Laporan Kasus STROKE HEMORAGIK Oleh Muhammad Wim Adhitama I1A011065 Pembimbing dr. Oscar Nurhadi, Sp.S 0
Laporan Kasus
STROKE HEMORAGIK
Oleh
Muhammad Wim Adhitama
I1A011065
Pembimbing
dr. Oscar Nurhadi, Sp.S
BAGIAN / SMF ILMU PENYAKIT SARAF
FK UNLAM – RSUD PENDIDIKAN ULIN
BANJARMASIN
April, 2014
0
STATUS PENDERITA
I. DATA PRIBADI
Nama : Ny. R
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 52 tahun
Alamat : Komp.Persada Raya Permai Jalur 22, Handil Bakti
Status : Menikah
Suku : Banjar
Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
MRS : 7 April 2015
No RMK : 1.14.64.54
Ruang : Seruni (Saraf)
II. ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan anak pasien pada tanggal 7 April 2015.
KELUHAN UTAMA
Kelemahan ekstrimitas kiri sejak ± 3 jam SMRS, Nyeri kepala
1
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien mengeluh sakit kepala hebat disemua bagian kepala 3 jam
sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala terasa seperti dipukul dengan
benda keras, namun tidak ada perasaan pusing. Beberapa saat kemudian
pasien langsung terduduk dan mendadak merasa lemah pada ekstremitas
sebelah kiri.
Pasien langsung dibawa keluarga ke IGD RSUD Ulin, saat dibawa ke
rumah sakit keluarga pasien mengaku pasien sempat tidak sadar dan
mengalami kejang terus menerus selama diperjalanan. Kejang berlangsung
selama kurang lebih 15 menit. Kejang diawali dengan badan yang tampak
kaku lalu kedua kaki pasien bergetar dan kelojotan. Pasien juga muntah saat
dibawa ke rumah sakit. Muntah tidak sampai menyembur, berisi makanan
dan minuman yang dikonsumsi sebelumnya. Pasien muntah sebanyak 3-4
kali.
Saat tiba di di IGD RSUD Ulin pasien sadar, dan tidak lagi mengalami
kejang. BAB dan BAK masih seperti biasa, namun sulit karena pasien
kesulitan untuk berdiri dan berjalan.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pasien memiliki riwayat hipertensi dari 5 tahun yang lalu, tapi pasien tidak
rutin meminum obat hipertensi. Pasien baru meminum obat tanpa obat
pengendali.
INTOKSIKASI
Tidak ada riwayat keracunan obat, zat kimia, makanan dan minuman.
2
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Tidak ada riwayat hipertensi, stroke, diabetes mellitus asma, dan penyakit
jantung.
KEADAAN PSIKOSOSIAL
Penderita tinggal di rumah bersama istri dan dua anaknya. Rumah berukuran
7 x 9 meter dengan 3 kamar dan kamar mandi sekaligus jamban yang
terletak di dalam rumah. Sumber air dari keran dan kadang dari sumur.
Jarak antar rumah saling berdekatan.
