Super Ringkas Skenario D

Skenario Kasus A

Boy, 17 tahun, pelajar SMA, dikeroyok oleh sekelompok pelajar saat tawuran. Ia mengalami luka

tusukan obeng di dada kanan belakang. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia mengeluh sesak napas.

Selain itu, ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena dipukul berkali-kali. Setelah melakukan

pertolongan setingkat Bantuan Dasar Hidup (Basic Life Support), petugas kesehatan membawa Boy ke

UGD RS Muhammadiyah. Sesampai di UGD, Boy tertidur, namun tetap membuka mata bila dipanggil.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum :

Boy tertidur, namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu menggerakkan tangan sesuai

perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih terdengan jelas dan bisa dimengerti.

Tanda vital :

Terlihat sesak napas hebat (RR: 40 x/mnt), HR: 128 x/mnt, Temp: 36,60C, TD: 90/60 mmHg.

Kepala : dalam batas normal

Leher : terlihat trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi, lainnya dalam batas normal.

Thorax :

- Inspeksi

o RR: 40 x/mnt, retraksi interkostal dan supraklavikula, gerak napas asimetris kanan tertinggal.

o Tampak luka tusuk pada toraks kanan di linea aksilaris posterior, setinggi ICS VIII.

- Auskultasi

o Bising napas: toraks kanan: vesikuler menjauh; toraks kiri: vesikuler normal.

o Bunyi jantung: terdengar jelas, frekuensi 128 x/mnt.

- Palpasi

o Nyeri tekan sekitar luka tusuk, tidak ada krepitasi.

o Stem fremitus tidak dapat diperiksa karena Boy panik.

- Perkusi: kanan hipersonor; kiri sonor

Abdomen :

- Inspeksi: tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang.

- Auskultasi: bising usus 1-2 x/mnt.

- Palpasi: nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas.

Urogenitalia : dalam batas normal

Ekstrimitas atas:

- Lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan. Bila digerakkan Boy menjerit kesakitan.

1

- Ekstremitas kiri dalam batas normal.

Ekstremitas bawah: dalam batas normal.

Identifikasi masalah

1. Boy, 17 tahun, pelajar SMA, dikeroyok dan mengalami luka tusukan obeng di dada kanan

belakang.

2. Saat ditolong oleh petugas kesehatan, ia mengeluh sesak napas.

3. Selain itu, ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas kanan karena dipukul berkali-kali.

4. Setelah dilakukan BHD, ia dibawa ke RSUMP. Sampai di UGD, ia tertidur namun tetap

membuka mata bila dipanggil.

5. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: Boy tertidur, namun langsung membuka mata bila dipanggil, mampu

menggerakkan tangan sesuai perintah. Ia merasa bingung bila ditanya, namun kata-katanya masih

terdengan jelas dan bisa dimengerti.

6. Tanda vital : sesak napas hebat, RR: 40 x/mnt, HR: 128 x/mnt, temp: 36,60C, TD: 90/60 mmHg.

a. Leher : terlihat trakea bergeser ke kiri dan vena jugularis distensi.

b. Thorax

- Inspeksi : RR: 40 x/mnt, retraksi interkostal & supraklavikula, gerak asimetris kanan

tertinggal, dan tampak luka tusuk pada thorax kanan di linea aksilaris setinggi ICS VIII.

- Auskultasi : bising napas (thorax kanan: vesikuler menjauh), bunyi jantung (terdengar jelas

& frekuensi 128 x/mnt).

- Palpasi : nyeri tekan sekitar luka tusuk dan tidak ada krepitasi.

- Perkusi : kanan hipersonor, kiri sonor.

c. Abdomen

- Inspeksi : tampak lebam di abdomen kanan atas, perut sedikit cembung dan tegang.

- Auskultasi : bising usus 1-2 x/mnt.

- Palpasi : nyeri tekan (+) di abdomen kanan atas.

d. Ekstremitas atas : lengan atas kanan tampak deformitas dan kebiruan, jika digerakkan terasa

sakit.

3. Bagaimana kompetensi dokter umum?

4. Bagaimana pandangan islam terhadap kasus?

IV. HIPOTESIS

2

Boy, 17 tahun, pelajar SMA mengalami multiple trauma (tension pneumothorax, trauma abdomen,

dan fraktur humeri) karena dikeroyok.

V. SISTESIS

1. a. Bagaimana anatomi thorax?

Jawab:

o Dinding dada

Dinding dada merupakan kerangka pelindung untuk organ di dalamnya, yang terbesar adalah

jantung dan paru-paru. Tulang-tulang iga (costa 1-12) bersama dengan otot interkostal, serta

diafragma pada bagian caudal membentuk rongga thorax.

Kerangka thorax yang terdiri dari tulang dan tulang rawan, dibatasi oleh:

Depan : Sternum dan tulang iga

Belakang : 12 ruas tulang belakang (diskus intervertebralis)

Samping : Iga-iga beserta otot-otot intercostal

Bawah : Diafragma

Atas : Dasar leher

o Pleura

Pleura paru-paru terdiri dari pleura parietalis dan pleura viseralis. Pleura parietalis melapisi satu sisi

dari thorax (kiri dan kanan) sedangkan pleura viseralis melapisi seluruh paru (kanan dan kiri). Di

antara pleura parietals dengan viseralis ada tekanan negative sehingga pleura parietalis dan viseralis

3

selalu bersinggungan. Ruangan antara kedua pleura disebut rongga pleura. Bila ada hubungan

antara udara luar (tekanan 1 atm) dengan rongga pleura, misalnya karena luka tusuk, maka tekanan

positif akan memasuki rongga pleura, sehingga terjadi open pneumothorax dan paru (bersama

pleura viseralis) akan kuncup (collaps).

o Paru-paru

Paru‐paru merupakan organ pernapasan yang berada di dalam kantong yang dibentuk oleh pleura

parietalis dan viseralis. Paru-paru kanan memiliki 3 lobus, sedangkan  paru‐paru  kiri memiliki

2 lobus. 

o Mediastinum

Mediastinum merupakan ruang di dalam rongga dada antara kedua paru-paru. Isinya, meliputi

jantung dan pembuluh-pembuluh darah besar, oesophagus, aorta decendens, ductus thoracica dan

vena cava superior, nervus vagus dan phrenikus serta sejumlah besar kelenjar limfe.

b. Bagaimana sikap dan tindakan saat pasien datang ke UGD RSMP karena dikeroyok?

Jawab:

Tindakan yang dilakukan dalam penanggulangan trauma:

1) Persiapan awal

Persiapan untuk penderita trauma, dibedakan dalam dua hal yaitu:

o Fase sebelum masuk rumah sakit

Persiapan ini terutama untuk mengkoordinasikan antara dokter rumah sakit yang akan

menerima dan selama transportasi berupa tindakan yang akan dilakukan yaitu: kontrol jalan

napas, pernapasan, penanggulangan perdarahan eksterna dan syok serta imobilisasi penderita.

o Fase rumah sakit

Rumah sakit sebaiknya sudah menyiapkan suatu rancang bangun, penyediaan personil terlatih,

obat-obatan dan alat-alat lainnya pada satu Instalasi Rawat Darurat (IRD).

2) Triase

Merupakan suatu sistim sortase penderita serta ketersediaan sumber daya untuk memberikan

pengobatan disesuaikan dengan prioritas ABC, A (Airway dengan memperhatikan vertebra

cervicalis), B (Breathing), C (Circulation dengan mengontrol perdarahan).

Dilakukan dua jenis triase, yaitu :

o Jumlah penderita tidak melebihi kapasitas rumah sakit

4

Penderita yang mempunyai problem sehingga dapat menyebabkan gangguan kehidupan serta

penderita yang mengalami cedera multiple didahulukan penanggulangannya.

o Jumlah penderita melebihi kapasitas rumah sakit baik fasilitas maupun stafnya. Pada keadaan

ini penderita yang mempunyai kemungkinan hidup, didahulukan.

3) Survey awal

Untuk menilai dan memberikan pengobatan sesuai dengan prioritas berdasarkan trauma yang

dialami.

c. Apa dampak luka tusuk di dada kanan belakang?

Jawab:

1) Open pneumo-thorax

Dapat timbul akibat trauma tajam sehingga ada hubungan udara luar dengan rongga pleura

mengakibatkan paru menjadi collapse. Apabila lubang yang terbentuk akibat trauma tersebut lebih

besar daripada 1/3 diameter trachea, maka pada inspirasi, udara lebih mudah melewati lubang pada

dinding dada dibandingkan melewati mulut, sehingga terjadi sesak yang hebat.

2) Tension Pneumothorax

Terjadi akibat trauma tajam yang membentuk fistula. Fistula yang terbentuk bersifat sebagai katup

sehingga terjadi one-way-valve. Udara dari luar masuk ke rongga pleura dan tidak bisa keluar

mengakibatkan peningkatan tekanan di dalam rongga pleura sehingga paru sebelahnya akan

tertekan dan terjadi pergeseran mediastinum.

3) Hematothorax

Pada keadaan ini terjadi perdarahan hebat dalam rongga dada. Tidak banyak yang dapat dilakukan

pra-RS pada keadaan ini. Satu-satunya cara adalah membawa penderita secepat mungkin ke RS

dengan harapan masih dapat terselamatkan dengan tindakan cepat di UGD.

b. Organ apa saja yang bisa terkena luka tusuk di dada kanan belakang?

