Top Banner

of 18

Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

Feb 19, 2018

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    1/18

    Hepatitis

    Studi Referat Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam

    Fakultas Kedokteran Ukrida

    Pembimbing: dr. Agoes Kooshartoro Sp.PD-KKV

    Disusun oleh:

    Sugiharto Saputra / 112014227

    Rumah Sakit Simpangan Depok

    Depok

    1

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    2/18

    BAB I

    PENDAHULUAN

    Hepatitis adalah peradangan yang terjadi pada hati yang disebabkan oleh infek-

    si atau toksin termasuk alkohol. Infeksi virus hepatitis merupakan suatu masalah ke-sehatan masyarakat yang cukup besar di Indonesia. dari berbagai penelitian yang ada,

    frekuensi pengidap hepatitis berkisar antara 3-20%. Penelitian dari berbagai daerah di

    Indonesia menunjukkan angka yang sangat bervariasi tergantung pada tingkat en-

    demitas hepatitis di tiap-tiap daerah. 1

    Penyakit hepatitis A ditularkan melalui feses dan dapat sembuh sendiri. Hepati-

    tis B dan C adalah penyakit yang ditularkan secara parenteral dan sering menjadimenahun dan berakibat fatal. Saat ini ada berbagai macam tipe Hepatitis yang dise-

    babkan oleh berbagai macam virus. Diantaranya virus hepatitis A,B,C,D dan E. He-

    patitis B dan C mrupakan infeksi kronik yang mudah ditularkan dari orang ke orang

    melalui parenteral, hubungan seksual, dan juga ibu hamil menular ke bayi yang

    dikandungnya. Kerusakan sel hati selain disebabkan oleh virus, juga dapat dise-

    babkan oleh obat-obatan, contohnya pemakaian obat dalam jangka waktu yang lama,

    ataupun konsumsi alkohol dalam jumlah besar dan jangka waktu yang lama. 2

    BAB II

    TINJAUAN PUSTAKA

    Anatomi dan Fungsi Organ Hati

    Hati merupakan organ viseral terbesar dan terletak di bawah iga. Hati

    merupakan kelenjar terbesar di dalam tubuh dan mempunyai banyak fungsi penting.

    Tiga fungsi dasar hepar yaitu membentuk dan mensekresikan empedu ke dalam trak-

    tus intestinal, berperan pada banyak metabolisme yang berhubungan dengan karbo-

    hidrat,lemak, dan protein dan menyaring darah untuk membuang bakteri dan bendaasing yang masuk ke dalam darah dari lumen intestinum. Hati menerima darah

    2

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    3/18

    teroksigenasi dari arteri hepatika dan darah yang tidak teroksigenasi tetapi kaya akan

    nutrien dari vena portal hepatika. Hati terbagi menjadi lobus kanan dan lobus kiri. 3

    Fungsi utama hati adalah sebagai berikut :

    1. Sekresi. Memproduksi empedu yang berperan dalam emulsifikasi dan ab-

    sorbsi lemak 2. Metabolisme. Hati memetabolisme protein,lemak, dan karbohidrat tercerna 3. Hati menyimpan mineral, seperti zat besi dan tembaga serta vitamin larut

    lemak (A,D,E, dan K) dan hati menyimpan toksin tertentu serta obat yang tidak

    dapat diuraikan dan diekskresikan 4. Detoksifikasi. Hati melakukan inaktivasi hormon dan detoksifikasi toksin

    dan obat, hati memfagositosis eritrosit dan zat asing yang tidak terintegrasi dalam

    darah 5. Produksi panas. Berbagai aktivasi kimia dalam hati menjadikan hati sebagai

    sumber utama panas tubuh, terutama saat tidur 6. Penyimpanan darah. Hati merupakan reservoar untuk sekitar 30% curah

    jantung dan bersama dengan limpa mengatur volume darah yang diperlukan

    tubuh. 3

    Hepatitis Virus Akut

    Gambaran klinis hepatitis virus sangat bervariasi mulai dari infeksi asim-

    tomatik tanpa kuning sampai yang sangat berat yaitu hepatitis fulminan yang dapt

    menimbulkan kematian hanya dalam beberapa hari. Gejala hepatitis akut terbagi

    dalam 4 tahap yaitu :Fase inkubasi. Merupakan waktu antara masuknya virus sampai timbulnya ge-

    jala ikterus. Waktu yang dibutuhkan dalam fase ini berbeda-beda untuk setiap virus

    hepatitis. Panjang fase ini bergantung pada jumlah virus yang ditularkan dan jalur

    penularannya. Semakin besar jumlah virus yang ditularkan semakin pendek fase

    inkubasinya

    Fase Prodromal (pra ikterik). Fase diantara timbulnya keluhan-keluhan dan

    timbulnya ikterus. Ditandai dengan malaise, mialgia, atralgia, mudah lelah, gejala

    3

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    4/18

    saluran napas atas dan anoreksia. Mual, muntah, dan anoreksia berhubungan dengan

    perubahan pengidu dan rasa kecap. Diare dan konstipasi juga dapat terjadi. Demam

    yang tidak terlalu tinggi dapat terjadi pada hepatitis A akut. Nyeri abdomen biasanya

    ringan dan menetap di kuadran atas atau di epigastrium.

