TETANUS dr. Debbie Latupeirissa, SpA(K) UKK Infeksi dan Penyakit Tropis IDAI
TETANUS
dr. Debbie Latupeirissa, SpA(K)UKK Infeksi dan Penyakit Tropis
IDAI
Tetanus
• Masalah kesehatan masyarakat di seluruh dunia terutama pada daerah risiko tinggi dengan cakupan imunisasi DPT rendah
• Insidens di seluruh dunia : 700.000 – 1 juta kasus/tahun
– Mortalitas 6 – 60%
• Tetanus neonatorum
50% seluruh kematian perinatal
20 % angka kematian bayi
Di Indonesia masih menjadi salah satu dari 10 besar penyebab kematian pada anak
Penatalaksanaan tetanus pada anak, HTA Depkes RI 2008
Etiologi...
Clostridium tetani :
Batang
Gram-positif
Spora pada ujungnya
Obligat anaerob
Flagella
Menghasilkan eksotoksin
Membentuk spora (terminal spore) : tahan
thd suhu tinggi, kekeringan dan desinfektan
Terdapat di…
tanah pertanian / peternakan, debu jalanan
kotoran binatang ( kuda, domba, anjing, kucing,
babi, dan ayam )
Patogenesis...
port d’ entree :
luka tusuk, patah tulang komplikasi kecelakaan,gigitan
binatang, luka bakar yang luas, luka operasi, luka yang
tidak dibersihkan dengan baik, karies gigi, luka kronik,
otitis media, pemotongan tali pusat yang tidak steril,
pembubuhan ujung tali pusat dengan kotoran binatang,
bubuk kopi, bubuk ramuan, daun-daunan
sporakondisi anaerob bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat eksotoksin : tetanospasmin dan tetanolisin
Tetanospasmin dari tempat luka via motor end plate & aksis silinder saraf tepi kornu anterior sumsum tulang belakang ditransportasikan sentripetal Sistem Saraf Pusat
Tetanospasmin sirkulasi darah dan limfatik ke ujung semua saraf
Dampak toksin
1. Pada ganglion pra sumsum tulang blkg memblok sinaps jalur antagonis tonus meningkat dan otot kaku
2. Pada otak karena toksin menempel pd gangliosida serebri shg menyebabkan kekakuan dan spasme
3. Pada saraf otonom mengenai saraf simpatis shg timbul keringat berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block atau takikardia
Manifestasi Klinis...
Masa Inkubasi 3 - 21 hari
Berhubungan dengan jarak tempat masuknya
C.tetani (tempat luka) ke SSP
Semakin besar jarak luka ke SSP, maka masa
inkubasi makin lama
Makin pendek masa inkubasi, semakin tinggi
terjadinya kematian
4 bentuk tetanus :
Tetanus umum (generalized tetanus)
Sering ditemukan
Masa inkubasi 7 – 21 hari
Gejala utama : trismus (75% kasus)
Pola desendens : trismus kaku pd leher sulit
menelan spasme pd otot perut
Tetanus lokal (localized tetanus)
Terjadi pada ekstremitas dgn luka terkontaminasi
Prognosis baik
Tetanus sefalik (cephalic tetanus)
Umumnya terjadi setelah trauma kepala atau
infeksi telinga tengah
Gejala : disfungsi saraf kranialis motorik (sering
pd saraf fasialis)
Gejala tetanus umum atau lokal
Prognosis buruk
Tetanus neonatorum
Terjadi pada neonatus
Akibat penggunaan alat2 terkontaminasi utk
memotong tali pusat pada ibu yang belum
diimunisasi
Masa inkubasi 3 – 10 hari
Gejala : rewel, sulit minum ASI, mulut mencucu,
spasme berat
Angka mortalitas 70%
Trismus & kekakuan khas
Rhisus Sardonicus
Tetanus Neonatorum
Opistotonus
Derajat Tetanus (klasifikasi Ablett)...
