Stukas Tonsilitis (Ima & Udn)

Berkas Pasien

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara

Nomor Berkas : 1

Nomor Rekam Medis : S – 4514 / 04

Pasien Ke : Satu dalam keluarga

Data Administrasi

Tanggal 12 Juli 2011 diisi oleh Anggun Dyah Pertiwi Agustine dan Andi Fatimah Yuniasari

NPM 0920.221.099 dan 0920.221.101

Tabel 1. Identitas Pasien dan pelaku rawat

Pasien Keterangan

Nama

Usia /Tgl. Lahir

Alamat

Jenis Kelamin

Agama

Pendidikan

Pekerjaan

Status Perkawinan

Kedatangan yang ke

Telah diobati Sebelumnya

Alergi obat

Sistem Pembayaran

An. R. Aryo

8 tahun / 2 Mei 2003

Jl.Kran II no.27 Rt.03/06

Kel. Gunung Sahari

Laki - Laki

Islam

Sekolah Dasar

-

-

10

Ya

Tidak

Datang sendiri diantar oleh

orang tua (ibu)

Diagnosis sebelumnya

TonsiloFaringitis Akut

Bayar sendiri (umum)

1

Data Pelayanan

ANAMNESIS (subyektif)

Data diperoleh dari autoanamnesis, alloanamnesis dan data rekam medik yang dilakukan

pada tanggal 12 Juli 2011, 18 Juli 2011 dan 19 Juli 2011

A. Alasan kedatangan / keluhan utama

Keluhan Utama : Demam selama satu hari

Harapan : Keluarga berharap dengan pengobatan demam menghilang/ bisa sembuh

Kekhawatiran : Keluarga khawatir pasien menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat

B. Keluhan lain / tambahan

Mual, muntah, batuk dan pilek

C. Riwayat perjalanan penyakit sekarang

Pasien datang ke Klinik dokter keluarga Kiara ditemani ibunya dengan keluhan utama demam

sejak satu hari sebelumnya. Panas timbul mendadak pada malam hari, tidak terlalu tinggi dan

terus menerus, tidak disertai menggigil, kejang, berkeringat, penurunan kesadaran dan tidak

terdapat bercak merah pada kulit. Pasien juga merasakan batuk, pilek, mual dan muntah. Batuk

dan pilek dirasakan sejak tiga minggu sebelum kedatangan, batuk berdahak namun sulit

dikeluarkan. Tidak terdapat keluhan nyeri menelan dan sesak. Kadang terasa hidung tersumbat

dan terdapat sekret cair berwarna bening. Ibunya telah membawanya ke puskesmas dan telah

diberikan obat batuk, namun keluhan tidak sembuh secara sempurna. Semenjak tahun 2009, ibu

juga telah membawa pasien ke Klinik Dokter Keluarga Kiara sebanyak 10 kali dengan keluhan

yang sama.

Menurut ibunya, mual yang dirasakan pasien bila perut diisi makanan dan muntah setiap selesai

makan. Muntah sudah 2 kali saat makan malam dan 1 kali saat sarapan. Muntah berisi makanan,

tidak menyemprot, tidak disertai darah. Nafsu makan menurun dan terdapat nyeri pada ulu hati

D. Riwayat penyakit keluarga

Ayah memiliki riwayat hipertensi

Nenek dan bibi memiliki riwayat hipertensi sudah meninggal

Penyakit kencing manis disangkal

2

Riwayat keluarga dengan TB dan pengobatan OAT disangkal

Keluarga dengan batuk-batuk disangkal

E. Riwayat penyakit dahulu

Riwayat penyakit yang sama, berobat ke Klinik dokter keluarga Kiara sejak tahun 2009,

diberi antibiotik, obat penurunan demam, obat batuk dan keluhan bersifat hilang timbul.

PEMERIKSAAN FISIK (obyektif)

Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 12 Juli 2011

Keadaan umum : Kesan tampak sakit sedang, kesadaran kompos mentis

Kesan gizi : Gizi cukup, berat badan 28 kg, tinggi badan 130 cm

Status antropometris : BB/U : 107 % , TB/U : 103 % , BB/TB : 101 %

Status gizi menurut Z score: WHZ : 0.3, HAZ: 1.45, WAZ : 1.2

Tanda vital :

Tekanan darah : -

Frekuensi nadi : 120 x/ menit, reguler, isi cukup

Frekuensi napas : 28 x/ menit, reguler, kedalaman cukup

Suhu : 37,8 oC

Status Generalis :