    Fase Ikterus. Fase muncul setelah 5-10 hari, tetapi dapat juga muncul

    bersamaan dengan munculnya gejala. Pada banyak kasus, setelah timbulnya ikterik

    biasanya disertai dengan perbaikan gejala klinis yang nyata.

    Fase konvalesen (penyembuhan). Diawali dengan menghilangnya ikterus dan

    keluhan lain, tetapi hepatomegali tetap ada. Keadaan akut biasanya membaik dalam

    2-3 minggu. Pada hepatitis A perbaikan klinis dan laboratorium lengkap terjadi dalam

    9 minggu dan 16 minggu untuk hepatitis B

    Hepatitis A

    Penyakit hepatitis A disebabkan oleh Virus Hepatitis A yang masuk dalam go-

    longan picornavirus, subklasifikasi sebagai hepatovirus. Mempunyai diameter 27-28

    nm dengan bentuk kubus simetrik, untai tunggal (single stranded), molekul DNA lin-

    ier. Pada manusia virus hepatitis A terdiri atas satu serotipe, tiga atau lebih genotipe.

    Virus ini berreplikasi di sitoplasma hepatosit yang terinfeksi. 4

    Di Indonesia berdasarkan data dari rumah sait, hepatitis A merupakan kasus

    hepatitis akut terbesar yang dirawat yaitu berkisar 39,8-68,3%. Peningkatan prevalen-

    si anti HAV yang berhubungan dengan umur mulai terjadi dan lebih nyata di daerah

    degan kondisi kesehatan yang rendah. Lebih dari 75% anak dari berbagai benua Asia,

    Afrika, India, menunjukkan sudah memiliki anti HAV pada usia 5 tahun. Sebagian

    besar infeksi HAV didapat pada awal kehidupan, kebanyakan asimtomatik atau seku-

    rangnya anikterik.

    Penyebaran virus hepatitis A terjadi secara fekal-oral, baik berupa kontak lan-

    sung atau melalui makanan/minuman yang terkontaminasi. Tidak terbukti adanya

    penularan secara perinatal (ibu ke janin) pada penyakit ini.

    Virus hepatitis A memiliki masa inkubasi kurang lebih 4 minggu. Replikasivirus didominasi terjadi pada hepatosit, meski virus hepatitis A dapat ditemukan pada

    4

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    5/18

    empedu, feses, dan darah. Anti-gen VAH dapat ditemukan pada feses pada 1-2 ming-

    gu sebelum dan 1 minggu setelah awitan penyakit.

    Fase akut penyakit ditandai dengan peningkatan kadar aminotransferase serum,

    ditemukan antibodi IgM anti-VAH, dan munculnya gejala klinis. Kadar IgM anti-

    VAH umumnya bertahan kurang dari 6 bulan, yang kemudian digantikan oleh IgG

    anti-VAH yang akan bertahan seumur hidup. Infeksi VAH akan sembuh secara spon-

    tan, dan tidak pernah menjadi kronis.

    Pemeriksaan penunjang untuk hepatitis A adalah serologi hepatitis A. IgM anti-

    VHA positif menandakan infeksi hepatitis A akut, IgG anti-VHA positif menandakan

    pernah terinfeksi hepatitis A. Selain dari serologi dapat dilakukan biokimia hati, pada

    hepatitis A kadar ALT umumnya jauh tinggi dibandingkan kadar AST pada fase ik-

    terik. Kadar bilirubin umumnya >2,5mg/dL apabila ditemukan klinis ikterik pada

    sklera atau kulit. Kadar bilirubin jarang >10 mg/dL, kecuali bila ada penyakit penyer-

    ta kolestasis. Waktu protombin (PT) umumnya normal atau memanjang 1-3 detik.

    Peningkatan PT yang signifikan menunjukkan nekrosis hepatoselular yang ekstensif

    dan prognosis yang lebih buruk.

