumeral superior
menempelkan sisi proximalnya pada supraglenoid tubercle.
Kemudian ligamen ini menempel pada
anatomical neck dari humerus dibawah tuberculum minor. Ligamen
ini mengencang saat adduksi
untuk menjaga translasi caput humerus ke arah inferior dan
antero-posterior.
Gambar 2.5 Anatomi dari ligamen glenohumeral dan kompleks
ligamen glenohumeral inferior.
A, anterior; AB, anterior band; AP, axillary pouch; B, biceps
tendon; MGHL, middle
glenohumeral ligament; P, posterior; PC, posterior capsule,
SHGL, superior glenohumeral
ligament.
Gambar ini diambil dari kepustakaan no.6
-
17
Ligamen glenohumeral media, memiliki penempelan yang luas pada
sisi proximalnya yaitu di
sisi superior dan medial dari anterior cincin glenoid. Ligamen
ini menyati dengan kapsul anterior
dan tendon dari otot subscapularis. Lalu legamn ini menempel
pada sisi anterior anatomical neck.
Ligamen ini berfungsi menjada sisi anterior sendi glenohumeral,
terutama saat abduksi 45 hingga
60. Berdasarkan lokasinya, ligamen glenohumeral media ini sangat
efektif untuk membatasi rotasi
eksternal yang berlebihan.
Ligamen selanjutnya merupakan ligamen yang luas. Ligamen
glenohumeral inferior pada sisi
proximalnya menempel di sepanjang cincin anterior-inferior
darifossa glenoid, termasuk labrum
glenoid. Pada bagian distal ligamen ini menempel secara luas
pada batas anterior-inferior dan
posterior-inferior dari anatomical neck. Ligamen glenohumeral
inferior ini memiliki tiga buah
komponen yang terpisah: pita anterior, pita posterior dan
lapisan axillary pouch. Pada posisi
abduksi, pita anterior dan posterior akan taut jika terjadi
rotasi internal atau eksterna yang ekstrim.
Terutama pada pita anterior yang mencegah terjadinya translasi
anterior pada caput humerus.
Gerakan dinamic yang bergaya besar pada abduksi dan ekstrenal
rotasikan menyebabkan stress
pada pita anterior. Stress ini dapat terjadi pada chocking phase
pada pemain baseball saat
melempar bola. 4
Terdapat pula celah antara ligamentum glenohumeral superior dan
ligamentum glenohumeral
media pada lipatan kapsul, yang disebut foramen weitbrecht.
Foramen ini dibungkus oleh selaput
tipis dari kapsul dan menghubungkan antara isi kapsul dan celah
subscapular, namun celah ini
merupakan titik lemah dalam kapsul sehingga dapat menyebabkan
anterior dislocation pada caput
humerus.2,7
Sendi glenohumeral juga diperkuat oleh adanya ligamen
coracohumeral. Ligamen ini
memanjang dari sisi lateral pada processus coracoid menuju ke
sisi anterior dari tuberculum mayor
-
18
humerus. Ligamn ini juga mnyetu dengan kaspul superior dan
tendon otot supraspinatus. Berfungsi
sama dengan ligamen glenohumeral superior, ligamen ini akan taut
saat adduksi. Hal ini bertujuan
untuk mencegah translasi inferior dan rotasi eksterna dari caput
humerus. 4
2.2.5. Otot pada Glenohumeral Joint
Sendi glenohumeral dipengaruhi oleh beberapa otot dalam
menjalankan fungsinya. Fungsi
tersebut meliputi sebagai otot penggerak (fungsi kinetic) maupun
sebagai otot yang mensupport
secara pasif anggota gerak atas (fungsi static). Terdapat lima
dari sembilan buah otot yang
berfungsi sebagai prime movers pada sendi glenohumeral. Otot
tersebut juga disebut sebagai otot
intrinsik pada bahu. Kelima otot ini adalah otot deltoid,
suprapinatus, infraspinatus, teres minor,
dan subscapularis.
Gerakan utama bahu dihasilkan oleh empat buah otot yang sering
disebut dengan rotator cuff.
Otot ini berfungsi sebagai rotator melalui insersinya pada caput
humerus. Jika rotator cuff
dikombinasikan dengan deltoid maka akan menghasilkan gerakan
abduksi lengan. Pada saat rotasi,
kerja otot rotator cuff ini berhubungan dengan perputaran di
titik pusat caput humerus pada bidang
sagital. Rotasi yang dimaksud berbeda dengan rotasi pada batang
humerus, yaitu internal dan
eksternal rotasi.
Pada saat static otot yang paling banyak berperan adalah otot
deltoid dan otot supraspinatus.
Kedua otot ini menjaga agar caput humerus tetap berada pada
fossa glenoid. Sementara itu otot
rotator cuff lainnya bersifat membantu untuk menjaga stabilitas
caput humerus. 2,7
-
19
2.2.5.1. Rotator Cuff 2,4,7
a) Otot supraspinatus
Otot yang berorigo dari fossa suraspinatus pada sisi atas spina
scapula dari bagian posterior
tulang scapula. Otot ini melewati sisi lateral ligamen
coracoacromial lalu menempel pada
tuberculum mayor tulang humers. Otot ini dipersarafai oleh saraf
suprascapular (C4, C5,
C6). Otot ini memiliki fungsi untuk mengendalikan caput humerus
saat gerakan rolling
kearah superior, mengkompresi caput humerus terhadap fossa
glenoid, menghasilkan
ruang semirigid diatas caput humerus untuk membatasi translasi
berlebihan superior yang
berlebihan.
b) Otot infraspinatus
Otot ini berorigo dari fossa infraspinatus pada sisi bawah spina
scapula bagian posterior
tulang scapula. Otot infraspinatus menempel tepat dibawah otot
supraspinatus. Otot ini
dipersarafi oleh saraf suprascapular (C4, C5, C6). Otot
infraspinatus dan teres minor
berfungsi untuk menghasilkan gerakan rotasi eksterna.
c) Otot Teres Minor
Otot teres minor bermula dari sisi lateral pada tulang scapula
diatas origo dari otot teres
major kemudaian berjalan melewati sisi atas dan lateral lalu
masuk ke dalam insersi dari
otot infraspinatus di tuberberculum mayor. Otot teres minor
mendapat persarafan dari
cabang saraf axillary (C5, C6).
d) Otot subscapularis
Otot ini berada paling anterior dan medial daripada seluruh otot
rotator cuff. Ia berorigo
dari sisi anterior tulang scapula lalu berjalan ke lateral
menuju tuberculum minor. Otot ini
melewati sendi bahu lalu terpisah dari leher scapula oleh adanya
bursa subscapularis. Otot
-
20
ini menerima persarafan dari saraf subscapularis superior dan
inferior (C5, C6). Otot
Infraspinatus, teres minor, dan subscapularis berfungsi untuk
memberikan gaya depresi
pada caput humerus.
2.2.5.2. Deltoid
Otot deltoid yang juga merupakan otot prime movers dari bahu ini
berorigo pada sisi anterior
acromion dan sisi posterior spina scapula lalu berjalan ke arah
bawah depan, lateral, dan belakang
sendi glenohumeral. Ia lalu menempel pada sepertiga tengah dari
humerus. Gerakan dasar dari otot
deltoid ini adalah elevasi lengan pada sepanjang garis paralel
humerus dan untuk membatasi gaya
caput humerus ke atas melawan ligamen coracoacromial. Saat
bekerja sama dengan otot rotator
cuff, otot deltid media akan mengabduksikan lengan pada bidang
frontal. Otot deltoid anterior
akan bekerja untuk memfleksikan lengan pada bidang sagita, dan
otot deltoid posterior akan
mengekstensikan lengan. Otot deltoid dipersarafi oleh saraf
axilaris (C5, C6).
2.2.6. Sistem Muscle Spindle
Setiap otot besar memiliki serabut extrafusal yang akan
berkontraksi sesuai perintah. Perintah
ini melalui stimulasi di anterior horn cell dalam substansia
grisea pada spinal cord. Serabut alfa
yang menuju ke otot berakhir pada aspek neuromuskular dalam
otot.
Dibutuhkan sejumlah tonus dan kecepatan kontraksi untuk
menghasilkan fungsi yang
diharapkan. Hal ini dikoordinasikan oleh sistem spindel
intrafusal. Kekuatan dari kontraksi juga
diterjemahkan dan koordinasikan oleh organ golgi tendon pada
otot.
-
21
Pada otot mamalia terdapat dua tipe serabut intrafusal dalam
sistem otot intrafusal. Tipe yang
pertama terdiri dari banyak nuklei dalam pertengahan masa
serabut otot. Dilatasi dari serabut ini
disebut nuclear bag. Tipe yang kedua disebut nuclear chain fiber
dan berisi nuclear bag yang
tidak dilatasi.
Terdapat ujung saraf sensory pada kedua serabut spindle yang
membungkus tiap serabut otot.
Hal ini disebut tipe Ia dan II, tipe Ia mensuplai nuclear bag
dan tipe II mensuplai chain fiber.
