Stress Ulcer

STRESS ULCER

Disusun Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Senior Farmasi

Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro

Disusun oleh:

Michael Berlianto D 22010113220178

Halida Citra APS 22010113220179

Wilson Nugraha A 22010113220180

Hendy Pratama P 22010114210158

Syaiful Rizal 22010114210159

Adriansyah M 22010114210160

Khaliza Cita K 22010114210147

Danisa Diandra 22010114210155

Annisa Fauziah 22010113210081

BAGIAN FARMASI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO

SEMARANG

2015

1

PRESENTASI PASIEN

Keluhan Utama

Nyeri hebat di perut

Riwayat Penyakit Sekarang

BJ adalah seorang laki-laki berusia 75 tahun datang dengan ED mengeluh nyeri

perut yang semakin berat sejak 24 jam yang lalu. Dia merasakan nyeri perut difus

yang reda dengan oxycodone 5mg / acetaminophen 325 mg (Percocet) yang

dimiliki dari resep sebelumnya.Pagi ini dia merasakan nyerinya berskala 10 dari

skala 1 – 10, yang menjalar hingga punggungnya. Dilaporkan ada episode muntah

(berwarna kuning-hijau) sejak beberapa hari sebelumnya, dan BMterakhirnya

adalah 48 jam yang lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

HTN x kurang lebih 20 tahun

CAD; S/P MI 8 tahun yang lalu; s/p CAPBG x 3

CHF; EF 15% hingga 20% dari echocardiogram transesofageal 4 tahun yang lalu.

Saat ini merasakan gejala pada saat istirahat

COFD

Perdarahan GI sekunder akibat NSAID 8 bulan yang lalu

OA

S/P cholecystectomy

S/P appendectomy

Riwayat Keluarga

Ayah meninggal akibat serangan jantung pada usia 55 tahun dan ibu sehat

Riwayat Sosial

Pasien pensiunan.Dia merokok 1 bungkus per hari, sudah berkurang sejak

beberapa tahun lalu.Sebelumnya dia merokok 2 bungkus per hari selama 25 tahun.

2

ROS

Pasien mual dengan nafas berat, bicara agak kacau.Tidak ada keluhan nyeri dada,

semakin lemah, mudah lelah, atau peningkatan berat badan.

Pengobatan

Furosemide 40 mg p.o. BID

Digoxin 0,25 mg p.o. sehari sekali

Amlodipine 5 mg p.o. sehari sekali

Enalapril 10 mg p.o. BID

Atrovent inhaler 2 puff QID

Albuterol inhaler PRN

Colace 100 mg p.o. BID

Celecoxib 200 mg sehari sekali

Keseluruhan

PCN (hives)