    Sebagian besar kasus hepatitis A dapat sembuh dengan sendirinya dan terapiumumnya bersifat suportif. Terapi farmakologis, berupa pemberian analgesik,

    antiemetik, maupun antipruritus. Terapi nonfarmakologis berupa pemberian asupan

    kalori dan cairan secara adekuat, tidak dibutuhkan larangan diet yang spesifik. Pada

    fase akut, sebaikna pasien diistirahatkan total di tempat tidur dan kembali beraktivitas

    setidaknya setelah 10 hari dari ikterik.

    Indikasi untuk rawat inap jika pasien dengan gejala klinis berat yaitu muntahhebat sehingga asupan makanan tidak optimal, dehidrasi yang memerlukan pember-

    ian cairan intravena.

    Pencegahan dapat dilakukan dengan menghindari kontak dengan pasien,

    meningkatkan higenitas individu. Vaksinasi hepatitis A berupa injeksi imunoglobulin

    1mL I.M yang diulang setiap 6-18 bulan tergantung vaksin, dengan efektivitas yang

    mencapai 80-100%. Vaksinasi diindikasikan bagi individu yang akan pergi ke daerah

    endemis, vaksinasi diberikan 2 minggu sebelum keberangkatan. Pasien dengan

    5

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    6/18

    penyakit hati kronis yang dianggap masih memerlukan vaksin hepatitis A. Namun

    efektivitas vaksinasi pada pasien dengan penyakit hati kronis lebih rendah.

    Umumnya pasien akan membaik secara sempurna tanpa ada sekuel klinis. Sek-

    itar 10-15% kasus dapat mengalami relaps dalam 6 bulan setelah fase akut selesai,

    namun tidak ada potensi untuk menjadi kronis. Meski sangat jarang, risiko hepatitis

    fulminan (gagal hati akut) ditemukan meningkat pada individu berusia >40 tahun

    atau dengan penyakit penyerta. Gagal hati akut merupakan suatu kondisi penurunan

    fungsi hati secara cepat dan masif, ditandai dengan perubahan status mental dan

    koagulopati (INR>1,5) yang terjadi dalam 8 minggu setelah terinfeksi penyakit hati.

    Hepatitis E

    Merupakan hepatitis yang di transmisikan dan terjadi terutama di India, Asia,

    Afrika dan pertengahan Amerika. Virus ini dapat ditemukan di kotoran, cairan

    empedu dan hati, dieksreksikan melalui kotoran manusia pada masa inkubasi. Re-

    spon imun baik IgM anti-HEV dan IgG anti-HEV dapat di ketahui segera setelah ter-

    jadi infeksi, dan akan mengalami penurunan dalam 9 12 bulan. Hepatitis ini

    menyebar di India, Asia, Afrika dan Amerika tengah. Memiliki penyebaran yang

    sama dengan hepatitis A yaitu melalui oral-fekal. Kasus yang paling sering terjadi

    apabila sudah didapatkan kontaminasi pada persediaan air minum setelah terjadi ban-

    jir. Angka kejadian tinggi pada muda dewasa, dan mereka yang memiliki gangguan

    kekebalan tubuh.

    Masa inkubasi masing-masing hepatitis berbeda. Secara umum hepatitis A

    memiliki masa inkubasi 15 45 hari ( 4 minggu), hepatitis B dan D masa inkubasi

    30 180 hari ( 4 12 minggu), hepatitis C masa inkubasi 15 160 hari ( 7 ming-

    gu) dan hepatitis E masa inkubasi 14 60 hari ( 5 6 minggu). Gejala awal hepati-

    tis bersifat umum dan bervariasi. Gangguan pencernaan seperti mual,muntah, lemah

    badan, pusing, nyeri sendi dan otot, sakit kepala, mudah silau, nyeri tenggorok, batuk

    dan pilek dapat timbul sebelum badan menjadi kuning selama 1 2 minggu. Demam

    yang tidak terlalu tinggi antara 38,0 ! C 39,0 ! C lebih sering terjadi pada hepatitis A

    dan E. Keluhan lain berupa air seni menjadi berwarna seperti air teh (pekat gelap)dan warna feses menjadi pucat terjadi 1 5 hari sebelum badan menjadi kuning. Pada

    6

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    7/18

    saat timbul gejala utama yaitu badan dan mata menjadi kuning (kuning kenari), ge-

    jala-gejala awal tersebut biasanya menghilang, tetapi pada beberapa pasien dapat dis-

    ertai kehilangan berat badan (2,5 5 kg), hal ini biasa dan dapat terus terjadi selama

    proses ifeksi. Hati menjadi membesar dan nyeri sehingga keluhan dapat berupa nyeri

    perut kanan atas, atau atas, terasa penuh di ulu hati. Terkadang keluhan berlanjut

    menjadi tubuh bertambah kuning (kuning gelap) yang merupakan tanda adanya sum-

    batan pada saluran kandung empedu.