Kedua tipe ini berjalan menuju spinal cord melalui ganglion
cabang dorsal lalu ke ujung substansia
grisea dari spinal cord. Pada jalur serabut internuncial, ujung
saraf sensori ini menyilang pada
anterior horn cell.
Saat spindle cell memanjang, ia mengirimkan pesan ke spinal cord
melalui serabut sensori tipe
II. Saat otot relaksasi (memendek), nuclear bag membesar dan
juga mengirimkan pesan melalui
serabut sensori tipe Ia ke spinal cord.
Serabut spindle juga memiliki supali saraf motorik yang
menginisiasi kontraksi yang
dibutuhkan. Otot, serabut extrafusal, dan serabut intrafusal,
berulang kali memanjang dan
memendek selama aktivitas.
Serabut saraf motorik yang disebut serabut efferent gamma dan
30% dari cabang saraf motorik
ventral berjalan dari anterior horn cell menuju serabut
exrafusal. Keduanya berkahir pada serabut
spindle.
Saat serabut otot ekstrafusal memanjang, serabut spindle
intrafusal juga memanjang. Elongasi
ini menghasilkan potensial aksi yang berjalan ke spinal cord
sepanjang serabut afferent Ia dan II.
Saat serabut extrafusal berhenti memanjang, serabut intrafusal
juga menghentikan firing. Firing
-
22
pada intrafusal merupakan sensori penting dalam memberikan
informasi kecepatan, frekuensi,
durasi, dan pemanjangan dari serabut intrafusal. Keempat hal ini
diterjemahkan dalam spinal cord.
Pada jalur interuncial, anterior horn cell teraktivasi untuk
melepaskan serabut alfa yang sesuai
untuk mengkontraksikan serabut extrafusal.
Terdapat sebuah sistem umpan balik, pada stretching dari serabut
intrafusal (bag and chain)
merespon dengan mengirimkan pesan ke spinal cord. Sehingga
menyebabkan serabut ekstrafusal
berkontraksi dengan gaya dan kecepatan yang sesuai.
Karena serabut ekstrafusal dan serabut intrafusal berkonraksi
dan memendek secara konstan
selamaistirahat, sistem spindle juga melakukan pemanjangan dan
elongasi yang sama. Sistem
spindle adalah serangkaian reaksi yang sesuai. Hal ini
menunjukkan bahwa sistem umpan balik
menghasilkan respon muskular yang halus, terkoordinasi, dan
sesuai dengan fungsi yang
dibutuhkan. 7
2.2.7. Glenohumeral Stabilizers
Pada area sendi bahu yang tidak stabil, diperlukan adanya
pembatas untuk menjaga kestabilan
sendi. Pembatas sendi bahu dibagi menjadi dua, statis dan
dinamis. Interaksi dari kedua stabilisasi
ini merupakan hal yang komplek. Saat kondisi patologis, dimana
salah satu pembatas dalam
keadaan abnormal, bisa terjadi instabilitas.
-
23
2.2.7.1. Static Stabilizers
a) Glenohumeral Index11
Glenohumeral Index adalah ukuran perbandingan diameter caput
humerus terhadap fossa
glenoid. Terdapat hipotesa bahwa individu dengan perbadingan
caput dan fossa yang besar,
maka semakin tidak stabil persendiannya. Semakin kecil diameter
permukaan glenoid, maka
semakin kecil kontaknya terhadap caput humerus, sehingga semakin
tidak stabil.
b) Posisi Caput Humerus Terhadap Glenoid1
Posisi sentral dari caput humerus dijaga oleh keseimbangan gaya
otot dan jaringan
sekitarnya. Jika terjadi gangguan pada keseimbangan gaya ini,
maka dapat menimbulkan ririko
terjadinya subluksasi atau dislokasi. Saat caput humerus tidak
berada pada posisi sentral, maka
ini akan mengurangi gaya tekanan yang dihasilkan otot rotator
cuff. Hali ini menyebabkan
berkurangnya stabilitas dinamis sebagai akibat dari berubahnya
panjang regangan pada otot
rotator cuff. Kekuatan otot rotator cuff untuk menjaga
stabilisasi akan berkurang.
c) Ligamen Glenohumeral6,10
Ligamen glenohumeral merupakan stabilizer static utama yang
memeberikan stabilisasi
pasif pada gelang bahu. Keempat ligamen ini memegang peran dalam
stabilisasi. Ketiga
ligamen berada di anterior bahu, dan berfungsi untuk memperkuat
bagian depan kapsul sendi.
Kekuatan ini dibutuhkan oleh kapsul sendi bahu bagian anterior
yang kurang stabil. Sebagai
tambahan stabilisasi yaitu oleh reseptor pada kapsul sendi yang
memberikan umpan balik
propioseptif.
Prinsip dari stabilizer statis ini yaitu pada daerah komplek
bahu inferior. Terdapat beberapa
alasan ligamen glenohumeral inferior berperan sebagai
stabilisasi pasif yang utama. Pertama,
-
24
jika dibandingkan dengan ligamen glenohumeral lain, ligamen
glenohumeral inferor
menyelubungi area permukaan yang luas. Kedua, karakteristik
posisi anatomis ligamen ini
memberikan stabilisasi pada segala bidang. Ligamen ini berbentuk
seperti ayunan, sehingga
ligamen ini dapat begerak ke arah anterior-superior saat bahu
rotasi eksternal. Gerakan ini
menyebabkan pita anterior mengencang dan pita posterior
melebar.
Ligamen glenohumeral media membantu ligamen glenohumeral
inferior untuk
memberikan stabilisasi saat rotasi eksternal. Hal ini dilakukan
dengan cara membatasi rotasi
eksternal bahu pada posisi di bawah dalam lingkup gerak sendi.
Saat bahu abduksi 90,
ligamen glenohumeral media memberikan sedikit stabilisasi pada
rotasi eksternal.
Ligamen glenohumeral superior merupakan penghambat utama agar
tidak terjadi
subluksasi inferior saat lengan abduksi 90. Ligamen ini
memberikan stabilisasi pada tekanan
anterior-superior saat lengan abduksi 0.
Berperan sama dengan ligamen glenohumeral superior, pita
sntrior-inferior dari komplek
ligamen bahu menstabilkan bahu saat ada tekanan
anterior-posterior. Bedanya, pita anterior-
inferior dari komplek ligamen bahu berfungsi saat bahu abduksi
45 atau lebih, namun ligamen
glenohumeral superior memberkan stabilisasi saat lengan tidak
abduksi. Pita anterior dari
ligamen glenohumeral membantu gerakan rollback dari caput
humerus pada fossa glenoid dan
menjaga agar tidak terjadi gerakan bahu yang ekstrim.
d) Glenoid Labrum6
Labrum dibentuk oleh serat colagen padat yang mengelilingi dan
menempel pada cincin
glenoid, sehingga membuat permukaan glenoid semakin dalam dan
lebar. Secara fungsional
labrum meningkatkan kontak antara glenoid dengan humerus hingga
tiga kali lipat dan
meningkatkan kestabilan sendi. Jika cekungan dari fossa glenoid
dan kompleks labrum
-
25
berkurang, stabilisasi bahu akan berkurang 20%. Hal ini juga
disebutkan dalam suatu
penelititan, bahwa pada labrum yang utuh ditemukan kontak area
humerus terhadap fossa
glenoid secara vertikal sebanyak 75% dan horizontal 67%. Efek
ini tampak lebih banyak pada
arah superior-inferior daripada anterior-posterior. Labrum juga
memberikan tahanan agar tidak
terjadi rollback caput humerus yang berlebihan.
e) Tekanan Negatif Intraartikular6
Terdapat tekanan negative intraartikular pada sendi glenohumeral
yang dapat menjaga
stabilitas sendi. Normalnya bahu berisi 1mL cairan synovial, hal
ini menjaga tekanan atmosfer
tetap rendah dengan adanya tekanan osmotik yang tinggi disekitar
jaringan. Kombinasi antara
kesesuaian sendi glenohumeral dengan adanya cairan synovial
menghasilkan adhesi dan
kohesi antara caput humerus dan glenoid mirip seperti dengan
gelas basah yang menempel
pada alas. Adhesi dihasilkan oleh cairan synovial, namun kohesi
dihasilkan oleh kesesuaian
dari sendi.
2.2.7.2. Dynamic Stabilizers
Stabilisasi dinamis dihasilkan oleh otot yang berada di sekitar
sendi. Otot rotator cuff
memberikan stabilisasi berupa kompresi oleh gaya otot intrinsik.
Gaya otot extrinsik dihasilkan
oleh otot deltoid. Kompresi dinamik adalah kemampuan otot
rotator cuff untuk memberikan efek
kompresi pada caput humeri selama sendi bahu bergerak
elevasi.
Otot rotator cuff memiliki fungsi untuk mengendalikan caput
humerus yang menempel pada
fossa glenoid. Peran otot-otot bahu dalam menjaga stabilitas
sendi bahu yaitu melalui mekanisme:
(1) kerja otot yang memberikan tegangan pasif pada sendi, (2)
Kontraksi otot rotator cuff yang
menyebabkan kompresi pada permukaan sendi, (3) Gerakan sendi
yang menyebabkan ligamen
-
26
sendi tertarik, (4) otot yang berkontraksi memberikan efek
membatasi sendi, (5) pengalihan arah
gaya pada sendi ke pusat permukaan glenoid oleh kombinasi gaya
otot.
