STUDI KASUS KPKM BUARAN
STUDI KASUS KPKM BUARANKelompok 5Disusun oleh:Dian Fithria HidayatyRahmatul Fithri YantiWildan Acalipha WilkensiaChalidNenen
2IDENTITAS PASIENNama: Ny. RJenis Kelamin: PerempuanUsia: 58 tahunAlamat: Buaran, Tangerang SelatanPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus: MenikahAgama : Islam
3ANAMNESISAnamnesis dilakukan secara autoanamnesis padaTanggal 29 Oktober 2014 di rumah pasien
Keluhan Utama kontrol DM tipe II
4Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang untuk kontrol DM di KPKM. Pasien sudah di diagnosa menderita DM tipe II sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya pasien sering mengeluhkan lemas. Lemas ini dirasakan terus menerus baik saat istirahat maupun aktivitas. Saat 3 tahun yang lalu, pasien juga merasakan sering merasa lapar. Setiap hari pasien makan 3x, akan tetapi banyak mengemil. Walaupun begitu, pasien merasa berat badannya menurun sekitar 10 kg dalam 2 bulan. Selain itu pasien mengeluhkan sering minum karena pasien merasa haus, akibatnya pasien sering BAK sekitar 5-8 kali sehari.5Riwayat Penyakit Sekarang
Saat ini, keluhan tersebut sudah tidak ada. BAK 2x sehari, warna kuning jernih, nyeri BAK (-), BAB 1x sehari, padat. Pasien tidak merasakan penglihatannya kabur maupun terasa kesemutan dan baal. Keluhan Mual (-), muntah (-), batuk (-), demam (-), sesak napas (-), nyeri dada (-). Obat yang diminum metformin dan glibenklamid,. Gula darah tertinggi 470 mg/dl dan terendah 48 mg/dl. 2 tahun yang lalu pasien memiiki luka yang sulit sembuh pada kaki kanannya. Pada saat itu pasien berobat ke ahli penyakit dalam di klinik jl siliwangi, luka dirawat di rumah oleh anaknya dan ulkus tersebut sudah sembuh dengan baik. Saat ini pasien rutin kontrol ke KPKM tiap 1bulan.6Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien diketahui hipertensi sejak 5 tahun yang lalu, selama ini teratur minum obat anti hipertensi yaitu captopril. Pasien sebelumnya memiliki riwayat ulkus pada kaki namun sudah sembuhPasien menyangkal adanya riwayat penyakit stroke, asma, alergi, dan sakit jantung.7Riwayat Penyakit Keluargaada keluarga yang mengalami keluhan serupa. Ibu pasien menderita DM tipe II sedangkan ayahnya memiliki riwayat darah tinggi dan sakit jantung.Riwayat Kebiasaan.Pasien melakukan olahraga jalan kaki pada pagi hari namun tidak rutin setiap hari, hanya 1-2 kali semiggu.8PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos MentisKooperasi: KooperatifKeadaan Gizi: Obesitas tipe 1Berat badan : 70 kgTinggi badan : 155 cmBMI: 29,1 Tanda Vital :Tekanan Darah: 140/90 mmHgNadi: 90x/ menit, regular, isi cukupPernafasan: 20 x/ menit, regular, kedalaman cukupSuhu: 36,5 C (axilla)
9
10
11RESUMEPasien datang untuk kontrol DM di KPKM. Pasien sudah di diagnosa menderita DM tipe II sejak 3 tahun yang lalu. Awalnya pasien sering mengeluhkan lemas. Lemas ini dirasakan terus menerus baik saat istirahat maupun aktivitas. Pasien merasakan sering merasa lapar. Setiap hari pasien makan 3x namun tidak sebanyak biasanya karena nafsu makan berkurang . selain itu pasien mengeluhkan sering minum dan kencing dan merasakan berat badannya semakin lama semakin berkurang. Pasien tidak merasakan penglihatannya kabur maupun terasa kesemutan dan baal. Keluhan Mual (-), muntah (-), batuk (-), demam (-), sesak napas (-), nyeri dada (-), BAK 2x sehari, warna kuning jernih, nyeri BAK (-), BAB 1x sehari, padat. Obat yang diminum metformin dan glibenklamid,. Gula darah tertinggi 470 mg/dl dan terendah 48 mg/dl. 2 tahun yang lalu pasien memiiki luka yang sulit sembuh pada kaki kanannya. Pada saat itu pasien berobat ke ahli internis di klinik jl siliwangi, luka dirawat di rumah oleh anaknya dan ulkus tersebut sudah sembuh dengan baik. Saat ini pasien rutin kontrol ke KPKM tiap 1bulan.Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/90 mmHg.12DIAGNOSISDiabetes Melitus Tipe 2Hipertensi grade 2 terkontrol