    Hepatitis B

    Virus hepatitis B merupakan virus DNA rantai ganda tidak komplit berbentuk

    sirkuler, dan tergolong dalam famili hepadnaviridae. Virus Hepatitis B memiliki uku-

    ran 40-42 nm (virus DNA terkecil) dan dapat diklasifikasikan menjadi genotipe A-J.

    Di Indonesia genotipe VHB paling banyak ialah tipe B (55%), diikuti oleh tipe C

    (26%), dan tipe D (7%). Berdasarkan analisis genomik virus hepatitis B telah dike-

    tahui berbagai produk protein dari virus hepatitis B yang terdiri atas selubung (HB-

    sAg), protein nukleokapsid (HBcAg), protein nukleokapsid lainnya.

    Menurut data WHO 2014, libel dari 240juta penduduk di dunia mengalami in-

    feksi virus hepatitis B kronik, dan lebih dari 780.000 orang per tahun meninggal aki-

    bat komplikasi infeksi virus hepatitis B akut maupun kronik. Indonesia sendiri terma-

    suk negara endemis virus hepatitis B.

    Tingginya prevalensi tersebut sebagian besar diakibatkan oleh infeksi perinatal

    dan sebagian kecil infeksi terjadi melalui kontak lansung cairan tubuh (darah dan

    produk darah, saliva, cairan cerebrospinal, cairan peritoneum, cairan pleura, cairanamnion, semen, cairan vagina, dan sebagainya.

    Infeksi virus hepatitis B merupakan proses inamis yang melibatkan interaksi

    antara virus, hepatosit dan sistem imun pasien. Infeksi virus hepatitis B pada orang

    dewasa muda yang imunotoleran umumnya menyebabkan hepatitis B akut (>90%)

    dan hanya 1 % yang menjadi infeksi kronis. Namun sebaliknya, 90% infeksi virus

    hepatitis B secara perinatal akan menyebabkan bayi lahir dengan infeksi virus hepati-tis B kronik yang bersifat asimtomatis di kemudian hari.

    7

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    8/18

    Masa inkubasi virus hepatitis B rata-rata 75 hari (30-180 hari). Pada kasus in-

    feksi virus hepatitis B akut, penanda HBsAg serum baru dapat terdeteksi 30-70 hari

    pasca infeksi virus hepatitis B. Kenaikan kadar HBsAg serum akan diikuti dengan

    peningkatan enzim aminotransferase dan munculnya gejala klinis (ikterik) pada 2-6

    minggu setelahnya. Penanda HBsAg jarang terdeteksi 1-2 bulan setelah ikterus terja-

    di dan jarang menetap hingga 6 bulan. Hepatitis B akut pada umumnya sembuh se-

    cara spontan dan membentuk antibodi secara alami, ditandai dengan anti -Hbs positif,

    IgG anti HBc positif dan anti HBe-positif.

    Pada kasus infeksi virus hepatitis B kronik, HBsAg ditemukan menetap mini-

    mal selama enam bulan. Hingga saat ini infeksi virus hepatitis B kronik tidak dapat

    diatasi dengan sepenuhnya karena ada molekul convalenly closed circulation DNA

    (cccDNA) yang permanen di dalam nukleus hepatosit terinfeksi. Selain itu, virus he-

    patitis B memiliki enzim reverse transciptase untuk replikasi sehingga untaian genom

    VHB dapat menyatu dengan DNA hepatosit, yang kemudian berpotensi menye-

    babkan transformasi karsinogenik.

    Pada infeksi hepatitis B akut terdiri dari 3 fase yaitu :

    Fase pre-ikterik (1-2 minggu sebelum fase ikterik). gejala konstitusional sepertianoreksi, mual, muntah, malaise, keletihan, atralgia, mialgia, sakit kepala, fotofobia,

    faringitis, dan batuk. Dapat disertai dengan demam yang tidak terlalu tinggi.

    Fase ikterik. gejala prodromal berkurang namun ditemukan sklera ikterik dan

    penurunan berat badan. Pada pemeriksaan fisik, ditemukan hepatomegali yang diser-

    tai nyeri tekan di area kuadran kanan atas abdomen. Dapat ditemukan splenomegali,

    gambaran kolestatik, hingga adenopati servikal. Hanya kurang dari 1% kasus hepati-tis B akut yang menjadi gagal hati akut.

    Fase perbaikan. gejala konstitusional menghilang, namun masih ditemukan he-

    patomegali dan absnormalitas pemeriksaan kimia hati

    Hepatitis B kronik. memiliki gambaran klinis yang sangat bervariasi, mulai

    dari asimtomatik, gejala hepatitis akut, hingga tanda-tanda sirosis dan gagal hati.