Otot infraspinatus dan teres minor mengontrol rotasi eksterna
humerus dan mengurangi
ketegangan capsuloligament anterior-posterior. Otot
subscapularis adalah otot stabilisator yang
paling kuat diantara grup rotator cuff, diikuti otot
infraspinatus dan teres minor. Otot supraspinatus
memiliki peran stabilisator yang paling kecil. Otot ini memiliki
jumlah masa otot yang besar
daripada otot rotator cuff lainnya. Kombinasi kontraksi dari
otot subscapularis dan infraspinatus
akan membentuk force couple, yang memberikan stabilitas pada
seluruh lingkup gerak sendi saat
elevasi 60 hingga 150.
Peneliti mengatakan bahwa pada pemain (pitcher) baseball
melakukan gerakan rotasi eksterna
yang berlebihan saat melepar bola. Otot subscapularis yang
dimiliki oleh seorang pelempar bola
baseball lebih aktif saat melakukan gerakan melempar daripada
otot internal rotator lainnya.
Deltoid memberikan stabilisasi dinamis pada posisi lengan dalam
bidang scapular dan
berkurang satbilisasinya saat lengan dalam bidang corona. Otot
deltoid caput media dan posterior
memberikan stabilisasi yang lebih besar dengan menghasilkan
lebih banyak gaya kompresi dan
mengurangi penyebaran gaya daripada caput anterior. Sehingga,
otot deltoid caput media dan
posterior harus menguatkan ketidakstabilan sendi pada sisi
anterior bahu dengan lebih kuat.
Otot deltoid dan rotator cuff menghasilkan penyebaran dan
kompresi gaya dalam sendi bahu.
Gaya ini bisa bermacam-macam sesuai alignment saat perubahan
otot. Gaya kompresi yang
dihasilkan oleh otot yang bekerja paralel dengan foosa glenoid
menstabilkan caput humerus. Kerja
otot yang tegak lurus terhadap glenoid menghasilkan penyebaran
gaya translasional.
-
27
Ketidakseimbangan otot sekitar bahu dapat menjadi penyebab dari
pola gerakan abnormal dan
menghasilkan proses patologis. Pengetahuan pada kemungkinan
ketidakstabilan sendi yang
dihasilkan oleh otot bahu dapat membantu seorang klinisi untuk
memberikan program rehabilitasi
untuk meningkatkan kestabilan sendi dan program pencegahanya.
1,6,10
2.2.8. Biomekanik Sendi Bahu 1,2,4,6-8,10,11
Elevasi bahu dapat diagi menjadi 3 fase. Fase pertama disebut
initial phase yaitu elevasi dari 0
hingga 60. Fase kedua disebut middle phase yaitu elevasi 60
hingga 140. Fase yang terakhir
disebut dengan final phase yaitu elevasi bahu 140 hingga 180.
Setiap pergerakan bersifat spesifik,
melibatkan kerja otot masing-masing, joint kinematic, dan
gerakan yang tidak menimbulkan nyeri.
Analisa pada setiap fase tersebut, penting untuk mengetahui
disfungsi bahu dan menentukan
manajemennya.
a) Initial phase: 0 hingga 60
Pada ketiga gerakan arthrokinematic terjadi pada sendi
glenohumeral, namun tidak pada
proposi yang sama. Dalam gerakan ini caput humerus yang memiliki
permukaan sendi lebih luas
bergerak (roll, spin, dan glide) diatas permukaan sendi glenoid
yang lebih sempit. Saat initial
phase, tarikan otot deltoid menghasilkan distribusi gaya pada
caput humerus ke arah atas.
Distribusi ini mencapai puncaknya pada abduksi 60, pada saat
yang sama otot rotator cuff bekerja
berlawanan dengan memberikan gaya tekanan transversal.
Fungsi utama dari otot subscapularis adalah untuk mendepresikan
caput humerus, dan bekerja
melawan perpindahan gaya superior dari otot detoid. Pada abduksi
60, gaya kebawah (short
rotator) bekerja maksimal, yaitu 9.6 kali lebih besar dari berat
anggota gerak atau 0.42 kali dari
-
28
berat tubuh. Otot subscapularis, infraspinatus, dan lattisismus
dorsi memiliki lengan beban yang
kecil yang membentuk sudut 90 ke permukaan glenoid, sehingga
menghasilkan gaya tekanan pada
sendi.
Gerakan yang dihasilkan oleh sendi acromioclavicular dan
sternoclavicular berupa gerakan
pada scapula. Abduksi bahu selalu diikuti oleh gerakan elevasi
scapula. Elevasi sternoclavicular
berperan paling besar pada initial phase dari elevasi lengan.
Terjadi gerakan 4 sternoclavicular
pada setiap abduksi bahu 10. Gerakan sendi acromioclavicular
terjadi terutama pada sebelum 30
dan setelah 135.
Terdapa instantaneous center of rotation (ICR) di scapula selama
initial phase dari elevasi yang
terletak di dekat spina scapula yang berada sejajar dengan sendi
sternoclavicular.
b) Middle or Critical Phase of Elevation: 60 hingga 100
Fase ini dimulai oleh gaya yang kuat pada sendi glenohumeral.
Gaya pada sendi glenohumeral
ini dihasilkan oleh sekitar 43% deltoid, 9% subscapularis, 26%
infraspinatus dan teres minor. Gaya
paling besar di bawah coracoacromial terjadi pada antara 51 dan
82 dari elevasi glenohumeral.
Jumlah gaya yang bekerja, berfungsi membantu stabilitas sendi,
maksimal pada elevasi bahu
90, dengan pergeseran dan tekanan yang seimbang. Saat lengan
mencapai akhir dari middle phase
ini, jumlah gaya pada deltoid menjadi 0.
Keseimbangan dari takanan dan distribusi gaya menghasilkan
stabilitas dinamis pada sendi
glenohumeral. Pada bagian awal dari middle phase, stabilitas
dinamis mulai muncul sebelum
gerakan lebih lanjut terjadi. Seperti yang dikatakan sebelumny,
serabut otot bagian bawah dari otot
subscapularis menunjukkan aktivitas yang lebih pada abduksi 90.
Pada gambaran EMG otot
deltoid menunjukkan kontraksi maksimal pada abduksi 110 kemudian
menjadi plateu. EMG
-
29
supraspinatus menunjukkan aktvitas paling tinggi pada elevasi
100 lalu segera turun setelah itu.
Aktivitas otot subscapular menurun setelah elevasi 130.
Pergerakan caput humerus ke arah superior dan inferior setelah
elevasi 60 menunjukkan bahwa
gerakan roll dan glide terjadi pada arah yang berlawanan,
sehingga menghasilkan gerakan spin
pada tulang.
Rotasi scapula terbesar terjadi pada abduksi lengan antara 80
dan 140. Ratio dari gerakan sendi
glenohumeral dan scapulothoracic adalah 0.71:1 selama middle
phase.
Gerakan pada acromioclavicular dan sternoclavicular menghasilkan
gerakan pada scapula. Saat
abduksi pada middle, ICR dari scapula mulai berpindah menuju
sendi acromioclavicular. Elevasi
clavicula pada sendi sternoclavicular, dua kali rotasi scapula
pada sendi acromioclavicular,
menghasilkan mobbilisasi scapula normal. Gerakan dapat terjadi
pada sendi acromioclavicular,
dengan sedikit pergerakan terjadi pada sendi sternoclavicular
sepanjang axis. Lengkung ganda
pada clavicula berfungsi sebagai poros, agar menghasilkan
elevasi dan rotasi pada ujung
acromioclavicular. Rotasi scapula pada sendi scromioclavicular
dimulai pada sudut elevasi antara
60 dan 90. Elevasi clavicula selesai pada sudut antara 120 dan
150 dari abduksi humerus. Elevasi
clavicula pada sendi acromioclavicular menghasilkan rotasi
scapula maksimal. Kira kira pada
elevasi 150, ICR pada scapula segaris dengan sendi
acromioclavicular.
c) Final phase of elevation : 140 hingga 180
Selama elevasi pada final phase, rasio gerak sendi glenohumeral
terhaddap scapulothoracic
adalah 3.49:1, lebih besar gerakan pada sendi glenohumeral. ICR
pada scapula telah berindah
lokasi menjadi diatas lateral.gaya rotasi lengan pada otot upper
trapezius telah berkurang
panjangnya, dan peran pada otot ini sekarang yaitu menjaga
scapula. Letak ICR pada scapula
-
30
menjadikan otot middle trapezius prime mover untuk rotasi
scapula ke bawah. Otot lower traezius
dan serratus anterior terus bekerja untuk meningkatkan aktivitas
selama elevasi final phase, dan
otot-otot itu bekerja sebagai upward rotator dan melawan gaya
dari upper dan middle trapezius.