Mata : Konjungtiva tidak pucat, sklera tidak ikterik

Telinga : sekret tidak ada

Hidung : Konka tidak hiperemis, tidak hipertrofi, sekret tidak ada

Tenggorokan : faring tidak hiperemis, tonsil T3-T3 hiperemis

Leher : JVP 5–0 cmH20

Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS

Perkusi : Batas jantung kanan atas ICS II Linea Parasternalis Dekstra

Batas jantung kanan bawah ICS IV Linea Midclavikularis Dekstra

3

Batas jantung kiri atas ICS II Linea Parasternal Sinistra

Batas jantung kiri bawah ICS VI Linea Midclavicularis Sinisrta

Auskultasi : BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

Inspeksi : Simetris statis dan dinamis

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor di semua lapang paru

Auskultasi : Suara dasar vesikuler, rhonki kasar +/+, rhonki basah -/-, wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : Datar, supel

Palpasi : Nyeri tekan (+), hepar dan limpa tidak teraba

Perkusi : Timpani, tidak ada shifting dullness

Auskultasi : Bising usus dalam batas normal

Punggung : Skoliosis (-), Lordosis (-), Kifosis (-)

Ekstremitas : Akral hangat, Pitting edema (-), Cappilary refill time baik

Status Neurologis :

GCS : E4M6V5 = 15, pupil bulat, isokor, diameter 3mm/3mm

Reflek Fisiologis : Tidak didapatkan kelainan

Reflek Patologis : Tidak didapatkan kelainan

Kemampuan motorik : Baik

Status Lokalis :

Tonsil Hiperemis T3 – T3

4

PENGKAJIAN MASALAH KESEHATAN PASIEN

Berikut ini kerangka konseptual yang menggambarkan adanya kaitan antara temuan pada

anamnesis dan pemeriksaan fisik, masalah adanya faktor internal dan eksternal pada pasien yang

mempengaruhi penyakit dan merupakan alasan untuk pembinaan keluarga dan kunjungan rumah

5

Genetik Tidak ada riwayat atopi

Perilaku Tingkat pengetahuan pelaku rawat terhadap

hal -hal yang membuat penyakit pasien kambuh masih kurang

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit masih kurang

Pengetahuan tentang efek jajan sembarangan masih kurang

Pasien

Anak laki–laki umur 8 tahunDemam 2 hari, mual, muntah, batuk berdahak sulit dikeluarkan, pilek.Keluhan yang sama hilang -timbul sejak tahun 2009

Pemeriksaan FisikMulut : tonsil T3 – T3, hiperemis.Paru : SD vesikuler, Rbk (+/+)

Sarana Pelayanan Kesehatan

Mudah terjangkau Murah Pendekatan dokter

keluarga dengan kunjungan rumah

Keluarga▪ Usia anak (8 tahun)▪ Mendapat perhatian penuh dari

orang tua karena anak tunggalTempat Tinggal

▪ Tinggal dilingkungan padat penduduk

▪ Rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)

▪ Rumah berdebu di sebagian tempat (dapur)

▪ Ventilasi kamar kurang baikLingkungan

▪ Cukup baik berinteraksi dengan lingkungan sekitar

Sd vesikuler ( +/+ ) Rbk ( + / + ) Rbh ( - / - ) Wh ( - / - )

DIAGNOSIS HOLISTIK (assessment)

Aspek I Personal

Keluhan : Demam selama satu hari

Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan, demam bisa sembuh

Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir menderita sakit berkepanjangan/ sakit berat

Aspek II Klinik

Tonsilitis kronik

Aspek III Risiko internal

▪ Usia anak (8 tahun)

▪ Tinggal di lingkungan padat penduduk


▪ Rumah kurang bersih, berdebu pada sebagian tempat

▪ Ventilasi kamar kurang baik

▪ Pasien sering jajan sembarangan, yang tidak higienis

Aspek IV (aspek psikososial keluarga)

▪ Belum diketahui secara pasti pola asuh dalam keluarga

▪ Lingkungan rumah yang kurang bersih (berdebu)

▪ Pekarangan rumah digunakan sebagai bengkel

Aspek V (skala fungsional)

Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusianya)

6

RENCANA PENATALAKSAAN PASIEN (planning)

No Kegiatan /masalah sasaran Waktu Hasil yang diharapakan keterangan

1

2

3

4

Aspek Personal

Kekhawatiran

keluarga mengenai

penyakit pasien

Aspek Klinik

Pengobatan demam

Pengobatan batuk

Pengobatan mual,

muntah

Aspek Risiko

Internal

Tergantung pelaku

rawat

Aspek Psikososial

lingkungan keluarga

Belum diketahui pola

asuh dalam keluarga

Lingkungan rumah

yang kurang bersih

Orang

tua dan

pasien

Pasien

Pasien

Pasien

Orang

tua dan

pasien

Orang

tua

Orang

tua

3 hari

1 minggu

1 minggu

1 minggu

1 minggu

1 minggu

1 minggu

Keluarga mengerti penyakit pasien

beserta prognosis, sehingga

kekhawatiran dapat berkurang

Suhu tubuh pasien membaik (turun)