    8

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    9/18

    Pemeriksaan serologi hepatitis B

    Biokimia hati. Pemeriksaan ALT, AST, gamma-glutamly transpeptidase

    (GGT), alkali fosfatase, bilirubin, albumin, globulin, serta pemeriksaan darah perifer

    lengkap dan waktu protombin Umumnya akan ditemukan ALT yang lebih tinggi dari

    AST, tetapi seiring berkembangnya penyakit menuju sirosis rasio tersebut akan berbalik. Bila sirosis telah terbentuk, akan tampak penurunan progresif albumin, pen-

    ingkatan globulin dan pemanjangan waktu protombin yang disertau dengan penu-

    runan jumlah trombosit. USG dan biopsi hati untuk melihat derajat nekroinflamasi

    dan fibrosis pada kasus infeksi kronis dan sirosis hati.

    Diagnosis infeksi hepatitis B akut ditegakkan berdasarkan temuan serologis

    HBsAg + dan IgM anti-HBc +. Untuk diagnosis infeksi hepatitis B kronik didapatkanHBsAg positif >6 bulan, serum DNA VHB >20.000IU/mL, peningkatan ALT yang

    persisten maupun intermiten, biopsi hati yang menunjukkan hepatitis kronis dengan

    derajat nekroinflamasi sedang-berat.

    Kriteria pengidap inaktif yaitu HBsAg positif >6 bulan, HBeAg - dan anti HBe

    +, serum ALT dalam batas normal, DNA VHB

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    10/18

    Penatalaksanaan hepatitis B akut umumnya bersifat suportif, meliputi tirah bar-

    ing, serta menjaga agar asupan nutrisi dan cairan tetap adekuat. Sekitar 95% kasus

    hepatitis B akut akan mengalami perbaikan spontan tanpa terapi antiviral. Bila terjadi

    komplikasi hepatitis fulminan, maka dapat diberikan lamivudin 100-150 mg/hari

    hingga 3 bulan setelah muncul HBe pada pasien HBsAg positif.

    Penatalaksanaan hepatitis B kronik sampai saat ini hanya bersifat penekanan

    dan stimulasi sistem imunitas, namun tidak menghilangkan VHB sehingga pasien

    membutuhkan pengobatan jangka panjang, bahkan seumur hidup. Oleh sebab itu, tu-

    juan terapi jangka panjang ialah meningkatkan kualitas hidup, mencegah progresi

    penyakit siosis. Tujuan terapi jangka pendek ialah menekan replikasi virus, menu-

    runkan jumlah DNA VHB, serta serokoversi HBeAg menjadi anti-HBe.

    Pengobatan harus segera dimulai pada pasien dengan penyakit hati yang aktif

    (ditandai dengan peningkatan ALT>2 nilai batas normal, dalam dua kali pengukuran

    yang berbeda dengan selang waktu minimal 1 bulan), atau bila biopsi hati menun-

    jukkan kerusakan yang signifikan. Berdasarkan konsesnsus Penghimpunan Peneliti

    Hati Indonesia tahun 2012, algoritme terapi hepatitis B kronis dibagi menjadi dya:

    kelompok pasien dengan HBeAg positif dan HBeAg negatif. Keduanya memiliki perbedaan dalam hal perjalanan penyakit, prognosis, dan respon terapi. Pada kelom-

    pok HBeAg positif, terapi ditunjukan agar terjadi serokonservasi menjadi HBeAg

    negatif dan pada kelompok HBeAg negatif, terapi diberikan hingga DNA-VHB tidak

    terdeteksi lagi selama paling sedikit 2 kali pemeriksaan dalam selang waktu 6 bulan. 6

    Pada pasien dengan HBeAg positif dengan DNA VHB 20000 IU/mL

    dan memiliki ALT normal atau 1-2x batas atas normal. Tidak diberikan pengobatan

    tetapi memantau DNA VHB, HBeAg dan ALT. Dapat juga dipertimbangkan biosi he-

    par atau pemeriksaan fibrosis non invasif pada pasien >30 tahun atau 3 bulan atau terdapat risiko

    dekompensasi, beigut juga dengan pasien ALT >5x batas normal, terdapat indikasi

    10

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    11/18

    mulai terapi bila DNA VHB 30 tahun atau 3 bulan atau terda-

    pat resiko dekompensasi, jika respon terapi baik pantau DNA VHB, HBeAg dan ALT

    1-3 bulan setelah terapi, tetapi jika tidak ada respon pertimbangkan strategi terapi

    lain.

