Tata laksana Demam Dengue & Demam Berdarah Dengue
Topik yang akan dibahasSpektrum klinisMembedakan demam dengue dengan demam berdarah dengueTata laksanaTersangka infeksi dengueDemam dengueDBD tanpa syokDBD dengan syokDBD ensefalopati
Produced by CDC Atlanta
Spektrum Klinis Infeksi virus dengueSimtomatikUndifferentiated febrile illness(Viral syndrome)Demam Dengue(DD)Demam Berdarah Dengue (DBD)Perembesan plasmaDengan perdarahanTanpaperdarahanDengan syokTanpasyokDDDBDAsimtomatik
Infeksi dengueDemamAnoreksiaMuntah ManifestasiperdarahanHepatomegaliKompleks Ag-Ab + KomplemenTrombositopeniaPeningkatan permeabilitaskapilerPerembesan plasmaHemokonsentrasiHipovolemiaSyokAnoksiaKematian(asidosis)PerdarahanSal.cernaDICDehidrasiDBD/DSSDDI
II
III
IVVaskulopatiTrombositipeniaKoagulopatiHipoproteinemiaEfusi pleura, asites
Perubahan Ht, Trombosit & LPB dalam Perjalanan Penyakit DBDFase demamFase syokFase penyembuhanHari demam
Ketentuan UmumPerawatan sesuai derajat penyakitDer I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care)Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)Fasilitas laboratorium (24 jam)Perawat terlatihFasilitas bank darah
Tata Laksana DD/DBD Ketentuan UmumPerawatan sesuai derajat penyakitDer I/ II: Puskesmas / Ruang Rawat Sehari (one day care)Der III/ IV: rumah sakit, bila perlu ICU (syok berkepanjangan, syok berulang, perdarahan saluran cerna, ensefalopati)Fasilitas laboratorium (24 jam)Perawat terlatihFasilitas bank darah
Tersangka Infeksi Virus DengueDemam tinggi, mendadak 10%+
Pengobatan Demam Dengue Tirah baring selama demamAntipiretik anjuran parasetamolkontraindikasi: asetosal, ibuprofenAnalgesik bila perlu (anak besar)Cairan & elektrolit oraljus buah, sirup, susuoralit, pocari sweatMonitorsuhu, trombosit
Pentingnya pemantauan demam pada Demam DengueHari sakit/demam empTime of fever defervescence(Saat suhu reda)TipsPada Demam Dengue: setelah suhu reda, klinis & nafsu makan membaik
Mengapa Demam Dengue harus dibedakan dengan Demam Berdarah Dengue?Demam dengue selalu infeksi primerDemam dengue tidak pernah disertai syokPrognosis DD lebih baik dari DBD
Dengue Haemorrhagic Fever in Indonesia1968-2004Source: Indonesian CDC-MOH, 2004
Perbedaan antara Demam Dengue dengan Demam Berdarah DenguePlasma leakage (perembesan plasma) hari sakit ke 3-7berlangsung selama 24-48 jam
Time of fever defervesence terjadi pada saat suhu redaperpindahan dari fase demam ke fase syok (kritis)
Time of fever defervescence Demam Berdarah DengueHari sakit empTipsPada DBD setelah suhu turun:Klinis memburuk, lemah, gelisah, tangan kaki dingin, nafas cepat, diuresis berkurang, tidak ada nafsu makanFase syokFase demamFase konvTime of fever defervescence
Pengobatan DBD tanpa syok(derajat I & II)CairanMinum 2 liter/hari mencegah dehidrasi (apalagi apabila disertai muntah, anoreksia, demam tinggi)Air putih, juice buah, larutan oralit
SimtomatikAntipiretik apabila demam tinggi atau riwayat kejang demam. Anjuran parasetamol, asetosal & ibuprofen kontra indikasiDiazepam Domperidone 1mg/kgbb/hari, 3 dosis, 1-2 hariH2 blocker (ranitidine, cimetidine), apabila diduga terdapat gastritisAntibiotik tidak diberikan (Ingat: tourniquett test positif + leukopenia)Steroid tidak efektif
Tata laksanaDBD tanpa syok (derajat I & II)Dapat minumTidak dapat minumMuntah terus menerusMinum banyak 2 liter/hariParasetamolAntikonvulsif bila perluMonitor klinis & labTanda syokDiuresisPerdarahanHb, Ht, trombo tiap 6-12jamPerbaikanPulangInfus D5%:NaCl 0.9%=3:1Tetesan rumatanPeriksa Hb, Ht, trombo tiap 6-12jamSkema 2Ganti RLD5%(skema 3)Perburukan
Tata laksana DBD derajat I & IICairan awal 6-7ml/kgbb/jamRLD5% atau RAD5%Tetesan dikurangi5ml/kgBB/jam
3ml/kgBB/jam