Pemeriksaan Fisik

KU

pria usia lanjut terlihat sesak nafas dan nyeri perut

TV

TD : 105/65, N : 120, RR : 26, Suhu : 37,9°C, Tinggi : 177 cm, Berat : 71 kg

Kulit

Hangat, kering

Leher, nnll

Supel; tidak ada JVD atau bruit; tidak ada limfadenopati atau thyromegaly

HEENT

PERRL, EOMI, benigna fundus, nares tampak jelas, TM intak

3

Paru

Suara paru berkurang bilateral dengan wheezing bilateral saat inspirasi dan

ekspirasi; tidak ada ronki

Jantung

S1, S2 normal dengan takikardi dan S3, S4

Abdomen

Datar, dengan nyeri tekan difus pada palpasi ringan, tidak terdengar bising usus

Genital/rectal

Kelamin pria normal; berak darah negatif

Saraf

A & 0 x 2, agak kebingungan

Lab

Na 138 mEq/L Hgb 141 g/dL

K 3,8 mEq/L Hct 40,8%

Cl 101 Eq/L WBC 10,7 x 103/mm3

CO2 28 mEq/L Plt 203 x 103/mm3

BUN 21 mg/dL Digoxin 0,5 mg/mL

SCr 1,5 mg/dL

Glu 160 mg/DL

Analisa Gas Darah

pH 7,26, PaCO2 59 mmHg, PaO2 95 mmHg

X-Ray abdomen

Tampak udara

Klinis

Pasien dibawa ke ruang operasi untuk menjalani laparotomy dan ditemukan

adanya perforasi di cecum dekat katup iliocecal.Dokter bedah mendapatkan

4

soilage minimal, dan pasien menjalani hemicolectomy kanan dengan anastomosis

primer.Garis tengah ditempatkan intraoperatif.Pasien mendapatkan 7 liter solusi

Ringer Laktat dan 2 unit whole blood selama operasi.Dia dibawa ke ICU bedah

setelah operasi, diberi pernafasan mekanik, dan stabil hemodinamik. Pasien

menerima antibiotic profilaksis dengan clindamycin 900 mg IV Q 9 H ditambah

aztreonam 1 g IV Q 8 H dimulai sebelum pembedahan dan dilanjutkan selama 24

jam setelah operasi untuk mencegah infeksi pada luka bekas operasi. 6 jam setelah

operasi, tanda vitalnya adalah TD 120/75, N 95, CVP 14. Suara nafas berkurang

bilateral dengan rales sekarang muncul. Output urinnya 60-80 mL/jam dalam 6

jam terakhir. Glukosa darahnya 160 mg/dL.

PERTANYAAN

Klinis:

Dua hari setelah operasi, pasien mengalami kemajuan namun tetap membutuhkan mesin ventilator.Suara usus mulai terdengar namun masih belum bisa makan dan masih terus membutuhkan NG suction. Selama perawatan, oleh tim perawatan intensif diputuskan untuk menghentikan NG Suction dan mulai memasukan makanan enteral yaitu Isosource VHN, pertama dengan dosis 10ml/jam, dan dinaikan namun tetap dosis yang diperbolehkan yaitu 20ml/jam tiap 4 jam untuk mencapai target yaitu 80ml/jam. Untuk menambah keberhasilan terapi atas saran anda, dia juga mendapat lorazepam 1 mg intravena tiap 6 jam, dan morphine 2 mg/jam dari infusnya secara terus menerus. pH dari aspirasi NG adalah 2.0

b. Buat daftar masalah yang timbul dari obat terapi pasien yang diberikan saat ini di rumah sakit (termasuk efek dan efek samping obat yang timbul)

Isosource® adalah produk yang menawarkan banyak protein, formula gizi seimbang danlengkap. Isosource® VHN berisi 1,0 Cal / ml, formula protein yang sangat tinggi dengan 25% kalori dari protein. Formula ini memiliki campuran sebagian hidrolisi guar gum dan serat kedelai.Untuk penggunaan oral dan NGT.

– lorazepam -> efek: obat penenang; efek samping: kesadaran berkurang, lemah, pusing, gangguan tidur

- morphine -> efek: analgesic, mengurangi nyeri; efek samping: hipoventilasi, mual, muntah, hilang kesadaran, halusinasi

5

c. Apa saja yang menjadi faktor resiko dari stress gastritis/ulserasi pada pasien sakit kritis?

penggunaan NSAID yang lama, merokok, usia tua, stress

d. apakah pasien ini membutuhkan terapi profilaksis untuk menurunkan faktor resiko ulserasi?

Ya

2. Apa tujuan pharmaterapy untuk mencegah stres gastritis dan ulserasi ?

1. Antasid

a. Menetralkan HCl dalam lambung dengan membentuk garam Al(Cl)3 dan H2O.

b. Magnesium hidroksida per oral bereaksi relatif cepat dengan HCl dalam lambung menbentuk magnesium klorida dan air. Magnesium hidroksida juga mengosongkan usus dengan menyebabkan retensi osmotik cairan yang mengembangkan kolon dengan aktivitas peristaltik yang meningkat.

c. Bila diberikan secara oral bereaksi lebih lambat dengan HCl di lambung daripada magnesium hiodroksida.

d. Pada pemberian per oral bereaksi dengan asam lambung membentuk magnesium klorida yang larut dan karbondioksida.

