t o r a k s

Pembimbing

dr. Saleh Setiawan Sp.B

Oleh

Dwirasti Mahardika

Problema Bedah ToraksBedah Jantung & Non JantungPersoalan di Bagian Bedah Toraks :

DiagnosaIndikasi OperasiKontra Indikasi OperasiToleransi OperasiWaktu atau Kapan (Timing) Operasi.Pasca Bedah.

Bedah Toraks Non JantungParu – ParuMembuat DiagnosaIndikasi Medik & SosialFungsi Pembedahan; terapi bantuan bukan

terapi final, penting dari segi Public health, klinik & terapi.

Bedah JantungTertutup : bila faal jantung & paru tidak dihentikan saat operasi.

Terbuka : bila faal jantung & paru dihentikan sementara, untuk memperbaiki kelainan jantung.

Kerusakan otak & jaringan lain > 3 menit

Deep Hypothermia atau Profound Hypothermia

Suhu yang rendah kebutuhan oksigen jaringan tubuh dapat di turunkan atau rendah sekali.

Cardiopulmonary By Pass (CPB)Darah vena di keluarkan kemudian diberi oksigen

dan CO2 di keluarkan ( diproses di mesin) di masukkan kembali melalui kanula ke tubuh.

TRAUMA TORAKS

Pemeriksaan FisikMembuat laporan dalam status penyakit

harus baik & lengkap.Untuk memperhatikan bukti – bukti yang

mungkin di temui.Bila harus di kerjakan operasi.

Penanganan Pada Waktu Penderita Masuk

Anamnesa : waktu, tempat kejadian, jenis senjata, arah masuk & keluarnya Perlukaan, bagaimana keadaan selama di bawa ke R.S

Pemeriksaan : Inspeksi : luka masuk & keluar, gerakan

simetris ins-eksPalpasi : krepitasi, nyeri tekan, vokal

fremitusPerkusi : hipersonor, pekak-garis lurusAuskultasi : bising napas, lemah, hilang,

batas, abnormal

Tek.DarahPasang infusNilai kesadaranPemeriksaan sirkulasi periferGawat _ lakukan pungsi.Intubasi napas bantuan

Foto Torak – jika keadaan stabil

Temponade JantungCepat memburuk & kematian mendadak(tidak

selalu mudah di tegakkan diagnosisnya).Trauma di daerah mediastinum/jantungSedikit saja darah di dalam perkardiumPenekanan darah yg kembali ke atrium ka-ki

Tanda & GejalaTrauma tajam- di daerah perikardium dan

jantung.Tanda-tanda SyokPeninggian tekanan vena jugularisPekak jantung melebarBunyi jantung melemahEKG-low voltagePerikardiosentesis keluar darah

Temponade Jantung Torakotomi eksplorasi

Tanda – tanda syok dan luka tembusJahitan kedap udara (steril)Infus atau transfusi (jarum besar)Periksa tanda – tanda temponadeTemponade – operasi– torakotomi eksplorasi.

Perdarahan Trauma toraks – hematotoraks – WSD.Shock Sebanyak 15 - 20 % dari Blood volume(

80 cc/ kg BB atau 15 % dari BB). > 5 cc/kg BB/Jam.

Di lakukan WSDTrauma tembus toraks dgn syok – Torakotomi.Torakotomi ekplorasi segera.

Pneumotoraks

Tension PneumotoraksProgresif dan cepat – membahayakan jiwaUdara yang keluar dari paru – paru masuk ke

rongga pleura – tekanan pleura yang meningkat terus – ,paru – paru & mediastinum terdesak.

Sesak napas yg progresif dan cepat.Pemeriksaan :

Inspeksi : gerakan simetris ins-eksPerkusi : hipersonorAuskultasi : bising napas, lemah, hilang,

batas, abnormal

Life Saving (Pungsi Ics II, midclavikula sisi yang terkena). Jarum di biarkan terbuka.