Keluhan batuk dapat diatasi, dahak bisa

dikeluarkan

Keluhan mual, muntah dapat diatasi

Orang tua mengerti perannya dalam

pertumbuhan anak serta pola asuh yang

benar

Orang tua memperhatikan kebersihan

tempat tinggal

Orang tua memperhatikan pola makan

dan perilaku jajan sembarangan

Tidak terdapat masalah dalam pola asuh

anak

Rumah bersih dan sehat (bersih dari

debu), udara dan sinar matahari dapat

berganti masuk, lingkungan

Paracetamol pulv

3x 350 mg

Ambroxol syr

3x1C

Omeprazol

2x10mg

Konseling

mengenai pola

asuh anak yang

baik

Konseling

mengenai pola

asuh anak

Konseling tentang

kebersihan

lingkungan

7

Perilaku jajan

sembarangan

Orang

tua dan

pasien

1 minggu

perkarangan rumah yang dijadikan

tempat usaha (bengkel) sering

dibersihkan

Pasien diharapkan tidak jajan

sembarangan dan orang tua ikut

mengawasi perilaku makan dan pola

jajan anak

Persetujuan I

(Dokter PJ Klinik)

Tanda tangan :

Nama jelas : dr.Dian kusumadewi M.gizi

Tanggal :

8

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnosis holistik dan rencana selanjutnya

Kedatangan

pertama

12 juli 2011

Di KDK kiara

Intervensi :

- Anamnesis : Demam sejak satu hari, batuk dan pilek sudah 3 minggu, batuk berdahak sulit

dikeluarkan, hidung kadang tersumbat dan terdapat sekret cair bening, mual muntah sudah

1 hari dan nyeri ulu hati.

- Pemeriksaan Fisik :

Status antropometri : BB/U : 107 % , TB/U : 103% , BB/TB :101 %?


- Vital sign :

Tekanan darah : -



Suhu : 37,8 oC

- Status generalis :

Mulut : Faring tidak hiperemis, Tonsil hiperemis T3 – T3

Paru : SD vesikuler, RBK (+/+)

- Pemeriksaan lain : Dalam batas normal

Status lokalis :

Tonsil Hiperemis T3 – T3 dan Rbk (+/+)


Aspek I Personal




Aspek II Klinik

Tonsilitis kronik

9



▪ Tingkat Pengetahuan pasien dan orang tua yang masih kurang


▪ Belum diketahui secara pasti pola asuh dalam keluarga


Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusianya)

Rencana Tatalaksana

Non Medikamentosa :

Konseling untuk banyak minum air hangat

Konseling untuk makanan bergizi seimbang (hindari es, makanan pedas, gorengan, dan

jajan sembarangan

Medikamentosa :

Paracetamol pulv 3 x 350 mg (bila panas)

Ambroxol syr 3 x 1C

Omeprazol 2 x 10mg

Rencana Selanjutnya

Kontrol bila 3 hari tidak ada perbaikan

Tindak Lanjut I

18 juli 2011

Di rumah pasien

Intervensi :

- Reanamnesis : Keluhan demam sudah turun, sudah tidak pilek dan batuk sesekali


Status antropometri : BB/U : 107 % , TB/U : 103 % , BB/TB : 101%


- Vital sign :

Tekanan darah : -



Suhu : 36.4 oC


Mulut : Tonsil hiperemis (-), T3 – T3


10

- Status lokalis :

Tonsil hiperemis ( - ) T3 – T3


Aspek I Personal

Keluhan : Demam sudah turun, sudah tidak pilek, batuk sesekali

Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan batuk bisa hilang

Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir penyakitnya kambuh, dan menderita

sakit berkepanjangan/ sakit berat

Aspek II Klinik

Tonsilitis kronik



▪ Tempat tinggal rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)

▪ Rumah berdebu di sebagian tempat

▪ Ventilasi kamar yang kurang baik

▪ Pasien sering jajan sembarangan dan tidak hygienis


▪ Belum diketahui secara pasti pola asuh anak (pasien) dalam keluarga


▪ Pekarangan rumah yang dijadikan tempat usaha (bengkel)


Skala 1 (dapat bermain sesuai anak seusia nya)

Rencana Tatalaksana

Non Medikamentosa :