ANJURAN PEMERIKSAANGlukosa darah puasa dan 2 jam sesudah makanProfil lipidCek HbA1c dalam 3 bulanSGOT-SGPT, Ureum-Kreatinin, albumin darahEKGFoto thoraxKonsul spesialis mata 13PENATALAKSANAANNon-Farmakologi1. Edukasi kepada pasien mengenai: Perjalanan penyakit DMMakna dan perlunya pengendalian dan pemantauan DMPenyulit DM dan risikonyaIntervensi farmakologis dan non-farmakologis serta target perawatanInteraksi antara asupan makanan, aktivitas fisik, dan obat hipoglikemik oral atau insulin serta obat-obatan lainCara pemantauan glukosa darah dan pemahaman hasil glukosa darah atau urin mandiri (hanya jika pemantauan glukosa darah mandiri tidak tersedia)Mengatasi sementara keadaan gawat darurat seperti rasa sakit, atau hipoglikemiaPentingnya latihan jasmani yang teraturPentingnya perawatan kaki142. Terapi Gizi MedisKebutuhan kalori basal pada perempuan 25 kkal/kgBB, pada pasien perempuan ini memiliki BB : 70 kg , TB : 1550 cm.Berat badan ideal : (TB cm 100) x 1 kg (1550-100) x 1 kg = 55 kgIMT : BB/TB2 = 70/(1,5)2 = 29,1Kebutuhan kalori= 25x55= 1375 - (5% x 1375) + (20% x 1300) = 1375 1300 + 281 = 1656 kkal perhariDiet DM 1600 kkal
3. Latihan jasmani secara teratur (3-4 kali seminggu selama kurang lebih 30 menit).4. FarmakologiGlibenklamid 1x5mgMetformin 2x500mgCaptopril 2x12,5mgNeurobion 3x1tab15PROGNOSISAd Vitam : BonamAd Fungsionam : Dubia at bonamAd Sanationam : Dubia at bonamDiagnosis HolistikAspek Personal: pasien mengeluh lemas, nafsu makan berkurang. Tidak ada kekhawatiran tertentu, harapan pasien ingin sehatAspek Klinis: DM tipe II dengan Hipertensi gr I yang terkontrol.Faktor risiko intern : ayah dan pasien memiliki riwayat sakit DM dan Hipertensi sebelumnya, pasien memiliki berat badan yang berlebih/Obesitas dan jarang berolahragaFaktor risiko ektsernal : ekonomi menegah kebawah, pendidikan nya menengah, suami pasien bekerja sebagai loper koran sehingga memungkinkan mengalami kesulitan ekonomi untuk mememuhi kebutuhan pokok sehari-hari. Hubungan pasien dengan anak-anaknya sangat baik sehingga pasien sering dikunjungi dan diberikan uang untuk kebutuhan sehari-hari.Aspek Derajat Fungsional: 1
BERKAS KELUARGAI. Identitas KeluargaNama kepala keluarga: Tn. SemiyantoAlamat rumah: Kp. Buaran, Tangerang SelatanNoNamaKedudukan dalam keluargaL/PUmurPendidikanPekerjaanKeterangan1SemiyantoKepala rumah tanggaL65thSMALoper Koran-2RubiyemIstri/ibuP58thSMPIbu Rumah Tangga-3MarwatiAnakP30thSLBTidak Bekerja-Daftar anggota yang tinggal dalam satu rumah :Bentuk keluarga: middle age familySiklus kehidupan keluarga: Keluarga orangtua lansiaDeskripsi identitas keluarga: Keluarga adalah pasangan lanjut usia yang tinggal dengan satu anak (anak keempat). Kepala rumah tangga lebih banyak menghabiskan waktu di luar rumah untuk berjualan koran di banding dengan keluarga tiap harinya, namun istri lebih banyak menghabiskan waktu dirumah untuk merawat anaknya. Kepala rumah tangga dan istri memiliki pendidikan yang cukup tinggi sampai dengan SMA, sehingga mengetahui pentingnya kesehatan.