Jawab:

Hepar dextra

Paru-paru dextra

Vesica Biliaris (Gall bladder)

2. a. Apa penyebab sesak napas pada kasus ini?

5

Jawab:

Kena keroyok à luka tusukà robekan pada pleura viseralis à fistula yang bersifat katup 1 arah (one

way valve) à hal ini membuat udara masuk ke rongga pleura saat inspirasi, tetapi tidak bisa keluar saat

ekspirasi à pleura semakin mengembang seiring waktu dan tekanannya terus bertambah à tension

pneumothoraxà gangguan ventilasi-perfusi à sesak napas.

Ada 2 mekanisme yang menyebabkan tidak adekuatnya suplai oksigen ke jaringan pada

pneumothoraks.

o Paru yang mengalami pneumothoraks kolaps dan paru sebelahnya terkompresi

o Tekanan udara yang tinggi pada pneumothorax mendesak jantung dan pembuluh darah besar.

b. Apa tindakan yang harus dilakukan pada pasien yang mengalami sesak napas?

Jawab:

Primary Survey

o Airway

- Penilaian secara cepat dan tepat akan adanya obstruksi

- Lakukan chin lift dan atau jaw thrust dengan kontrol servikal in-line immobilisasi

- Bersihkan airway dari benda asing.

o Breathing dan Ventilasi-Oksigenasi

- Menghilangkan tension pneumothorax dengan dekompresi dengan large-bore needle insertion

pada pada sela iga 2di garis midklavikula.

- Lalu pasang chest tube (WSD) di sela iga 5 sejajar garis midaxilaris anterior.

o Circulation

- Atasi syok dengan pemberian RL IV, 2 kateter perifer kaliber besar (14-16) diguyur

- Transfusi darah

c. Apa dampak sesak napas pada kasus ini jika tidak ditangani dengan segera?

Jawab:

o Gagal napas

o Hipoksia jaringan otak

o Kematian

3. a. Bagaimana anatomi abdomen dan lengan atas?

6

Jawab:

Anatomi Abdomen

o Anterior

1) Batas superior : garis antara papila mammae

2) Batas inferior : ligamentum inguinal + simfisis pubis

3) Batas lateral : linea aksilaris anterior

o Rongga abdomen terdiri dari:

1) Intraperitoneal

2) Retroperitoneal

3) Pelvis

o Kuadran Abdomen :

1) Abdomen kanan atas : kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, epigastrium lambung,

pankreas, paru, kolon.

2) Abdomen kiri atas : limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru.

3) Abdomen kanan bawah : appendix, adneksa, sekum, ileum, ureter.

4) Abdomen kiri bawah : kolon, adneksa, ureter, suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus,

periumbilikal usus halus, pinggang/punggung pankreas, aorta,

ginjal.

Di dalam abdomen terdapat aorta dan cabang-cabangnya, dan vena porta yang penting.

Pada kasus à Nyeri tekan KkaA

o Diduga akibat perdarahan intraabdomen yang disebabkan oleh trauma tumpul (pukulan).

o Akibat dari luka tusuk yang mengenai organ pada KkaA.

Anatomi lengan atas

Bagian-bagiannya:

o Shoulder : regio scapula, regio axilla, regio pectorale

o Brachium : cubitus

o Antebrachium : antara siku (cubitus) dan pergelangan (carpus).

Surface Anatomy

o Axilla

• Abduksi brachium

7

• Lipatan anterior m. pectoralis major

• Lipatan posterior latissimus dorsi dan m. teres major tebal

• M. latissimus dorsi à lengan atas melawan suatu tahanan.

• Margo lateral scapula dapat diraba pada dinding posterior

• Medial costae & m. serratus anterior

• Lateral à m. biceps brachii & m. coracobrachialis

• Beberapa saraf-saraf besar dapat dirasakan (rolled)

• A. axillaris dapat dirasakan denyutnya

o Humerus

• Lateral à caput humeri bagian atas axilla

• Medial à Batas lateral costa I

• Anterior, lateral, dan posterior à ditutupi m. deltoideus

• Anterior bawah à m. biceps brachii dan m. Brachialis

• Supinasi à epycondylus lateral di anterior, caput posteromedial

• Epicondylus medialis lebih menonjol

o Fossa cubiti

• Tendo m. biceps brachii

• Denyutan a. brachialis di medial

• N. medianus teraba di posteromedial

• Vena-vena superficialis à v. basilica dan v. cephalica

o Olecranon

• Triangular

• Margo posterior ulna-proc.styloideus à garis yang membatasi anteromedial dan posterolateral.

8

b. Apa dampak dipukul berkali-kali pada bagian perut?

Jawab:

Trauma abdomen adalah cedera pada abdomen, dapat berupa trauma tumpul dan tembus serta

trauma yang disengaja atau tidak disengaja. Trauma abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap

struktur yang terletak diantara diaphragm dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul atau yang

menusuk. Trauma abdomen adalah semua jenis cedera fisik yang mengenai daerah abdomen yang

terjadi pada dinding abdomen. Organ vicera yang padat di dalam abdomen (hepar, lien, pankreas,

ginjal) terletak tinggi di dalam rongga abdomen dan sebagian besar terlindung oleh costa, sedangkan

organ yang berlumen (usus, vesica urinaria, ureter dan lambung) lebih terbuka terhadap trauma.

Trauma pada abdomen disebabkan oleh 2 trauma, yaitu:

1) Paksaan (benda tumpul)

Merupakan trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tumpul pada

abdomen bisa disebabkan oleh jatuh, kekerasan fisik atau pukulan, kecelakaan kendaraan bermotor,

cedera akibat berolahraga, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi atau sabuk pengaman. Lebih dari

50% disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas.

2) Trauma tembus

Merupakan trauma abdomen dengan penetrasi ke dalam rongga peritoneum. Luka tembus pada

abdomen disebabkan oleh tusukan benda tajam atau luka tembak.

Patofisiologi

Mekanisme terjadinya trauma pada trauma tumpul disebabkan adanya deselerasi cepat dan adanya organ-

organ yang tidak mempunyai kelenturan (noncomplient organ) seperti hati, limpa, pankreas, dan ginjal.

Kerusakan intra abdominal sekunder untuk kekuatan tumpul pada abdomen secara umum dapat dijelaskan

dengan 3 mekanisme, yaitu:

1) Saat pengurangan kecepatan menyebabkan perbedaan gerak

di antara struktur.

2) Isi intra-abdominal hancur di antara dinding abdomen

anterior dan columna vertebra atau tulang toraks posterior. Hal ini

dapat menyebabkan remuk, biasanya organ padat (spleen, hati,

ginjal) terancam.

3) Gaya kompresi eksternal yang menyebabkan peningkatan

tekanan intra-abdomen yang tiba-tiba dan mencapai puncaknya pada

ruptur organ berongga.

9

b. Apa dampak dipukul berkali-kali pada lengan atas kanan?

Jawab:

Dipukul berkali-kali à trauma tumpul, berupa benturan, deselerasi, kompresi (dalam kasus ini) bisa

menyebabkan:

Nyeri, pembengkakan, deformitas, nyeri tekan, krepitasi, fraktur, serta gerakan abnormal di tempat

fraktur.

4. Pertolongan apa saja yang diberikan setingkat BHD (Bantuan Hidup Dasar) dalam kasus ini?

Jawab:

Bantuan Hidup Dasar (Basic Life Support) merupakan permulaan respon kegawatdaruratan. Sebelum

melakukan tahapan tindakan BHD, harus terlebih dahulu dilakukan prosedur awal pada korban, yaitu:

1) Memastikan keamanan lingkungan bagi penolong

2) Memastikan kesadaran korban, dengan cara menyentuh atau menggoyangkan bahunya dengan

lembut dan mantap untuk mencegah pergerakan yang berlebihan, sambil memanggil namanya

(Pak!! Bu!! Mas!! Atau Mbak!!)

3) Meminta pertolongan

Jika ternyata korban tidak memberikan respon terhadap panggilan, segera minta bantuan dengan

cara berteriak Tolong!! Untuk mengaktifkan system pelayanan medis lebih lanjut.

4) Memperbaiki posisi korban

Untuk melakukan tindakan BHD yang efektif, korban harus dalam posisi terletang dan berada pada

permukaan yang rata dan keras.

5) Mengatur posisi sebagai penolong

Segera berlutut sejajar dengan bahu korban agar saat memberikan bantuan napas dan sirkulasi,

penolong tidak perlu mengubah posisi atau menggerakkan lutut.

Tahapan BHD:

1) A (Airway)

o Pemeriksaan jalan napas

Bertujuan untuk mengetahui ada tidaknya sumbatan jalan napas oleh benda asing. Jika terdapat

sumbatan, harus dibersihkan terlebih dahulu, kalau sumbatan berupa cairan dapat dibersihkan

dengan jari telunjuk atau jari tengah yang dilapisi dengan sepotong kain, sedangkan sumbatan

oleh benda keras dapat dikorek dengan jari telunjuk yang dibengkokkan.

o Membuka jalan napas

10

Setelah jalan napas dipastikan bebas dari sumbatan benda asing, lakukan pembebasan jalan

napas oleh lidah dengan cara tengadah kepala topang dagu (head tild-chin lift) dan maneuver

pendorongan mandibula.