III. STATUS INTERNA SINGKAT
Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/90 mmHg
Nadi : 78 kali/menit
Respirasi : 24 kali/menit
Suhu Badan : 36,3 o C
Gizi : cukup
Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
3
Leher : dilatasi vena (-/-), peningkatan JVP (-/-), massa
(+/+) soliter, kenyal, mobile
Toraks : suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung : S1S2 tunggal, bising (-), thrill (-)
Abdomen : venektasi (-), hepar/lien/massa tidak teraba, nyeri
tekan (-), BU (+) N
Ekstremitas : akral hangat, edema - - , parese + -
- - + -
IV. STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Kesadaran : jernih
Mood : indiferen
Afek : luas, no rmothym
Bentuk pikiran : realistis
Isi pikiran : normal
Arus pikiran : koheren
Penyerapan : baik
Kemauan : baik
Psikomotor : baik
V. STATUS NEUROLOGIS
A. KESAN UMUM:
4
Kesadaran : Komposmentis
GCS : 4-5-6
Pembicaraan : Disartri : (+)
Monoton : (-)
Scanning : (-)
Afasia : Motorik : (-)
Sensorik : (-)
Global : (-)
Kepala:
Besar : Normal
Asimetri : (-)
Sikap paksa : (-)
Tortikolis : (-)
Muka:
Mask/topeng : (-)
Miopatik : (-)
Fullmooon : (-)
B. PEMERIKSAAN KHUSUS
1. Rangsangan Selaput Otak
Kaku tengkuk : (-)
Kernig : (-/-)
Laseque : (-/-)
5
Bruzinski I : (-)
Bruzinski II : (-/-)
2. Saraf Otak
Kanan Kiri
N. Olfaktorius
Hiposmia (-) (-)
Parosmia (-) (-)
Halusinasi (-) (-)
N. Optikus Kanan Kiri
Visus menurun menurun
Yojana Penglihatan tidak ada tidak ada
Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
N. Occulomotorius, N. Trochlearis, N. Abducens
Kanan Kiri
Kedudukan bola mata tengah tengah
Pergerakan bola mata ke
Nasal : normal normal
Temporal : normal normal
Atas : normal normal
Bawah : normal normal
Temporal bawah : normal normal
Eksoftalmus : (-) (-)
6
Celah mata (ptosis) : (-) (-)
Pupil
Bentuk bulat bulat
Lebar 3 mm 3 mm
Perbedaan lebar isokor isokor
Reaksi cahaya langsung (+) (+)
Reaksi cahaya konsensuil (+) (+)
Reaksi akomodasi (+) (+)
Reaksi konvergensi (+) (+)
N. Trigeminus
Kanan Kiri
Cabang Motorik
Otot maseter normal menurun
Otot temporal normal menurun
Otot pterygoideus int/ext normal menurun
Cabang Sensorik
I. R. Oftalmicus normal normal
II. R. Maxillaris normal normal
III. R. Mandibularis normal normal
Refleks kornea langsung normal normal
Refleks kornea konsensual normal normal
N. Facialis
Kanan Kiri
7
Waktu Diam
Kerutan dahi sama tinggi
Tinggi alis sama tinggi
Sudut mata sama tinggi
Lipatan nasolabial kanan lebih tinggi
Waktu Gerak
Mengerutkan dahi sama tinggi
Menutup mata (+) (+)
Bersiul tidak bisa
Memperlihatkan gigi bisa
Pengecapan 2/3 depan lidah baik
Sekresi air mata tidak dilakukan
Hiperakusis sulit dievaluasi
N. Vestibulocochlearis
Vestibuler
Vertigo : (-)
Nistagmus : (-)
Tinnitus aureum: (-/-)
Cochlearis : tidak dilakukan
N. Glossopharyngeus dan N. Vagus
Bagian Motorik:
Suara : normal
Menelan : sedikit terganggu
8
Kedudukan arcus pharynx : sde (tak terlihat)
Kedudukan uvula : sde (tak terlihat)
Pergerakan arcus pharynx : sde (tak terlihat)
Detak jantung : normal
Bising usus : normal
Bagian Sensorik:
Refleks muntah : (+)
Refleks pallatum molle : sde
N. Accesorius
Kanan Kiri
Mengangkat bahu normal tak bisa
Memalingkan kepala normal normal
N. Hypoglossus
Kedudukan lidah waktu istirahat : normal