Genogram Tn. SNy. RNn. WII. Keadaan rumahTERASKamar tidurRuang TamuKamar tidurKamar tidurGudangRuang KeluargaKamar mandiKamar mandiDapurKeadaan rumahJenis lantai : Keramik Jenis atap : GentengJenis dinding : Tembok dilapisi cat
Apakah dapat membaca tulisan/huruf di dalam rumah tanpa bantuan sinar lampu listrik pada siang hari : Tidak Perbandingan luas jendela/lantai di ruang tidur : < 20% Perbandingan luas jendela/lantai diruang keluarga: < 20%
Deskripsi mengenai keadaan rumah:Keluarga tinggal di rumah dengan luas 9x14 meter persegi. Di depan rumah terdapat teras dan halaman yang luas. Lantai berjenis keramik. Atap seluruhnya menggunakan genteng. Jenis dinding yaitu tembok yang dilapisi cat. Ventilasi dan pencahayaan di rumah sangat kurang, sehingga dirasa tidak dapat membaca tulisan tanpa bantuan sinar lampu listrik. Di rumah terdapat 3 kamar tidur, 2 kamar mandi, ruang tamu dan ruang makan/ruang keluarga. Pada sebagian ruangan rumah terdapat banyak sarang laba-laba dan jarang dibersihkan. III. Keadaan keluarga(Perencanaan keluarga) Apakah pasangan orang tua di keluarga melakukan perencanaan dalam berkeluarga? YA. Keluarga ini merupakan keluarga yang memiliki perencanaan dalam bentuk kontrasepsi dan pernikahan yang tidak di bawah umur.
Pengambil keputusan perencanaan keluarga adalah : Suami
Apakah menggunakan kontrasepsi KB ?Ya, dengan KB suntik 3bulan, Selama 10 tahun.
Gambar hubungan tiap anggota keluarga (family map)III. Keadaan keluarga(Hubungan anggota keluarga) Tn. STn. SNn. MNy. WNy. HNy. RFrekuensi berkumpulnya anggota keluarga : setiap hariKeputusan dalam keluarga berdasarkan: Keputusan keluarga besar
III. Keadaan keluarga(Hubungan anggota keluarga) Tn.S dan Ny. R memiliki 4 orang anak. Satu orang anak bernama Nn.M tinggal bersama di rumah. Nn.M memiliki keterbelakangan mental. Nn.M tidak bisa melakukan kegiatan sehari-hari secara mandiri. Anak pertama tinggal di sekitar Pamulang, sudah berkeluarga dan bekerja di percetakan, datang ke rumah setiap minggu. Anak kedua tinggal bersama suami dan anaknya di Riau, bekerja sebagai wakil kepala sekolah, datang ke rumah setiap 2 tahun sekali. Anak ketiga tinggal di sebelah rumah bersama suami dan anaknya. Ketiga anaknya sudah bisa memenuhi kebutuhannya secara mandiri. Hubungan antar anggota keluarga baik.III. Keadaan keluarga(Deskripsi mengenai keadaan keluarga) Kebutuhan ekonomi : Hingga tersier
Kebutuhan pendidikan: Pendidikan menengah
Kebutuhan spriritual: Orangtua mengarakan kegiatan ibadah keluarga
Kebutuhan Kesehatan: Datang ke pelayanan kesehatan/dokter tertentu untuk kuratif sajaIV. Pemenuhan Kebutuhan KeluargaPemenuhan kebutuhan keluarga sampai tersier, Bapak mempunyai kendaraan roda dua. Bapak menyekolahkan anaknya hingga minimal tamat SMA/STM. Kegiatan ibadah masih diarahkan oleh kepala keluarga, khususnya untuk keluarga ang tinggal serumah. Kebutuhan kesehatan hanya sampai kuratif saja.IV. Pemenuhan Kebutuhan Keluarga(Deskripsi mengenai pemenuhan kebutuhan keluarga)V. Gaya Hidup Keluarga(Kebiasaan makan dalam keluarga)sumber: Makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah jenis: Seimbang antara sumber energy, protein, serat
jumlah: Sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluargaKebiasaan berolah raga : tidak ada yang berolahragaKebiasaan minum alkohol: tidakkebiasaan merokok : TidakV. Gaya Hidup Keluarga(Deskripsi mengenai gaya hidup keluarga)Asupan gizi keluarga cukup, Makanan disiapkan dan dihidangkan di rumah, Seimbang antara sumber energy, protein, serat dan Sesuai dengan kebutuhan kalori anggota keluarga. Anggota keluarga tidak ada yang berolahraga. Pasien dan keluarga tidak ada yang mengkonsumsi alkohol dan rokok. VI. Lingkungan hidup keluarga(Lingkungan perumahan keluarga)Jenis perumahan : Area tempat tinggal permanenHigiene lingkungan rumah : Bersih namun tidak teraturKeamanan lingkungan perumahan : Aman
Paparan zat/ partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah : Debu
VI. Lingkungan hidup keluargaLingkungan pekerjaan anggota keluarga :Jenis pekerjaan : Bekerja sebagai buruh/pekerjaan fisik di lapanganRisiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya adalah : Kecelakaan kerjaPaparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah : debuLingkungan sosial keluarga : Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya : Ya, yaitu pengajian/perkumpulan agama di Rt/RwKedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnya:Dihormati sewajarnyaPaparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah : masalah kesehatan mental pada anaknya.