2) B (Breathing)

o Memastikan korban tidak bernapas

Dengan cara melihat pergerakan naik turunnya dada, mendengar bunyi napas dan merasakan

hembusan napas korban. Prosedur ini tidak boleh dilakukan lebih dari 10 detik.

o Memberikan bantuan napas

Jika korban tidak bernapas, bantuan napasdapat dilakukan melalui mulut ke mulut, mulut ke

hidung, dan mulut ke stoma (lubang yang dibuat pada tenggorokan).

3) C (Circulation)

o Memastikan ada tidaknya denyut jantung korban

Dapat ditentukan dengan meraba arteri carotis di daerah leher pasien. Raba dengan lembut

selama 5-10 detik. Jika teraba, penolong harus kembali memeriksa pernapasan korban dengan

manuver head tild-chin lift.

o Memberikan bantuan sirkulasi

Bila tidak ada denyut jantung, dapat dilakukan kompresi jantung luar dengan teknik sebagai

berikut:

Jari telunjuk dan jari tengah menelusuri tulang iga kanan atau kiri sehingga bertemu

dengan sternum.

Dari sternum, diukur kurang lebih 2 atau 3 jari ke atas. Daerah tersebut merupakan tempat

untuk meletakkan tangan penolong dalam memberikan bantuan sirkulasi.

Letakkan kedua tangan pada posisi tadi dengan cara menumpuk satu telapak tangan di atas

telapak tangan lainnya, hindari jari-jari tangan menyentuh dinding dada korban.

Dengan posisi badan tegak lurus, penolong menekan dinding dada korban dengan teratur

sebanyak 15 kali demgan kedalaman penekanan berkisar antara 1.5 - 2 inchi (3,8 – 5 cm).

Tekanan pada dada harus dilepaskan keseluruhannya dan dada dibiarkan mengembang

kembali pada posisi semula setiap kali melakukan kompresi dada.

Tangan tidak boleh lepas dari permukaan dada atau merubah posisi tangan pada saat

melepaskan kompresi.

Rasio bantuan sirkulasi dan pemberian napas adalah 15 : 2

5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme dari keadaan umum?

11

Jawab:

Glasgow Coma Scale (GCS) dinilai dari 3 komponen utama yaitu:

1) E-score (kemampuan membuka mata/eye opening responses)

4 = membuka mata spontan

3 = dengan kata-kata akan membuka mata bila diminta

2 = membuka mata bila diberikan rangsangan nyeri

1 = tidak membuka mata walapun dirangsang nyeri

2) V-score (memberikan respon jawaban secara verbal/verbal responses)

5 = memiliki orientasi yang baik, dapat menjawab pertanyaan dengan baik

4 = memberikan jawaban pertanyaan, tetapi jawabannya seperti bingung

3 = memberikan jawaban pertanyaan, tetapi jawabannya berupa kata-kata yang tidak jelas

2 = memberikan jawaban berupa suara yang tidak jelas,bukan merupakan kata.

1 = tidak memberikan jawaban berupa suara apapun

3) M-score (menilai respon motorik ekstremitas/motor responses)

6 = dapat menggerakkan seluruh ekstremitas sesuai perintah

5 = dapat menggerakkan ekstremitas secara terbatas karena nyeri

4 = respon gerak menjauhi rangsang nyeri

3 = respon gerak abnormal beripa fleksi ekstremitas

2 = respon gerak abnormal berupa gerak ekstensi

1 = tidak ada respon berupa gerak

Pada kasus

Boy tertidur namun membuka mata bila dipanggil à 3

Merasa bingung bila ditanya, namun kata-kata masih jelas dan dapat dimengerti à 4

Mampu menggerakkan tangan sesuai perintah à 6

GCS: 3 – 4 – 6

Derajat kesadaran Boy (GCS 13) à somnolen, yaitu kesadaran menurun, respon psikomotor lambat,

mudah tertidur, namun kesadaran dapat pulih bila dirangsang, tetapi jatuh tertidur lagi, dan mampu

member jawaban verbal.

6. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:

a. Tanda vital

Jawab:

12

o Respiration Rate (40x/mnt) : normalnya 12-20 x/menit; Roni mengalami takipnea. Luka tusuk yang

menembus pleura viseralis à menyebabkan udara dari alveolus masuk ke cavitas pleura à paru

terdesak à lama-lama kolaps à takipnea.

o Heart Rate 128x/mnt : normalnya 60-80 kali/menit pada usia Roni (18 tahun); Roni mengalami

takikardi, merupakan mekanisme kompensasi jantung untuk mencukupi kebutuhan oksigen di

organ-organ vital sehingga cukup untuk perfusi. Dapat juga merupakan tanda-tanda syok.

o Suhu tubuh (36,6 0 C) : normalnya 36,2 – 37,5˚ C; suhu tubuh Roni termasuk normal.

o Tekanan darah (90/60 mmHg) : tekanan darah normal 120/80 mmHg; Roni mengalami hipotensi à

dikarenakan tension pneumothoraks à tekanan intratorakal meningkat à penekanan pada vena

cava inferior dan superior à aliran darah balik ke jantung turun, preload turun dan afterload turun.

b. Leher

Jawab:

o Trakea terdorong ke kiri à akibat peningkatan tekanan pada rongga pleura oleh udara.

o Vena jugularis distensi à vena cava tertekan akibat terdorongnya mediastinum ke arah

kontralateral.

Mekanisme

dikeroyok à luka tusuk à robekan pada pleura viseral à terbentuk fistula one-way-valve à udara

yang masuk ke rongga pleura (antara pleura parietal dan viseral) dan tidak bisa keluar karena tertahan

katup à pleura semakin mengembang, tekanannya semakin tinggi à menekan ke segala arah à

mendesak mediastinum (jantung, aorta, dan arteri besar, vena cava, dan trakea) ke arah kontralateral à

vena jugularis distensi.

c. Thorax

Jawab:

Inspeksi

o Retraksi intercosta dan supraklavikula à kompensasi tubuh menggunakan otot-otot intercosta agar

mendapatkan O2 untuk perfusi ke organ dan jaringan.

o Gerakan dada asimetris kanan tertinggal à paru kanan kolaps atau tidak bisa mengembang akibat

ditekan oleh pleura yang berisi udara.

13

o Luka tusuk thorax kanan di linea aksilaris posterior setinggi ICS VIII à Kemungkinan organ yang

mungkin terkena selain paru dan diafragma ialah abdomen kuadran kanan atas (hepar dextra, ren

dextra, kandung empedu/gall bladder).

Auskultasi

o Bising nafas thorax kanan vesikuler menjauh à adanya udara pada rongga pleura dan paru kanan

kolaps akibat adanya penekanan oleh pleura terhadap paru.

o Suara jantung jelas, frek. 128x/mnt à takikardi, kompensasi dari hipoksia.

Palpasi

o Nyeri tekan di sekitar luka tusuk à pertimbangan adanya kerusakan otot antar iga, peradangan

yang mengiritasi serabut saraf nyeri, serta perdarahan intra abdomen.

o Tidak ada krepitasi à tidak terjadi fraktur costa.

Perkusi

o Perkusi sonor di dada kiri atas dan bawah à suara normal pada paru, rongga pleura paru kiri tidak

berisi udara.

o Perkusi hipersonor di dada kanan atas à adanya udara dalam rongga pleura.

d. Abdomen

Jawab:

Inspeksi

o Abdomen kanan atas lebam à trauma tumpul abdomen.

o Sedikit cembung dan tegang à distensi abdomen, kemungkinan perdarahan intraabdomen.

Auskultasi

o Bising usus 1-2x/menit à bising usus menurun (normal 5-12 kali/menit). Salah satu tanda

perdarahan intra abdomen.

Perkusi

o Nyeri tekan pada kuadran kanan atas à salah satu tanda perdarahan intra abdomen.

e. Ekstremitas atas

Jawab:

Lengan atas kanan tampak deformitas, kebiruan, dan sakit bila digerakkan à tanda fraktur humeri.

7. Bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus?

Jawab:

14

Anamnesis

o Boy mengeluh sesak napas.

o Selain itu ia mengeluh nyeri di perut dan lengan atas akibat dipukul berkali-kali.

Pemeriksaan fisik

o Ukur tanda vital dan kesadaran

GCS 13

RR : 40x/mnt, HR : 128 x/menit, TD : 100/60 mmHg, TD : 90/60, Temp : 36,60C

o Airway

Look à benda-benda asing di jalan napas.

Listen à dapat berbicara atau tidak, suara napas.

Feel à fraktur.

Kasus à tingkat kesadaran somnolen dengan nilai GCS 13 dan airway baik.

o Breathing

Look à pergerakan dinding dada, warna kulit, memar

Kasus à sesak napas hebat, retraksi intercosta dan supraklavikula, gerakan asimetris dinding

dada kanan tertinggal, dan tampak luka tusuk pada thorax kanan di linea aksilaris posterior di

ICS VIII.

Listen à bising napas, bunyi jantung, dan bunyi perkusi.

Kasus à vesikular paru kanan menjauh, suara jantung jelas teratur, perkusi sonor dada kiri, dan

perkusi hipersonor dada kanan atas.

Feel à krepitasi, dan nyeri tekan.

Kasus à tidak ada krepitasi dan terdapat nyeri tekan di sekitar luka tusuk.

o Circulation

Tingkat kesadaran

Warna kulit

Nadi

o Disability

Tingkat kesadaran (GCS)

Diagnosis fraktur humeri

o Look

- adanya deformitas (pemendekan atau bengkok) atau kelainan bentuk dibandingkan dengan yang

sehat

15

- adanya luka pada sekitar tempat trauma, adanya fragmen tulang yang keluar dari luka.