Kedudukan lidah waktu bergerak : normal
Atrofi : tidak ada
Kekuatan lidah menekan dalam pipi : kurang
Fasikulasi lidah : tidak ada
3. Sistem Motorik
Kekuatan Otot
Tubuh : Otot perut : normal
Otot pinggang : normal
Kedudukan diafragma : Gerak : normal
9
Istirahat : normal
Lengan (Kanan/Kiri)
M. Deltoid : 5/0
M. Biceps : 5/0
M. Triceps : 5/0
Fleksi sendi pergelangan tangan : 5/0
Ekstensi sendi pergelangan tangan : 5/0
Membuka jari-jari tangan : 5/0
Menutup jari-jari tangan : 5/0
Tungkai (Kanan/Kiri)
Fleksi artikulasio coxae : 5/0
Ekstensi artikulatio coxae : 5/0
Fleksi sendi lutut : 5/0
Ekstensi sendi lutut : 5/0
Fleksi plantar kaki : 5/0
Ekstensi dorsal kaki : 5/0
Gerakan jari-jari kaki : 5/0
Besar Otot :
Atrofi : -
Pseudohipertrofi : -
Respons terhadap perkusi : normal
Palpasi Otot :
Nyeri : -
10
Kontraktur : -
Konsistensi : normal
Tonus Otot :
Lengan Tungkai
Kanan Kiri Kanan Kiri
Hipotoni - - - -
Spastik - - - +
Rigid - - - -
Rebound - - - -
Gerakan Involunter
Tremor : Waktu istirahat : (-/-)
Waktu bergerak : (-/-)
Chorea : (-/-)
Atetosis : (-/-)
Balismus : (-/-)
Torsion spasme : (-/-)
Fasikulasi : (-/-)
Myokimia : (-/-)
Koordinasi :
Jari tangan – jari tangan : tdl
Jari tangan – hidung : tdl
Ibu jari kaki – jari tangan : tdl
Tumit – Lutut : tdl
11
Pronasi/supinasi : tdl
Tapping dengan jari-jari tangan : tdl
Tapping dengan jari-jari kaki : tdl
Gait dan station : tdl
4. Sistem Sensorik
Kanan/kiri
Rasa Eksteroseptik
Rasa nyeri superfisial : normal/normal
Rasa suhu : normal/normal
Rasa raba ringan : normal/normal
Rasa Proprioseptik
Rasa getar : normal/normal
Rasa tekan : normal/normal
Rasa nyeri tekan : normal/normal
Rasa gerak posisi : normal/normal
Rasa Enteroseptik
Referred pain : tdl
Rasa Kombinasi
Streognosis : tdl
Barognosis : tdl
Grapestesia : tdl
Two point tactil discrimination : tdl
Sensory extimination : tdl
12
Loose of Body Image : tdl
Fungsi luhur
Apraxia : tidak ada
Alexia : tidak ada
Agraphia : tidak ada
Fingerognosis : tidak ada
Membedakan kanan-kiri : tidak ada
Acalculia : tidak ada
5. Refleks-refleks
Reflek kulit
Refleks kulit dinding perut : normal
Refleks cremaster : tdl
Refleks gluteal : tdl
Refleks anal : tdl
Refleks Tendon/Periosteum (Kanan/Kiri):
Refleks Biceps : ↑/+2
Refleks Triceps : ↑/+2
Refleks Patella : ↑/+2
Refleks Achiles : ↑/+2
Refleks Patologis :
Tungkai
13
Babinski : (-/-) Chaddock : (+/+)
Oppenheim : (+/+) Rossolimo : (-/-)
Gordon : (-/-) Schaffer : (+/+)
Lengan
Hoffmann-Tromner : (-/-)
Refleks Primitif : Grasp : (-)
Snout : (-)
Sucking : (-)
Palmomental : (-)
6. Susunan Saraf Otonom
Miksi : inkontinensi tidak ada
Defekasi : konstipasi tidak ada
Sekresi keringat : normal
Salivasi : normal
Gangguan tropik : tidak ada (kulit, rambut, kuku)
7. Columna Vertebralis
Kelainan Lokal
Skoliosis : tidak ada
Lordosis : tidak ada
Kifosis : tidak ada
Kifoskoliosis : tidak ada
Gibbus : tidak ada
Nyeri tekan/ketuk : tidak ada
14
Gerakan Servikal Vertebra
Fleksi : baik
Ekstensi : baik
Lateral deviation : baik
Rotasi : baik
Gerak Tubuh : tdl
8. Pemeriksaan PA
Tidak dilakukan
9. Pemeriksaan radiologik
Tengkorak : X-ray : tidak dilakukan
CT-scan :
15
MRI : tidak dilakukan
Cerebral Angiografi : tidak dilakukan
Columna vertebra
Plain X – Foto :