    Modalitas terapi yang tersedia berupa pegylated-interferon (peg-IFN) dan ana-

    log nukelostida keduanya bekerja sebagai anti virus sekaligus imunomodulator, na-

    mun memiliki keunggulan dan efek samping yang berbeda-beda. Secara umum, peg-IFN memiliki waktu pemberian yang pasti dan tidak menimbulan resistensi, namun

    pemberian dilakukans ecara injeksi subkutan, memiliki banyak efek samping dan

    kontraindikasi. Sebaliknya, analog nukelostida diberikan secara oral dengan efek

    samping minimal, tetapi durasi terapi lebih panjang dan resiko resisten obat, terma-

    suk resistensi silang. Kontraindikasi penggunaan peg-interferon antara lain, pskikosis

    atau depresi tidak terkontrol, epilepsi, penyakit autoimun, sirosis dekompensata,hamil, atau tidak ingin menggunakan kontrasepsi, sementara menyusu, infeksi berat,

    hipertensi, gagal jantung, diabetes, PPOK yang tidak terkontrol serta akan menjalani

    transplantasi organ kecuali transplantasi hati.

    Pada prinsipnya pengobatan diberikan hingga tujuan terapi jangka pendek ter-

    capai. Penghentian pengobatan yang tidak tepat dapat mengakibatkan terjadinya re-

    laps virus dan hepatitis flare (peningkatan mendadak ALT >5x batas atas normal).

    Pemberian interferon dilakukan dalam periode yang sudah dipastikan dan tidak ter-

    11

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    12/18

    gantung pada hasil pengobatan karena pengaruh imunologis dari interferon dapat

    menetap setelah terapi dihentikan. Saat ini peg-interferon umumnya diberikan selama

    12 bulan, baik untuk kasus HBeAg positif maupun HBeAg negatif. Sementara pem-

    berian analog nukelostida, konsensus Asia Pasifik merekomendasikan penghentian

    terapi pada kasus HBeAg negatif dan anti-Hbe positif bila kadar DNA VHB tidak

    terdeteksi (dengan pemeriksaan PCR) selama 3 kali berturut-turut dengan selang 6

    bulan.

    Terapi pada perempuan hamil ditunda hingga trimester 3 untuk menghindari

    transmisi perinatal. Agen terapi yang direkomendasikan ialah telbuvudin dan teno-

    fovir (kategori keamanan tingkat B) sementara lamivudin, entekavir, dan adefovir

    masuk dalam kategori keamanan kelas C. Penggunaan peg-interferon dikon-

    traindikasikan pada kehamilan. Pencegahan transmisi perinatal dilakukan dengan

    pemberian HBIg 0,5 mg pada fetus dalam 12 jam setelah lahir yang dikombinasi

    dengan 3 dosis vaksinasi hepatitis B. Perempuan yang sedang menjalani terapi he-

    patitis B sebaiknya tidak menyusui. Terapi pada petugas kesehatan menggunakan an-

    tiviral jika HBsAg positif dan kadar DNA VHB >2000 IU/mL. Selain itu direkomen-

    dasikan agar diberikan antiviral dengan potensi resistensi yang rendah, seperti ente-cavir dan tenofovir, untuk mencegah transmisi VHB melalui prosedur medis. 7

    Pada individu yang tidak divaksinasi dan terpajan hepatitis B, segera diberikan

    kombinasi HBIg (untuk mencapai kadar anti HB-s yang tinggi dalam waktu singkat),

    dan vaksinasi hepatitis B

    Insiden kumulatif 5 tahun dari saat terdiagnosis hepatitis b kronis menjadi siro-

    sis hati ialah 8-20% dan insiden kumulatif 5 tahun dari sirosis kopensata menjadisirosis dekompensata pada hepatitis B kronis yag tidak diobati ialah 20%. Pada siro-

    sis dekompensata tersebut, angka survival dalam 5 tahun hanya berkisar 14-35%.

    Hepatitis C

    Virus hepatitis C merupkana virus RNA rantai tunggal, sferis, dengan selubung

    glikoprotein yang tergabung dalam famili Flaviviridae dan genus Hepatcivirus. Pro-

    tein pada selubungnya akan membantu terbentuknya antibodi anti-VHC. Target uta-

    ma virus hepatitis C adalah hepatosit namun dapat menginfeksi leukosti, limfosit T,

    12

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    13/18

    limfosit B dan limpa. Virus hepatitis C lanjut dapat dikategorikan menjadi enam

    genotipe berbda dan lebih dari 50 subtipe. Enam genotipe tersebut juga memiliki dis-

    tribusi geografis yang berbeda, genotipe 6 merupakan yang paling dominan di

    wilayah Asia Tenggara. Meski belum menjadi pemeriksaan rutin, identifikasi

    genotipe virus hepatitis C tersebut memiliki signifikansi terhadap rekomendasi regi-

    men terapi yang diberikan.