Konseling mengenai penyakit, penyebab dan cara mengatasinya

Konseling tentang pentingnya pola hidup bersih dan sehat

11

Konseling tentang makanan dengan gizi yang seimbang dan menyarankan anak untuk

tidak jajan sembarangan

Rencana Selanjutnya

Kontrol bila keluhan timbul lagi atau memberat

Disarankan untuk tonsilektomi apabila indikasi operasi sudah makin terlihat

Tindak Lanjut II

19 juli 2011

Dirumah pasien

Penatalaksaan yang dilakukan dan hasilnya :

Intervensi :

- Reanamnesis : Dirasa demam dan pilek sudah sembuh tapi masih batuk sesekali


Status antropometri : BB/U : 107% , TB/U : 103% , BB/TB : 101 %


- Vital sign :



Suhu : 36.2 oC


Mulut : Tonsil hiperemis (-), T3 – T3


Status lokalis :

Tonsil hiperemis ( - ), T3 – T3


Aspek I Personal

Keluhan : Dirasa demam dan pilek sudah sembuh tapi masih batuk sesekali

Harapan : Keluarga dan pasien berharap dengan pengobatan batuk bisa hilang

Kekhawatiran : Keluarga dan pasien khawatir penyakitnya kambuh, dan menderita

sakit berkepanjangan/ sakit berat

Aspek II Klinik

Tonsilitis kronik

12



▪ Tempat tinggal rumah dijadikan tempat usaha (bengkel)

▪ Rumah berdebu di sebagian tempat

▪ Ventilasi kamar yang kurang baik

▪ Pasien sering jajan sembarangan dan tidak hygienis


▪ Pasien diasuh dengan baik oleh ibunya

▪ Pasien bercengkrama dengan ayah di malam hari dan saat hari libur


▪ Pekarangan rumah yang dijadikan tempat usaha (bengkel)



Rencana Tatalaksana

Non Medikamentosa :

Konseling mengenai penyakit, penyebab dan cara mengatasinya

Konseling seputar tonsilektomi dan indikasi operasi

Rencana Selanjutnya

Kontrol bila keluhan timbul lagi atau memberat

Disarankan untuk tonsilektomi apabila indikasi operasi sudah makin terlihat

KESIMPULAN PENATALAKSANAAN PASIEN DALAM BINAAN PERTAMA

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya binaan pertama :

Aspek I Personal




Aspek II Klinik

Tonsilitis kronik

13



▪ Tinggal di lingkungan padat penduduk


▪ Rumah kurang bersih, berdebu pada sebagian tempat

▪ Ventilasi kamar kurang baik

▪ Pasien sering jajan sembarangan, yang tidak hygienis



▪ Pekarangan rumah digunakan sebagai bengkel



Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Keinginan dan motivasi orang tua serta pasien yang kuat untuk sembuh

Pasien dan pelaku rawat (orang tua) bersikap kooperatif dalam pembinaan keluarga

Pasien dan orang tua bersikap terbuka dalam menerima informasi, sehingga dapat menerima binaan dengan

baik

Faktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan pasien :

Tingkat pemahaman orang tua dan pasien sulit, karena orang tua berada dalam kondisi ekonomi menengah ke

bawah, dan pasien sendiri masih tergolong anak-anak

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya :

Evaluasi perubahan pola asuh oleh orang tua (pertumbuhan dan perkembangan anak)

Evaluasi dalam pencegahan penyebab keluhan

Evaluasi pola makanan bergizi seimbang

Persetujuan II

(Dokter PJ Klinik)

Tanda tangan :


Tanggal :

14

Berkas Pasien

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : Klinik Dokter Keluarga Kiara

Nomor Berkas : 2

Nomor Rekam Medis : S – 4514 / 04

Pembina : Anggun Dyah Pertiwi Agustine dan Andi Fatimah Yuniasari

NPM : 0920.221.099 dan 0920.221.101

Alasan untuk dilakukannya pembinaan pada keluarga ini :

Pasien mengeluhkan keluhan yang sama sejak 2009. Namun tidak memahami tentang penyebab

dan penatalaksanaannya yang memerlukan peran serta dan dukungan keluarga, serta terdapat

pola asuh yang kurang tepat dalam keluarga yang mempengaruhi penyakit sehingga perlu

intervensi untuk mengoptimalkan kesehatan pasien.