- adanya swelling/bengkak dan bekuan darah dibawah kulit (hematoma)

- adanya warna kebiruan atau warna pucat pada anggota gerak yang mengalami fraktur dengan

cedera vaskuler.

o Feel

- diraba adanya ketidakstabilan tulang, krepitasi

- diraba pembengkakan jaringan, kulit yang tegang, nyeri tekan

- diraba suhu permukaan kulit hangat atau dingin (pada patah tulang disertai putusnya pembuluh

darah atau kematian anggota gerak)

o Movement

- adanya gangguan fungsi gerak

Pemeriksaan penunjang

Perdarahan intra abdomen

o Focused Assessment With Sonography For Trauma (Fast)

Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah diterima secara

luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel sehingga dapat dilakukan

di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan resusitasi, kecepatannya, sifatnya yang

non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali menyebabkan FAST merupakan studi diagnostik

yang

o Lavase Peritoneal Diagnostik (Diagnostic Peritoneal Lavage = DPL)

DPL sebagai tes diagnostik yang cepat, akurat, dan murah untuk deteksi perdarahan intra-

peritoneal pada trauma abdomen. Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi

dibandingkan tindakan diagnostik non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan

(ruptur diafragma, hematom retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka

laparotomi non-terapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif

palsu bila sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen.

Thorax

o Foto thorax à untuk menilai status thoraks

o CT scan paru à untuk menentukan organ yang cedera

16

Ekstremitas atas

o Foto ekstremitas atas à untuk menilai apakah fraktur atau tidak dan untuk mementukan jenis

fraktur.

8. Apa diagnosis kerja pada kasus?

Jawab:

Multiple trauma (Tension pneumothoraks, perdarahan intra abdominal, fraktur humeri) dan Syok

hipovolemi.

Tension pneumothorax

Definisi

Tension pneumothorax adalah suatu keadaan medis yang mengancam nyawa dimana udara

terakumulasi di dalam kavum pleura setiap inspirasi dan tidak dapat keluar lagi sehingga

menyeebabkan peningkatan tekanan intrapleura, paru-paru mnjadi kolaps, mediastinum dan paru

terdorong ke sisi kontralateral, dan mengganggu venous return.

Etiologi

o Akibat komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada

penderita dengan kerusakan pleura visceral.

o Komplikasi dari pneumotorax sederhana akibat trauma torax tembus atau tajam dengan perlukaan

parenkim paru tanpa robekan.

o Kesalahan dalam pemasangan kateter subklavia atau vena jugularis interna.

o Defek atau perlukaan pada dinding dada yang ditutup dengan pembalut (eclusive dressings)

o Fraktur tulang belakang toraks yang mengalami pergeseran.

17

o Trauma tumpul dengan atau tanpa fraktur iga.

o Trauma lain, misalnya jatuh, kecelakaan kendaraan bermotor.

Perdarahan intra abdomen

o Penyebab dari perdarahan intra abdominal:

Trauma pada organ padat seperti hati, limpa dan ginjal

Vascular akibat trauma atau ruptur aneurisma

Perdarahan gastrointestinal seperti varises esofagus, ulkus, dll.

Kelainan ginekologik seperti KET, ruptur kista ovarii, dan lain sebagainya

o Manifestasi Klinis

Nyeri abdomen

Tanda hipovolemia

Abdomen tegang akibat iritasi dari darah pada peritoneum

Trauma pada toraks yang menyebabkan syok perlu dicurigai terdapatnya perdarahan intra

abdomen.

Fraktur

Fraktur adalah terputusnya kontinuitas jaringan atau tulang dan atau tulang rawan yang umumnya

disebabkan oleh rudapaksa.

Trauma yang menyebabkan patah tulang:

o Trauma langsung : benturan pada lengan atas à patah tulang humeri

o Trauma tidak langsung : jatuh bertumpu pada tangan à tulang klavikula dan radius distal patah.

Klasifikasi fraktur

o Menurut ada tidaknya hubungan patahan dengan dunia luar.

Fraktur tertutup (closed fracture).

Fraktur terbuka (opened fracture).

o Berdasarkan berat ringannya luka dan berat ringannya patah tulang, dibagi menjadi tiga derajat.

Derajat Luka FrakturI Laserasi < 2 cm Sederhana, dislokasi, fragmen minimal

IILaserasi > 2 cm, kontusi otot di sekitarnya.

Dislokasi fragmen jelas

IIILuka lebar, rusak berat atau hilangnya jaringan di sekitar luka

Kominutuf, segmental, fragmen tulang ada yang hilang

18

o Menurut garis fraktur

- Transverse

- Oblik

- Butterfly

- Spiral

- Comminuted

- Segmental

19

o Klasifikasi radiologi

Lokalisasi Menurut ekstensi

Difasial Metafisial Intra-artikuler Fraktur dengan dislokasi

Fraktur total Fraktur tidak total (fraktur

crack) Fraktur buckie atau torus Fraktur garis rambut Fraktur green stick

o Menurut hubungan antara fragmen dengan fragmen lainnya

Tidak bergeser (undisplaced)

Bergeser (displaced)

Syok

Syok adalah ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan

oksigenasi jaringan yang tidak adekuat.

Jenis-jenis syok:

o Syok hemoragik (hipovolemik)

Disebabkan kehilangan akut dari darah atau cairan tubuh.

Jumlah darah yang hilang akibat trauma sulit diukur dengan tepat karena sejumlah besar darah

dapat terkumpul dalam rongga perut dan pleura.

o Syok kardiogenik

20

Disebabkan berkurangnya fungsi jantung, antara lain akibat kontusio miokard, tamponade

jantung, pneumotoraks tension, luka tembus jantung, infark miokard.

Penilaian tekanan vena jugularis sangat penting dan sebaiknya ECG dapat direkam.

o Syok neurogenik

Ditimbulkan oleh hilangnya tonus simpatis akibat cedera sumsum tulang belakang (spinal cord).

Gambaran klasik adalah hipotensi tanpa disert takhikardiaa atau vasokonstriksi.

o Syok septik

Jarang ditemukan pada fase awal dari trauma, tetapi sering menjadi penyebab kematian

beberapa minggu sesudah trauma (melalui gagal organ ganda).

Paling sering dijumpai pada korban luka tembus abdomen dan luka bakar.

Etiologi

o Perdarahan

Terlihat à luka, hematemesis dari tukak lambung

Tidak terlihat à perdarahan dari saluran cerna seperti tukak duodenum, cedera limpa dan hati,

kehamilan ektopik, patah tulang pelvis, dan patah tulang besar atau mejemuk.

o Kombustio

o Cedera luas atau majemuk, misal luka bakar.

o Inflamasi luas seperti peritonitis umum (eksudat, infiltrat)

o Dehidrasi (suhu tinggi, keringat berlebihan)

o Kehilangan cairan usus (ileus, diare, muntah, fistel)

9. Bagaimana penatalaksanaan pada kasus?

Jawab:

o Quick assissment : cek Airway dan Breathing dalam 10 detik

o Primary Assissment

Airway : bebaskan jalan napas

Breathing :

- Dekompresi segera

Large-bore needle insertion (sela iga II, linea mid-klavikula). Tujuannya membuat hubungan

rongga pleura dengan dunia luar dengan cara menusukkan jarum melalui dinding dada terus masuk

21

kerongga pleura dengan demikian tekanan udara yang positif di rongga pleura akan berubah menjadi

negatif karena udara keluar melalui jarum tersebut.

- Water Sealed Drainage atau Chest Tube

WSD merupakan sistem drainage yang menggunakan water seal untuk mengalirkan udara

atau cairan dari cavum pleura (rongga pleura).

Tujuannya untuk mengalirkan atau drainage udara atau cairan dan rongga pleura untuk

mempertahankan tekanan negative rongga tersebut.

Cara pemasangan WSD:

o Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga (ICS) IV atau V di linea aksillaris

anterior dan media.

o Lakukan analgesia/anesthesia pada tempat yang telah ditentukan.

o Buat insisi kulit dan subkutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai m. intercostalis.

o Masukkan Kelly clamp melalui pleura parietalis, kemudian dilebarkan. Masukkan jari

melalui bubang tersebut untuk memastikan sudah sampai ke rongga pleura atau menyentuh

paru.

o Masukkan selang (chest tube) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan

Kelly forceps.

o Selang yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada.

o Selang disambung ke WSD yang telah disiapkan.

o Foto X-ray thorax untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

22

Circulation :

- Atasi syok dengan pemberian RL IV, 2 kateter perifer kaliber besar (14-16) diguyur

- Transfusi darah

- Pasang monitor jantung

- Pasang PEA (Pulses Electric Activity)

o Pembidaian corpus humeri dextra untuk mengurangi gerakan, rujuk ke Sp.OT

o Rujuk untuk operasi intraabdomen ke Sp.B

Fraktur humeri

Tindakan pertolongan

- pasanglah bidai di sepanjang lengan atas, dan berikan balutan untuk mengikatnya. Kemudian

dengan siku terlipat dan lengan bawah merapat ke dada, lengan digantungkan ke leher

- apabila patah tulang dekat sendi siku, biasanya siku tidak dilipat. Dalam hal ini pasanglah bidai

yang juga meliputi lengan bawah. Dan lengan tidak digantungkan ke leher

10. Bagaimana komplikasi pada kasus?

Jawab:

o Tension pneumothoraks : Laserasi paru, kematian

o Perdarahan intraabdominal : Peritonitis, Ulkus, kematian

23

o Fraktur humeri : osteomyelitis, kematian

o Syok hipovolemi : kematian

11. Bagaimana prognosis pada kasus?

Jawab:

Dubia.