    Sekitar 80% infeksi virus hepatitis C mengakibatkan hepatitis C kronik, se-

    mentara 20% sisanya berupa infeksi akut atau sembuh spontan. Masa inkubasi VHC

    rata-rata 50 hari (14-180 hari), meski RNA VHC mulai dapat terdeteksi pada 7-10

    hari setelah infeksi terjadi dan anti-VHC dapat terdeteksi 2-8 minggu setelah terjadi

    paparan. Pada kasus hepatitis akut, RNA VHC masih dapat terdeteksi selama 12

    minggu pertama, yang kemudian akan menurun secara signifikan hingga terjadi

    penyembuhan penyakit secara spontan. Hanya 50% pasien hepatitis C akut yang

    memiliki anti VHC positif.

    Namun pada kasus hepatitis C kronis, RNA VHC masih terdeteksi selama 6

    bulan. Sekitar 95% kasus juga memiliki nilai anti-VHC positif. Faktor penentu suatu

    infeksi VHC menjadi hepatitis akut atau kronis belum diketahui dengan pasti. Namun penyembuhan spontan lebih sering ditemukan pada pasien simptomatis, perempuan,

    serta VHC genotipe 3. Pada hepatitis C kronis, adanya peningkatan transaminase

    serum menandakan terjadinya kerusakan hati secara progresif, meski kerusakan juga

    dapat terjadi pada kadar ALT normal.

    Hepatitis C akut, pada 80% kasus bersifat simtomatis. Terdapat 3 fase pada he-

    patitis C akut yaitu :Fase pre-ikterik (1-2 minggu sebelum iketrik). Gejala prodromal berupa

    anoreksia, mual dan muntah, kelemahan, malaise, artralgia, mialgia, demam, sakit

    kepala, fotofobia, faringitis, serta batuk dan flu. Satu hingga 5 hari sebelum kuning

    dapat muncul warna urin yang lebih gelap dan feses bewarna pucat.

    Fase ikterik. Ikterus sering disertai dengan hepatomegali dan nyeri di kuadran

    kanan atas. Gambaran klinis hepatitis virus akut pada umumnya tidak berbeda jauh,

    kecuali durasi keluhan pasca ikterik lebih panjang pada hepatitis B dan C akut.

    13

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    14/18

    Fase perbaikan. Perbaikan klinis hingga tidak ada keluhan klinis lagi pada pen-

    derita hepatitis C akut.

    Hepatitis C kronik. Umumnya asimtomatik, dapat juga berupa gejalatidak spe-

    sifik seperti malaise dan keletihan. Pada kondisi lanjut, dapat ditemui tanda, gejala,

    serta komplikasi sirosis hati yang mudah dikenali : edema ekstremitas, asites, he-

    matemesis-melena, perubahan status mental.

    Pemeriksaan penunjang merupakan salah satu cara untuk mendiagnosis hepati-

    tis C. Pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah penanda serologis hepatitis C

    (metode ELISA atau chemiluminescent immunoassay [CLIA]). Jika didapatkan anti-

    HVC positif, maka individu dinyatakan terinfeksi HCV dan perlu dilanjutkan dengan

    pemeriksaan RNA VHC. Pemeriksaan RNA VHC sebaiknya dilakukan dengan

    metode realtime PCR. Biokimia hati. Pemeriksaan ALT,AST, gamma glutamyl

    transpeptidase (GGT), alkali fosfatase, bilirubin, albumin, globulin, serta pemerik-

    saan darah perifer lengkap dan waktu protombin. USG dan biopsi hati untuk menilai

    nekroinflamasi dan fibrosis pada kasus infeksi kronis dan sirosis hati

    Untuk mendiagnosis infeksi hepatitis C akut, ditemukan serokonversi anti-

    VHC pada pasien yang sebelumnya telah diketajui anti-VHC negatif. Pada pasiendengan ikterik dan serum ALT >10x nilai batas normal, tanpa adanya riwayat penyak-

    it hati kronis atau penyebab lain hepatitis akut, dan/atau sumber dapat diidenti-

    fikasi.Diagnosis infeksi hepatitis C kronis dengan menemukan Anti-VHC dan RNA

    VHC tetap terdeteksi lebih dari 6 bulan sejak terinfeksi dengan gejala-gejala penyakit

    hati kronis.Pada hepatitis kronis, titer anti-VHC dan RNA VHC positif tidak membe-

    dakan kasus hepatitis C akut dengan eksaserbasi hepatitis C kronis atau hepatitis akutdari penyebab lainnya pada pasien dengan hepatitis C kronik.