Pelaku rawat/contact person/significant other dari pasien ini adalah : Ny.Kholilah hubungan

dengan pasien adalah Ibu (orang tua kandung)

Data Demografi Keluarga

Alamat : Jl.Kran II no.27 Rt.03/06 Kel. Gunung sahari No telp : 021-4245773

Tabel.1 Anggota keluarga yang tinggal serumah

No Nama Kedudukan

dalam

keluarga

Gender Umur Pendidikan Pekerjaan Berpartisipasi

dalam

pembinaan

ketambahan

1 Tn. Sudewo Bapak L 59 tahun STM Swasta

2 Ny.Kholilah Ibu P 31 tahun SMA IRT Pelaku rawat

3 Ny. Suheti Bude P 62 tahun SMA Pensiunan

4 An. Aryo Anak L 8 tahun SD -

15

Genogram (terlampir)

60 thn 70 thn 60 thn 54 thn

70 thn 65 thn 62 thn 61 thn 60 thn 59 thn 58 thn 32 thn 30 thn 29 thn 28 thn

Ny.Suyeti Tn.Sadewo ny.Kholilah

8 thn An.Aryo

Keterangan :

: Laki – Laki

: Perempuan

: Laki – Laki dengan Hipertensi

: Perempuan dengan Hipertensi

: Anak Laki – Laki (pasien)

: Meninggal

: Tinggal dalam satu rumah

Data Dinamika keluarga

16

Keluarga pasien termasuk ke dalam extended family. Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan

budenya. Ayahnya bekerja sebagai wiraswasta, Ibunya sebagai ibu rumah tangga dan budenya

adalah pensiunan. Terdapat dua siklus keluarga di rumah pasien, yaitu keluarga dengan anggota

keluarga lanjut usia dan keluarga dengan anggota keluarga anak.

Family map

Keterangan gambar

Laki – Laki

Perempuan

Hubungan antara keluarga baik

Hubungan antara keluarga sangat baik

Fungsi - fungsi dalam keluarga

Fungsi keluarga penilaian Kesimpulan pembina untuk fungsi

keluarga yang bersangkutan

Biologis Pola pengobatan keluarga adalah kuratif,

anggota keluarga akan berobat apabila terdapat

keluhan saja. Dari pihak keluarga ayah terdapat

riwayat penyakit hipertensi. Anak memiliki

riwayat ANC dan imunisasi yang baik

Fungsi biologis kurang baik, tindakan

pengolahan berupa pengetahuan gaya hidup

Psikologis Hubungan antara keluarga baik, anak dekat

dengan kedua orang tua dan budenya, pelaku

rawat sangat perhatian kepada pasien

Fungsi psikologis cukup baik. Pelaku rawat

sangat perhatian mengenai kesehatan pasien

Sosial Kepala keluarga merupakan lulusan STM, istri

dan bude lulusan SMA, sedangkan pasien

duduk dibangku kelas 2 SD. Hubungan

keluarga dengan tetangga cukup dekat, anak

dekat dengan teman sekolah dan tetangga.

Keluarga tidak mengikuti organisasi apapun,

namun sering mengikuti pengajian.

Keluarga cukup bersosialisasi, walaupun

tidak terikat dengan organisasi apapun

Ekonomi dan Penghasilan kepala keluarga yang sudah Terdapat masalah ekonomi pada keluarga

17

Tn.Sayah

An.Apasien

Ny.Sbude

Ny.Hibu

pemenuhan

kebutuhan

pensiun dari pekerjaan lamanya dan sekarang

bekerja sebagai swasta, serta ibu yang tidak

bekerja dirasakan kurang cukup untuk

memenuhi kebutuhan primer, sekunder dan

tersier

karena kepala keluarga tidak mempunyai

penghasilan yang tetap. Namun untuk

tempat tinggal tidak bermasalah karena

tinggal dirumah kakak dari bapak pasien

dan untuk makan sehari – hari dari bengkel

peninggalan suami budenya.

Data Risiko Internal Keluarga

Perilaku Sikap dan perilaku keluarga yang

menggambarkan perilaku tersebut

Kesimpulan pembina untuk perilaku

yang bersangkutan

Kebersihan

pribadi dan

lingkungan

Pasien dan keluarga tinggal di pemukiman

padat penduduk. Lingkungan tempat tinggal

pasien tidak cukup bersih karena adanya

bengkel mobil di pekarangan rumahnya.

Kebersihan didalam rumah dirasakan kurang.

Rumah pasien dibersihkan sendiri oleh ibunya

Kebersihan pribadi cukup baik. Kebersihan

rumah dan lingkungan kurang baik

Pencegahan

spesifik

Kebiasaan berobat keluarga hanya untuk

menyembuhkan penyakit (kuratif), sedangkan

pencegahan penyakit (preventif) masih kurang.

Keluarga hanya berobat jika ada masalah

kesehatan. Keluarga tidak memiliki kartu sehat

untuk berobat. Pasien diimunisasi sejak lahir

dan selalu diimunisasi di RS Budi Kemulyaan.

Saat ibu hamil, ibu mngaku ANC rutin setiap 3

bulan di bidan. Dari lahir sampai umur 2 tahun

pasien selalu diperiksa di dokter anak

Perilaku berobat masih bersifat kuratif.