2. Sucralfate

Percobaan laboratorium dan klinis menunjukan bahwa sucralfate menyembuhkan tukak dengan tiga cara :

a. Membentuk kompleks kimiawi yang terikat pada pusat ulkus sehingga merupakan lapisan pelindung.

b. Menghambat aksi asam, pepsin dan garam empedu.

c. Menghambat difusi asam lambung menembus lapisan film sucralfate-albumin.

3. Antagonis Histamine-2

Tujuan utama pengobatan Ulkus untuk mengurangi rasasakit, penyembuhan ulkus dan mencegah terjadinya residifdan komplikasi.ARH-2 menurunkan volume

6

cairanlambung dan konsentrasi H+.Penurunan sekresi oleh selkelenjar lambung berlangsung simultan denganpenurunan volume cairan lambung.ARH-2 dapatmenurunkan sekresi asam lambung basal (puasa),nokturnal, dan post-prandialatau yang distimulasi olehinsulin.Penghambatan sekresi asam lambungnokturnal merupakan faktor penting pada penyembuhan, sehingga penggunaan satu dosis pada malam harimenjelang tidur sangat bermanfaat.

4. Proton Pump Inhibitor

Proton Pump Inhibitor (PPI) merupakan golongan obat yang bekerja denganmenurunkan jumlah atau menekan sekresiasam lambung dengan menghambat aktifitas enzim H/K ATPase (proton pump) pada permukaan kelenjar sel parietal gastrik pada pH < 4. Obat yang berikatan dengan proton (H) secara cepat akandiubah menjadi sulfonamide, suatu proton pump inhibitoryang aktif.Bagian ini berperan pada tahap akhir produksi asam lambung.Oleh karena itulah obat ini mampu menghasilkan penekanan asam lambung lebih kuat dan lebih lama daripada obat-obat gastritis lainnya.

3. Mendiskusikan pilihan farmakologis yang tersedia untuk profilaksis stres ulserasi pada pasien sakit kritis

1. Antasid

a) Mula kerja obat : laksatif : 4-8 jam. Sekitar 30% ion magnesium diserap oleh usus halus. Ekskresi : urin (sampai dengan 30 % sebagai ion-ion magnesium yang terabsorbsi) ; feses (obat yang tidak diabsorbsi)

b) Bila diberikan secara oral bereaksi lebih lambat dengan HCl di lambung daripada magnesium hiodroksida.

c) Pada pemberian per oral bereaksi dengan asam lambung membentuk magnesium klorida yang larut dan karbondioksida. Karbondioksida dapat menyebabkan kembung atau eruktasi/bersendawa.

d) Kalsium karbonat diubah menjadi kalsium klorida oleh asam lambung. Kalsium karbonat juga mengikat fosfat dalam saluran cerna untuk membentuk komplek yang tidak larut dan mengurangi absorbsi fosfat. Beberapa dari kalsium diabsorbsi dari usus dan bagian yang tidak terabsorbsi diekskresikan melalui feses.

7

2. Sucralfate

a. Sucralfate adalah suatu kompleks yang dibentuk dari sukrosa oktasulfat dan polialuminium hidroksida. Aktifitas Sucralfate sebagai anti ulkus merupakan hasil dari pembentukan kompleks Sucralfate dengan protein yang membentuk lapisan pelindung menutupi ulkus serta melindungi dari serangan asam lambung, pepsin dan garam empedu

b. Penelitian menunjukan bahwa sukralfate dapat berada dalam jangka waktu lama dalam saluran cerna sehingga menghasilkan efek obat yang panjang.

c. Sucralfate sangat sedikit terabsorbsi disaluran pencernaan sehingga menghasilkan efek samping sistemik yang minimal.