Stop dalam 24-48jamMonitor tanda vitalHb, Ht, trombo tiap 6-12jamPerbaikanGelisahDistres nafasFrek nadi naikHt tinggi Tek nadi
Apakah semua pasien tersangka DBD perlu dirawat inap?Secara umum tidak semua pasien tersangka DBD perlu dirawat, hanya 1/3 kasus akan mengalami syokLihat hari sakit: apakah masuk fase syok?Apabila ragu-ragu: rawat di ruang rawat sehari (one day care): observasi 24 jam, beri cairan rumatan
Indikasi rawat inap terdapat tanda kegawatan pada pemantauan dijumpai kadar Ht berkala meningkat trombosit < 100.000 sel/mm3 perdarahan spontan (selain petekie)
Warning Signs for Dengue ShockWhen Patients Develop DSS: 3 to 6 days after onset of symptomsInitial Warning Signals Disappearance of fever Drop in platelets Increase in hematocriteAlarm Signals Severe abdominal pain Prolonged vomiting Abrupt change from fever to hypothermia Change in level of consciousness (irritability or somnolence)Four Criteria for DHF Fever Hemorrhagic manifestations Excessive capillary permeability 100,000/mm3 plateletsRef: CDC Atlanta, 2003
Mengapa syok pada DBD perlu mendapat perhatian serius?Syok pada DBD `merupakan kelainan primer, kelainan lain merupakan akibat dari syokharus segera diatasi (90 menit) menyebabkan hipoksia berat dan memicu DIC sehingga terjadi perdarahan hebat
Tanda Syok pada DBDKeadaan umum mendadak memburuk, gelisah atau letargiNyeri perut merupakan tanda awal syok (anak besar)Akral dingin, nadi cepat dan lemahPenyempitan tekanan nadi (perbedaan antara sistolik dan diastolik 20 mmHg) atau hipotensiCapillary refill memanjang >2 detikOliguria (diuresis < 1ml/kgbb/jam)Hematokrit tetap naik walaupun sedang mendapat cairan intravenaSyok berat disertai hipoksia berat kesadaran menurun kejang
Penggantian Volume Plasma(volume replacement)Cairan kristaloid (ringer laktat, ringer asetat, normal saline)Dalam memilih jenis cairan perlu diperhatikanbersifat isotonik, mengandung base korektor (HCO3) dan Na+Cairan koloid diperlukan pada 25% DBD syokSetelah syok teratasi & tanda vital stabilcairan segera distop, pemberian cairan tidak melebihi 48 jam
Jenis cairanKristaloidRinger laktatRinger asetatNaCl 0,9% (normal saline)
KoloidDextranGelatin: contoh hemacel, gelafundinHydroxyl ethyl starch (HES steril)
Fresh frozen plasma
Indikasi Pemberian koloidSyok tidak teratasi dalam 60 menit (maksimal 90 menit)Dosis 10-30 ml/kgbb/jamMelalui jalur infus berbeda dengan cairan rumatan25% kasus DBD syok memerlukan koloidPerhatikan pemilihan jenis cairan koloid
Jenis Cairan Koloid
SifatDextranGelatin(hemacelgelafundin)Hydroxyl ethyl starch(HES)Isotonik6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,7Isoonkotik6% HES 200/ 0,5 & 0,66% HES 450/ 0,7Hiperonkotik10% HES 200/ 0,5Intravaskular (jam)10%D-40: 3,5-4,5 6%D-70: 6,0-8,02 - 36%&10% HES 200/0,5: 4-86% HES 200/ 0,6 : 8-126% HES 450/ 0,7 : 8-12Gangguan pembekuanKontraindikasi DICApabila volume > 1500 ml
Pengobatan Asidosis & HipoksiaPerbaiki gangguan asam basa & hipoksia asidosis bersamaan dengan pengobatan syokberi oksigen 2-4 liter/menit
Koreksi asidosis syok derajat III dapat diatasi dengan resusitasi syok dengan ringer laktatsyok derajat IV setelah resusitasi syok dengan ringer laktat, tambahkan bikarbonat
DBD syokO2 2-4 l/menitLarutan isotonis 20ml/kgbb/jamRL / RA / NSEvaluasi 30 menit, syok telah teratasi?YaTidakTetesan sesuaikanEvaluasi ketatKlinis stabilStop cairan tidak >48 jamsetelah syok teratasiLanjutkan ringer laktat + Koloid + Koreksi asidosis Evaluasi 1 jamTidak teratasiTeratasiHtturunnaikkoloidtransfusiTdk ada perbaikanInotropikSkema 4secepatnya (bolus dalam 30 menit)
Tips Pengobatan DBD Pemberian obat atas indikasi Perjalanan penyakit DBD sulit diramalkan, maka diperlukan monitor berkalaApabila hasil pengobatan tidak memuaskanperbaiki oksigenasi & gangguan asam basa & elektrolitatasi perdarahan