Pasien mempunyai perilaku pencegahan

spesifik yang cukup

Gizi keluarga Pemenuhan gizi keluarga dilakukan dengan

penyediaan makanan setiap hari. makanan

disediakan dan dimasak sendiri di rumah yang

dilakukan oleh ibunya. Keluarga makan 1 – 3

kali dalam sehari. Makanan terutama nasi

putih, sayur, ikan, telur, tahu, tempe atau

terkadang daging.

Kesan kualitas dan kuantitas gizi keluarga

cukup

Asah asih asuh Pasien diasuh oleh ibunya, ayah ikut membantu

mengasuh anaknya bila berada dirumah.

Asah asih asuh cukup baik

18

Kesehatan

reproduksi

- -

Latihan jasmani /

aktivitas fisik

Pasien mempunyai kebiasaan bermain bola

dengan teman – temannya pada sore hari.

Sedangkan, anggota keluarga yang lain tidak

mempunyai kebiasaan berolahraga.

Latihan jasmani kelurga cukup baik

Penggunaan

pelayanan

kesehatan

Pasien dan keluarga datang kepelayanan

kesehatan hanya untuk kuratif saja. Bila ada

yang sakit, pasien dan keluarga berobat ke

Klinik Dokter Keluarga atau ke Dokter umum

atau ke Dokter Spesialis bila perlu

Perilaku pengobatan masih kuratif, tetapi

sudah cukup baik

Kebiasaan atau

perilaku lainnya

yang buruk

untuk kesehatan

Dalam keluarga tidak ada anggota keluarga

yang merokok dan minum alkohol. Pasien

mempunyai kebiasaan jajan sembarangan

Kebiasaan keluarga cukup baik, hanya perlu

bimbingan terhadap pasien.

Data Sarana Pelayanan Kesehatan dan Lingkungan Kehidupan Keluarga

Faktor Keterangan Kesimpulan pembina

Pusat pelayanan kesehatan yang

digunakan keluarga

Dokter umum, Dokter Spesialis

pribadi , Klinik Dokter Keluarga

Tidak terdapat kesulitan bagi pasien

dan keluarga untuk mengakses

pelayanan kesehatan.Cara mencapai pusat pelayanan

kesehatan tersebut

Kendaraan pribadi

Tarif pelayanan kesehatan tersebut

dirasakan

Terjangkau

Kualitas pelayanan kesehatan

tersebut

Baik

Tempat Tinggal

Kepemilikan rumah : hibah

Daerah pemukiman : padat bersih

Karakteristik rumah Kesimpulan Pembina

Luas rumah : 200 m2 Tempat tinggal keluarga berada di daerah padat

namun cukup bersih.

Rumah keluarga kurang bersih, lembab, sirkulasi di

sebagian ruangan (kamar) kurang baik, sinar

Jumlah orang dalam satu rumah : 4 orang

Luas halaman rumah 3x3 m2

Lantai rumah : Keramik

Tidak bertingkat

19

matahari cukup baik

Dinding rumah : Tembok

Penerangan didalam rumah : Listrik, jendela

Ventilasi : Rumah lembab, terdapat jendela dan kipas angin

untuk bantuan ventilasi di dalam rumah

Kebersihan didalam rumah : terdapat beberapa tempat krang

bersih, agak berdebu

Tataletak barang dalam rumah : tertata dengan baik, barang-

barang menumpuk diletakkan di gudang

Sumber air : Air minum dari PAM, air cuci dan masak

berasal dari Sumur.

Kamar mandi keluarga ada, didalam rumah, jumlah satu

buah, ukuran 2,5 x 2 m2

Jamban jongkok

Limbah dialirkan ke got, ada tempat sampah diluar rumah,

kesan kebersihan lingkungan pemukiman cukup

20

11

1 2

3

4 11

5

86

107 9

Keterangan :

1. Kamar tidur

2. Ruang tamu

3. Ruang keluarga

4. Kamar tidur

5. Ruang makan

6. Kamar mandi

7. Jamban

8. Gudang dan tempat setrika

9. Dapur

10. Tempat Cuci

11. Pekarangan (bengkel)

Rumah pasien

Jl. Kran II

Jl. Kran raya

jl. garuda

poll bluebird

KDK kiara

Jl tanah tinggi Jl. kemayoran

Pengkajian Masalah Kesehatan Keluarga ( Mandala of Health terlampir)

Diagnosis Keluarga dan Lingkungan

Masalah Internal Keluarga

Masalah Biologis : Pasien menderita tonsilitis kronik

21

Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan ibu dan ayah cukup erat dan mendapat

perhatian penuh dari orang tua

Masalah Psikososial : Saat ini pasien duduk di bangku kelas dua sekolah dasar, dan

bermain dengan anak seusianya di lingkungan rumah.

Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Terdapat masalah ekonomi pada keluarga

karena ayah tidak mempunyai penghasilan yang tetap. Namun untuk tempat tinggal tidak

bermasalah karena tinggal dirumah kakak dari ayah pasien dan untuk makan sehari – hari

dari bengkel peninggalan suami budenya

Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang

bersifat kuratif

Masalah Eksternal Keluarga

Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan keluarga untuk mengakses

pelayanan kesehatan

Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang daerah padat penduduk dengan

lingkungan rumah yang pekarangannya dijadikan tempat usaha (bengkel). Kebersihan

rumah juga kurang dengan kondisi rumah yang agak berdebu di sebagian tempat, bagian

ventilasi dan sirkulasi udara kamar tidur kurang baik

NO. Masalah Skor Awal

Rencana Intervensi Sasaran Waktu Indikator Keberhasilan Skor Akhir

Masalah internal keluarga1 Masalah

biologisPasien menderita tonsillitis kronik

2

Non Medikamentosa : Konseling untuk banyak

minum air hangat Konseling untuk makanan

bergizi seimbang (hindari es, makanan pedas, gorengan, dan jajan sembarangan

Medikamentosa : Paracetamol pulv 3 x 350

mg (bila panas) ambroxol syr 3 x 1C Omeprazol 2 x 10mg

Pasien 1 minggu

Diketahui faktor pencetus

Pelaku rawat mengerti masalah penyakitnya

makan makanan gizi yang seimbang

Istirahat cukup.

4

2 Masalah psikologis

5 Konseling kepada orang tua untuk lebih memperhatikan anak

orangtua 1 minggu

Orangtua meluangkan waktu dirumah dan lebih sering berkomunikasi sera memberikan perhatian kepada pasien

5

3 Masalah psikososial

3 Anggota keluarga lebih memberikan waktu luang untuk mengajak pasien bermain

orangtua 1 minggu

Orang tua bersama – sama dalam mengasuh anak

5

22

4 Masalah perilaku kesehatan keluarga

2 Konseling dan motivasi untuk melakukan upaya preventif dalam penanganan penyakit(melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit)

Orangtua dan pasien

1 minggu

Pasien dan keluarga mengerti pentingnya upaya preventif dlm penanganan penyakit. (melakukan gaya hidup sehat sesuai dengan penyakit)

4

Masalah Eksternal keluarga5 Masalah

lingkungan rumah

2 Konseling dan motivasi untuk membersihkan rumah dan pekarangan rumah secara rutin

Konseling untuk menjaga ventilasi dan sirkulasi rumah dengan baik

konseling untuk membagi kegiatan rumah tangga kepada seluruh anggota keluarga

Pasien dan keluarga

1 Kebersihan rumah dan lingkungan terjaga

Ventilasi dan sirkulasi udara rumah baik

4

Skor Kemampuan Keluarga dalam penyelesaian masalah dan rencana

penatalaksanaaannya

Tanggal 18 Juli 2011 dilakukan kunjungan ke rumah pasien untuk mendeteksi faktor-

faktor dan risiko yang berkaitan dengan masalah fisik, psikososial, dan lingkungan keluarga,

serta melakukan konseling dan motivasi kepada anggota keluarga yang lain sehingga dapat ikut

serta dalam penatalaksanaan secara menyeluruh. (Tabel terlampir)

Tabel. Skor kemampuan keluarga dalam penyelesaian dan rencana penatalaksanaan

Penilaian kemampuan mengatasi masalah secara keseluruhan dan kemampuan adaptasi

dengan skala :

Skor 1 : Tidak dilakukan, keluarga menolak, tidak ada partisipasi.

Skor 2 : Keluarga mau melakukan tapi tidak mampu, tak ada sumber (hanya keinginan),

penyelesaian masalah dilakukan sepenuhnya oleh provider.

Skor 3 : Keluarga mau melakukan namun perlu penggalian sumber yang belum

dimanfaatkan, penyelesaian masalah dilakukan sebagian besar oleh provider.

Skor 4 : Keluarga mau melakukan namun tak sepenuhnya, masih tergantung kepada upaya

provider.

Skor 5 : Dapat dilakukan sepenuhnya oleh keluarga.