Ringan Sedang Berat Sangat Berat
Trismus (+) ringan
Sedang Berat Hipertensi + takikardi
Kaku otot, opistotonus, perut papan
(+) Spastis Hipotensi + bradikardi
Disfagia (+) / (-) Ringan Berat Hipertensi/
hipotensi
Kejang (-) Kejang Rangsang Kejang spontan
Gangguan Respirasi (-)
Takipnea Takipnea, apneticspell
Sistem autonom me
Gangguan autonom berat
Pemeriksaan Penunjang...
Pemeriksaan Laboratorium
• Tidak khas gejala klinis
• Kultur kuman anaerobik & pemeriksaan
mikroskopis dari pus yang berasal dari luka
Pemeriksaan Tambahan...
Tes Spatula
Penyentuhan dinding posterior faring dengan
spatula lidah
Refleks muntah & mencoba mengeluarkan
spatula hasil tes negatif
Tetanus (-) refleks spasme dari otot
masetter & menggigit spatula lidah
hasil tes positif
Diagnosis...
Anamnesa :
• pintu masuk luka :
– Apakah dijumpai luka tusuk, luka kecelakaan/patah tulang terbuka, luka dengan nanah atau gigitan binatang ?
– Apakah pernah keluar nanah dari telinga ?
– Apakah pernah menderita gigi berlubang ?
• Riwayat Imunisasi
• pemeriksaan fisik :
Trismus
”Karper mond”
Rhisus sardonikus
Opistothonus
Otot dinding perut kaku seperti papan
Kejang rangsang (awal) s /d status konvulsius
Gangguan Pernafasan
Gejala saraf autonom
Tes Spatula (+)
Diagnosa Banding...
Efek samping dari Fenotiazin
Tetani karena hipokalsemia
Abses Peritonsillar
Trismus yang terisolisasi
Ensefalitis, meningitis, meningoensefalitis
Rabies
Keracunan striknin
Penatalaksanaan...
• Prinsip penatalaksanaan tetanus:
menghentikan produksi toksin (antibiotik)
menetralisir efek toksin (ATS/HTIG)
mengontrol kekakuan otot (anti spasme)
Antibiotika Metronidazol (pilihan pertama)
Dosis inisial 15 mg/kgBB 30 mg/kgBB/hari
setiap 6 jam selama 7-10 hari
Penisilin prokain
50.000 – 100.000 U/kgBB/hari selama 7-10 hari
Eritromisin
Klindamisin
Tetrasiklin
Vankomisin
Perbedaan metronidazol dan penisilin
Penisilin• Spektrum luas, bakteri
gram (+), anaerob• Mekanisme : menghambat
sintesis dinding sel• Tidak stabil• Sering reaksi alergi• Sering resistensi• Strukturnya menyerupai
GABA : induksi spasme• Penetrasi ke abses
rendah• Akses : IM
Metronidazol
• Spektrum sempit, obligat anaerob
• Mekanisme menghambat sintesis DNA
• Stabil
• Jarang reaksi alergi
• Jarang resistensi
• Penetrasi ke abses baik
• Akses : oral, rektal, iv
• Netralisasi toksin • Anti Tetanus Serum (ATS) 100.000 IU– 50.000 IU im
– 50.000 IU iv
• Human Tetanus Imunoglobulin (HTIG) – 3000 – 6000 IU im
dosis tunggal
– Bayi : 500 IU im dosis tunggal
• Anti spasme • Diazepam 0,1-0,3 mg/kg/kali interval 2-4 jam sesuai gejala klinis
• Tetanus neonatorum dosis 0,1-0,2 mg/kg iv untk spasme akut, diikuti infus tetesan tetap 15-40 mg/kg/hari. Setelah 5-7 hari dosis diturunkan bertahap 5-10 mg/hari
• Dosis maksimal 40 mg/kg/hari
• Tatalaksana umum
• Bebaskan jalan nafas
• Cegah aspirasi suction
berkala & mobilisasi
Pemberian oksigen
• Stimulasi minimal
• Cairan & nutrisi adekuat
trismus berat sonde
nasogastrik
• Bantuan nafas
• Monitoring kejang &
tanda penyulit
• Pencegahan pada luka
• Rawat luka
• Luka ringan dan
bersih
• Luka sedang / berat,
kotor
• Tetanus ringan dan
sedang pengobatan
tetanus dasar
• Tetanus Sedang
Terapi dasar tetanus
Perhatian khusus A, B
Cairan parenteral atau
nutrisi parenteral
• Tetanus Berat
Terapi dasar tetanus sedang
ICU
• Balans cairan
• Spasme hebat pankuronium bromida
• Aktivitas simpatis berlebih ß-bloker (propranolol) / α dan β-bloker (labetalol)
Tetanus neonatorum :
sepsis, meningitis, dehidrasi / karena trauma lahir
• Aspirasi,laringospasme/obstruksi,spasme
diafragma, pneumonia, gagal jantung, gagal ginjal,
perdarahan saluran cerna, dll
Komplikasi...