Saat humerus elevasi menuju akhir ROM, ia harus terlepas dari
scapula. Otot teres major dan
subscapularis berperan penting, yaitu untuk menunjang humerus
untuk pisah dari scapula.
-
31
BAB III
DISLOKASI ANTERIOR BAHU
3.1. Definisi
Secara umum ketidakstabilan sendi adalah suatu istilah gangguan
sendi yang meliputi dislokasi,
subluksasi, dan laxity yang patologi. Untuk memahami arti
dislokasi bahu sendi ini, kita harus
mengetahui terlebih dahulu istilah yang berkaitan dengan
ketidakstabilan sendi ini. 3
Translasi adalah gerakan dari tulang humerus terhadap fossa
glenoid. Laxity adalah besaran
gerakan translasi yang dapat terjadi dalam sendi bahu. 3 Laxity
glenohumeral dapat bersifat normal
sebagai variasi dari bahu. Selama translasi terjadi dalam
kinematik glenohumeral yang normal.
Laxity sering diukur berdasarkan peningkatan translasi pasif
dari caput humeral pada glenoid dan
dipengaruhi oleh umur, jenis kelamin dan faktor kongenital.
10
Instabilitas merupakan kondisi patologis yang dipengaruhi
translasi aktif caput humerus pada
glenoid. Berbeda dengan laxity, instabilitas biasanya
menimbulkan gejala. Gejala tersebut timbul
sebagai gambaran kegagalan stabilisasi statis dan dinamik untuk
menjaga caput humeri tetap
berada dalam cavitas glenoidal. Hal yang dapat menggangu fungsi
normal bahu berupa interaksi
komplek dari otot, saraf, dan jaringan struktural sekitar sendi.
Pada keadaan ketidakstabilan sendi,
translasi berlebihan pada sendi bahu terjadi pada pasien.10
Dislokasi diartikan sebagai pergeseran tulang pada berbagai
bagian. Sehingga dapat ditarik
kesimpulan, dislokasi sendi bahu terlepasnya caput humerus
dengan fossa glenoid secara komplit.
Hal ini dapat dibedakan dengan subluksasi yang artinya
terlepasnya caput humerus dari fossa
-
32
glenoid secara parsial, namun gejala yang diakibatkan oleh
instabilitas sendi muncul pada fase
ini.10
3.2. Klasifikasi
Secara umum instabilitas diklasifikasikan berdasarkan frequensi
(akut, rekuren, kronik),
penyebab (traumatik, nontraumatik, kongenital, kondisi
neuromuskular), arah (anterior, posterior,
inferior, mulltidirectional), dan derajat (dislokasi,
subluksasi, transient).3
Ada empat tipe dislokasi anterior bahu, dislokasi subcoracoid
mempunyai frekuensi kejadian
tiga kali lebih sering daripada tipe dislokasi lainnya. Jenis
dislokasi ini disesuaikan menurut posisi
caput humerus terhadap fossa glenoid saat diagnosa dibuat.
Ketiga jenis lainnya, subglenoid,
subclavicular, dan thoracic lebih jarang terjadi.12
3.3. Patogenesis Dislokasi Anterior Bahu
3.3.1 Faktor Intrinsik
Secara teori faktor anatomi dapat mempengaruhi instabilitas
sendi. Misalnya kapsul sendi yang
terlalu lebar, longgarnya kapsul glenohumeral inferior, variasi
penempelan kapsul dan ligamen
pada glenoid, dan laxity pada rotator. Hal ini dinilai menjadi
faktor risiko terjadinya dislokasi bahu.
Kerusakan pada labrum glenoid juga dapat mengganggu stabilitas
sendi sekitar 10% ke segala
arah. Hipermobilitas sendi meningkatkan 2.5 kali lipat risiko
dislokasi bahu.9
Hilangnya integritas tulang karena perubahan inklinasi atau
versi, dan patah tulang pada
humerus atau glenoid dapat mempengaruhi stabilitas anterior atau
inferior sendi. 9
-
33
Kestablian dinamis pada bahu bergantung oleh adanya kompresi
dalam ruang sendi. Fenomena
ini berhubungan dengan gaya kompresi yang dihasilkan oleh
kontraksi otot rotator cuff
berkombinasi dengan posisi dan stabilisasi scapula. Kurangnya
kontrol sekunder neuromuskular
untuk menghalangi input saraf descending, atau diskinesia
scapula dapat menimbulkan terjadinya
ketidakstabilan bahu. 9
Selain itu tingginya kejadian rekurensi dislokasi bahu juga
banyak terjadi pada usia lebih dari
40 tahun. Hal ini dipengaruhi oleh profil kolagen pada kapsul
bahu. Kolagen adalah merupaka
material penting penyususn ligamen dan sendi. Saat usia dewasa
kolagen yang diproduksi
merupakan kolagen yang tidak mudah larut. Kolagen tipe ini
memliki sulfur yang memiliki
kecenderungan untuk saling berikatan diantara filamen kolagen.
Hal ini mnyebabkan serabut
kolagen menjadi kuat dan tidak elastis. Sekali saja orang tua
mengalami streching yang berlebihan,
ligamen dan kapsulnya akan menjadi longgar.13
3.3.2 Faktor Ekstrinsik
Kejadian dislokasi bahu banyak terjadi pada orang yang sering
melakukan aktivitas olahraga
atau rekreasi daripada orang yang santai. Frekuensi terjadinya
dislokasi berulang juga lebih banyak
pada atlit (>80%). Hal yang paling sering sering menyebabkan
dislokasi yaitu adanya kontak bahu
yang kuat terhadap pemain lain, dan juga kontak dengan peralatan
olahraga di sekitarnya. 9
Selain itu chronis stress berhubungan dengan olahraga yang
banyak melakukan gerakan lengan
melampaui kepala seperti melempar, voli, dan tenis. Gerakan yang
terjadi yaitu rotasi eksterna
yang ekstrim dengan posisi humerus abduksi dan ekstensi dalam
bidang horisontal. Terdapat
hipotesis bahwa posisi lingkup gerak sendi yang berlebihan
secara repetitif dapat menyebabkan
kelebihan beban pada kapsul glenohumeral. Hal ini mengakibatkan
melemahnya pembatas static
-
34
antriorinferior secara bertahap, dan translasi glenohumeral
berlebihan sehingga menyebabkan
kondisi patologis.13
3.3.3 Faktor Kecelakaan
Mekanisme dislokasi anterior bahu yang disebabkan oleh
kecelakaan yaitu jatuh pada posisi
lengan elevasi dan ekstensi. Sehingga menyebabkan aplikasi gaya
yang langsung ke arah posterior
dari caput humerus. 13
Pada posisi jatuh terlentang, Bankart menjelaskan gaya yang
melewati humerus saat ekstensi
menjadi besar sehingga menghasilkan dislokasi anterior-inferior.
9
Baru baru ini ditemukan, jatuh pada saat lengan abduksi dan
rotasi eksternal, gaya ke arah
eksternal distal pada anggota gerak atas mendorong bahu hingga
batas dari normal lingkup gerak
sendi.9
Gambar 3.1 Gaya yang kuat dihasilkan saat gerakan melempar dan
dapat menyebabkan cedera.
Torque maksimal dihasilkan pada 2 point; saat rotasi eksternal
maksimal (Late-Cocking), dan
setelah bola terlempar (deselerasi).
Gambar ini diambil dari kepustakaan no.5
-
35
3.4. Gambaran klinis
Gambaran klinis yang paling sering dikeluhkan pasien yaitu nyeri
yang berat. Pasien
tampak menyangga lengan yang sakit dengan tangannya dan merasa
enggan jika tangannya
diperiksai. Sisi lateral bahu tampak rata, dan pada pasien kurus
teraba pembengkakan
dibawah klavikula.
3.5. Diagnosa Dislokasi Anterior Bahu
3.5.1. Anamnesa
Karena instabilitas sendi dapat disebabkan oleh berbagai hal,
diagnosa yang tepat dan
identifikasi terhadap penyebab utama adalah penting untuk
menentukan program terapi. Diganosa
diawali oleh menanyakan riwayat penyakit secara detail dan
terfokus. Informasi mengenai
kejadian instabilitas penting untuk menentukan arah proses
patologis.
Arah dan tipe instabilitas dapat diketahui saat menanyakan
posisi lengan saat kejadian. Terkait
dengan ligamen laxity, mudah atau tidaknya relokasi sendi bahu
dapat membedakan antara
dislokasi dan subluksasi.6
Berdasarkan waktunya, pasien yang baru saja mengalami kecelakaan
pada sendi bahu biasanya
akan mengeluh nyeri. Rasa nyeri dan spasme otot dapat menyertai
dislokasi sendi yang sudah lama
dan belum dilakukan reduksi. Pasien juga akan mengeluhkan adanya
gangguan sensasi (baal),
keterbatasan gerak sendi bahu, dan kelemahan otot. Biasanya
pasien juga mengeluhkan adanya
perasaan khawatir atau sendi bahu tidak stabil.9
-
36
3.5.2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik bahu harus dilakukan dengan approaching
system, untuk menghindari
penyakit yang terlewatkan. Bahu yang sakit harus diperiksa
secara hati-hati. Tangan pada sisi yang
nyeri dipegang pada posisi sedikit abduksi dan eksterna rotasi.
