Suplemen Materi Patien Savety

“IMPLEMENTASI PRINSIP KESELAMATAN PASIENDALAM PELAYANAN KEFARMASIAN

DI RUMAH SAKIT(Dalam rangka Akreditasi JCI)

Dr Arjaty Daud MARS

Suplemen Materi Compounding & Dispensing

Medication Management Use (MMU)

MMU 1Organization &

Standard JCI�MMU 2 MMU 4

MMU 3Management

MMU 5

Selection &Procurement

MMU 6

StorageOrdering &Transcribing

MMU 7Preparing &Dispensing

8/27/13

Administration Monitoring

Organization & Management�

� Pengorganisasian Instalasi Farmasi

�  Struktur dan Tanggung jawab Komite / PanitiaFarmasi Terapi

� Kebijakan MMU

� Review dokumen Medication management systemsetiap tahun

8/27/13

Kebijakan MMU(Medication Management Use)

-  Penetapan Formularium

- Selection and Procurement

-  Storage

-  Ordering & Transcribing

-  Prescribing & Dispencing

-  Administration

-  Monitor :� Efek Samping Obat�  Medication Error KTD & Near miss

8/27/13

Seleksi dan pengadaanSelection & Procurement

�� Pemilihan dan pengadaan obat secara rutin dan cito� Penetapan Formularium

� Notifikasi /Informasi bila obat tidak tersedia / Stockobat kosong ke Dokter Penulis resep dan diberikansaran obat pengganti lain,

� Penyampaian tertulis bahwa ada obat tertentu yangKosong Pabrik/Distributor

� Mekanisme pengadaan bila obat tidak tersedia diluarhari kerja/ libur atau bila Gudang Farmasi tutup

8/27/13

Penyimpanan /StorageIn all locations that medications are stored, the following is evident:

1.  Medications are stored under conditions suitable for product stability.

2.  Controlled substances are accurately accounted for according to applicable lawsand regulations.

3.  Medications and chemicals used to prepare medications are accurately labeledwith contents, expiration dates, and warnings.

4.  Concentrated electrolytes are not stored in care units unless clinically necessary,and when stored in care units there are safeguards in place to preventinadvertent administration (scored at IPSG.3, MEs 1 and 2).

5.  All medication storage are as are periodically inspected according to hospitalpolicy to ensure medications are stored properly.

6.  Organization policy define show medications brought in by the patient areidentified and stored.

8/27/13

PenyimpananOBAT LASA ( Look Alike Sound Alike )�

a.  Obat yang bentuknya mirip TIDAK BOLEHdiletakkan berdekatan.

b.  Walaupun terletak pada kelompok abjad yang sama,harus diselingi dengan minimal 2 (dua) obat nonkategori LASA diantara atau ditengahnya.

1.  Daftar Obat LASA2.  Obat yang tergolong LASA Diberi Stiker

3.  Obat LASA tidak disimpan berdekatan

8/27/13

MEDICAL ERROR --à LASA

�

Error in

Slips

10

Execution

Similar Vials:Cefazolin andVecuronium �

Similar Vials:Atropine &

Phenylephrine

11

Medication Cart Drawer

�

12

LASA�

HighAlert

PenyimpananOBAT HIGH ALER

�Obat High Alert adalah :

Obat - obat yang secara khusus terdaftar dalam ka atmempunyai risiko tinggi dapat menyebabkan cede

(harm) apabila terjadi kesalahan (medication error) dpenanganan dan penggunaannya.

8/27/13

PenyimpananOBAT HIGH ALERT

•  Daftar Obat high Alert•  Diberi Stiker

�•  Obat high alert harus disimpan di tempat terpisah,akses terbatas/ Restrictic area , di IBS, IGD,HCU ICU,ICCU, NICU, PICU dan diberi label yang jelas•  Setiap satelit farmasi, ruang rawat, poliklinik harus

memiliki daftar obat high alert dan panduanpenanganan obat high alert.

PenyimpananOBAT HIGH ALERTELEKTROLIT PEKAT

�•  Elektrolit pekat tidak boleh berada di ruang

perawatan, kecuali di kamar operasi

jantung dan unit perawatan intensif (ICU)dengan syarat disimpan di tempat terpisah,akses terbatas dan diberi label yang jelasuntuk menghindari penggunaan yang tidakdisengaja.

•  Peresepan, penyiapan, pemberianelektrolit pekat mengikuti prosedur

penanganan obat high alert.