Pneumotoraks BiasaKeluhan : sesak napas, nyeri, batuk – batuk

Pemeriksaan :Inspeksi : gerakan simetris ins-eksPalpasi : krepitasi(emfisema subkutan), vokal

fremitusPerkusi : hipersonor, TimpaniAuskultasi : bising napas, lemah, hilang, batas,

abnormalPP :Foto toraks bila stabil, Tindakan :WSD, Obat – obatan :ekspectoran- antibiotik

HematotoraksNyeri dan sesak napas yang progrsif.Pemeriksaan Fisik :Inspeksi

Gerakan napas tertinggal, tampak pucat (Hb, leukosit)Palpasi

Fremitus lebih keras dari sisi lainPerkusi

PekakAuskultasi

Bising napas tidak terdengar atau menghilang.Foto Toraks bila stabilTerapi WSD

WSD

5 cc/kg bb/JAM 3-5 cc/kgbb/JAM 3 cc/kgbb/JAM

observasiToraktomi

Paru yang tidak mengembang

Paru mengembang

HematopneumotoraksPneumotoraks & hematotoraks.Pungsi : untuk diagnostik

Untuk terapi

WSD : Untuk diagnostik Terapi Preventive

Torakotomi : life saving Untuk menghentikan fistel atau perdarahan Ntuk mencegah kelainan dinding dada o/ karena

trauma.

Emfisema SubkutanUdara di lemak subkutan (luar, paru &

mediastinum)Emfisema_ Pneumotoraks_ Emfisema subkutanYang progresif mediastinostomi.

Fraktur Tulang IgaKarena kelainan “mechanic of breathing” –

hipoventilasi.Diagnosa : Pemeriksaan fisik dan radiologiPenanganan : Analgetika, Fisioterapi, anestesi

setempat.

Flail ChestGaris fraktur > 1( segmen bebas), jmlh iga > 2Gambaran hipoventilasi _ kontusio jaringan paru,

kegagalan pernapasan.Sama dengan fraktur iga biasa ( tanpa hipoventilasi)Ventilator, bila ada kontusio jar. paruFiksasi fragmen tulang iga secara terbuka (operatif).

Post Traumatik Pulmonari EdemaTanda – tandanya :

Pasien gelisahNapas cepat( cuping hidung)SianosisKedua paru ronkhi basah kasar.

Penanganannya :VentilatorR/cairan yg ketatDiuretikakortison

Kontusio Jaringan ParuDarah & plasma keluar dari pembuluh darah

di alveoli & jar.interstitial ( menekan pemb. darah / bronkioli.

R/ cairan yg ketatKortisol & diuretika dalam kontroversialPenyulit fibrosis jar. paru dan abses paru.

Empiema ToraksInfeksi dan pengumpulan pus di rongga

toraks

PatogenesisYang terbanyak karena infeksi paruKomplikasi tb paru atau pleural effusion

oleh karena tbMungkin pasca trauma

Perkembangannya :Mula mula fase eksudatSesudah itu fase fibrinopurulenFase organisasi – penebalan pleura

visceralis

Tanda tanda dan gejala empiema toraks

1. Pasca infeksi paru mendadak panas dan batuk batuk

2. Nyeri dada pada waktu bernafas3. K.U. tampak sakit berat dan septik4. Pergerakan nafas tertinggal dari yang normal5. Sisi yang terkena pekak6. Auskultasi bising nafas menurun

Terapi empiemaYang dipakai prinsip dasar terapi menurut Graham:1. mengeluarkan semua pus sehingga 2. paru dapat mengembang penuh rongga

pleura tertutup atau obliterasi rongga empiema3. Pemberian antibiotika yang adekuat baik dosis,

sensitivitasnya dan lama pemberian antibiotika

Terapi pembedahan pada tbc paru•Therapy of Choice Tb Paru adalah OAT

•Terapi pembedahan tetap mempunyai peranan dalam memberantas pembawa kuman BTA

•Pembedahan bukan terapi final,baik sebelum maupun setelah pembedahan harus tetap mendapatkan terapi dengan OAT

Indikasi Pembedahan Tb Paru

1. Sputum Conversion2. Penyakit Tuberkulosis Paru3. Keganasan

Biasanya lesi paru secara Radiologik dapat dibedakan antara keganasan dan tuberkuloma