Myelografi / caudografi : tidak dilakukan
16
CT scan : tidak dilakukan
MRI : tidak dilakukan
10. Pemeriksaan E.E.G.
Tidak dilakukan
11. Pemeriksaan dengan Echoencefalografi
Tidak dilakukan
12. Pemeriksaan Elektrodiagnostik
Tidak dilakukan
13. Pemeriksaan Tambahan
Laboratorium Darah Rutin
Hemoglobin : 11,8 g/dl
Leukosit : 12,3 /ul
Eritrosit : 4,35 juta/ul
Hematokrit : 34,9 Vol%
Trombosit : 330.000 /ul
RDW-CV : 16,1%
MCV : 80,4 fl
MCH : 27,1 pg
MCHC : 33,8%
LED : tidak dilakukan
Laboratorium Kimia Darah
Protrombin Time : tidak dilakukan
APTT : tidak dilakukan
17
Natrium : tidak dilakukan
Kalium : tidak dilakukan
Chlorida : tidak dilakukan
SGOT : 46 U/L
SGPT : 37 U/L
GDS : 157 mg/dL
Ureum : 26 mg/dL
Kreatinin : 1,1 mg/dL
14. Diagnosis
Diagnosis klinis : Hemiparesis sinistra
Diagnosis etiologis : Pons serebri sesuai dengan vascuarisasi
a.cerebri posterior
Diagnosis topis : Brainstem hemorrhage
15. Penatalaksanaan
IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2 x 50 mg
Inj. Citicolin 2 x 250 mg
Inj. Ceftriaxon 2 x 1 amp
Inj. Antrain 3 x 1 amp
PO Amlodipin 1x 10 mg
Program Manitol
18
VI. RESUME
A. ANAMNESIS :
Kesemutan dan parese yang muncul mendadak di ekstremitas superior dan
inferior sinistra, headache di seluruh kepala, parese paralisis ekstremitas
superior dan inferior sinistra, vomitus non proyektil 3-4 kali berisikan
makanan dan minuman, seizure tonik-klonik selama ± 5 menit, selama
kejang kesadaran menurun. Sempat rawat inap di RS Marabahan dan
menunjukkan perbaikan terhadap terapi yang diberikan.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Interna
Kesadaran : kompos mentis (GCS 4-5-6)
Tekanan darah : 200/110 mmHg
Nadi : 106 kali/menit
Respirasi : 23 kali/menit
Suhu : 36,6o C
Kepala/Leher : massa colli diameter ± 4 cm, soliter, mobile,
kenyal, permukaan rata
Thorax : tidak ada kelainan
Abdomen : tidak ada kelainan
Ekstremitas : paralisis tungkai dan lengan kiri
Status psikiatri : tidak ada kelainan
19
Status Neurologis
Kesadaran : komposmentis (GCS 4-5-6)
Pupil isokor, diameter 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), gerak mata normal
Rangsang meningeal (-)
Saraf kranialis: sudut mulut kiri menurun, disartria dan disfagia ringan,
bahu kiri tidak dapat diangkat
Motorik : paralisis motorik (kekuatan 0) pada ekstremitas superior dan
inferior sinistra, spastik pada ekstremitas inferior sinistra
Sensorik : tidak ada kelainan
Reflek fisiologis: sedikit menurun pada ekstremitas superior et inferior
sinistra
Refleks patologis: tidak ada
Susunan saraf otonom: tidak ada kelainan
Columna vertebralis: tidak ada kelainan
C. DIAGNOSIS
Diagnosis Klinis : hemiparalisis sinistra + massa colli
Diagnosis Etiologis : stroke hemoragik
Diagnosis Topis : hemisfer dextra
D. PENATALAKSANAAN
IVFD NaCl 3 flask/24 jam
Inj. Brainact 2 x 250 mg
Inj. Gastridin 3 x 1 amp
20
VII. PEMBAHASAN
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang pria berusia 66 tahun
dengan diagnosis klinis hemiparalisis (hemiplegi) lengan dan tungkai kiri
serta massa pada regio colli. Pada pasien ini diagnosis dapat ditegakan
berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik. Dari anamnesis
didapatkan keluhan utama rasa kebas pada lengan dan tungkai kiri yang
berkembang dengan perjalanan waktu menjadi hemiplegi sinistra, nyeri di
sekujur kepala, vomitus non-proyektil, dan kejang tonik-klonik ± 5 menit
dengan penurunan kesadaran. Keluhan muncul saat pasien melakukan
aktivitas ringan di rumah (berjalan). Pasien memiliki riwayat hipertensi
yang tak terkendali sebelumnya.