Palpasi pada daerah bahu dapat
membantu untuk menemukan sumber nyeri. Pemeriksa harus curiga
bila ditemukan permukaan
rata pada anterior bahu, penonjolan acromion, atau kesulitan
melakukan abduksi lengan. Penilaian
gerakan sendi, laxity, dan stabilitas sendi dilakukan untuk
menilai tipe instabilitas. Tes kekuatan
otot meliputi otot rotator cuff dan deltoid. Beberapa spesial
test juga dapat digunakan untuk
menilai instabilitas sendi. 6
Pemeriksaan sensori dan motorik dilakukan untuk menilai adanya
gangguan pada otot deltoid,
atau kelemahan saat gerak abduksi dan rotasi eksternal. Adanya
dislokasi sendi bahu dapat
ditunjukkan dengan test apprehension positif. Tes relokasi
positif juga dapat menunjukkan adanya
ketidakstabilan sendi, namun harus dibedakan dengan hasil
positif pada nyeri reduksi sendi yang
didapatkan pada kasus impingenment bahu.9
Hasil positif pada kombinasi dari ketiga test provokasi
(apprehension, relocation, dan surprise
test) dapat menjadi dasar kuat diagnosa dislokasi anterior bahu.
Pada atlit dapat mengeluhkan
bunyi pop atau klik saat bahu digerakkan.9
3.5.3. Imaging
Pemeriksaan radiologi dapat membantu untuk melihat kondisi
anatomi dan faktor patologi
dalam instabilitas sendi. Pemeriksaan radiologis yang bisa
dilakukan berupa foto roengent, CT
scan, dan MRI.6
-
37
Pemeriksaan foto roengent meliputi tampak AP, tampak lateral
scapula, dan tampak axillar.
Pada pemeriksaan ini dapat menunjukkan adanya Hill-Sach lession
pada caput humeral dan dapat
juga menunjukkan lepasnya tulang pada permukaan anterior
glenoid.
Pemeriksaan MRI dapat menunjukkan robekan pada labrum anerior
inferior glenoid.
Peningkatan sinyal yang menunjukkan defisit struktural dan
peradangan jaringan pada terlihat
pada gambaran setinggi T2. Adanya rotator cuff tear pada pasien
tua tampak pada MRI.
CT dapat digunakan untuk menilai adanya kecacatan tulang dalam
dua dimensi. CT
rekonstruksi merupakan pemeriksaan tiga dimensi, dapat digunakan
untukmenilai besarnya
kecacatan tulang pada humerus maupun permukaan glenoid ketika
pemeriksaan x-ray standar
gagal menilai lesi.9
3.6. Terapi Dislokasi Anterior Bahu
3.6.1. Closed reduction Technique
Kasus dislokasi sendi bahu akut merupakan kondisi yang harus
segera ditangani. Sendi yang
mengalami dislokasi harus secepatnya direduksi. Pada pasien yang
sebelumnya pernah mengalami
dislokasi, dapat dilakukan traksi sederhana. Biasanya metode ini
membutuhkan sedasi atau
anestesi umum.
Dengan teknik Stimson pasien diposisikan terlungkup dengan
lengan menggantung di samping
tempat tidur. Setelah 15 20 menit sendi bahu kembali
tereduksi.
Pada metode Hippocractic, traksi diberikan di lengan pada posisi
bahu sedikit abduksi, pada
saat yang sama juga diberikan countertraction pada tubuh dengan
cara melilitkan handuk pada
-
38
dada dan bawah ketiak. Cara ini tidak lagi dilakukan karena
dapat menyebabkan cedera
neurovascular.
Metode Kocher. Pasien dalam posisi supine, bahu yang cedera
diletakkan di pinggir tempat
tidur. Kemudian bahu ditekuk 90 lalu posisikan bahu menempel
pada samping tubuh, tidak
diperlukan traksi pada metode ini. Secara perlahan (5 menit)
dengan diberikan dorongan secara
simultan bahu akan mengalami rotasi eksternal. Setelah lengan
mencapai rotasi 120, lengan
diposisikan kembali pada rotasi internal, sehingga terjadi
reduksi sendi.
Teknik lain yaitu dengan pasien pada posisi duduk di kursi, lalu
diberikan traksi pada lengan
melalui bagian belakang bantalan kursi. Cara ini dapat mereduksi
dislokasi.
Pada pasien yang berusia di bawah 30 tahun dapat diberikan
resting splint selama sekitar tiga
minggu. Dalam kurun waktu tersebut pasien diminta menghindari
gerakan abduksi dan lateral
rotasi. Selama periode ini bahu dan jari masih tetap digerakkan.
Cara ini akan memberikan posisi
yang baik bagi penyembuhan pad Bankart lession.
3.6.2. Tatalaksana operatif
Stabilisasi bagi dislokasi bahu anterior secara umum
direkomendasikan atas dasar petimbangan
: (a) gagal pada terapi non operatif, (b) dislokasi berulang
pada usia muda, (c) dislokasi yang tidak
dapat direduksi, (d) dislokasi terbuka, (e) reduksi yang tidak
stabil. Pasien muda yang aktif yang
membutuhkan aktivitas tinggi juga dapat dipertimbangkan untuk
dilakukan tatalaksana operatif.
Beberapda teknik operasi yang dapat digunakan yaitu arthroscopic
procedures, open techniques
with soft tissue repair or augmentation, open techniques with
bony augmentation.
-
39
a. Atrthoscopic procedure
Prosedur ini didahului oleh pemeriksaan artroskopi untuk melihat
cedera pada sendi bahu.
Menurut beberapa penelitian, kecacatan pada area permukaan
glenoid lebih dari 21% hingga 30%
atau Hill-Sac defect dapat menyebabkan dislokasi berulang.
Pemeriksan harus melihat secara teliti
kondisi labrum glenoid dan kapsul yang longgar. Untuk
memastikan, operator biasanya memeriksa
sekeliling sendi bila terdapat tanda kelonggaran sendi. Tanda
ini menunjukkan positif bila
artroskop dapat dengan mudah melewati portal posterior, menuju
kuadran anteroinferior. Jika
tampak lesi capsulolabral, atau yang dikenal sebagai bankart
lession, maka segera dilakukan repair.
Teknik repair ini menggunakan jahitan sebagai jangkar, kemudian
labrum ditempelkan kembali
pada cincin glenoid,dimulai dari daerah yang paling inferior.
Proses ini terus dilanjutkan hingga
labrum selesai diperbaiki sesuai posisi semula yaitu pada cincin
glenoid.14
b. Open soft tissue procedure
Terdapat beberapa teknik operasi pada pasien dengan dislokasi
sendi bahu anterior, open bankart
procedure adalah yang paling banyak digunakan. Pada prosedur ini
didapatkan defek pada labrum
dan labrum digerakkan lalu ditempelkan posisi semula yaitu
cincin glenoid anteroinferior. Teknik
penempelannya ada berbagai cara. Pada open bankart, digunakan
alat drill untuk mengebor
glenoid. Beberapa penelitian melaporkan,pada 27 pasien yang
dilakukan operasi dengan teknik
ini, tidak didapatkan dislokasi berulang. Kemudian, dalam
glenoid yang sudah di bor, dilakukan
operator melakukan jangkar penjahitan untuk menempelkan
labrum.14
-
40
c. Open bony procedures
Sebagai tambahan pada tindakan open soft tisuue technique,
beberapa metode open bony
procedures juga dilakukan pada pasien untuk mencegah dislokasi
sendi bahu anterior. Pada metode
ini, sedikit tulang ditempelkan pada leher glenoid dengan tujuan
sebgai penambahan permukaan
glenoid. Graf pada tulang ini digunakan untuk menambah area
kontak dari fossa glenoid untuk
caput humerus dan juga sebagai penyangga untuk mencegah
terjadinya dislokasi anterior.14
3.7. Komplikasi15
3.7.1. Early
a. Rotator cuff tear. Kejadian ini sering timbul bersama
dislokasi anetrior, terutama pada
orang tua. Pasien dapat kesulitan melakukan abduksi lengan
setelah dilakukan reduksi;
teraba kontraksi otot deltoid menyingkirkan adanya palsy saraf
axillary. Kebanyakan tidak
membutuhkan tindakan bedah, namun pada orang muda yang aktif
dengan cedera yang
besar, akan lebih baik jika dilakukan repair secepatnya.
b. Nerve injury. Saraf axillar paling sering terkena cedera;
psien tidak dapat
mengkontraksikan otot deltoid dan mungkin terasa baal diatas
area otot. Ketidakmampuan
untuk melakukan abduksi harus dibedakan dengan kemungkinan yang
disebabkan oleh
adanya rotator cuff tear. Lesi pada saraf biasanya berupa
neuropraxia yang mungkin
sembuh spontan setelah beberapa minggu; namun jika tidak terjadi
perbaikan, harus
pertimbangkan dilakukan operasi secepatnya, karena jika operasi
terlambat dikerjakan
dalam bebebrapa bulan hasilnya tidak memuaskan.