Sputum Conversion1. BTA dari Sputum Selalu Positif tetapi

masih Sensitive2. BTA positif dan Resisten terhadap

primary line drugs dan dgn Th golongan baris kedua menjadi Negatif

3. Penderita dengan kavitas berdinding tebal > 3mm, meskipun BTA (-)

KeganasanKecurigaan klinik :

- umur > 40 tahun

- Riwayat perokok > 10 btg/H (10 THN)

- + Batuk lama

Penurunan BB > 4 kg /6 bln

Efusi pleura hemoragis

Keluhan / gejala kankerAkibat pertumbuhan neoplastik : iritasi,

merendah resistensi, obstruksi bronkus.Akibat penekanan / infiltrasi : vcp, esofagus,

trakea, nervus rekurens, frenikus, brakialisMetastasis.

DiagnostikSebagian besar datang dalam stadium lanjut.Menegakkan diagnosis kanker Paru.

Keluhan dan gejala klinik Kelainan radiologi toraks Brokoskopi Histologis atau sitologis.

Kecurigaan Radiologis- Massa radio opaque di paru

- Mass.R. Opaque + atelektasis

- mass. R. Opaque + pneumonia

- Pemb. Kel. Hilus

- kavitas dinding tebal

- Efusi pleura progresif

- Elevasi diafragma.

PengobatanTentukan :

1. Derajat Kanker TNM

2. Performance status(PS)

3. Jenis Histologi

Derajat Kanker TNM

KARNOFSKY WHO KETERANGAN90-10070-80

50-60

30-40

10-20

01

2

3

4

Aktifitas NormalAda keluhan, aktif dapat urus diri sendiriCukup aktif, kadang perlu bantuanKurang aktif, perlu perawatan

Tidak Dapat Meninggalkan Tempat Tidur

Performance Status

PenangananUmumPembedahan

Reseksi paru:1. lobektomi: tumor pada satu lobus 2. extended resection & pneumonectomy untuk tumor yang melibatkan fissure & hilus paru3. wedge resection atau bronchial segmentectomy : localized disease pada pasen resiko tinggi

RadiasiSitostatika / chemoterapiImunosupressi.

Tumor MediastinumTumor atau kista yang berasal dari

mediastinumSempitnya rongga mediastinum dan adanya

alat-alat vital di dalamnya (traktus digestivus, respiratorium, dan sistem kardiovaskuler masalah pada Tumor Mediastinum :

1.Desakan pada alat sekitarnya2.Sulit untuk mendapatkan hasil PA3.Sulit untuk mencari tumor primer

AnatomiRongga mediastinum dibagi dalam :1.Superior mediastinum2.Anterior mediastinum3.Middle mediastinum4.Posterior mediastinum

Mediastinum superiorTrakea bgn atasEsofagusTimusArkus aorta & cabang2

Mediastinum posterior

EsofagusAorta descendens

Mediastinum anterior

Timus Kelenjar limfeJaringan

fibroareolar

Mediastinum medius

PericardiumJantungAorta bifurcatio

tracheaBronkus utamaLimfonodus

bronchial

KeluhanUmumSesak nafasGangguan menelanSindroma Cava superiorGangguan suara (Serak)

KhususGangguan metabolisme pada struma

retrosternalGangguan metabolisme kalsium dan fosfor

tumor parathiroid

PemeriksaanMenentukan asal dari tumorMenentukan jenis histopatologiPemeriksaan khusus

• Foto AP LAT dan Oblique• Bronkografi• Esofagogram• Scanning Radioisotop• CT Scanning

Lokasi Beberapa Tumor Mediastinum

Mediastinum anterior• Struma retrosternalis• Timoma• Cystohygroma• Kista prekardial

Mediastinum posterior• Tumor neurogenik• Kista enterogenik

Tanpa lokasi tertentu• Kista bronkogenik• Lipoma• Tuberkuloma• Tumor yang berasal dari kelenjar Limfe

Terapi Pembedahan

Diperlukan hasil pemeriksaan patologi anatomiPA Keganasan :

Sensitif pada penyinaran / sitostatika (ex: Limfoma malignum, teratoid seminoma ) tidak dianjurkan operasi

Tidak sensitif pada penyinaran / sitostatika (operasi paliatif sitostatika paliatif

PA Tidak ganasAngkat tumor secepat-cepatnya da sebanyak

banyaknya.