•  Instalasi Farmasi menyediakan premixedsolution untuk elektrolit KCl infus

Ø KCl 7,46%ØNatrium bikarbonat 8,4%Ø Magnesium sulfat 20%

dan 40%Ø NaCl 3%

PenyimpananOBAT EMERGENCY

��  Daftar obat emergency�  Terkunci

�  Perbekalan farmasi emergency meliputi : obat - obat yangterdaftar sebagai obat emergency dan alat kesehatan yangtergolong emergency di RSUP Fatmawati.

�  Obat emergency :�  ruang perawatan dalam lemari emergency�  IGD dalam kit (kotak) emergency�  Ambulan dalam kit (kotak) emergency�  IBS dalam kit (kotak) emergency.

8/27/13

Trolly Emergency�

8/27/13

PenyimpananOBAT HIGH ALERT

NARKOTIKA

�� Penyimpanan obat Narkotik Double Lock� Terdokumentasi pemakaian dan Stocknya

8/27/13

Obat Recall�

� Contoh Kategori Obat yang diRecall :1. Obat rusak

2. Obat kadaluarsa

3. Direcall oleh pihak berwenang

8/27/13

Ordering & Transcribing

Ordering obat secara verbal :�

� Pemintaan obat secara verbal diperbolehkan dalam keadaanemergency dengan Pengejaan huruf berdasarkan Abjad.

� Permintaan obat handan TIDAK DIIJINKA

NARKOTIKA A = alpha J = julietB = bravo K = kilo

C = charlie L = limaD = delta M = mike

E = echo N = novemberF = foxtrot O = oscarG = golf P = papa

H = hotel Q = quebecI = india R = romeo

8/27/13

S = sieraT= tangoU = uniformV = victor

W = whiskyX= x-rayY= yankeeZ= zulu

Ordering & Transcribing

�� Peresepan / Prescribing

•  Yang berhak menulis resep adalah dokter yangmemiliki Surat izin praktik di RS

•  Menulis singkatan yang baku di Buku DaftarSingkatan RS

•  Tidak menulis singkatan yang DILARANG dalam bukuDaftar Singkatan

•  Seluruh peresepan pasien dicatat dalam DokumenRekam Medik pasien oleh Dokter

8/27/13

CRITICAL STEP FOR PHARMACIST PROCESSING OF ORDERS

�  Cek Order�  R eview & penilaian resep

�  Verifikasi pertanyaan dengan dokter�  Proses Order�  Entri data komputer

�  Review Data pasien�  Pemilihan obat yang tepat di komputer

�  Review & Penilaian alert komputer�  Persiapan

�  Memilih & mempersiapkan obat�  Memeriksa tanggal kadaluarsa produk

�  Menghitung, mengukur atau peracikan produk�  Pembubuhan label yang benar

�  Double memeriksa resep

�  Kembalikan lagi kontainer ke lokasi yang

tepat

�  Peracikan obat�  Menilai riwayat pasien�  Memberikan obat kepada perawat atau pasien yg benar

�  Menyediakan konseling kepada pasien atau pendidikan kepada perawat8/27/13 23

Poor handwriting�

Coumadin or Kemadrin ?Lotrison or Lotrimin ?

Doxorubicin or Daunorubicin ? Pentobarbital or Phenobarbital ?

LOOK ALIKE SOUND ALIKE

Arjaty/IMRK/2008

JANGAN GUNAKAN SINGKATAN

�

A

Examples

Intended dose of 4 units in patient historyinterpreted as 44 units. “U” should be written

out as “unit.”

Examples�

Intended dose of “.4 mg” interpreted as 4mg from medication order. Should bewritten as “0.4 mg.”

Examples

Intended recommendation of “less than 10”was interpreted as 4. “<” should be written outas “less than.”

8/27/13 32

Using Technology to Reduce Medication errorCPOE or BPOC / BBCR

��  Sejak laporan IOM tahun 1999 ,penggunaan CPOE telah membantumereduksi medication errors.Penelitian menunjukkan CPOEmereduksi error sebesar 55%.

�  Idealnya, pemesanan ini diintegrasikandengan informasi lain dari pasien sptpemeriksaan laboratorium.

Ordering & Transcribing

�Penyelarasan obat / Medication Reconciliation

•  Penyelarasan obat adalah membandingkan antaradaftar obat yang sedang digunakan pasien dan obatyang akan diresepkan agar tidak terjadi duplikasiatau terhentinya terapi suatu obat (omission).

•  Penulis resep harus melakukan penyelarasan obat(Medication reconciliation) sebelum menulis resep.

8/27/13

Preparing & Dispencing�

� Seluruh obat dilakukan Pengkajian resep danPenggunaan obatnya.

� Untuk obat Kemoterapi dilakukan AseptikDispencing dalam keadaan steril sesuai proseduryang berlaku

8/27/13

Administration�

� Pemberian obat kepada pasien dengan Prinsip 5 B :�  Benar obat

�  Benar dosis

�  Benar rute

�  Benar waktu

�  Benar Pasien

� Patient self administration ??