-
41
Kadang kadang saraf radial, muskulokutaneus, dan median atau
ulnar dapat terjadi
cedera. Jarang terjadi palsy saraf infraclavicular brachial
komplit. Beberapa kejadian butuh
perhatian khusus, namun biasanya akan sembuh dengan waktu.
c. Vascular injury. Dapat terjadi kerusakan pada arteri axillar,
terutama padda orang tua
yang pembuluh darahnya rapuh. Hal ini dapat terjadi saat trauma
maupun saat reduksi yang
terlalu ketat. Anggota gerak harus selalu dilakukan pemeriksaan
tanda-tanda iskemik pada
sebelum maupun sesudah reduksi.
d. Fractur dislocation
Dapat terjadi fraktur yang berhubungan dengan humerus
proximal,sehingga dibutuhkan
reduksi terbuka dan pemasangan fiksasi internal. Dapat terjadi
pengikisan pada tuberositas
mayor saat dilokasi. Biasanya serpihan itu jatuh saat dilakukan
reduksi, tidak dibutuhkan
tatalaksana khusus pada kejadian ini. Namun, jika terjadi
pergeseran antar patahan tulang,
maka harus dilakukan operasi untuk mencegah terjadinya
subacromial impingement.
3.7.2. Late
a. Shoulder stiffness. Imobiisasi yang lamadapat menyebabkan
kekakuan pada bahu,
terutama pada pasien usia diatas 40 tahun. Akan terjadi
keterbatasan rotasi eksterna,
sehingga menghambat abduksi. Pada kasus ini dapat dilakukan
terapi manupulasi dengan
anestesi atau arthroscopic capsular release setelah 6 bulan atau
perkembangannya terhenti.
b. Unreduced dislocation. Dislokasi bahu terkadang tidak
terdiagnosa, biasanya pada pasien
yang tidak sadar atau pasien dengan usia yang sangat tua.
Reduksi tertutup mulai
menampakkan hasil setalah 6 bulan pasca cedera; manipulasi dapat
menimbulkan patah
tulang atau cedera saraf dan pembuluh darah. Reduksi dengan
operasi diindikasikan pada
usia muda setelah 6 minggu, karena hal ini sulit, berbahaya dan
dapat diikuti kekauan sendi.
-
42
Pemeriksaan bagian anterior sendi meliputi saraf dan pembuluh
darah harus dilkaukan
sebelum mereduksi dislokasi. Pada usia tua, sering menunjukkan
hasil terapi berupa
Active neglect pada kasus unreduced dislocation. Kita
mengabaikan dislokasi namun
meningkatkan gerakan aktif hingga mencapai fungsi yang baik.
c. Reccurent dislocation. Jika dislokasi anterior sendi bahu
merobek kapsul, repair akan
terjadi secara spontan setelah adanya reduksi, namun jika labrum
glenoid terputus, atau
kapsul kapsul terlepas dari leher glenoid, lebih sulit terjadi
repair dan kemungkinan terjadi
dislokasi berulang lebih sering. Labrum yang terputus yang biasa
terjadi pada pasien muda,
dan, jika pada cedera terdapat defek tulang yang terlepas dari
sisi posterolateral caput
humerus, kekambuhan akan sangat mungkin terjadi.
-
43
BAB IV
REHABILITASI SETELAH DISLOKASI BAHU ANTERIOR
4.1. Prinsip Umum Tatalaksana Rehabilitasi Setelah Dislokasi
Bahu Anterior
Walaupun terdapat perbedaan karakterisktik dari tipe
instabilitas bahu, banyak pasien yang
tidak mendapatkan rehabilitasi pada nooperative treatment.
Setelah dislokasi akut, fase imobilisasi
sering diserahkan ke rehabilitasi. Bagi pasien dengan rekurensi
instabilitas bahu, harus dilakukan
stabilisasi melalui operasi. Pada kasus ini penanganan
rehabilitasi penting untuk manajemen post
operasi. Selain itu, rehabilitasi post operasi juga penting
untuk mengembalikan sinkronisasi
stabilisasi statik dan dinamik.
Prinsip yang mendasari rehabilitasi instabilitas bahu adalah
mengembalikan gerakan
fungsional, kekuatan otot, dan stabilitas sendi. Tujuan utama
rehabilitasi adalah mengembalikan
aktivitas sehari-hari, pekerjaan, dan olahraga. Rehabilitasi
harus disesuaikan dengan kondisi
patologi yang menyebabkab dislokasi bahu. Sehingga penting bagi
seorang klinisi menentukan
diagnosa yang tepat. Program rehabilitasi juga harus disesuaikan
dengan prosedur operasi yang
dilakukan.
Program rehabilitasi dapat menggunakan modalitas untuk
mengurangi nyeri. Alat ini dapat
digunakan ketika pasien merasa nyeri saat memulai gerakan pada
daerah bahu. Pada latihan awal
post operasi kekuatan otot dimulai dengan latihan closed chain.
Sebagai tambahan, harus
dilakukan stabilisasi pada scapula.
-
44
Pada rehabilitasi fase lanjut, latihan fasilitasi propiosepsi
neuromuskular dapat dilakukan.
Latihan ini bertujuan memberikan input sensori spesifik untuk
memfasilitasi gerakan spesifik atau
latihan. Sehingga disimpulkan latihan PNF dapat meningkatkan
pemulihan. 10
4.1.1. Hambatan Penyembuhan
Faktor penting yang harus dipertimbangkan saat merencanakan
program rehabilitasi hambatan
fisiologis dalam penyembuhan. Umumnya di berbagai jenis jaringan
yang berbeda, kekuatan
jaringan menurun setelah cedera. Seiring berjalannya waktu
penyembuhan terjadi, kekuatan
jaringan meningkat. Usia, kesehatan, dan status gizi dan
besarnya cedera adalah faktor yang
mempengaruhi tingkat penyembuhan fisiologis dan
rehabilitasi.
Jaringan ikat menerima gaya atau stres melalui hukum Hooke dan
kurva tegangan-regangan.
Komposisi spesifik dan pengaturan serat jaringan ikat menentukan
reaksi relatif jaringan untuk
menekan. Sebagai contoh, ligamen meregangkan relatif lebih jauh
dari tendon dengan besar gaya
tarik yang sama. Ligamen meregangkan lebih jauh saat melawan
arah gaya karena lebih memiliki
serat kolagen yang tidak teratur atau multiarah dibandingkan
dengan tendon.
Elongasi terjadi saat jaringan melewat panjang yang seharusnya
sekitar lebih dari 4% yang
disebut plastic region. Pemberian beban latihan saat
rehabilitasi harus dengan hati-hati.
Rehabilitasi harus memperhatikan kerapuhan saat penyembuhan
jaringan. Karena kemampuan
jaringan untuk menahan beban tekanan berkurang pada fase awal
rehabilitasi.16
4.1.2. Stages of Rehabilitation
Fase rehabilitasi adalah batasan waktu dengan memperhitungkan
hambatan dalam proses
penyembuhan pada program rehabilitasi. Tidak ada pola transisi
yang absolut dalam menentukan
-
45
fase atau perpindahan fase. Bisa terjadi overlap dalam fase.
Selain itu terdapat vasriasi waktu
penyembuhan pada masing-masing individu. Sehingga fase-dase yang
disusun bukan hal yang
menentukan progresifitas dari rehabilitasi, namun bersifat
sebagai panduan bagi klinisi.
Pengalaman dari seorang spesialis rehabilitasi sangat penting
dalam memberikan program
rehabilitasi dan pemulihan.
Secara umum fase rehabilitasi berlangsung secara alamiah.
Sebagai contoh jika kemampuan
dasar melakukan gerak seperti ROM telah tercapai, maka pasien
dapat melanjutkan latihan
penguatan yang membutuhkan ROM fungsional. Saat pnyembuhan
jaringan telah terjadi, dan
jaringan pengikat baru telah terbentuk, maka toleransi beban
yang dapat diterima sendi meningkat.
Fase rehabilitasi adalah: akut, subakut(intermediate), kronik,
dan fase kembali beraktivitas atau
olahraga.16
4.2. Tujuan Rehabilitasi Setelah Dislokasi Bahu Anterior
4.2.1. Kontrol Nyeri dan Inflamasi
Tatalaksana pertama pada dislokasi bahu anterior akut yaitu
imobilisasi selama 6 minggu.
Menghindari seluruh posisi yang dapat menimbulkan kembali
dislokasi misalnya abduksi dan
eksterna rotasi. Tujuan imobilisasi adalah untuk
mengistirahatkan sendi. Selama pasien
diimobilisasi, tangan, pergelangan tangan, dan siku pada sisi
yang sakit tetap harus digerakkan.
Diberikan latihan penguatan otot yang tidak melibatkan kerja
otot bahu. Latihan flexibilitas dan
endurance juga perlu diberikan selama imobilisasi.
Pasien usia lebih dari 40 tahun dengan pola hidup sedentary,
tidak memiliki risiko dislokasi
berulang. Sehingga cukup diberikan imobilisasi dua minggu mulai
latihan lingkup gerak sendi.