Baik, bila penanganannya cepat, segera, dan tepat.

12. Bagaimana kompetensi dokter umum?

Jawab: KDU 3B

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-pemeriksaan

tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan laboratorium sederhana atau X-ray).

Dokter dapat memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan

(kasus gawat darurat).

13. Bagaimana pandangan Islam terhadap kasus?

Jawab

“Dan taatlah kamu kepada Allah dan Rasul-Nya dan janganlah kamu berbantah-bantahan, yang

menyebabkan kamu menjadi gentar dan hilang kekuatanmu dan bersabarlah. Sesungguhnya Allah

beserta orang-orang yang sabar.” (QS. Al Anfal:46)

Ayat ini menyatakan bahwa ketaatan kepada Alah dan Rasul harus diikuti dengan tidak adanya

perpecahan dan pertengkaran, dan pertengkaran tersebut akan menghilangkan kekuatan sesuatu umat,

walaupun umat tersebut taat dalam beribadah.

24

Akibat dipukul berkali-kali

Trauma abdomen

Fraktur tulang lengan atas kanan

Hasil pemeriksaan fisikTampak lebam, cembung dan tegangBising usus 1-2 x/mntNyeri tekan (+)

Fraktur lengan atas

Saat inspirasi:udara dari luar masuk ke

dalam rongga pleura

Membentuk fistula yang mengalirkan udara ke

cavitas pleura

Robekan pada pleura viseral

Mengenai rongga thorax sampai rongga pleura

Luka tusuk di dada kanan bawah ICS 8

Saat ekspirasi:udara tersebut tidak dapat

keluar karena fistula bersifat katup (one-way-valve)

Perdarahan

Hemorrhagic intra abdomen

Syok hipovolemik

Kompensasi tubuh:Sesak napasTakikardiTakipneuRetraksi intercosta

Gangguan pada vena cava

TENSION PNEUMOTHORAX

Mendesak mediastinum

Deviasi trakea kontralateral

(kasus: ke kiri)

Penumpukan udara dalam rongga pleura

↑ tekanan pada rongga pleura

Jaringan paru kanan kolaps (hsil pem. fisik gerakan asimetris kanan tertinggal)

Hipoksia

Gangguan ventilasi-perfusi

Nyeri

14. Bagaimana patofisiologi penyakit yang diderita Boy pada kasus?

Jawab:

25

Skenario D

Gandis seorang anak perempuan berusia 4 tahun dengan berat badan 15 kg dibawa ibunya ke

Puskesmas Talang Banten karena kaki tangannya dingin seperti es, mulai gelisah dan tidak BAK sejak 12

jam yang lalu. Sejak 3 hari yang lalu Gandis panas tinggi terus menerus dan sejak 1 hari yang lalu panas

turun disertai mimisan.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum : keadaan apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi napas : 44x/menit, capillary

refilled >3 detik.

Keadaan spesifik : kulit : kutis mamorata dan teraba dingin

Rumpled leed : (+)

Dari hasil pemeriksaan Dokter Puskesmas tersebut akan melakukan tindakan pertolongan pertama

yaitu memposisikan anak dalam posisi hirup kemudian saat akan memberikan cairan resusitasi, akses

vena sulit didapat. Kondisi gandis kemudian memburuk, kesadaran menurun, frekuensi nafas 10x/menit,

nadi tidak teraba dan Gandis tidak tertolong.

Identifikasi Masalah

1. Gandis, perempuan, usia 4 tahun, berat badan 15 kg, akral dingin, gelisah, tidak BAK sejak 12 jam

lalu.

2. 3 hari yang lalu panasnya tinggi, 1 hari lalu panas disertai mimisan.

3. Keadaan umum : kesadaran apatis, TD tidak terukur, nadi filiformis, frekuensi napas 44 x/menit,

capillary refilled > 3 detik.

Keadaan spesifik : kulit : kutis marmorata dan teraba dingin ; rumpled leed (+)

4. Tindakan pertolongan pertama : memposisikan posisi hirup, akses vena sulit didapat, kondisi semakin

memburuk kesadaran menuru

5. RR 10x/menit, nadi tidak teraba dan gandis tidak dapat tertolong.

Kerangka Konsep

26

DHFRumple Leed (+)Kutis Marmorata

Syok Hipovolemik

Kesadaran menurun

Capillary Refilled > 3 detikRR meningkatNadi FiliformisTD tidak terukur

Belum sempat dilakukan pertolongan pertamaKondisi memburuk

Hipotesis

Gandis, perempuan usia 4 tahun, tidak dapat tertolong dikarenakan mengalami syok hipovolemik akibat

Dengue Hemorraghe Fever.

1. a. Bagaimana fisiologi dari berkemih ?

Jawab :

Jumlah Pengeluaran Urin pada Anak

Umur (Tahun) Volume Urin (ml/24 jam)Neonatus

- 1-2 hari- 4-12 hari- 15-60 hari

- 15-60- 100-300- 250-450

Anak- 1- 3- 5- 7-8- 15

- 500- 600- 700- 1000- 1500

27

Pada kasus ini usia Gandis berusia 4 tahun dengan berat badan 15 kg. Idealnya BB anak yaitu 16,2 kg,

dalam 24 jam kebutuhan cairan berkisar antara 1600 – 1800 ml, atau 100 ml/kgBB dalam 24 jam. Total

persentasi total cairan tubuh berdasarkan umur sekitar 65%. Maka kebutuhan cairan yang dibutuhkan

Gandis dalam 24 jam sesuai dengan BB-nya adalah sebesar 100 ml x 15 kg = 1500 ml.

b. Apa makna akral dingin, gelisah, tidak BAK sejak 12 jam lalu ?

Jawab :

Temuan Interpretasi

Akral dingintanda kegawatdarurataan, yaitu syok; penurunan aliran darah perifer untuk meningkatkan kebutuhan organ vital berupa otak dan jantung

Gelisah tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; ketidakcukupan asupan darah ke otak yang menyebabkan terjadinya hipoksia otak

Tidak BAK 12 jam

tanda kegawatdarurataan, yaitu syok; adanya penurunan Glomerular Filtration Rate (GFR) karena terjadi aktivasi saraf simpatis yang mengakibatkan adanya konstriksi arteriol afferen sehingga Na dan H2O dalam sirkulasi.

Ketiga gejala di atas telah menunjukkan adanya tanda kegawatdaruratan pada Gandis, yaitu berupa

gangguan hemodinamik atau tanda Syok.

- kaki dan tangan dingin seperti es?Jawab: à ↑ permeabilitas pembuluh darahà kebocoran pembuluh darah kapilerà plasma darah keluar dari intravascular ke ekstravaskularà volume darah ↓à CO ↓ à aliran darah ke perifer ↓à kaki dan tangan dingin seperti es.

- gelisah?Jawab: ↑ permeabilitas pembuluh darahà kebocoran pembuluh darah kapilerà plasma darah keluar dari intravascular ke ekstravaskularà volume darah ↓à aliran darah yang membawa oksigen ke otak juga berkurangà gelisah

- tidak BAK sejak 12 jam yang lalu?Jawab: ↑ permeabilitas pembuluh darahà kebocoran pembuluh darah kapilerà plasma darah keluar dari intravascular ke ekstravaskularà volume darah ↓à CO ↓à suplai darah ke ginjal ↓à respon sekresi Renin Angiotensin Aldosteronà Retensi Na, Cl dan Airà BAK ↓

c. Bagaimana hubungan usia dan BB dengan tanda yang ditemukan pada Gandis ?

Jawab :

28

Tidak ada hubungan spesifik usia dan berat badan Gandis dengan tanda yang ditemukan. Namun, secara

epidemiologi usia anak dibawah 10 tahun yang mengalami DHF lebih sering mengalami Dengue Shock

Syndrome sehingga perlu perhatian khusus.

2. a. Apa makna dari siklus demam pada Gandis ?

Jawab :

Demam pada Gandis memiliki siklus demam yang khas terjadi pada Demam Berdarah Dengue. Demam

pada DBD mempunyai siklus demam disebut “Siklus Pelana Kuda” (lihat gambar)

Ciri-ciri demam pada DBD atau demam pelana kuda :

Hari 1 – 3 Fase Demam Tinggi

Demam mendadak tinggi, dan disertai sakit kepala hebat, sakit di belakang mata, badan ngilu dan

nyeri, serta mual/muntah, kadang disertai bercak merah di kulit.

Hari 4 – 5 Fase Kritis

Fase demam turun drastis dan sering mengecoh seolah terjadi kesembuhan. Namun inilah fase kritis

kemungkinan terjadinya “Dengue Shock Syndrome”

Hari 6 – 7 Fase Masa Penyembuhan

Fase demam kembali tinggi sebagai bagian dari reaksi tahap penyembuhan.

b. Apa makna demam menurun disertai mimisan ?