8/27/13

�

8/27/13

PERBEKALAN FARMASI YANG DIBAWAPASIEN DARI LUAR

1.  Pasien tidak diperbolehkan membawa perbekalan farmasi dari luar �RS untuk digunakan selama perawatan di RS.

2.  Jika melanggar ketentuan tersebut, maka pasien/keluarga pasienmenandatangani surat pernyataan bahwa pasien/keluarga pasienbertanggung jawab atas akibat penggunaan perbekalan farmasi yangdibawa.

2.  Perbekalan farmasi yang dibawa oleh pasien harus diperiksa mutunyasecara visual dan dicatat dalam Formulir Perbekalan Farmasi YangDibawa Pasien.

3. Perbekalan farmasi tersebut disimpan di farmasi dalam wadah terpisahdan diberi label yang jelas / dikembalikan kepada keluarga pasienuntuk di bawa pulang

Monitor Efek Samping Obat (MESO)(Pemantauan dan Pelaporan)

Efek Samping Obat�

�  Pemantauan dan Pelaporan efek samping obat dikoordinasikanoleh Panitia Farmasi dan Terapi.

�  Obat yang diprioritaskan untuk dipantau efek sampingnya adalahobat baru yang masuk Formularium dan obat yang terbukti dalamliteratur menimbulkan efek samping serius.

�  Efek samping yang harus dilaporkan ke Panitia Farmasi Terapiadalah yang berat, fatal, atau meninggalkan gejala sisa.

8/27/13

�

Monitor(Pemantauan dan Pelaporan Efek Samping Obat)

��  Pemantauan efek samping obat harus didokumentasikan dalam

Formulir Pelaporan Efek Samping Obat dan dicatat dalam rekammedik.

�  Petugas pelaksana pemantauan dan pelaporan efek samping obatadalah dokter, perawat, apoteker di ruang rawat / Poliklinik

�  Laporan Efek Samping Obat dikirimkan oleh Panitia Farmasi danTerapi Departemen ke Panitia Farmasi dan Terapi tingkat untukdievaluasi dan tembusan ke Komite Mutu dan Keselamatan Pasien

8/27/13

Monitor(Pemantauan dan Pelaporan Medication Error)

�Medication Error KTD & Near miss

�  Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkanoleh petugas yang menemukan/terlibat langsung dengankejadian tersebut atau atasan langsungnya.

�  Jenis Insiden Medication error yang harus dilaporkan:1.  Kejadian Nyaris Cedera/KNC2.  Kejadian Tidak Cedera/ KTC

3.  Kejadian Tidak Diinginkan/KTD4.  Kejadian Sentinel

5.  Kondisi Potensial cedera

8/27/13

JENIIS INSIDEN1. KEJADIAN SENTINEL

Suatu KTD yang menyebabkan kematian atau cedera serius

2. KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)Insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien

3. KEJADIAN TIDAK CEDERA (KTC)Insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidakmenimbulkan cedera

4. KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)Insiden yang belum terpapar kepada pasien

5. KONDISI POTENSIAL CEDERA (KPC)Kondisi yang berpotensial menimbulkan cedera tapi belum terjadi

insiden

DefinitionsActual SEResponse

JCI can review RCA SEAdd to SE Database Policy

Examples

Patient death from medicationmisadministration

Conduct RCANot subject to SE

definition

�"reviewable"

Adverse events

Significantmisadministration

-- patient survivesEvaluate processat triennial survey

On-going datacollection

"Important single events"

Full range ofNear Miss events, Majority of

medicationerrors

High RiskProcesses

LAPORAN INSIDEN INTERNAL

�

KTC

�

ALUR PELAPORANINSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

UNIT

LINE MANAGER

PSC INH CEO IHPSC

PERSI

ADVERSEEVENT /

NEARMISS

TAKEACTION

Feedback

INCIDENTREPORT48 HOUR

LINEMANAGER

Grading

BLUE / YELLOW/GREEN RED

SIMPLEINVESTIGATION

RECOMENDATION

A

INCIDENTREPORT & /

SIMPLEINVESTIGATION

Analysis /Regrading

RCA

LEARNING / REPORT(RECOMENDATION)

