Page 1
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2013
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : PUJIONO
2. Tempat/tanggal lahir : Gading, 26 Desember 1981
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Perumnas Medan Baru No.8.A Rt.014 Rw.003
Kelurahan Kandang Limun Kecamatan Muara
Bangkahulu Kota Bengkulu.
7. No. KTP : 1771042512810007
Orang tersebut diatas berdasarkan Surat pengantar Ketua Rt. 05 Rw.02 menurut
pengamatan Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : CV.BANGUN RUMAH INDAH
Tempat Usaha : Jl.Budi Utomo RT.05 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bahan perlengkapan administrasi pinjaman untuk tambahan modal
usaha.
BENGKULU, 01 MARET 2013 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
AFRIZAL, S.IP
Page 2
Nip: 19620409 19985031010
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : SUPARMAN UNTUNG
2. Tempat/tanggal lahir : Jambi, 12 Juli 1956
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Supir
6. Alamat : Jl. Budi Utomo Rt. 03 Rw.01 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Kota Bengkulu.
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 03 Rw.01 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Jual Beli Material
Tempat Usaha : Jl.Budi Utomo RT.02 RW.01 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagai bahan perlengkapan administrasi pinjaman untuk tambahan modal
usaha.
Bengkulu, 31 Mei 2011 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
Page 3
S U W A R D I Nip 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Darlis Kasim
2. Tempat/tanggal lahir : Padang, 11 November 1957
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo RT.05 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
7. KTP : 1771041111570001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : “Warung Nasi”
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo Rt.05 Rw.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 22 Februari 2011
Page 4
An. KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA Sekretaris Lurah
F i t r i a l v o , S.St. Nip 197610171998031001
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : KUSNADI
2. Tempat/tanggal lahir : Air Napal, 04 September 1971
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl. Budi Utomo RT.05 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
7. KTP : 0750040409710001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Angkutan Batu Bara
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo RT.05 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Page 5
Bengkulu, 22 Juni 2010An. KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
Seklur
FITRIALVO, S.ST Nip. 197610171998031001
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN AHLI WARISNomor : 145 / /2005/04/2011
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : 1. Mariana (istri)
2. Jhoni Ariesta (anak)
3. Bayu Okta Gunawan (anak)
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 adalah benar-
benar ahli waris dari almarhum:
Nama : Burman S.Sos.
Tempat/tanggal lahir : Bengkulu Selatan, 03-09-1959
Hari/tanggal meninggal dunia: Selasa, 08 Juni 2010
Tempat Meninggal : di RSUD M Yunus Bengkulu
Demikianlah Keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Page 6
Bengkulu, 08 Juni 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I NIP. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN AHLI WARISNomor : 501 / /200504/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Rita Elyda N (adik)
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 68 tahun
4. Pekerjaan : Pensiunan PNS
5. Alamat : Jalan Mahakan No. 10 Beringin Raya.
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 dan surat
pernyataan yang bersangkutan adalah benar-benar ahli waris dari almarhumah:
Nama : Fauziah Noerdin
Tempat/tanggal lahir : Bengkulu, 16-05-1941
Hari/tanggal meninggal dunia: 25 Juni 2009
Tempat Meninggal di : Jakarata
Page 7
Demikianlah Keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 16 Juni 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
SUWARDI NIP. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Rusli
2. Tempat/tanggal lahir : Rupit, 01 Juli 1945
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo II No. 11 RT.07 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 145/26/2005/04/2010 (Ket. Domisili)
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Page 8
Nama Usaha : Pengumpul barang bekas
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo II Rt 11 Rw.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Dengan menjalankan usaha tersebut yang bersangkut mempunyai penghasilan
Rp.1500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) per bulan.