Reseptor H-2,sebuah subtipe reseptor histaminsebagai mediatorpenting dalam asam lambung.Reseptor histaminberada pada lapisan basolateral dan sel parietal. Adanyahistamin pada reseptor H-2 akan mengaktifasiadenilsiklase dan terjadi peningkatan konsentrasi cyclic-adenosin monophosphate(c-AMP) intraselular.Peningkatan konsentrasi c-AMP mengaktifasi pompaproton (hidroksida kalium ATP-ase) pada sel parietaluntuk mensekresi ion hidrogen (H+) menggantikanposisi ion kalium (K+).

ARH-2 secara selektif dan kompetitif menghambatpengikatan histamin pada reseptor H-2, selanjutnyamenurunkan konsentrasi c-AMP dan menurunkansekresi ion hidrogen pada sel parietal.

Antagonis H2 menurunkan sekresi asam lambung yang distimulasi histamine seperti halnya gastrin dan agen kolinomimetik melalui dua mekanisme.Pertama, release histamin dari sel mirip enterokromafin oleh stimulasi gastrin dan vagus diblok dari berikatan dengan reseptor H2 di sel pariental.Kedua, stimulasi langsung sel pariental oleh gastrin atau asetilkolin untuk sekresi asam lambung dihambat atau direduksi dengan adanya hambatan pada reseptor H2.Ini menandakan penurunan konsentrasi cAMP menyebabkan aktivasi protein kinase oleh gastrin dan asetilkolin.

Secara strukturalARH-2 tidak menyerupai antagonis reseptor H-1,sehingga relatif tidak mempengaruhi efek penghambatan pada reseptor H-1 ataupun reseptorAutonomik.

Ada 4 jenis ARH-2 yang dikenal, yaitu: simetidin,ranitidin, famotidin dan nizatidin. Dengan dosis standar ARH-2 dapat menurunkan sekresi asam lambung hingga 60-70%. Pada dosis yang sesuai semua jenis ARH-2 mempunyai efikasi

8

yanghampir sama, tetapi secara farmakodinamik simetidin danranitidin memiliki sifat lebih baik dan merupakan pilihanpertama pada pengobatan UP pada anak.

Antagonis reseptor H2 juga mengurangi insiden terjadinya perdarahan akibat stres pada lambung pasien yang merada di unit perawatan intensif secara bermakna. Antagonis H2 diberikan secara intravena baik melalui injeksi intermitten atau infuse kontinu. Injeksi antagonis H2 (simetidin) secara intravena kontinu mencegah stress akibat perdarahan dan inhibitor yang baik untuk sekresi asam lambung (pH > 6).

Semua jenis antagonis reseptor H-2 dapat mempengaruhi absorbsi obat lain karena efek peningkatanpH lambung, misalnya ketokonazol, etanol dan bismut.Sebaliknya, adanya obat lain di dalam lambung jugadapat mempengaruhi kerja antagonis reseptor H-2,misalnya magnesium hidroksida dan aluminiumhidroksida yang dapat menurunkan bioviabilitassimetidin, ranitidin dan famotidin sampai 30-40%. Olehkarena itu bila antagonis reseptor H-2 diberikan bersamadengan antasid, sebaiknya antasid diberikan minimal 2jam sebelum atau 2 jam sesudah pemberian antagonisreseptor H-2. Obat lain yang dapat mempengaruhi kerjaARH-2 adalah propantelin (meningkatkan absorbsiARH-2), metoklopramid (menurunkan absorbsi ARH-2), dan fenobarbital (menurunkan absorbsi ARH-2).


PPI bersifat lipofilik(larut dalam lemak) sehingga dapat de-ngan mudah menembus membran sel pa-rietal tempat asam dihasilkan serta hanya aktif dalam lingkungan asam dan pada satu tipe sel saja, yaitu sel parietal pada mukosa lambung.

Obat golongan PPI digunakan untuk terapi kondisi seperti gastroesophageal refluxdisease(GERD), stomach dansmall intestine ulcers, dan inflamasi esophagus. Obat–obat yang dikategorikan sebagai PPIdan beredar di Indonesia antara lain: eso-meprazole, omeprazole, lansoprazole dan Pantroprazole.