A+ B =C

BEXTERNAL

REPORT

DO & DON’T

� JANGAN melaporkan incident lebih dari 48 jam�� JANGAN menunda incident report dengan alasan di followup atau ditanda tangani� JANGAN menambah catatan medis pasien bila telah

tercatat dalam incident report� JANGAN meletakkan incident report sebagai bagian dari

rekam medik pasien� JANGAN membuat copy incident report untuk alasan

apapun� CATATLAH keadaan yang tidak diantisipasi

RISK ASSESSMENT TOOLS

�lRisk Matrix GradinglRoot Cause Analysis

lFailure Mode and Effect Analysis

RISK GRADING MATRIX

Score Risiko = Dampak x Probability

�l  Sering digunakan

l  Untuk memetakan risiko terhadap Probabilitas / Frekuensidan Dampak / Konsekuensi

l  Sebaiknya digunakan bersama-sama oleh pihak klinisi danmanajemen untuk menilai insiden / risiko

Risk Matrix efektif :l  Mudah digunakan dan dimengerti

l  Mempunyai deskripsi detil dan definisil  Menerangkan bagaimana risiko dapat di mitigasi pada

tingkat yang bisa ditolerir

RISK MATRIX GRADING

PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

Level Frekuensi Kejadian aktual

1 Sangat jarang Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun

2 Jarang Dapat terjadi dalam 2 - 5 tahun

3 Mungkin Dapat terjadi tiap 1 - 2 tahun

4 Sering Dapat terjadi beberapa kali dalam

setahun

5 Sangat sering Terjadi dalam minggu / bulan

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera, kerugian keuangan kecil

2 Minor Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,kerugian keuangan sedang

3 Moderate Berkurangnya fungsi motorik / sensorik /psikologis atau intelektual secara

semipermanent / reversibel / t i d a kberhubungan dengan penyakit

Setiap kasus yang memperpanjangperawatan

4 Major Cedera luasKehilangan fungsi utama permanent

(motorik, sensorik, psikologis,intelektual), permanen / irreversibel/ tidakberhubungan dengan penyakit

Kerugian keuangan besar

5 CathastropicKematian yang tidak berhubungan denganperjalanan penyakit.

Kerugian keuangan sangat besar.

Risk Grading MatrixPotencial Concequences

Frekuensi/Likelihood

Insignificant Minor1 2

Moderate Major Catastropic3 4 5

Sangat Sering Terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme(Tiap mgg /bln)

5

Sering terjadi Moderate Moderate High Extreme Extreme(Bebrp x /thn)

4

Mungkin terjadi Low Moderate High Extreme Extreme(1-2 thn/x)

3

Jarang terjadi Low Low Moderate High Extreme(2-5 thn/x)

2

Sangat jarang sekali (>5 Low Low Moderate High Extremethn/x)

1

Can be manage Clinical Manager / Lead Detailed review & Immediate review &by procedure Clinician should assess theurgent treatment should action required at

consequences againts costbe undertaken by seniorBoard level. Directorof treating the risk management must be informed

TABEL ASESMEN RISIKO

No. Insiden�

Dampak Probabilitas Skor Bands Rangkin Tindakan Penanggung(D) (P) Risiko

(D x P)g

JawabRisiko

1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1-25 L M H E

1. Salah operasi x x 8 x 2

2. Salah x x 15 x 1pemberian obat

3.

( Diisi Oleh Unit )

DEFINITIONS

�  Medication error ��  errors in the process of ordering, dispensing, or administering amedication, regardless of whether an injury occurred or whether thepotential for injury was present”

�  Adverse drug eventan injury to the patient resulting from the use of medication

�  Adverse drug reactionany unexpected, unintended, undesired, or excessive response toa medication.

8/27/13 American Journal of Health-System Pharmacists

A model of the types medication incident

�Medication Error

are incidents in process of :• prescribing,• dispensing,• preparing,

• administering,• monitoring,

• providing medicineadvice,

Near miss8/27/13

ADR

ADEs

SCOPE OF PROBLEM MEDICATION ERROR

of the 1010 medic tion errors reviewa

298 (30%)

S 57 (6%)

410 (41%)

ON245 (24%)

Quality and Safety in Health Care 2006;15:208-213; doi:10.1136/qshc.2005.016733

Failure points where medication errors occur

Prescribing Transcribing Dispensing Administering

39% 12% 11% 38%JAMA 1995Jul5,274(1):29-34

Medication Error - formula�

� Percentage of errors,� Numerator =Total number of Errors observed

(Significant & Non Significant)� Denominator = All doses observed that were

administered plus doses ordered

and not administered(Opportunity for error)

Example�

� Jumlah obat yang akan dibeirkan pada 20 pasiendalah 47 obat(Opportunities of error)

� Setelah diobeservasi ternyata terjadi :�  3 medication errors saat pemberian dan�  1 omitted( ordered but not administered).

� The Omitted dimasukkan dalam numerator dandenominator.

3+1 x 100 = 8.3%

47+ 1

Representation

�

Safety begins with you

Don’t wait for someone else