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 19 Juli 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Megawati
2. Tempat/tanggal lahir : Lampung, 10 juli 1971
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Wiraswasta
Page 9
6. Alamat : Jl. Budi Utomo No. 38 RT.05 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
7. KTP : 474/1262/D.Dukcapil.02/2010 ( ket. Capil)
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Jual Makanan
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo No.38 RT.05 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 19 Juli 2010An. KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
Seklur
FITRIALVO, S.ST Nip. 197610171998031001
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Sri Jumarni
Page 10
2. Tempat/tanggal lahir : Bengkulu, 19 September 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl. Budi Utomo No. 13 RT.07 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
7. KTP : 17710459590960001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 07 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Dagang Ikan
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo No.13 RT.07 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 04 Agustus 2010An. KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
Seklur
FITRIALVO, S.ST Nip. 197610171998031001
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN AHLI WARISNomor : 501 / /200504/2010
Page 11
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Malisa Hamid k)
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 68 tahun
4. Pekerjaan : Pensiunan PNS
5. Alamat : Jalan Mahakan No. 10 Beringin Raya.
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 dan surat
pernyataan yang bersangkutan adalah benar-benar ahli waris dari almarhumah:
Nama : Fauziah Noerdin
Tempat/tanggal lahir : Bengkulu, 16-05-1941
Hari/tanggal meninggal dunia: 25 Juni 2009
Tempat Meninggal di : Jakarata
Demikianlah Keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 16 Juni 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
SUWARDI NIP. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
Page 12
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Rusli
2. Tempat/tanggal lahir : Rupit, 01 Juli 1945
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo II No. 11 RT.07 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 145/26/2005/04/2010 (Ket. Domisili)
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Pengumpul barang bekas
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo II Rt 11 Rw.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Dengan menjalankan usaha tersebut yang bersangkut mempunyai penghasilan
Rp.1500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) per bulan.
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 19 Juli 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
Page 13
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN AHLI WARISNomor : 501 / /200504/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Rita Elyda N (adik)
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 68 tahun
4. Pekerjaan : Pensiunan PNS
5. Alamat : Jalan Mahakan No. 10 Beringin Raya.
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 dan surat
pernyataan yang bersangkutan adalah benar-benar ahli waris dari almarhumah:
Nama : Fauziah Noerdin
Tempat/tanggal lahir : Bengkulu, 16-05-1941
Hari/tanggal meninggal dunia: 25 Juni 2009
Tempat Meninggal di : Jakarata
Demikianlah Keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 16 Juni 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
Page 14
SUWARDI NIP. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Rusli
2. Tempat/tanggal lahir : Rupit, 01 Juli 1945
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo II No. 11 RT.07 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 145/26/2005/04/2010 (Ket. Domisili)
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Pengumpul barang bekas
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo II Rt 11 Rw.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Dengan menjalankan usaha tersebut yang bersangkut mempunyai penghasilan
Rp.1500.000,- (satu juta lima ratus ribu rupiah) per bulan.
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Page 15
Bengkulu, 19 Juli 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN AHLI WARISNomor : 501 / /200504/2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Rita Elyda N (adik)
2. Jenis Kelamin : Perempuan
3. Umur : 68 tahun
4. Pekerjaan : Pensiunan PNS
5. Alamat : Jalan Mahakan No. 10 Beringin Raya.
Yang namanya tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 dan surat
pernyataan yang bersangkutan adalah benar-benar ahli waris dari almarhumah:
Nama : Fauziah Noerdin
Tempat/tanggal lahir : Bengkulu, 16-05-1941
Hari/tanggal meninggal dunia: 25 Juni 2009
Tempat Meninggal di : Jakarata
Page 16
Demikianlah Keterangan ahli waris ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 16 Juni 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
SUWARDI NIP. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : MALISA HAMID
2. Tempat/tanggal lahir : Lubuk Durian, 15 Mei 1966
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo II No. 01 RT.07 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 1771045505660001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 07 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Warung Manisan
Page 17
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo II No.01 Rt 07 Rw.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 20 Oktober 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : ENI HARYANTI
2. Tempat/tanggal lahir : Lingkar Timur, 10 Oktober 1987
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo II No. 35 RT.07 RW.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
Page 18