-
46
Tatalaksana untuk mengurangi nyeri dan bengkak dapat menggunakan
terapi modalitas seperti
terapi dingin,TENS, Ultrasound, microwave Diathermy. Dapat pula
diberikan obat-obatan seperti
NSAID dan analgesik. 17
4.2.2. Mengembalikan Pola Rantai Kinetic Normal
Keseluruhan rantai kinetic harus dihubungkan dalam proses
rehabilitasi untuk mengurangi
beban yang berlebih pada bahu.
Nilai dan benahi semua hal yang menyebabkan rantai kinetic tidak
benar; misalnya posisi bahu
dan postur tubuh saat berdiri, posisi scapula abnormal,
identifikasi kelainan sendi
acromioclavicular/sternoclavicular, kelemahan otot dan
ketidakseimbangan otot sekitar bahu. 18
4.2.3. Meningkatkan Lingkup Gerak Sendi
Secara bertahap tingkatkan ROM melalaui latihan pasif, latihan
aktif namun dibantu, hingga
latihan aktif. Untuk membantu pasien memulihkan lingkup gerak
sendi setelah imobilisasi dapat
dilakukan codmans pendulum exercise, stretching ke arah flexi,
atau cable pulley.
Hindari gerakan yang dapat mememberikan tekanan pada daerah post
operasi, atau daerah yang
sedang mengalami pemulihan setelah cedera akut. Biasanya
penyembuhan jaringan lunak
memakan waktu 6 minggu.17
-
47
4.2.4. Memulihkan Stabilisasi Glenohumeral dan
Scapulothoracic
a. Rotator Cuff
Stabilisasi dinamik pada sendi glenohumeral diperankan oleh
tekanan pasif yang dihasilkan
oleh otot rotator cuff. Kerja otot ini untuk mendepresikan caput
humerus dan mengkompres
sendi saat bergerak.
b. Scapulothoracic Stabilizer
Kompleks ini terdiri dari: rhomboid, trapezius, levator scapula,
serratus anterior,
pectoralis minor. Latihan ini penting karena kinetic scapula
normal terdapat pada elevasi
acromion dan juga utnuk menghindari otot rotator tersangkut saat
elevasi lengan. Selain
itu juga penting pada latihan olahraga spesifik misalnya
melempar, dan berenang18
4.2.5. Penguatan Otot
Penguatan otot dapat dimulai segera setelah imobilisasi selesai
dan tidak ada nyeri. Latihan ini
dapat diawali dengan latihan submaksimal isometrik saat lengan
pasien masih dalam posisi di
dalam sling. Latihan isometric meliputi adduksi-abduksi,
internal-ekserna rotasi, flexi-ekstensi.
Jika nyeri berkurang dan kualitas kontraksi otot meningkat,
latihan dilanjutkan pada pada gerakan
forward flexi, extensi, scapular mobitity dan interna-eksterna
rotasi. Beberapa peneliti mengatakan
gerakan rotasi eksterna dan abduksi secara bersamaan dihindari
selama 3 bulan setelah melepas
sling. Selanjutnya setelah pasien melepas sling, latihan
penguatan otot ditujukan pada sendi
glenohumeral dan scapulothoracic. 17
-
48
4.3. Protokol Rehabilitasi Bagi Nonoperatif Treatment
Manajemen konservatif pada instabilitas bahu anterior banyak
berhasil pada pasien yang
berusia lebih dari 30 tahun. Pasien muda biasanya membutuhkan
imobilisasi lebih lama. Walaupun
begitu, tidak dapat disimpulkan bahwa lama imobilisasi tidak
berhubungan dengan peningkatan
risiko dislokasi berulang. Karena rekurensi merupakan komplikasi
tersering, maka tujuan dari
rehabilitasi pada kasus ini adalah untuk meningkatkan stabilitas
sendi. Komponen penting pada
program rehabilitasi adalah menghindari semua manuver provokatif
dan hati-hati untuk
menguatkan otot.
Prinsip dasar dari rehabilitasi nooperative treatment untuk
dislokasi bahu anterior adalah
mengembalikan stabilitas kompresi glenohumeral, ketepatan
gerakan scapulohumeral rthym, dan
mekanisme propiosepsi. 3
-
49
Nonoperative Management of Anterior Shoulder Instability Bach,
Cohen, dan Romeo Fase 1: minggu 0-2 Fase 2: minggu 3-4 Fase 3:
minggu 4-8 Fase 4: minggu 8-12 Fase 5: minggu 12-15 Kriteria
Progresivitas
Nyeri dan nyeri tekan berkurang
Imobilisasi adekuat
Gerakan bebas nyeri pada flexi ke depan 140 dan rotasi eksterna
40.
Nyeri atau nyeri tekan yang minimal saat latihan penguatan
Peningkatan kekuatan scapular stabilizer dan rotator cuff
Gerakan bebas nyeri pada flexi ke depan 160 dan rotasi eksterna
40 dengan lengan abduksi 30-45
Nyeri dan nyeri tekan minimal dengan latihan penguatan
Terdapat peningkatan kekuatan otot rotator cuff dan capular
stabilizer
Hasil pemeriksaan fisik baik
ROM bebas nyeri Tidak terjadi
instabilitas berulang Kekuatan otot pulih
70-80% Hasil pemeriksaan
fisik baik
Restriksi Hindari posisi provokasi yang berisiko instabilitas
berulang, seperti: rotasi eksterna, abduksi, distraksi
Hindari posisi provokasi yang berisiko instabilitas berulang
Gerakan bahu: flexi kedepan 140, rotasi eksterna 40
Hindari ekstensi
Hindari eksaserbasi instabilitas: abduksi, rotasi eksterna
Gerakan bahu: flexi ke depan 160, rotasi eksterna 40 dengan
abduksi 30-45
Hindari posisi yang menyebabkan eksaserbasi instabilitas
Imobilisasi Imobilisasi dengan sling, lepaskan jika latihan
Lama imobilisasi bergantung usia, berdasarkan teori penyembuhan
pada capsulolabral complex, yaitu;
-
50
minggu, 20-30 tahun: 2-3 minggu, >30 tahun: 10 hari-2 minggu,
>40 tahun: 3-5 hari
Kontrol Nyeri Obat: Narkotik: pada
dislokasi oleh trauma diberikan 5-7 hari
NSAID: untuk mengurangi inflamasi
Terapi Modalitas: Terapi dingin,
Ultrasound
Gerak Bahu: Diawali pada fase 1 untuk pasien usia lebih dari 30
tahun
Ikuti protokol pada fase 2
Tujuan: Flexi kedepan
140 Rotasi eksterna
40 Latihan: Diawali dengan
latihan codman pendulum untuk memulaiawal gerak
Latihan ROM pasif
Latihan AAROM Latihan AROM
Tujuan: Gerakan bahu: flexi ke
depan 160 rotasi eksterna 40
dengan abduksi 30-45 Latihan: Latihan ROM pasif Latihan AAROM
Latihan AROM
Tujuan: Memperoleh gerak
minimal yang sebanding ke arah kontralateral
Latihan: Latihan pasif,
AAROM, dan AROM untuk mencapai tujuan gerak
Capsular Stretching: Terutama pada capsul
posterior
Gerak Siku: Pasif: Flexi 0-130 Pronasi dan
supinasi sesuai toleransi
Penguatan Otot Penguatan otot stabilizer scapular dimulai dar
fase 1
Penguatan Otot Rotator Cuff:
Penguatan otot rotator cuff: Lanjutkan penguatan otot rotator
cuff, scapular
-
51
pada pasien usia lebih dari 30 tahun (seperti fase 2)
Latihan penguatan menggegam
Mulai dengan latihan penguatan closed-chain isometric dengan
siku fleksi 90: rotasi interna, rotasi eksterna, flexi kedepan
Penguatan stabilizer scapular: Latihan penguatan
closed chain: scapular retraction, scpular protraction, scapular
depresion, Shoulder shrugs
Latihan closed-chain isometric dengan lengan abduksi 30-45
Lanjutkan latihan penguatan open-chain dengan Theraband: 1.
Latihan dilakukan
dengan siku pada posisi flexi 90
2. Posisi dimulai dengan bahu posisi netral. Lengan harus dalam
posisi nyaman
3. Latihan dilakukan dengan membentuk lengkungan 45 dalam 5
bidangn gerak
4. Jika ada 6 kode pita warna; masing-masing menunjukkan
peningkatan beban dari 1-6 pound, setiap kenaikan 1 pound
5. Peningkatkan pada pita berikutnya dalam interval 2-3 minggu.
Beritahu pasien untuk tidak melanjutkan ke pita selanjutnya bila
dirasa tidak nyaman
6. Latihan theraband memberikan penguatan eksentrik dan
stabilizer, dan deltoid: 8-12 repetisi, 3 set
-
52
konsentrik dari otot bahu. Latihan ini merupakan latihan
isotonic: rotasi internal, rotasi eksterna, adduksi, flexi ke
depan
Lajutkan pada latihan dumbbell isotonic ringan: rotasi eksterna,
rotasi interna, abduksi, flexi kedepan.