Pemantauan selama perawatanPemantauan tanda vitalkesadarantekanan darahfrek.nadi, jantung, nafasPembesaran hatinyeri tekan hipokondrium kanan Diuresis (>1ml/kgbb/jam)Kadar Hb, leukosit, Ht, trombositBalans cairanAnalisa gas darah
Tulis dalam formulirpemantauan
Pemantauan berkalaselama perawatan
1. PF2. Pem penunjang3. Balans cairan4. Obat-obatan
MonitorH-1H-2H-3H-4H-5H-6H-7H-8H-9H-10Tek darahNadiFrek nafasSuhuKesadaranJantungParuHatiLingkaran perutRefleksDiuresisHbLeukosit & HJHematokritTrombositAGD & elektrolitCairanObat-obatanFoto toraksDiuresisTransfusi darah
Perdarahan pada DBDPenyebab perdarahan multifaktortrombositopeniakelainan pembuluh darah darah (vaskulopati)kelainan koagulasiDICPenting diingatperdarahan sal cerna masif mengikuti syok berat, dapat mematikanMencegah & mengobati syok, kunci keberhasilan mencegah perdarahan
Hematom pada bekas tusukan
Dugaan Terjadinya PerdarahanTanda klinikGelisah, kesakitanNyeri tekan pada daerah hipokondrium kananAbdomen membuncitLingkaran perut bertambah (ukur tiap hari)
MonitorHb, Ht (menurun)Awasi pasca syok berkepanjangan (>60)Penurunan Hb, Ht pada fase penyembuhan disebabkan hemodilusi, bukan perdarahan. Tidak perlu ditransfusi
TipsApabila setelah resusitasi 2 jam (kristaloid & koloid) syok belum teratasiPeriksa kadar HtMeningkatMenurunPerembesan plasmamasih berlangsungPerdarahanTransfusi darahKoloid
Perdarahan saluran cerna pada DSSPembesaran hati korelasipositif dengan perdarahan sal cerna
Transfusi DarahJenis transfusiwhole blood, komponen darah (packed red cells, fresh frozen plasma, suspensi trombosit)
Indikasi pemberian trombositklinis terdapat perdarahanharus disertai pemberian FFP (kadang + PRC)suspensi trombosit tidak pernah diberikan sebagai profilaksisjumlah trombosit rendah bukan indikasi
Perdarahan pada DICdarah merembes dari tusukan jarumKasa basah, darah segar merembes
Perdarahan hebat akibat DIC pada DSS
Pengobatan Ensefalopati Dengue Mencegah peningkatan tekanan intrakranialkurangi volume cairan, setelah syok teratasiperbaiki oksigenasi & gangguan gas darahberikan diamox kortikostroid (bila tidak ada perdarahan)Pertahankan gula darah >60mg%Cegah infeksi sekunderNeomisin, laktulosa Vit K 3-10 mg, 3 x sehari Asam amino rantai pendek (aminoleban)Hindarkan pemberian obat yang tidak perlu
Kriteria Memulangkan PasienTidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikTampak perbaikan klinisTiga hari syok teratasiNafsu makan membaikJumlah trombosit cenderung meningkat (>50.000/ul), tidak perlu ditunggu sampai normal Hematokrit stabilTidak dijumpai distres pernafasan (disebabkan oleh efusi pleura atau asidosis)
Bagaimana mencegah kematian pada DBD?MasyarakatInformasi kesehatan yang terus menerusUsahakan tidak terlambat berobat
Para DokterHindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosisWaspada terhadap kasus DBD yang tidak lazimWaspada terhadap tanda kegawatan
Pitfalls dalam Pengobatan
Saat fase demam, pemberian cairan diperlukan hanya untuk rumatan (jenis dan jumlah disesuaikan kebutuhan) bukan sebagai cairan pengganti karena perembesan plasma belum terjadi
Jenis dan jumlah cairan harus disesuaikan/diganti apabila pada saat time of fever defervescence cenderung terjadi syok
Perlu diingat bahwa cairan pengganti tidak diperlukan pada DD (tidak ada perembesan plasma)Penggantian volume cairan terlalu dini
Terlambat memberi koloid pada fase kritisApabila syok tidak berhasil diatasi selama 30 menit dengan resusitasi kristaloid maka cairan koloid harus segera diberikan Berat molekul cairan koloid pada umumnya lebih besar sehingga dapat bertahan lebih lama dalam rongga vaskular (3-8 jam) daripada cairan kristaloid dan mempunyai kapasitas mempertahankan tekanan onkotik vaskular yang lebih baikPitfalls dalam Pengobatan