7. KTP : 1771045010870001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 07 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Jual Makanan
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo II No.35 Rt 07 Rw.02 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 20 Oktober 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : NITA INDARYANI
2. Tempat/tanggal lahir : Sungai Hitam, 02 November 1985
Page 19
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo RT.07 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 1771044211850001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 07 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Jual Manisan
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo Rt 07 Rw.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 20 Oktober 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Page 20
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Jasya Arief
2. Tempat/tanggal lahir : Bengkulu, 24 April 1980
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : PNS
6. Alamat : Jl.WR Supratman RT 01 RW 01 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 1771062304800005
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 01 Rw.01 dan menurut hasil
pengamatan kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Warung Makan
Tempat Usaha : Jl.WR Supratman RT 01 RW 01 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 09 November 2010 An. KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
Kasi Pembangunan
H A L I K U L, S.Pd Nip. 19681211 199412 1 001
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
Page 21
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Sadad Radansyah
2. Tempat/tanggal lahir : Lampung, 01 Juli 1987
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl. Budi Utomo RT.05 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
7. KTP : 1771010107870001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 01 Rw.01 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Warung Internet (Warnet)
Tempat Usaha : Jl. WR Supratman RT.01 RW.01 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 29 November 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
Page 22
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Erwinsyah Harahap
2. Tempat/tanggal lahir : Bengkulu 11 Desember 1984
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Satpol PP Kota Bengkulu
6. Alamat : Jl. Budi Utomo RT.02 RW.01 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
7. KTP : 17771041101840002
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 02 Rw.01 dan menurut
pengamatan Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Warung Manisan
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo RT.02 RW.01 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 08 Desember 2010An. KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYAKasi Pembangunan
Page 23
H A L I K U L, S.Pd Nip. 19681211 199412 1 001
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Kaidatul’ Aini
2. Tempat/tanggal lahir : Lebong Tandai, 11 Juli 1962
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl. WR Supratman RT.02.RW.01 Kelurahan
Beringin Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 1771044606600001
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 02 Rw.01 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Warung Manisan-Jual Makanan
Tempat Usaha : Jl. WR Supratman Rt 02 Rw.01 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 22 Desember 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
Page 24
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Sukarni
2. Tempat/tanggal lahir : Belitang, 12 Desember 1956
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : I s l a m
5. Pekerjaan : Swasta
6. Alamat : Jl. Budi Utomo III RT.05.RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu.
7. KTP : 075004121256.0002
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Warung Manisan
Tempat Usaha : Jl. Budi Utomo III Rt 05 Rw.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Page 25
Bengkulu, 27 Desember 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I Nip. 195701011980041002
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN PAILITNomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
Nama Usaha : Toko Bunga Mawar
Tempat Usaha : Jl.Budi Utomo RT.06 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Toko tersebut di atas menurut keterangan ketua RT 06 RW 02 dan menurut hasil
pengamatan kami sudah tutup (pailit) sehingga pemilik toko tersebut tidak dapat
melunasi kewajiban hutang sebesar Rp. 1.512.500,- (satu juta lima ratus dua belas
ribu lima ratus rupiah) kepada PT Everbright Will III Bengkulu.
Page 26
Demikianlah Keterangan Pailit ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 30 Desember 2010 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I NIP. 195701011980031004
PEMERINTAH KOTA BENGKULU KECAMATAN MUARA BANGKAHULUKELURAHAN BERINGIN RAYAJln. Budi Utomo No.1 Rt. V Bengkulu
(Kode Pos. 38371)
SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHANomor : 501/ / 2005 / 04 / 2010
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kelurahan Beringin Raya Kecamatan
Muara Bangkahulu Kota Bengkulu, dengan ini menerangkan bahwa :
1. Nama : Nuril Ahmad
2. Tempat/tanggal lahir : Muara Aman, 60 th
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Alamat : Jl.Budi Utomo RT.05 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Page 27
7. KTP : 474.4/III/120/LU/95
Orang tersebut diatas berdasarkan Keterangan Rt. 05 Rw.02 menurut pengamatan
Kami memang benar mempunyai Usaha berupa :
Nama Usaha : Pembibitan ikan
Tempat Usaha : Jl.Budi Utomo RT.05 RW.02 Kelurahan Beringin
Raya Kecamatan Muara Bangkahulu
Demikianlah Keterangan Domisili Usaha ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.
Bengkulu, 03 Januari 2011 KEPALA KELURAHAN BERINGIN RAYA
S U W A R D I NIP. 195701011980031004