Omeprazole adalah PPI pertama yang dipasarkan. Obat ini cukup cost effective untuk ekonomi menengah. Adalah satu-satunya PPI yang pernah ditemukan menyebabkan efek negatif pada hewan coba yang hamil.Suatu inhibitor enzim sitokrom CYP2C19 yang relatif kuat; sehingga omeprazole ini berinteraksi dengan clopidogrel (antiagregasi platelet), ketokonazole (antijamur), digoxin (obat gagal jantung), warfarin, fenitoin, dan carbamazepine (obat epilepsi). Omeprazole juga merupakan PPI yang paling cepat mencapai kadar puncak dalam darah,

9

namun juga memiliki waktu paruh terpendek di antara semua PPI. Omeprazole masih merupakan bentuk rasemik, yang terdiri atas enantiomer-R dan enantiomer-S (esomeprazole).

Esomeprazole, S-enantiomer dari omeprazole, memiliki banyak sifat serupa dengan omeprazole termasuk farmakokinetik yang nonlinear.Namun karena tidak lagi bersifat rasemik, esomeprazole telah terbukti lebih efektif daripada omeprazole rasemik.Banyak digunakan untuk mengatasi perdarahan lambung.Umumnya obat ini diberikan secara intravena dengan loading dose dilanjutkan dengan pemberian dosis infus yang lebih lambat, baru kemudian dialihkan ke bentuk oral.

Lansoprazole memiliki mekanisme kerja lewat inaktivasi jalur sitokrom CYP3A4 sehingga interaksi terhadap clopidogrel lebih rendah daripada omeprazole. Pengendalian asam lambung dicapai lebih cepat dengan pemberian lansoprazole oral dibandingkan PPI lainnya; meskipun setelah 24 jam efek ini relatif sama saja antara semua PPI. Lansoprazole juga memiliki efek after-night yang relatif baik dalam mengendalikan asam lambung.

Pantoprazolememiliki mekanisme kerja agak berbeda karena PPI ini tidak terlalu berpengaruh ke sistem sitokrom CYP2C19, melainkan lebih ke CYP2D9. US Food and Drug Administration (FDA) telah mengeluarkan pernyataan pada bulan Oktober 2010 yang menyatakan bahwa pemakaian clopidogrel bersama omeprazole dapat menurunkan kadar clopidogrel aktif dalam darah; dengan pantoprazole yang merupakan inhibitor lemah terhadap CYP2C19 adalah alternatif untuk kasus ini. Dalam bentuk intravena obat ini relatif stabil dibandingkan PPI intravena lainnya yang cepat berubah warna setelah dilarutkan.

Untuk kasus refluks asam lambung, omeprazole telah terbukti lebih unggul daripada ranitidine maupun cimetidine dalam memperbaiki gejala.Adapun, dalam kondisi refluks asam lambung, omeprazole hanya berfungsi mengatasi masalah produksi asam lambung dan tidak mengatasi masalah refluks itu sendiri.Jumlah penderita yang menunjukkan perbaikan kira-kira 2 kali lipat lebih banyak pada penderita yang mendapat omeprazole, dibandingkan H2-receptor antagonist.Hasil serupa juga telah diperlihatkan pada perbandingan lansoprazole dan ranitidine.Demikian pula dengan penggunaan pada kasus perdarahan lambung.PPI dapat menghentikan perdarahan lambung dengan cukup baik, sedangkan H2-receptor antagonist tidak.

10

4. Apa parameter klinik yang seharusnya dimonitoring untuk menilai efektifitas dari pilihan obat

A. Antasid

Gastrointestinal : frekuensi BAB, perubahan warna feses

Kardiovaskular : tekanan darah, respiration rate, nadi

Efek terapetik : heartburn: perbaikan gejala-gejala berikut : disfagia, odinofagia, batuk , sakit kerongkongan, nyeri dada non kardiak, regurgitasi, mual, nafsu makan menurun, indigesti, bersendawa.

