Home >Documents >SYARAT DAFTAR ULANG - data. PUBLIKASI-FILE BROSUR-POSTER-PMB/Syarat...  SYARAT DAFTAR ULANG 1....

SYARAT DAFTAR ULANG - data. PUBLIKASI-FILE BROSUR-POSTER-PMB/Syarat...  SYARAT DAFTAR ULANG 1....

Date post:03-Mar-2019
Category:
View:216 times
Download:0 times
Share this document with a friend
Transcript:

SYARAT DAFTAR ULANG

1. Menunjukkan surat tanda telah lolos seleksi masuk. 2. Membayar biaya pendaftaran ulang yang terdiri dari:

a. Biaya Pendaftaran b. Biaya Kegiatan Kemahasiswaan c. SPP Tetap/ Semester d. SPP Variabel/ SKS e. SPA

3. Mengisi formulir pendaftaran mahasiswa Tahun Akademik 2018/2019 Politeknik Seni Yogyakarta. 4. Mengisi Surat Pernyataan Sanggup Mentaati Peraturan yang berlaku (menyertakan materai Rp.

6.000).

5. Mengisi surat kesanggupan pembiayaan secara mandiri. 6. Mengumpulkan pas foto berwarna 3x4 sejumlah 4 lembar. 7. Melampirkan fotokopi ijazah (dilegalisir) sejumlah 2 lembar. 8. Melampirkan fotokopi Surat Keterangan Lulus (dilegalisir) sejumlah 2 lembar. 9. Melampirkan fotokopi nilai UNAS (dilegalisir) sejumlah 2 lembar. 10. Melampirkan fotokopi Kartu Keluarga sejumlah 1 lembar 11. Melampirkan fotokopi Akte Kelahiran sejumlah 1 lembar. 12. Melampirkan fotokopi Kartu Identitas yang masih berlaku sejumlah 1 lembar. 13. Melampirkan Surat Keterangan Sehat dari dokter dari Puskesmas atau Rumah Sakit. 14. Melampirkan Surat Keterangan Tidak Buta Warna dari Puskesmas atau Rumah Sakit. 15. Melampirkan Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Puskesmas atau Rumah Sakit. 16. Melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK).

Yogyakarta, 31 Januari 2018

Ketua Panitia

PMB TA 2018/2019

Hariyo Seno Agus Subagyo, S.Pd., M.Sn.

Lampiran 1.

Formulir Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

TAHUN AKADEMIK 2018/2019

A. Data Pribadi

1. Nama Lengkap :....................................................................................

2. Tempat/ Tanggal Lahir :....................................................................................

3. Jenis Kelamin : Pria/ Wanita *)

4. NIK :....................................................................................

5. Agama : Islam/ Kristen Protestan/ Katholik/ Hindu/ Budha *)

6. Alamat Sesuai Identitas

Jalan / No. Rumah :....................................................................................

RT/RW :....................................................................................

Kelurahan : ....................................................................................

Kecamatan :....................................................................................

Kabupaten/ Kota :....................................................................................

Provinsi : ....................................................................................

Kode Pos :....................................................................................

7. No. Telp/ HP ....................................................................................

8. Alamat e-mail :....................................................................................

9. Status Perkawinan : Belum Kawin/ Kawin/ Janda/ Duda*)

10. Nama Orang Tua/ Wali :....................................................................................

11. Nomor Telp/ Hp :....................................................................................

Orang Tua/ wali

12. Pekerjaan Orang Tua/ Wali :....................................................................................

13. Penghasilan Orangtua :....................................................................................

/bulan

14. Alamat Orang Tua/ Wali

Jalan/ No. Rumah :....................................................................................

RT/RW :....................................................................................

Kelurahan : ....................................................................................

Kecamatan :....................................................................................

Kabupaten/ Kota :....................................................................................

Provinsi : ....................................................................................

Kode Pos :....................................................................................

NIM :

(diisi oleh petugas)

B. Latar belakang pendidikan

1. Asal Sekolah :....................................................................................

2. Program Studi/ Jurusan :....................................................................................

3. NISN :....................................................................................

4. Nilai UAN :....................................................................................

C. Prestasi yang pernah di dapat:

1. Kabupaten/ Kota :....................................................................................

a. Peringkat/ Juara Ke :....................................................................................

b. Tahun :............................................................................

c. Bidang/ Program Studi :....................................................................................

2 Propinsi :

a. Peringkat/Juara Ke :

b. Tahun :............................................................................

c. Bidang/ Program Studi :

3. Nasional :............................................................................

a. Peringkat/ Juara Ke :

b. Tahun :.............................................................................

c. Bidang/ Program Studi :.

4. Internasional :............................................................................

d. Peringkat/ Juara Ke :

e. Tahun :.............................................................................

f. Bidang/ Program Studi :.

Prestasi juara dibuktikan dengan sertifikat/surat keterangan dari pejabat yang berwenang.

D. Jurusan di Politeknik Seni Yogyakarta

1. Jurusan Kriya

a. Program Studi Konsentrasi Fashion Jewelry

b. Program Studi Konsentrasi Desain Produk New Craft

2. Jurusan Desain

a. Program Studi Desain Komunikasi Visual (Advertising)

b. Program Studi Desain Komunikasi Visual Konsentrasi Animasi

c. Program Studi Desain Komunikasi Visual DKV Konsentrasi Game Design

E. Program Studi Pilihan

1. Pilihan Pertama :.....................................................................................

2. Pilihan Kedua :.....................................................................................

F. Jalur PMB

1. Prestasi

a. Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru Bibit Unggul (PMB-BU)

Juara LKS Kabupaten/ Kota, Provinsi, dan Nasional

b. Jalur Penerimaan Mahasiswa Baru Bibit Unggul Sekolah (PMB-BUS)

Peringkat 1- 15 (per jurusan) pada semester 1-5 di SMK.

c. Penerima dan Nominator POLISENI AWARD

d. Prestasi Non Seni

2. Jalur test reguler.

a. Tes online.

b. Tes kerjasama dengan sekolah.

c. Tes On The Spot

Keterangan : Pada jalur tes regular dapat dilakukan tes secara tertulis atau mengumpulkan portofolio

karya .

Data tersebut saya isi dengan sebenar-benarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya

siap mempertanggungjawabkannya.

Yogyakarta, .........................................2018

(.....................................................................)

Nama lengkap

*) Coret yang tidak perlu.

**) Pilihan utama dan pilihan kedua hanya di dalam Jurusan yang sama

***) Perkuliahan masing-masing konsentrasi dapat terlaksana apabila peserta didik minimal 10

mahasiswa.

Lampiran 2.

Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan

SURAT PERNYATAAN

SANGGUP MENTAATI PERATURAN

POLITEKNIK SENI YOGYAKARTA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ....................................................................................................................

Program Studi : ....................................................................................................................

Asal Sekolah : ....................................................................................................................

...................................................................................................................

Alamat : ....................................................................................................................

....................................................................................................................

No telp/ HP : ....................................................................................................................

Alamat Kost : ....................................................................................................................

....................................................................................................................

Saya MAHASISWA POLITEKNIK SENI YOGYAKARTA dengan tulus, ikhlas, penuh kesadaran,

berjanji dan menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup:

1. Mematuhi segala peraturan yang berlaku dan tidak melakukan pelanggaran pelanggaran baik akademik maupun admini

Embed Size (px)
Recommended