Prognosis...
• Status imunitas pasien
• Masa Inkubasi
• Demam
• Letak, luasnya kerusakan jaringan, jenis luka
• Jenis tetanus : prognosis buruk pada tetanus neonatorum dan sefalik
• Sistem skoring Bleck
Imunisasi Pasif…
Imunisasi aktif (-)
Human Tetanus Imuno Globulin (TIG) saat luka
Profilaksis dosis 250 UI (im) (usia ≥ 7 tahun) ;
usia < 7 tahun : 4U/kg im dosis tunggal
Pencegahan...
• Imunisasi aktif
DPT,3 kali, sejak usia 2 bulan, interval 4 – 6 minggu, ulangan umur 18 bulan, 5 tahun dan 12 tahun
Dosis 0,5 ml i.m
• Persediaan Preparat– Tetanus Toxoid – Tetanus-Diphteria
vaccine ( DT, Td ) – Diphteria Tetanus
acelullar Pertussis vaccine (DTaP )
– DTaP ± Hib– Diphteria-Tetanus-
acelullar pertussis-Hepatitis B-Hib-Inactivated Polio Virus (DTaP-Hep B-Hib-IPV )
Tetaglobuline ( pasteurized ) ®
• Indikasi :
Pencegahan tetanus baru mengalami luka terkontaminasi spora tetanus & tidak menerima vaksinasi dalam 10 tahun terakhir / riwayat vaksinasi terdahulu belum lengkap / tidak diketahui
ProgramWorld Health Association ( WHO)
• Eliminasi tetanus maternal dan Neonatorum :
memperkuat imunisasi rutin, pengawasan, pelaksanaan
penyediaan aktivitas imunisasi (Suplementary
Immunization Activities / SIAs )
Target wanita usia reproduksi,3 dosis injeksi tetanus
toxoid pada daerah resiko tinggi & promosi persalinan
yang bersih
Rekomendasi Depkes RI 2008
• Tetanus masih merupakan masalah kesehatan di Indonesia (RISKEDAS 2007 : salah satu dari 10 penyebab kematian pada anak) –Rekomendasi C
• HTA yg dilakukan oleh Depkes RI dgn melibatkan berbagai stake holder melakukan penilaian dan kajian terutama aspek teknologi kedokteran sesuai kondisi negara RI –Rekomendasi C
• Penegakan diagnosis tetanus sepenuhnya didasarkan pada temuan klinis – rekomendasi C
• Penatalaksanaan tetanus dibagi menjadi tatalaksana umum dan khusus – rekomendasi C – Tatalaksana umum terdiri dari :
• Jaga saluran napas tetap bebas
• Penanganan spasme
• Tercukupinya kebutuhan cairan dan nutrisi
• Mencari port d’entree
– Tatalaksana khusus terdiri dari :
• Pemberian serum anti tetanus/HTIG
• Antibiotik : metronidazol merupakan pilihan pertama
• Pencegahan melalui imunisasi – rekomendasi C• HTIG dapat diberikan juga untuk profilaksis
tetanus pada luka kotor – rekomendasi C