SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PARTAI POLITIK/GABUNGAN PARTAI POLITIK*) DALAM PENCALONAN GUBERNUR DAN WAKIL GUBERNUR/ BUPATI DAN WAKIL BUPATI/WALIKOTA DAN WAKIL WALIKOTA*) Yang bertanda tangan dibawah ini, Dewan Pimpinan Tingkat Provinsi/Kabupaten/Kota*) Partai ……………………………… atau Gabungan Partai Politik*) Provinsi/Kabupaten/Kota*) ............................................ yang meliputi: 1. Partai .............................................................................................................;dan 2. Partai ..................................................................................................................;dan 3. Partai ……………………………………………………………………………………………….. menyatakan : 1. sepakat untuk mengusulkan Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota*); dan 2. tidak akan menarik Pasangan Calon Gubernur dan Wakil Gubernur/Bupati dan Wakil Bupati/Walikota dan Wakil Walikota *) yang telah diusulkan, sebagaimana dimaksud dalam Surat Pencalonan (Model B-KWK PARPOL) atas nama : 1. Calon Gubernur/Bupati/Walikota*) : .......................................................................................................................... 2. Calon Wakil Gubernur/Bupati/Walikota*) : .......................................................................................................................... Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana mestinya. .................,..................20... DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *)/ Gabungan DPW/DPD/DPC Partai Politik atau sebutan lain *) Provinsi/Kabupaten/Kota*) …………………………………………. Yang Mengajukan Pasangan Calon *) Partai ................................................................ Ketua Sekretaris (……………………..) (……………………..) MODEL B.2-KWK PARPOL Cap Materai