Efek toksik : konstipasi (terutama akibat garam-garam alumunium dan kalsium) atau diare (terutama akibat garam-garam magnesium. Kadar alumunium, kalsium, dan magnesium pada pasien dengan gangguan ginjal berat; sesuai kebutuhan, elektrolit dalam urine, darah dan pH untuk menunjukkan kemungkinan alkalosis.

B. Sucralfate

Gastrointestinal : frekuensi dan konsistensi BAB

Penghentian pengobatan apabila telah dilakukan pemeriksaan endoskopi atau sinar X yang telah menyatakan kesembuhan.


Untuk efek maksimal, pH lambung harus dipantau dan dosis ditingkatkan untuk mencapai pH lambung lebih tinggi dari 4.

Efek samping ARH-2 biasanya minimal,dan hanyadijumpai pada 1-2% kasus.Efek samping terutamaberhubungan dengan sistem syaraf sentral, seperti nyerikepala, letargi, bingung, halusinasi, depresi daninsomnia.Efek samping gastrointestinal yaitukonstipasi atau diare, mulut kering, mual, dan perasaantidak enak di perut (abdominal discomfort).


Efek samping seluruh PPI juga relatif sama, yaitu sakit kepala, diare, mual, dan nyeri perut. Obat ini sebaiknya dikonsumsi 30-60 menit sebelum makan pada pagi hari, karena konsumsi setelah makan dapat menurunkan efektivitas obat sampai dengan 50-60%. PPI juga diformulasi dalam bentuk tablet salut enterik sehingga tidak mudah rusak oleh asam lambung.

11

Informasi aspek keamanan terkini terkait produk obat golongan PPI yang diperoleh dari US FDA menyebutkan bahwa terdapat kemungkinan peningkatan risiko penurunan kadar magnesium (hypomagnesemia) jika digunakan dalam jangka waktu panjang.

Hypomagnesemiadilaporkan terjadi pada pasien dewasa yang menerima PPI minimal 3 bulan, tetapi sebagian besar hypomagnesemiaterjadi setelah 1 tahun terapi dengan PPI.

Kadar serum magnesium yang rendah menyebabkan efek samping serius termasuk muscle spasm(tetany), irregular heartbeat(arrhytmias) dan convulsions(seizures), namun tidak semua pasien mempunyai gejala-gejala tersebut.

Dokter disarankan untuk memeriksakan kadar magnesium darah pasien sebelum memulai terapi PPI jangka waktu panjang, dan secara periodik selama masa pengobatan.

KLINIS:

1. Tim bedah ICU memutuskan memberikan H-2 receptor antagonist untuk profilaksis. Hasil lab(pagi):

Na: 141 mEq/L

K: 4.3 mEq/L

BUN: 29 mg/dl

SCr: 1.9 mg/dl

Glu: 180 mg/dl

WBC: 11.2×103/mm3

Hgb: 11.4 g/dl

Berdasar keputusan tim, manakah sediaan yang cocok untuk pasien? Cimetidine, ranitidine, dan famotidine.

Sediaan yang dipilih untuk pasien ini adalah ranitidine oleh karena efek dari obat bertahan cukup lama.

Cimetidine Ranitidine Famotidine

Absorbsi Diabsobsi cepat setelah Diserap cepat setelah Diabsorbsi setelah

12

pemberian oral dan konsentrasi puncak dalam plasma dicapai dalam waktu 45-90 menit setelah pemberian.

pemberian oral atau im. Konsentrasi plasma puncak dicapai dalam 2-3 jam, efeknya bertahan 9 jam.

pemberian secara oral dan mencapai kadar puncak di plasma kira-kira dalam 2 jam, masa paruh eliminasi 3-8 jam.

Ekskresi Urin Urin Urin

2. Pagi tadi ditemukan bahwa pembacaan pH menunjukkan 2.0 dan 3.0 selama terapi yang diberikan. Perawat mencatat perhitungan terakhir residu nasogastric terdapat cairan dengan sedikit darah dan hemoglobin terakhir 9.8 g/dl.Anda memeriksa catatan medis dan menemukan semua terapi yang dikehendaki sudah tercatat dan diberikan. Tim berencana akan di ekstubasi hari ini dan dipindah ke ruang rawat inap.