Dari hasil pemeriksaan fisik pada pemeriksaan motorik didapatkan
adanya kelemahan total (paralisis) pada lengan dan tungkai kiri. Pada
pemeriksaan refleks fisiologis (BPR, TPR, KPR dan APR) didapatkan
refleks fisiologis menurun pada lengan dan tungkai kiri bila dibandingkan
dengan lengan dan tungkai sebelah kanan. Pada pemeriksaan sensorik tidak
didapatkan adanya kelainan. Tidak didapatkan adanya refleks patologis pada
pasien. Pemeriksaan 12 saraf kranial didapatkan sudut mulut sebelah kiri
yang asimetris pada saat diam dan bergerak, disartria dan disfagia ringan,
serta bahu kiri yang tidak dapat diangkat. Dari pemeriksaan bisa
disimpulkan terdapat gangguan pada nervus kranialis VII sentral, N. IX-
N.X, dan N. XI kiri.
22
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik diatas, pada
pasien ini didapatkan defisit neurologik yang mendadak tanpa adanya
trauma kepala sebelumnya berupa kelemahan pada lengan dan tungkai kiri.
Serangan ini muncul pada saat pasien melakukan aktivitas ringan (berjalan
di dalam rumah). Hal ini diperkuat dengan riwayat hipertensi tak terkontrol,
sehingga kemungkinan besar pasien ini mengalami stroke hemoragik.
Stroke adalah kondisi sangat merusak yang terdiri atas berbagai
patofisiologi yang luas seperti trombosis, perdarahan, dan emboli. Diagnosis
terkini dari stroke bergantung pada pemeriksaan klinis dokter dan didukung
lebih jauh lagi oleh pemeriksaan neuroimaging. Pemeriksaan biomarker
darah yang dapat digunakan untuk mendiagnosis stroke pada fase akut,
membedakan tipe stroke, atau bahkan memprediksi serangan stroke inisial
atau rekuren akan sangat membantu tugas dokter.1
Faktor risiko ialah faktor yang menyebabkan seseorang lebih
rentan/mudah mengalami GPDO (baik iskemik ataupun hemoragik).
Adapun yang termasuk faktor risiko dari stroke yang tidak dapat diubah
adalah usia tua, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, dan riwayat stroke.
Sedangkan faktor risiko dari stroke yang dapat diubah adalah hipertensi,
diabetes mellitus, merokok, alkohol, kontrasepsi oral, hiperurisemia,
dislipidemia.2,3
Dari faktor risiko diatas, maka dapat disimpulkan bahwa faktor risiko
yang dapat diubah pada pasien ini adalah usia riwayat hipertensi yang tak
23
terkontrol. Faktor risiko tak dapat diubah pada pasien adalah jenis kelamin
pria dan usia yang sudah tua (676 tahun).
Stroke dapat dibagi menjadi 2 kelompok besar yaitu stroke akibat
perdarahan (stroke hemoragik) dan stroke akibat infark. Keduanya memiliki
gambaran klinis yang relatif mudah untuk dibedakan namun tetap harus
menggunakan pemeriksaan neuroimaging untuk memastikan diagnosis.4,5
Menurut Chandra, kita dapat mendignosis terjadinya stroke
perdarahan atau stroke infark dengan melihat gejala awal dan pemeriksaan
klinis:3
Tabel 1. Diagnosis banding stroke hemoragik dan non hemoragik
GEJALA PERDARAHAN INFARK
Permulaan Sangat akut Sub akut
Waktu serangan Aktif Bangun tidur
Peringatan sebelumnya - ++
Nyeri kepala ++ -
Muntah ++ -
Kejang-kejang ++ -
Kesadaran menurun ++ +/-
Bradikardi +++ (dari hari 1) +
Perdarahan di retina ++ -
Papil edema + -
Kaku kuduk, Kernig, Brudzinski ++ -
Ptosis ++ -
Lokasi Subkortikal Kortikal/subkortikal
24
Berdasarkan tabel diatas, dapat diambil kesimpulan bahwa pasien ini
memenuhi kriteria seperti yang ada pada tabel diatas yaitu awal terjadinya
yang sangat tiba-tiba dan disertai dengan nyeri kepala. Pasien mendapat
serangan saat sedang aktif, muntah-muntah, dan mengalami kejang yang
disertai dengan penurunan kesadaran. Kuat dugaan pasien ini mengalami
stroke hemoragik. Satu-satunya cara yang akurat untuk dapat mendiagnosis
stroke hemoragik dan non-hemoragik adalah dengan bantuan CT Scan.6
Pengelolaan 5B pada pasien ini telah dilakukan sebagai berikut:7
1. Pernapasan (breath); jalan napas harus bebas, berikan oksigen kalau
perlu. Pada kasus ini pasien tidak diberikan oksigen karena pernapasan
pasien masih baik.