Penguatan stabilizer scapular: 1. Teruskan dengan
latihan penguatan closed-chain
2. Tambahkan open-chain, latihan penguatan isotonic
Mulai penguatan deltoid pada bidang scapula hingga elevasi
90
Upper Extremity Endurance Training
Latihan endurance untuk anggota gerak atas: upper body
ergometer
Propioceptive Training
PNF Patterns
Tujuan Meningkatkan kekuatan bahu
Meningkatkan kontrol neuromuscular dan propiosepsi bahu
Mengembalikan gerak bahu
Mempersiapkan fungsi dan aktivitas seperti semula secara
bertahap
Memberikan program latihan maintenance di rumah selama 3x
semingguuntuk strengthening dan stretching
-
53
Penguatan Fungsional
Latihan Plyometric
Warning Sign Persistent instability Loss of Motion Kurangnya
peningkatan kekuatan: terutama pada abduksi
Nyeri yang terus menerus
Tabel 4.1 Nonoperative Management of Anterior Shoulder
Instability
Diambil darikepustakaan no.3
-
54
Nooperative Rehabilitation for Anterior Shoulder Instability
Wilk Fase 1: Fase dini gerak Fase 2: intermediate Fase 3:
advance
strengthtening Fase 4: kembali aktivitas
Kriteria progresifitas ROM Full Nyri dan nyeri tekan
minimal MMT baik untuk rotasi
interna, rotasi eksterna, flexi, abduksi
ROM tidak nyeri Tidak ada nyeri tekan Kemajuan pada latihan
beban
ROM Full Tidak ada nyri dan nyeri
tekan Test isokinetic baik Pemeriksaan klinis baik
Tujuan Memberikan ROM tanpa nyeri
Mencegah atrofi otot Mengurang nyeri dan
inflamasi
Meningkatkan kekuatan otot
Memulihkan arthrokinematik
Meningkatkan kontrol neuromuskular dari kompleks bahu
Meningkatkan kekuatan Meningkatkan kontrol
neuromuskular Melanjutkan latihan
beban
Menjaga kekuatan optimal
Meningkatkan level aktivitas untukmempersiapkan pasien kembali
menjalani aktivitas dan olahraga
Tatalaksana Mengurangi nyeri dan inflamasi dengan: Terapi
modalitas (terapi
dingin, electrotherapy) NSAID Mobilisasi sendi dengan
tepat
Initiate isotonic Strengthtening: Flexi Abduksi hingga 90 Rotasi
internal Rotasi eksterna hingga
45 dengan berbaring miring
Shoulder shrug Ekstensi Adduksi horisontal Supraspinatus Biceps
Push-up
Lanjutkan Terapi modalitas jika dibutuhkan
Lanjutkan stretching kapsul posterior
Lanjutkan penguatan isotonik (latihan beban bertahap)
Lanjutkan penguatan eksentrik
Utamakan PNF Mulai isokinetik: Flexi-
ekstensi, abduksi-adduksi, rotasi interna-ekterna, horisontal
abduksi-adduksi
Lanjutkan semua latihan pada fase 3
Lanjutkan stretching kapsul posterior
Initiate interval program Lanjutkan modalitas jika
diperlukan
Latihan ROM: Pendulum Sirkumduksi
Initiate eccentric (Surgical Tubing) exercise at 0 abduction
Rotasi inetrnal Rotasi eksterna
Initiate Plyometric Exercise: Surgical tubing, wall
push-up, medicine ball, boxes
Follow up: Test isokinetik Progress interval
program
-
55
Rope and Pulley: flexi, abduksi 90, lanjutkan hingga ROM
full
L-Bar: Flexi, abduksi, rotasi internal dengan lengan bidang
scapular, rotasi eksterna dengan lengan pada bidang scapular
Posterior capsular stretching
Upper extremity ergometer
Maintenace program latihan
Tidak boleh melakukan Hiperekstensi
Mengembalikan arthrokinematik kompleks bahu: Lanjutkan
mobiisasi
sendi Edukasi pasien tentang
modifikasiaktivitas atau olahraga
Latihan strenghtening Isometric: flexi, abduksi,
interna rotasi, eksterna rotasi
Weight shift: latihan closed-chain
Meningkatkan kontrol neuromuskular dari komplek bahu: Initiate
of PNF Rhythmic stabilization
drills
Lanjutkan terapi modalitas jika diperlukan
Tabel 4.2 Nooperative Rehabilitation for Anterior Shoulder
Instability
Diambil dari kepustakaan no. 3
-
56
4.4. Protokol Rehabilitasi pada Operative Treatment
Komplikasi tersering setelah operasi stabilisasi sendi adalah
keterbatasan gerak sendi. Maka
dengan alasan ini tujuan rehabilitasi setelah stabilisasi bahu
adalah3:
1. Menjaga integritas hasil operasi
2. Pemulihan bertahap menuju ROM fungsional
3. Meningkatkan stabilitas dinamic (pada otot sekeliling
bahu)
4. Mengembalikan aktivitas atau olahraga pasien
-
57
Following an Anterior Surgical Stabilization Procedure Bach,
cohe, dan Romeo Fase 1: minggu 0-4 Fase 2: minggu 4-8 Fase 3:
minggu 8-12 Kriteria Progresivitas: Nyeri minimal dengan ROM
aktif dan latihan penguatan closed-chain
Tidak ada gejala instabilitas selama latihan
Nyeri minimal dengan ROM aktif dan latihan penguatan otot
Peningkatan kekuatan otot rotator cuff dan scapular
stabilizer
Pemeriksaan fisik baik Restriksi Gerakan Bahu:
Flexi ke depan 140 Rotas eksterna 40:
1. Lengan pada sisi tubuh 2. Setelah 10 hari, dapat
meningkat hingga rotasi eksterna 40 dengan posisi lengan abduksi
hingga 45
Hanya Rom aktif, tanpa manipulasi dari terapist Pasien yang
telah mendapatkan
prosedur stabilisai terbuka dengan penurunan insersi
subscapularis tidak boleh melakukan rotasi interna selama 4
minggu
Hindari manuver provokatif yang membuat posisi instabilitas
kembali
Gerak bahu: hanya ROM aktif Flexi ke depan 160 Rotasi eksterna
60 Abduksi 70 Hindari manuver provokatif yang akan membuat posisi
instabilitas kembali: abduksi, rotasi eksterna
Imobilisasi Sling: selama 4 minggu pagi dan terutama malam
hari
Sling, tidak lagi digunakan
Kontrol nyeri Mengurangi nyeri penting untuk penyembuhan:
Obat
1. Narkotik: selama 7-10 hari setelah operasi
2. NSAID: untuk pasien dengan rasa tidak nyamn yang terus
menerus setalh operasi
Terapi modalitas: Es, Ultrasound
Obat: NSAID, untuk pasien yang merasa tidak nyaman terus
menerus
Terapi modalitas: es, ultrasound, sebelum memulai terapi
diberikan terapi hangat, setelah terapi diberikan terapi dingin
Obat: 1. NSAID: untuk pasein
dengan perasaan tidaknyaman yang terus menerus
2. Injeksi Subacromial: kortikosteroid/ kombinasi ansetesi
lokal
3. Sendi glenohumeral: injeksi kortikosteroid/ kombinasi
-
58
anestesi lokal untuk pasien dengan patologi gelnohumeral
menetap
4. Terapi modalitas: es, ultrasound, sebelum memulai terapi
diberikan terapi hangat, setelah terapi diberikan terapi dingin
Gerak: Bahu Tujuan: Hanya latihan ROM aktif Flexi ke depan 140
Rotasi eksterna 40 Setelah 10 hari, dapat
melanjutkan pada rotasi eksterna dengan abduksi 45
Tidak boleh melakukan rotasi interna untuk pasien yang telah
mendapat prosedur stabiliasi terbuka dengan menghilangkan insersi
subscapularis
Latihan: Mulai dengan latihan pendulum
Codman untuk memulai gerakan awal
Latihan AROM 1. Rotasi interna pasif ke arah
perut untuk pasien yang dilarang melakuakn rotasi interna
aktif
Tujuan: Flexi ke depan 160 Rotasi eksterna 50 Abduksi 70
Latihan: Latihan AROM
Tujuan: Memperoleh gerak minimal yang
sebanding ke arah kontralateral Latihan: Latihan pasif Latihan
AAROM Latihan AROM Capsular Stretching: Terutama
pada capsul posterior
Gerak: Siku Pasif menuju aktif Flexi 0-130 Pronasi dan supinasi
sebatas
toleransi
Penguatan otot Penguatan otot rotator cuff: dalam batas latihan
ROM aktif Penguatan isometric closed-
chain dengan elbow fleksi 90 1. Rotasi interna: tidak boleh
dilakukan pada pasien yang mendapat open stabilization
Penguatan otot rotator cuff (dalam batas latihan ROM aktif):
Latihan closed-chain isometric
dengan siku flexi 90 1. Rotasi interna: tidak boleh
dilakukan pada pasien yang mendapat open stabilization
Penguatan otot rotator cuff, 3x semingg