Berdasar informasi di atas, apa regimen profilaksis yang seharusnya diberikan?

Asam traneksamat guna menjaga hemostasis.Diberikan sebagai profilaksis karena ditemukan cairan dari pipa nasogastric dengan sedikit darah sehingga curiga adanya perdarahan pada saluran cerna bagian atas.

3. Hari ini, perawat mencatat tekanan darah turun 90/50 mmHg, nadi:125x/menit, normo sinus rythm. Hemoglobin 8.5 g/dl. 2 flabot 500 ml saline telah diberikan dan mampu meningkatkan tekanan darah menjadi 115/80 mmHg, nadi: 105x/menit. Setelah hemodinamik stabil, EGD dijalankan.Gastroenterologist menggambarkan terdapat lesi kecil dan banyak pada lambung yang mengeluarkan darah.

Apa terapi farmakologis yang akan anda sarankan?

Terapi cimetidine awal dihentikan terlebih dahulu dan diganti dengan obat golongan PPI yaitu omeprazole karena pada kasus perdarahan saluran cerna atas pemberian antagonis H2 reseptor kurang bermanfaat dalam mencegah perdarahan ulang SCBA.

4. Tiga hari kemudian aspirasi nasogastrik tidak ditemukan adanya darah tetapi hasil tes guaiac positif. Pasien mendapat transfusi darah 2 kantong PRBC dan

13

hemodinamik stabil serta telah di ekstubasi.Bising usus ditemukan di 4 kuadran, pipa nasogastrik telah diambil, dan telah direncanakan pemberian diet oral mulai dari diet cair dan meningkat sesuai batas kemampuan tubuh mentoleransinya. Hb: 11.3 g/dl, BP: 135/85 mmHg, HR: 85-90 x/menit

Adakah terapi yang dirubah? Jika ada, terapi apa yang anda sarankan?

Tidak ada

Identifikasi Masalah

Sebagai farmasian di ICU bedah, anda bertugas meninjau pengobatan pada pasien

penyakit kronik dan menyarankan pengobatan yang mana yang harus dimulai saat

post operasi dan juga menyarankan beberapa perubahan pada regimen-regimen

ini. Apa rekomendasi anda untuk pengobatan pasien kronik ini dan kenapa?

Diskusi

Identifikasi Masalah

I.Urutan masalah pemberian terapi pasien

Pasien menggunakan obat-obatan sebagai berikut :

1. Furosemide 40mg p.o BID

Merupakan obat diuretik kuat yang berguna untuk mengatasi gagal

jantung akut yang selalu disertai kelebihan (overload) cairan yang

bermanifestasi sebagai kongesti paru atau edema paru.

Diuretik kuat bekerja di ansa henle ansenden bagian epitel tebal

dengan cara menghambat transportasi NA+, K+, CL-, dan

menghambat resorpsi air dan elektrolit. Mula kerjanya lebih cepat dan

efek diuretiknya lebih kuat daripada golongan tiazid, oleh karena itu

tiazid. Waktu paruhnya pendek sehingga perlu diberikan 2 atau 3 kali

sehari.

Efek samping furosemid dalam dosis tinggi menyebabkan

hipokalemia yang dapat berbahaya pada pasien yang mendapat

digitalis, hipokalsuria dan menurunkan kalsium darah.

14

2. Digoxin 0,25 mg p.o 1x sehari

Digoxin merupakan obat gagal jantung. Efek digoxin pada gagal

jantung adalah

- Inotropik positif

Digoxin menghambat pompa Na-K-ATPase pada membran sel otot

jantung sehingga meningkatkan kadar NA+ intrasel, dan ini

menyebabkan berkurangnya pertukaran Na+ -Cl++ selama repolarisasi

dan relaksisasi otot jantung sehingga Ca2+ intrasel meningkat, dan

ambila Ca2+ ke dalam retikulum sarkoplasmik (SR) meningkat.