Jawab :

Temuan Interpretasi

Demam menurun

Memasuki fase penurunan demam (fase afebris) yang terjadi pada hari ke 3 sampai hari ke 5, dikatakan sebagai periode kritis (the time of defervescence), dimana terjadi perembesan plasma dan merupakan fase awal kegagalan sirkulasi yang dapat menyebabkan syok, anoksia, dan kematian.

29

Infeksi Terbentuk virus

kompleks antigen-antibodi

↑ permeabilitas dinding pembuluh

Perembesan plasma dari intravaskular ke

ekstravaskularEpistaksis

Perdarahan spontandemamdemam ↓

(fase kritis)

SYOK

Mimisan Adanya gangguan sirkulasi (hemostasis), perdarahan spontan yang terjadi akibat infeksi sistemik sehingga terjadi perembesan plasma di beberapa tempat, salah satunya rongga hidung.

Mekanisme :

Demam menurun menunjukkan memasuki fase afebris sebagai periode kritis pada hari ke 3 sampai hari

ke 5, dimana terjadi perembesan plasma dan merupakan fase awal kegagalan sirkulasi yang dapat

menyebabkan syok, anoksia dan kematian. Perdarahan spontan pada fase ini terjadi akibat infeksi

sistemik sehingga perembesan plasma ini salah satunya dapat ditemukan salah satu manifestasinya berupa

epistaksis.

3. a. Apa interpretasi keadaan umum?

Jawab :

Temuan Interpretasi

ApatisPenurunan kesadaran,  keadaan kesadaran yang segan untuk berhubungan dengan sekitarnya, sikapnya acuh tak acuh.

TD tidak terukur

Tanda syok, terjadinya hipotensi yang menunjukkan telah terjadi syok hipovolemik irreversible (normalnya TD sistolik pada anak usia 3-6 tahun yaitu 80 – 100 mmHg)

Nadi filiformis

Tanda syok, menunjukkan perfusi jaringan yang tidak adekuat, dalam keadaan syok dilakukan kompensasi pada tubuh dengan dilakukannya vasokonstriksi perifer sehingga terjadi penurunan kekuatan nadi dan isi pada perifer.

Frekuensi napas : 44x/menit

Takipnue, adanya usaha untuk memperoleh O2 lebih banyak untuk memenuhi kebutuhan O2 di organ vital (otak, jantung) sebagai kompensasi dari syok hipovolemik sebagai vasokontriksi pembuluh darah (normalnya 20-30 x/menit untuk usia 2-5 tahun, menurut kriteria WHO untuk > 12 bulan RR >40 x/menit didiagnosis sebagai takipnue)

Capillary refilled >3 detik

Penurunan perfusi/aliran darah ke perifer, tanda dehidrasi berat, akan menyebabkan defisir cairan

30

intravascular (normal < 2 detik)

Tanda-tanda Syok :

Sistem Kardiovaskuler 

- Gangguan sirkulasi perifer - pucat, ekstremitas dingin. Kurangnya pengisian vena perifer lebih

bermakna dibandingkan penurunan tekanan darah. 

- Nadi cepat dan halus (nadi filiform >112 x/menit). 

- Tekanan darah rendah. Hal ini kurang bisa menjadi pegangan, karena adanya mekanisme kompensasi

sampai terjadi kehilangan 1/3 dari volume sirkulasi darah (diastolik <60 mmHg). 

- Vena perifer kolaps. Vena leher merupakan penilaian yang paling baik. 

- CVP rendah.

Sistem Respirasi 

- Pernapasan cepat dan dangkal (respirasi > 32x/menit).

Sistem saraf pusat 

- Perubahan mental pasien syok sangat bervariasi. Bila tekanan darah rendah sampai menyebabkan

hipoksia otak, pasien menjadi gelisah sampai tidak sadar. Obat sedatif dan analgetika jangan diberikan

sampai yakin bahwa gelisahnya pasien memang karena kesakitan.

Sistem Saluran Cerna 

- Bisa terjadi mual dan muntah

Sistem Saluran Kencing 

- Produksi urin berkurang. Normal rata-rata produksi urin pasien anak 1-2 cc/kgBB/jam

Adapun macam-macam penyebab terjadinya syok :

Jenis Syok PenyebabHipovolemik 1. Perdarahan

2. Kehilangan plasma (misal pada luka bakar) 3. Dehidrasi, misal karena puasa lama, diare, muntah, obstruksi usus dan lain-lain

Kardiogenik 1. Aritmia Bradikardi / takikardi

2. Gangguan fungsi miokard Infark miokard akut, terutama infark ventrikel kanan Penyakit jantung arteriosklerotik Miokardiopati

3. Gangguan mekanis Regurgitasi mitral/aorta Rupture septum interventricular Aneurisma ventrikel massif Obstruksi:

Out flow : stenosis atrium

31

Inflow : stenosis mitral, miksoma atrium kiri/thrombusObstruktif Tension Pneumothorax

Tamponade jantungEmboli Paru

Septik 1.Infeksi bakteri gram negative, misalnya: eschericia colli, klibselia pneumonia, enterobacter, serratia, proteus,dan providential.2. Kokus gram positif, misal: stafilokokus, enterokokus, dan streptokokus

Neurogenik Disfungsi saraf simpatis, disebabkan oleh trauma tulang belakang dan spinal syok (trauma medulla spinalis dengan quadriflegia atau para flegia)

Rangsangan hebat yang tidak menyenangkan, misal nyeri hebat Rangsangan pada medulla spinalis, misalnya penggunaan obat anestesi Rangsangan parasimpatis pada jantung yang menyebabkan bradikardi jantung

mendadak. Hal ini terjadi pada orang yang pingan mendadakakibat gangguan emosional

Anafilaksis Antibiotic Penisilin, sofalosporin, kloramfenikol, polimixin, ampoterisin B

Biologis Serum, antitoksin, peptide, toksoid tetanus, dan gamma globulin

Makanan Telur, susu, dan udang/kepiting

Lain-lain Gigitan binatang, anestesi local

Menurut beratnya gejala, dapat dibedakan 4 stadium syok;pembagian ini terutama berlaku untuk syok hipovolemik dan berhubungan dengan besarnya jumlah plasma yang hilang:

Stadium Plasma yang hilang Gejala

1. Presyok

(compensated)

10-15%

±750 ml

Pusing, takikardi ringan,

sistolik 90-100 mmHg

2. Ringan

(compensated)

20-25 %

1000-1200 ml

Gelisah, keringat dingin,

haus, diuresis berkurang,

takikardi > 100/menit,

sistolik 80-90 mmHg

3. Sedang

(reversible)

30-35 %

1500-1750 ml

Gelisah, pucat, dingin,

oliguri, takikardi >100/menit,

sistolik 70-80 mmHg

4. Berat

(irreversible)

35-50 %

1750-2250 ml

Pucat, sianotik, dingin,

takipnea, anuri, kolaps

pembuluh darah,

takikardi/tak teraba lagi,

32

sistolik 0-40 mmHg.

Patofisiologi Syok :

b. Apa interpretasi keadaan spesifik dan mekanisme ?

Jawab :

Cutis Marmorata adalah bercak-bercak kemerahan yang berbentuk menyerupai lingkaran (bulat-bulat

kemerahan) pada badan, tangan dan kaki. Penyebab cutis marmorata adalah respon pembuluh darah

terhadap suhu udara/lingkungan yang dingin dan biasanya akan menghilang setelah bayi dihangatkan.

Cutis marmorata bisa juga terjadi karena keadaan trombositopenia.

Teraba dingin kompensasi tubuh akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang di tandai dengan

kegagalan sistem sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat ke organ vital tubuh,

Rumpleed leed (+). Rumple leed test adalah salah satu untuk menentukan apakah terkena demam

berdarah atau tidak. Rumple leed adalah pemeriksaan bidang hematologi  dengan  melakukan

pembendungan pada bagian lengan atas selama 10 menit untuk uji diagnostik kerapuhan vaskuler dan

fungsi trombosit. Prosedur pemeriksaan Rumple leed test yaitu:

1. Pasang ikatan sfigmomanometer pada lengan atas dan pump sampai tekanan 100 mmHg (jika tekanan

sistolik < 100 mmHg, pump sampai tekanan ditengah-tengah nilai sistolik dan diastolik).

2. Biarkan tekanan itu selama 10 minit (jika tes ini dilakukan sebagai lanjutan dari test IVY, 5 menit

sudah mencukupi).

3. Lepas ikatan dan tunggu sampai tanda-tanda statis darah hilang kembali. Statis darah telah berhenti

jika warna kulit pada lengan yang telah diberi tekanan tadi kembali lagi seperti warna kulit sebelum

diikat atau menyerupai warna kulit pada lengan yang satu lagi (yang tidak diikat).

33

4. Cari dan hitung jumlah petechiae yang timbul dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm

distal dari fossa cubiti.

Jika ada > 10 petechiae dalam lingkaran bergaris tengah 5 cm kira-kira 4 cm distal dari fossa cubiti, tes

Rumple Leed dikatakan positif. Seandainya dalam lingkaran tersebut tidak ada petechiae, tetapi terdapat

petechiae pada distal yang lebih jauh daripada itu, test Rumple Leed juga dikatakan positif

c. Dari keseluruhan gejala, tanda dan hasil pemeriksaan, apa kemungkinan diagnosis pada kasus

Gandis ?