2. Darah (blood); tekanan darah dipertahankan agak tinggi (160/100
mmHg) agar perfusi oksigen dan glukosa ke otak tetap optimal untuk
menjaga metabolisme otak.
3. Otak (brain); berikan manitol atau kortikosteroid untuk mengurangi
edema otak, bila ada kejang segera berikan diazepam atau dilantin
intravena secara perlahan. Keluhan kejang tidak ditemukan lagi saat
pasien dirawat di RSUD Ulin. Pemberian manitol tidak dilakukan
karena kadar ureum dan kretaininnya yang agak tinggi yaitu 61 mg/dL
dan 1,1 mg/dL. Pada pemberian manitol yang harus diperhatikan adalah
tekanan darah pasien dan kadar ureum kreatinin.
25
4. Saluran kemih (bladder); pelihara keseimbangan cairan dan pasang
kateter bila ada inkontinensia uri. Pada pasien ini telah dipasang kateter
sejak kedatangan pasien dari RS Marabahan.
5. Gastrointestinal (bowel); berikan nutrisi yang adekuat, bila perlu
berikan NGT. Pasien masih dapat makan sendiri tanpa nutrisi melalui
NGT.
Terapi yang diberikan pada penderita ini adalah IVFD NaCl 2 flask/24
jam untuk maintenance cairan yang adekuat dan produksi urin dipantau
dengan kateter, injeksi Brainact 2 x 250 mg sebagai neuroprotektor untuk
sel-sel neuron otak, injeksi Gastridin 2 x 1 amp untuk mencegah timbulnya
stress ulcer karena intake yang tidak adekuat dan menanggulangi efek
samping gastrointestinal dari citicolin, injeksi Antrain 3 x 1 amp sebagai
anti-nyeri dan anti-febris, injeksi Kalnex 3 x 1 amp untuk mencegah
timbulnya perdarahan lanjutan pada otak, dan kapsul Forneuro 2 x 1 sebagai
nutrisi bagi otak yang sedang mengalami stress berat akibat perdarahan.
Terapi hemostatik direkomendasikan untuk memperbaiki koagulopati
dengan protamin sulfat untuk perdarahan intraserebral yang berhubungan
dengan heparin, dan pemberian vitamin K intravena bersamaan dengan
pengganti faktor pembekuan fresh frozen plasma (FFP) untuk perdarahan
yang berhubungan dengan warfarin. Faktor rekombinan VIIa dapat dengan
cepat menurunkan ratio normal internasional namun tidak dapat
menggantikan faktor pembekuan lain yang produksinya bergantung pada
vitamin K.8
26
Tujuan rehabilitasi pada penderita stroke adalah:2,6
1. Memperbaiki fungsi motorik, pembicaraan dan fungsi lain yang
terganggu
2. Adaptasi mental sosial dari penderita stroke
3. Sedapat mungkin penderita harus dapat melakukan aktivitas sehari-hari
27
DAFTAR PUSTAKA
1. Chandra, B. Stroke. Dalam : Neurologi Klinik. Surabaya : FK UNAIR, 1994; 28-32
2. Mardjono, Marah dan Priguna Sidartha, Mekanisme Gangguan Vaskular Susunan Saraf dalam Neurologi Klinis Dasar. Jakarta: Dian Rakyat, 1997; 268-301
3. Suryoatmojo, Bambang (Ed). Protokol Penatalaksanaan Gangguan Peredaran Darah dalam Protokol Penatalaksanaan Penyakit Saraf. Yogyakarta: RSU dr Soetomo; 133-149.
4. Kelompok Studi Stroke Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Guideline Stroke 2007. Edisi Revisi. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia: Jakarta, 2007.
5. Nasissi, Denise. Hemorrhagic Stroke Emedicine. Medscape, 2010.
6. Rohkamm, Reinhard. Color Atlas of Neurology. Edisi 2. BAB 3. Neurological Syndrome. George Thieme Verlag: German, 2003.
28