Tindak Lanjut dan Hasil Intervensi

23

Tabel. Tidak lanjut dan hasil intervensi

Tanggal Intervensi yang dilakukan, kemajuan masalah kesehatan keluarga, kesesuaian dengan hasil yang diharapkan dan rencana selanjutnya

Kedatangan pertama, 12-7-2011 di KDK Kiara

Perkenalan dengan pasien dan membina rapport Pengumpulan data melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penegakkan

diagnosis Permintaan persetujuan untuk melakukan intervensi masalah pasien dan

keluarga Permintaan persetujuan untuk melakukan kunjungan rumah

Tindak Lanjut I, 18-7-2011 di rumah pasien

Kegiatan yang dilakukan: Mengumpulkan data pasien, keluarga termasuk data demografi keluarga,

fungsi keluarga, data risiko internal keluarga, data sarana pelayanan kesehatan dan lingkungan kehidupan keluarga untuk mengisi berkas keluarga

Konseling mengenai penyakit pasien, penatalaksanaan dan komplikasi serta tatalaksana.

Konseling kepada pasien untuk istirahat yang cukup, makan gizi seimbang dan tidak jajan sembarangan

Konseling dan motivasi kepada keluarga untuk membersihkan rumah, pekarangan yang dijadikan tempat usaha (bengkel) dan menata rumah secara rutin serta menjaga ventilasi rumah dengan baik

Hasil intervensi : Keluarga dan pasien mengerti mengenai penyakit dan penatalaksanaan serta

dapat mengetahui faktor-faktor yang menyebabkan keluhan serupa dan mengupayakan untuk lebih memperbaiki kebersihan lingkungan rumah dan memperhatikan pola makan pasien.

Tindak lanjut II,19-7-2011di rumah pasien

Kegiatan yang dilakukan: Konseling untuk melakukan upaya pengobatan preventif dan inovatif tidak

hanya kuratif saja. Konseling dan motivasi untuk membersihkan rumah dan pekarangan rumah

secara rumah dan menjaga ventilasi dan sirkulasi rumah dengan baik konseling untuk membagi kegiatan rumah tangga kepada seluruh anggota

keluargaHasil intervensi: Keluarga dan pasien sudah mengerti mengenai penyakit, penatalaksanaan dan

komplikasi dari penyakit Upaya preventif dalam penanganan penyakit keluarga dan pasien mulai memperhatikan kebersihan rumah dan lingkungan

pekarangan yang dijadikan sebagai tempat usaha (bengkel)

Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini

Tabel . Kesimpulan Pembinaan keluarga pada pembinaan keluarga saat ini

Diagnosis Keluarga dan Lingkungan

24

Masalah Internal Keluarga Masalah Biologis : Pasien menderita tonsilitis kronik Masalah Psikologis : Hubungan pasien dengan ibu dan ayah cukup erat dan mendapat

perhatian penuh dari orang tua Masalah Psikososial : Saat ini pasien duduk di bangku kelas dua sekolah dasar, dan

bermain dengan anak seusianya di lingkungan rumah. Masalah Ekonomi dan pemenuhan kebutuhan : Terdapat masalah ekonomi pada keluarga

karena ayah tidak mempunyai penghasilan yang tetap. Namun untuk tempat tinggal tidak bermasalah karena tinggal dirumah kakak dari ayah pasien dan untuk makan sehari – hari dari bengkel peninggalan suami budenya

Masalah perilaku kesehatan keluarga : Keluarga mempunyai perilaku kesehatan yang bersifat kuratif

Masalah Eksternal Keluarga Masalah pelayanan kesehatan : Tidak terdapat kesulitan keluarga untuk mengakses

pelayanan kesehatan Lingkungan rumah : Lingkungan rumah terbilang daerah padat penduduk dengan

lingkungan rumah yang pekarangannya dijadikan tempat usaha (bengkel). Kebersihan rumah juga kurang dengan kondisi rumah yang agak berdebu di sebagian tempat, bagian ventilasi atau sirkulasi udara pada kamar tidur kurang baik

Faktor pendukung terselesaikannya masalah kesehatan keluarga Keinginan dan motivasi orang tua serta pasien yang kuat untuk sembuh Pasien dan pelaku rawat (orang tua) bersikap kooperatif dalam pembinaan keluarga Pasien dan orang tua bersikap terbuka dalam menerima informasi, sehingga dapat menerima

binaan dengan baikFaktor penghambat terselesaikannya masalah kesehatan keluarga

Tingkat pemahaman orang tua dan pasien sulit, karena orang tua berada dalam kondisi ekonomi menengah ke bawah, dan pasien sendiri masih tergolong anak-anak

Rencana pembinaan keluarga selanjutnya Konseling pentingnya upaya preventif dalam penanganan penyakit Konseling pola makanan bergizi seimbang Konseling pentingnya kebersihan lingkungan rumah

Persetujuan Pembimbing Studi Kasus

Tanda tangan :


Tanggal :

25

Stukas Tonsilitis (Ima & Udn)

Documents