Kegagalan mendeteksi perdarahan dan pemberian transfusi darahSyok berat (> 60 menit) apabila telah dilakukan resusitasi dengan larutan kristaloid dan diikuti dengan pemberian cairan koloid, namun syok belum dapat diatasi maka perlu diamati terjadinya perdarahan sehingga perlu pemberian transfusi darah minimal 100 ml darah segar dapat segera diberikan (pada monitor kadar hematokrit turun)
Obat inotropik diberikan apabila telah dilakukan pemberian cairan yang memadai (volume intravaskular cukup) namun syok tetap tidak dapat diatasi (CVP >10 mmH20)Pitfalls dalam Pengobatan
Kegagalan dalam pemantauan penggantian volume cairanSetelah fase krisis terlampaui, cairan yang berada dalam ekstravaskular akan masuk kembali ke dalam intravaskular (hemodilusi). Penghentian cairan intravena akan mengurangi kemungkinan terjadinya udem paru (distres pernafasan) sebagai akibat kelebihan cairanMonitor tanda vital, jumlah urin (minimal 1ml/kg berat badan/jam) sangat membantu dalam menentukan apakah syok telah teratasi atau belum.
Pada saat fase penyembuhan apabila Hb turun bukan berarti terjadi perdarahan tetapi terjadinya hemodilusi sehingga Hb kembali ke nilai awal sebelum sakit. Pada anak yang pada awalnya menderita anemia akan tampak kadar hemoglobin rendah, hati-hati tidak perlu ditransfusi! Pitfalls dalam Pengobatan
Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahanKesepakatan pemberian trombosit suspensi (trombosit konsentrat) pedoman sesuai dengan indikasi penyakit darah pada umumnyaDipertimbangkan pemberiannya apabila secara klinis terjadi perdarahan Tidak pernah dianjurkan pemberian trombosit suspensi untuk mencegah agar tidak terjadi perdarahan pada trombositopeni.Pemberian suspensi trombosit pada umumnya diperlukan pada keadaan DIC Pitfalls dalam Pengobatan
Trombosit suspensi sebagai profilaksis perdarahan
Apabila diperlukan pemberian trombosit suspensi, harus diikuti dengan pemberian fresh frozen plasma (FFP) yang masih mengandung faktor-faktor pembekuan untuk mencegah terjadinya agregrasi trombosit lebih hebat lagi Apabila kadar hemoglobin rendah dapat ditambahkan pula packed red cells (PRC). Namun apabila tidak tersedia komponen darah, dapat diberikan transfusi darah segar Pitfalls dalam Pengobatan
KesimpulanHindarkan keterlambatan/ kesalahan diagnosisperhatikan perjalanan penyakitWaspada terhadap tanda kegawatantepat dalam memberikan cairantepat dalam memilih jenis cairantepat dalam pemberian koloidtepat dalam pemberian transfusi darahtidak memperberat gejala dengan memberikan obat obatan yang tidak perluMonitor klinis dan laboratorium dengan cermat
*8*Dengue haemorrhagic fever (DHF) cases reported since 1968 in Indonesia. The first confirmed DHF case was detected in Surabaya and Jakarta city simultaneously. Since 1968 morbidity of DHF cases increased significantly every year and spread all over the district as well. As an endemic disease, outbreak of dengue infection occurred in year of 1973, 1988, 1996, 1998, 2002, and 2004 with 10.189, 47.573, 45.548, 72.133, ., and cases, respectively. Since 1994, DHF cases have been reported in all provinces in Indonesia. Districts involved reported from two districts in 1968 increased to 227 in 1995 and 327 in 2004 districts. To against this disease, several programs have been done by government together with NGOs for build the community participation. As a result, although the incidence of DHF cases increased case fatality rate (CFR) decreased significantly from 41,3% in 1968 to 3% in 1984 and since 1991 CFR was constant below 3%. The CFR in 2004 was 1,3%.