VI. Lingkungan hidup keluarga(Deskripsi mengenai lingkungan hidup keluarga)Pasien tinggal di Area tempat tinggal permanen. Higiene lingkungan rumah Bersih namun tidak teratur. Lingkungan perumahan Aman. Paparan zat/ partikel yang mungkin terjadi di lingkungan rumah adalah Debu. Kepala keluarga Bekerja sebagai buruh/pekerjaan fisik di lapangan (sebagai loper koran). Risiko pekerjaan yang dapat terjadi sesuai dengan pekerjaannya Kecelakaan kerja, karena bekerja dengan mengendarai motor.Paparan zat / partikel yang mungkin terjadi di lingkungan pekerjaan adalah debu. Keluarga menjadi anggota perkumpulan sosial di lingkungannya yaitu pengajian/perkumpulan agama di Rt/Rw yang diadakan setiap rabu dan sabtu. Kedudukan keluarga di tengah lingkungan sosialnyaDihormati sewajarnya.Paparan stress sosial yang mungkin terjadi di lingkungan sosial adalah masalah kesehatan mental pada anaknya
VII. Masalah kesehatan yang ada dalam keluargaDM Tipe II terkontrol dengan riwayat ulkus DM cruris 1/3 distal dengan obesitas grade 1.Hipertensi grade I terkontrol dengan obat.Keterbelakangan mental (anak)Hipertensi (pada suami)VIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluargaTujuan kegiatanMateri kegiatanCara pembinaanSasaran individuPLANNING DIAGNOSAMemastikan diagnosa pasien Pemeriksaan GDS, GDP, GD2PP, HbA1C, bilirubin, ureum , kreatini, albumin, konsul ke bagian mataMenyarankan pasien untuk datang ke pelayanan kesehatanpasienPLANNING TERAPIMemberikan terapi pada pasienMetformin 2x500 mg(pc/dc)(PO)Glibenklamid 1x5mg (ac)(PO)Captopril 2x12,5 mg (pc) (PO)Menyarankan pasien untuk datang ke pelayanan kesehatan
pasienVIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluargaTujuan kegiatanMateri kegiatanCara pembinaanSasaran individuPLANNING TERAPIAgar pasien mengerti asupan makanan dan aktivitas fisik yang sesuai untuk diabetes melitus dan hipertensiTerapi nutrisi = diet 1600kkalTerapi olahraga = 3-4 kali seminggu, durasi 30 menit, bentuk olahraga joggingMemberikan list makanan dan konversinya ke dalam kaloripasienPLANNING EDUKASIPengendalian gula darah dan tekanan darahEdukasi mengenai diabetes melitus, hipertensi dan komplikasinyaedukasi
pasienVIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluargaTujuan kegiatanMateri kegiatanCara pembinaanSasaran individuPengendalian gula darah dan tekanan darahEdukasi mengenai olahragaEdukasi mengenai kontrol pola makanEdukasi untuk minum obat teraturEdukais untuk memakai sepatuedukasipasienMengendalikan faktor risikoEdukasi untuk anakn-anaknya yang memiliki faktor risikopre diabetic risk assessmentedukasiAnak pasienMeningkatkan kualitas hidup anak pasienEdukasi untuk anak terakhirnya untuk mengikuti kursus keterampilanedukasiAnak pasienedukasi
pasienVIII. Rencana pemeliharaan kesehatan pada keluargaTujuan kegiatanMateri kegiatanCara pembinaanSasaran individuPLANNING MONITORINGMonitoring penyakit pasienPemeriksaan gula darah Ke kpkm tiap bulanPasienPemeriksaan HBA1C, ureum, kreatinin, albuminKe KPKM tiap 6 bulanPasienPemeriksaan tekanan darahKe KPKM tiap minggupasienKontrol mataKe pelayanan kesehatan jika ada keluhanpasien