Jawab :

Kasus ini dilakukan diagnosis banding berdasarkan derajat syok yang ada, yaitu :

Manifestasi KlinisShock

Compensated Uncompensated IrreversibleKehilangan darah (%) Hingga 25 25 – 40 >40Denyut Jantung Takikardi + Takikardi ++ Taki/bradikardi

Isi NadiNormal atau menurun

Menurun + Menurun ++

Tekanan darah sistolik NormalNormal atau menurun

Tak terukur

Capillary refillNormal atau meningkat

Meningkat + Meningkat ++

Warna kulit Dingin, pucat Dingin, mottledDingin, deathly pale

Frekuensi Nafas Takipnoe + Takipnoe ++ Susah bernafas

Status mental hanya dengan nyeri

Agitasi ringan letargiTidak berespon atau tidak kooperatif

Dilihat dari manifestasi klinis pada diagnosis banding ini, pada kasus lebih mendekati pada diagnosis

syok dekompensata (Uncompensated Shock).

d. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ?

Jawab :

A. Secara Laboratoris

1. Presumtif Positif (Kemungkinan Demam Dengue)

Apabila ditemukan demam akut disertai dua atau lebih manifestasi klinis berikut; nyeri kepala,

nyeri belakang mata, miagia, artralgia, ruam, manifestasi perdarahan, leukopenia, uji HI > 1.280

dan atau IgM anti dengue positif, atau pasien berasal dari daerah yang pada saat yang sama

ditemukan kasus confirmed dengue infection.

34

2. Corfirmed DBD (Pasti DBD)

Kasus dengan konfirmasi laboratorium sebagai berikut deteksi antigen dengue, peningkatan titer

antibodi > 4 kali pada pasangan serum akut dan serum konvalesens, dan atau isolasi virus.

B. Secara Klinis

Kasus DBD

1. Demam akut 2-7 hari, bersifat bifasik.

2. Manifestasi perdarahan yang biasanya berupa

• uji tourniquet positif

• petekia, ekimosis, atau purpura

• perdarahan mukosa, saluran cerna, dan tempat bekas suntikan

• hematemesis atau melena

3. Trombositopenia < 100.00/pl

4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan

• Peningkatan nilai hematrokrit > 20 % dari nilai baku sesuai umur dan jenis kelamin.

• Penurunan nilai hematokrit > 20 % setelah pemberian cairan yang adekuat Nilai Ht normal

diasumsikan sesuai nilai setelah pemberian cairan.

• Efusi pleura, asites, hipoproteinemi

S S D

Definisi kasus DBD ditambah gangguan sirkulasi yang ditandai dengan :

• Nadi cepat, lemah, tekanan nadi < 20 mmHg, perfusi perifer menurun

• Hipotensi, kulit dingin-lembab, dan anak tampak gelisah.

e. Apa diagnosis kerja pada kasus ?

Jawab :

Shock Hypovolemic Decompensation ec. Dengue Hemorraghe Fever Grade IV (Dengue Shock

Syndrome)

35

Infeksi sekunder dg serotipe virus dengue

Antibodi heterolog mengenai virus lain

Infeksi primer dg serotipe virus dengue

Terbentuk kompleks antigen antibodi

Berikatan dg Fc reseptor di membran sel leokosit terutama

makrofag

Virus tidak dinetralisasi oleh tubuh

Virus bebas melakukan replikasi dalam sel makrofag

Respon antibodi anamnestik (dalam

beberapa hari)

Proliferasi dan transformasi limfosit

dihasilkan titer tinggi antibodi IgG anti

dengue

Terbentuk virus kompleks antigen-

antibodi

aktivasi sistem komplemen

Pelepasan C3a dan C5a

↑ permeabilitas dinding PD

Perembesan plasma dari ruang intravaskular ke ekstravaskular

hipovolemikSYOK

Hematokrit ↑, Na ↓, cairan di rongga serosa

(efusi pleura, asites)

Anoksia

Kematian

Pengeluaran adenosin di

phospat

Aktivasi sistem

koagulasi

Trombosit melekat satu sama lain

Agregasi trombosit

Trombosit dihancurkan oleh RES

trombositopenia

Pengeluaran platelet F III

Koagulasi konsumtif

↑ fibrinogen degredation

product

↓ faktor pembekuan

gg. fungsi trombosit

Aktivasi faktor Hageman

Aktivasi sistem kinin

asidosis

Perdarahan masif

f. Bagaimana patogenesis pada kasus ?

Jawab :

Patogenesis secara umum :

36

Infeksi sekunder dg

serotipe virus dengue

Virus bebas melakukan

replikasi dalam sel makrofag

Respon anamnestik

(dalam beberapa hari)

Terbentuk virus kompleks

antigen-antibodi

↑ permeabilitas dinding pembuluh

Perembesan plasma dari intravaskular ke ekstravaskular

Perdarahan spontan

Agregasi trombosit

trombositopenia

gg. fungsi trombosit

↓ faktor pembekuan

hipovolemik

↓ curah jantung

↓ CỎ

Aktivasi simpatis

Pengeluaran epineprin

↑ sekresi vasopresi,

RAS

Vasokonstriksi perifer

↓ aliran darah perifer

perfusi jaringan tidak

adekuat

Capillary refilling > 3

detik

Konstriksi arr. afferent

Menahan Na, H2O dlm sirkulasi

GFR ↓

Anuri

Akral dingin

↑ aliran darah ke sentral gagal

Hipoksia Otak

Gelisah, Apatis

Nadi filiformis

RR 44 x/menit

↑ usaha mendapatkan O2 untuk organ vital

TD tidak terukur

Pengeluaran sitokin, IL1, IL6, TNF, IFN

Hipotalamus anterior (PGE2 ↑)

↑ set point

demam demam ↓

Epistaksis, kutis marmorata,

rumple leed (+)

Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

Patofisiologi pada kasus :

37

4. a. Bagaimana anatomi jalan napas pada anak usia 4 tahun ?

Jawab :

- Anak kecil memiliki kepala besar dan leher pendek sehingga cenderung menyebabkan fleksi leher

dan penyempitan jalan napas.

- Lidah relatif besar rentan menyebabkan obstruksi jalan napas pada anak-anak yang tidak sadar dan

menghalangi pandangan saat laringoskopi. Diameter saluran napas atas yang paling sempit adalah pada

bagian trakea dibawah laring (subglottic trachea).

Pernapasan anak dominan menggunakan abdomen. Otot yang paling berperan adalah otot diafragma

yang lebih mudah lelah. Paru-paru anak  belum matang, jika dibandingkan dewasa, luas penampang

alveolus anak 10x lebih kecildibanding dewasa.

Pada anak kecil, epiglotitis berbentuk tapal kuda dan terproyeksi 45 ke arah posterior mengakibatkan

kesulitan untuk melakukan intubasi trakea. Faring tinggi dan anterior (setinggi vertebrae cervical II-III)

memudahkan instubasi dengan straight bladelaryngoscope kartilago krikoid merupakan bagian tersempit

dari saluran napas bagian atas yang menyilang dan dilapisi oleh epitel berlapis semu bersilia yang diikat

oleh jaringan ikat alveolar rentan edema dan sumbatan benda asing dan dapat menimbulkan distress

pernapasan.

Trakea masih pendek dan lunak sehingga overekstensi dan overfleksi leher akan menyebabkan

kompresi trakea. Selain itu, trakea yang pendek dan simetris dengan sudut carina menyebabkan risiko

bergesernya tube dan masuknya benda asing ke bronkus kanan dan kiri lebih tinggi.

Perbandingan ukuran trakea pada dewasa (A) dengan anak-anak (B)

b. Apakah tindakan dokter memposisikan posisi hirup telah benar dan bagaimana tindakan yang

seharusnya dilakukan oleh dokter ?

Jawab :

Tindakan dokter memposisikan posisi hirup sudah tepat. Dalam penanganan kasus gawat darurat, airway

(jalan napas) harus menjadi prioritas pertama.

38

c. Berapa lamakah seharusnya “Golden hour” dalam penatalaksanaan kasus ini ?

Jawab :

Di samping pemberian ventilasi oksigen 100% secara cepat, maksimal 30 menit diberikan resusitasi

cairan segera. Syok merupakan keadaan kegawatan. Cairan pengganti adalah pengobatan yang utama

yang berguna untuk memperbaiki kekurangan volume plasma. Pasien anak akan cepat mengalami syok

dan sembuh kembali bila diobati segera dalam 48 jam. Pada penderita SSD dengan tensi tak terukur dan

tekanan nadi <20 mm Hg segera berikan cairan kristaloid sebanyak 20 ml/kg BB/jam selama 30 menit,

bila syok teratasi turunkan menjadi 10 ml/kg BB.

d. Apa makna akses vena sulit dapat dan bagaimana tindakan lanjut yang dapat dilakukan ?

Jawab :

Akses vena sulit didapat memberikan makna bahwa vena perifer dalam keadaan kolaps sehingga

diperlukan cara akses lain untuk memberikan cairan pada Gandis yaitu vena section atau intraosseus.

Sebaiknya diberikan cairan kristaloid yang isotonis atau yang sedikit hipertonis. Cairan yang dapat

dipakai: Ringer Laktat (RL); Glukose 5% dalam half strength NACL 0,9%; RL-D5, dibuat dengan

menambahkan 6,25 cc RL dengan 6,25 cc D40%; atau NaCl 0,9% : D10% ditambahkan natrium

bikarbonas 7,5% sebanyak 2 cc/kgBB.