    Sebelum pemberian terapi harus mengkaji beberapa hal yaitu mencari penye-

    bab lain dari penyakit hati kronis: koinfeksi VHB dan HIV. penyakit hati alkoholik,

    penyakit hati non-alkoholik, maupun autoimun, menilai derajat keparahan penyakit

    hati kronis, termasuk kemungkinan terjadinya karsinoma hepatoselular dengan

    menggunakan USG atau biopsi hati.

    14

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    15/18

    Tujuan hepatitis C ialah mencegah komplikasi penyakit hati fibrosis, sirosis

    hingga kematian. Sementara target dari terapi antivirus ditujukan untuk mencapai

    sustained viral response (SVR), yakni tidak terdeteksinya RNA VHC (90%. Bila gagal, pasien dimasukan dalam ter-

    api hepatitis C kronis. 8

    Pada dual terapi, pemeriksaan RNA, pemeriksaan RNA VHC dilakukan pada

    awal terapi, minggu ke-4,12,24, akhir terapi antivirus, dan 24 minggu setelah terapi

    15

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    16/18

    dihentikan. Pada tripel terapi menggunakan boceprevir, RNA VHC dinilai pada awal

    terapi, minggu ke-4, 8, 12, 24, akhir terapi, dan 24 minggu setelah terapi dihentikan.

    Penilaian efek samping harus selalu dilakukan setiap kali kontrol. Keluhan yang ser-

    ing muncul berupa flu-like symptoms, fatigue, sakit kepala, demam. Beberapa pasien

    juga mengeluhkan iritabilitas, imsonia dan depresi.

    Pemeriksaan darah untuk melihat keberadaan anemia, trombositopenia, neu-

    tropenia dan peningkatan ALT dinilai pada minggu ke-1, 2, dan 4 sejak awal terapi

    dan selanjutnya diulang dengan interval setiap 408 minggu. Terapi dengan peg-IFN

    alfa dihentikan bila jumlah neutrofil absolut

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    17/18

    meningkat sejalan dengan pertambahan usia. Hepatitis C memiliki angka kematian

    yang lebih rendah lagi. Pada kasus infeksi yang luas hepatitis E (India) angka kemat-

    ian hanya mencapai angka 1 2 % saja. Angka kematian tinggi pada penderita den-

    gan gangguan sistem kekebalan tubuh mencapai angka 5%.

    BAB III

    Penutup

    Hepatitis virus akut merupakan penyakit infeksi yang penyebarannya luas

    dalam tubuh walaupun efek yang menyolok terjadi pada hepar. Telah ditemukan 5

    kategori virus yang menjadi agen penyebab yaitu Virus Hepatitis A (HAV), Virus He-

    patitis B (HBV), Virus Hepatitis C (HVC), Virus Hepatitis D (HDV), Virus Hepatitis

    E (HEV). Walaupun kelima agen ini dapat dibedakan melalui petanda antigeniknya,

    tetapi kesemuanya memberikan gambaran klinis yang mirip, yang dapat bervariasi

    darI keadaan sub klinis tanpa gejala hingga keadaan infeksi akut yang total.

    Pengobatan hepatitis akut dan kronik pada dewasa, mengalami perubahan dan

    kemajuan yang pesat sehingga harus senantiasa dicermati perubahannya agar dapat

    memberi pelayanan yang terbaik pada pasien dengan hepatitis kronik.

    17

  • 7/23/2019 Sugiharto Saputra - Referat IPD Hepatitis.pdf

    18/18

    Daftar Pustaka

    1. Sermoharjo, Soewignjo. Buku Hepatitis Virus. ed 2. Jakarta; 2008 2. Lavancy D. WHO. Communicable Disease Surveillance, 20 Avenue Appia,

    CH - 1211. Switzerland. 2005

    3. Sloane E. Anatomi dan fisiologi untuk pemula. Jakarta: Penerbit Buku Ke-

    dokteran EGC; 2004.h.240-47

    4. Sanityoso A.Buku ajar ilmu penyakit dalam : hepatitis virus akut. Ed 2.

    Jakarta;2009. h. 644-53

    5. Tanto C, Liwang f, Hanifati S, Pradipta e. Kapita selekta kedokteran. ed IV.

    Jakarta;2014.h 681-93

    6. Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI). Konsensus nasional penatalak-

    sanaan hepatitis B di Indonesia. Jakarta:PPHI;2012.

    7. Dunkelberg JC, Berkley EM, Thiel KW, Leslie KK. Hepatitis B and C in

    pregnancy: a review and recommendations for care. J preinatal.2014

    8. Penghimpunan Peneliti Hati Indonesia (PPHI). Konsensus nasional penata-

    laksanaan hepatitis C di Indonesia. Jakarta:PPHI:2014

    18