Plasma/plasma ekspander. Diperlukan pada penderita renjatan berat atau bila tidak segera mengalami

perbaikan dengan cairan kristaloid diatas. Bila dapat cepat disiapkan, diberikan sebagai pengganti cairan

pertama lalu setelah itu cairan pertama dilanjutkan lagi. Bila setelah pemberian cairan pertama nilai

hematokrit masih tinggi dan hitung trombosit masih rendah. Dosis 10-20 cc/kgBB dalam 1-2 jam. Bila

nadi/tekanan darah masih jelek atau Ht masih tinggi, dapat ditambahkan plasma 10 cc/kgBB setiap jam

sampai total 40 cc/kgBB. Yang digunakan seperti Plasbumin (human albumin 25%), Plasmanate (plasma

protein fraction 5%), plasmafuchsin, Dekstran L 40.

Dosis/kecepatan pemberian cairan kristaloid. Dosis yang biasa diberikan ialah 20-40 cc/kgBB

diberikan secepat mungkin dalam 1-2 jam. Untuk renjatan yang tidak berat, cairan diberikan dengan

kecepatan 20 cc/kgBB/jam dan dapat diulang hingga 2 kali, bahkan bila vena kolaps dimana pemberian

yang diharapkan tidak dapat dicapai, maka dapat diberikan dengan semprit secara cepat sebanyak 100-

200 cc. Untuk menentukan guyur tidaknya pemberian cairan, maka dilakukan pengukuran central venous

pressure (CVP/JVP) dengan pemasangan kateter vena sentralis biasanya pada v. Basilica lengan kiri atau

kanan, apabila nilai kurang dari 5 maka cairan diguyur sampai nilai=5 dan dipertahankan antara 5-8 cm

H20.

39

Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

posisi hirup dilakukanakses vena tidak dapat ditemukan

Seharusnya dapat dilakukan akses intraoseus atau vena seksi

kegagalan sirkulasi

Syok Hipovolemik Fase III (irreversible)

Vasodilatasi arteriol + ↑ permeabilitas kapiler

Venous return semakin ↓

Depresi miokard

Cadangan ATP habis di jantung

Tubuh kehabisan

energi

Tidak mampu memenuhi asupan O2

untuk organ vital

RR 10 x/menit

Perfusi semakin buruk

Nadi tidak teraba

Kesadaran semakin

turun

anoksia

e. Apa makna kondisi menurun, kesadaran menurun, RR 10x/menit, nadi tidak teraba ?

Jawab :

Temuan Interpretasi

Kondisi menurunSyok tetap berlanjut dan tidak ada tanda perbaikan, masuk

ke fase syok irreversible (syok berat)

Kesadaran menurun

Kegagalan mekanisme kompensasi tubuh sehingga terjadi

kerusakan atau kematian sel dan disfungsi sistem multi

organ, asupan O2 ke otak tidak tercukupi sehingga terjadi

syok irreversible (syok berat)

RR 10x/menit

Tubuh kehilangan cadangan energi tinggi (ATP) terutama

jantung, sehingga sintesis ATP yang baru hanya 2%/jam,

tubuh kehabisan energi untuk usaha mendapatkan asupan

O2.

Nadi tidak teraba

Kerusakan/kematian sel dan disfungsi sistem multi organ

karena kegagalan kompensasi tubuh akibat syok yang

berlanjut sehingga terjadi perfusi yang semakin buruk.

Mekanisme :

40

f. Bagaimana tindakan seharusnya yang dokter dapat dilakukan sebelum kondisi Gandis semakin

memburuk ?

Jawab :

Tatalaksana pemberian cairan infus pada anak syok tanpa gizi buruk :

Pada anak dengan gizi buruk, volume dan kecepatan pemberian cairan berbeda, oleh karena itu cek

apakah anak tidak dalam keadaan gizi buruk

Pasang infus (dan ambil darah untuk pemeriksaan laboratorium gawat darurat)

Masukkan larutan Ringer Laktat/Garam Normal — pastikan aliran infus berjalan lancar

Alirkan cairan infus 20 ml/kgBB secepat mungkin.

Umur/Berat Badan (20 ml/kgBB) Volume

Ringer Laktat/Garam Normal

2 bulan (< 4 kg) 75 ml

41

Syok Hipovolemik Fase II (dekompensata)

Prinsip Tatalaksana :Primary Survey :

Airway : posisi hirupBreathing : ventilasi O2 100% 2L/mnt

Circulation : Cairan kristaloid isotonis RL/NaCl 0,9% 10 –

20 ml/mnt bolus IV, 30 menitCairan koloid sbg lanjutan Dextran 40% 10 –

20 ml/mnt bolus IV, 30 menitSecondary Survey :

Cari etiologi (perlu transfusi darah/tidak)

posisi hirup dilakukanakses vena tidak dapat ditemukan

Seharusnya dapat dilakukan akses intraoseus atau vena seksi

kegagalan sirkulasi

Syok Hipovolemik Fase III (irreversible)

Keadaan memburukKesadaran menurunRR 10 x/menitNadi tidak teraba

2 – < 4 bulan (4 – < 6 kg) 100 ml

4 – < 12 bulan (6 – < 10 kg) 150 ml

1 – < 3 tahun (10 – < 14 kg) 250 ml

3 – < 5 tahun (14 – 19 kg) 350 ml

Nilai kembali setelah volume cairan infus yang sesuai telah diberikan

- Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin

Nilai kembali setelah pemberian kedua

- Jika tidak ada perbaikan, ulangi 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin

Nilai kembali setelah pemberian ketiga

- Jika tidak ada perbaikan, periksa apakah ada perdarahan nyata yang berarti:

Bila ada perdarahan, berikan transfusi darah 20 ml/kgBB aliran secepat mungkin (bila ada fasilitas)

Bila tidak ada perdarahan, pertimbangkan penyebab lain selain hipovolemik.

Bila sudah stabil rujuk ke rumah sakit rujukan dengan kemampuan lebih tinggi yang terdekat setelah

pasien stabil

Bila telah terjadi perbaikan kondisi anak (denyut nadi melambat, capillary refill < 2 detik)

Alur pada Kasus :

42

i. Bagaimana cara menentukan seseorang telah meninggal ?

Jawab :

Mati klinis adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan) ditambah henti sirkulasi (jantung) total

dengan semua aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel.

Mati biologis (kematian semua organ) selalu mengikuti mati klinis bila tidak dilakukan resusitasi

jantung paru (RJP) atau bila upaya resusitasi dihentikan.

Henti jantung (cardiac arrest) berarti penghentian tiba-tiba kerja pompa jantung pada organisme

yang utuh atau hampir utuh. Henti jantung yang terus berlangsung sesudah jantung pertama kali berhenti

mengakibatkan kematian dalam beberapa menit.

Mati serebral (kematian korteks) adalah kerusakan ireversibel (nekrosis) serebrum, terutama

neokorteks. Mati otak (MO, kematian otak total) adalah mati serebral ditambah dengan nekrosis sisa otak

lainnya, termasuk serebelum, otak tengah dan batang otak.

Mati sosial (status vegetatif yang menetap, sindroma apalika)

Berdasarkan waktunya tanda kematian dibagi menjadi 3, yaitu:

1. Tanda yang segera dikenali setelah kematian.

Berhentinya sirkulasi darah.

Berhentinya pernafasan.

2. Tanda-tanda kematian setelah beberapa saat kemudian:

Perubahan pada mata

Perubahan pada kulit

Perubahan temperatur tubuh

a. Dua jam pertama suhu tubuh turun setengah dari perbedaan antara suhu tubuh dan suhu

sekitarnya.

b. Dua jam berikutnya, penurunan suhu setengah dari nilai pertama.

c. Dua jam selanjutnya, suhu mayat turun setengah dari nilai pertama

d. Dua jam selanjutnya, suhu mayat turun setengah dari nilai terakhir atau 1/8 dari perbedaan suhu

intial tadi.

Lebam mayat

43

Kaku mayat

3. Tanda-tanda kematian setelah selang waktu yang lama:

Proses pembusukan

Saponifikasi atau adiposera

Mumifikasi

j. Bagamana pandangan islam pada kasus ?

Jawab :

Kematian adalah suatu kepastian, seperti halnya pergantian siang dan malam.

” Engkau masukkan malam ke dalam siang dan Engkau masukkan siang ke dalam malam. Engkau

keluarkan yang hidup dari yang mati, dan Engkau keluarkan yang mati dari yang hidup . Dan Engkau

beri rezki siapa yang Engkau kehendaki tanpa hisab (batas).”(QS.Ali Imran:27).

Sehingga kematian tidaklah pantas untuk ditakuti. Adanya kematian bukanlah akhir dari kehidupan,

namun menjadi pintu untuk kehidupan selanjutnya bagi yang meninggal dan nasihat bagi kita yang masih

hidup . Nasihat agar  lebih menghargai kehidupan.

k. Jika pasien ini tertolong, penatalaksanaan apa yang dilakukan terhadap Gandis ?

Jawab :

Primary Survey :

a. Airway : posisi hirup

b. Breathing : ventilasi O2 100% 2L/mnt

c. Circulation :

- Cairan kristaloid isotonis RL/NaCl 0,9% 10 – 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit

- Cairan koloid sbg lanjutan Dextran 40% 10 – 20 ml/mnt bolus IV, 30 menit

Secondary Survey :

Cari etiologi (perlu transfusi darah/tidak)

Alur Tatalaksana pada kasus Sindrom Syok Dengue :

44

45

46