Dengan demikian, Ca2+ yang tersedia dalam SR untuk dilepaskan ke

dalam sitossol untuk kontraksi meningkat, sehingga kontraktilotas sel

otot jantung meningkat.

- Kronotropik negatif dan mengurangi aktivitas saraf simpatis

Digoxin meningkatkan tonus vagal dan mengurangi aktivitas

simpatis di nodus SA maupun AV , sehingga dapat menimbulkan

bradikardia sinus sampai henti jantung dan aatu perpanjangan konduksi

AV sampai meningkatnya blok AV. Efek pada nodus AV ini yang

mendasari penggunaan digoxin pada pengobatan fibrilisasi atrium.

Digoxin sekarang ini hanya diindikasikan untuk pasien gagal

jantung dengan fibrilisasi atrium, pasien gagal jantung dengan ritme

sinus yang masih simptomatik, terutama disertai takikardia meskipun

telah mendapat terapi maksimal dengan penghambat ACE dan ß.

Karena pada digoxin dapat memperlambat kecepatan ventrikel

sedangkan pada digoxin tidak mengurangi mortalitas sehingga obat ini

tidak dipakai sebagai lini pertama, tetepai hanya dapat memperbaiki

gejala- gejala dan mengurangi hospitalisasi terutama karena

memburuknya jantung.

3. Amlodipine 5 mg p.o 1 kali sehari

15

Antagonis kalsium golongan dihidropiridin (antagonis ion kalsium)

yang menghambat influks (masuknya) ion kalsium melalui

membran ke dalam otot polos vaskular dan otot jantung, sehingga

mempengaruhi kontraksi otot polos vaskular dan otot jantung.

Amlodipine menghambat influks ion kalsium secara selektif, di

mana sebagian besar mempunyai efek pada sel otot polos vaskular

dibandingkan sel otot jantung.

Efek antihipertensi amlodipine adalah dengan bekerja

langsung sebagai vasodilator arteri perifer yang dapat

menyebabkan penurunan resistensi vaskular yang pada gilirannya

menyebabkan penurunan tekanan darah. Efek pada otot jantung

akan menurunkan kecepatan detak jantung. Penurunan resistensi

vaskuler dan kecepatan detak jantung, selanjutnya akan

menurunkan beban kerja jantung.

Obat ini juga memiliki efek melebarkan arteri koroner, sehingga

aliran darah ke jantung juga meningkat. Dosis satu kali sehari akan

menghasilkan penurunan tekanan darah yang berlangsung selama

24 jam. Onset kerja amlodipine adalah perlahan-lahan, sehingga

tidak menyebabkan terjadinya hipotensi akut.

Efek antiangina amlodipine adalah melalui dilatasi arteriol perifer

sehingga dapat menurunkan resistensi perifer total (afterload).

Karena amlodipine tidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung,

pengurangan beban jantung akan menyebabkan penurunan

kebutuhan oksigen miokardial serta kebutuhan energi.

Amlodipine menyebabkan dilatasi arteri dan arteriol koroner baik

pada keadaan oksigenisasi normal maupun keadaan iskemia. Pada

pasien angina, dosis amlodipine satu kali sehari dapat

16

meningkatkan waktu latihan, waktu timbulnya angina, waktu

timbulnya depresi segmen ST dan menurunkan frekuensi serangan

angina serta penggunaan tablet nitrogliserin.

Amlodipine tidak menimbulkan perubahan kadar lemak plasma

dan dapat digunakan pada pasien asma, diabetes serta gout.

4. Enalapril 10 mg p.o BID

Competitive inhibitor dari angiotensin-converting enzyme (ACE);

mencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, suatu

vasokonstriktor yang poten; menghasilkan kadar angiotensin II yang

lebih rendah yang mana dapat menyebabkan peningkatan aktivitas

renin dalam plasma dan mereduksi sekresi aldosteron 1,2,5,9. Mula

kerja obat (onset of action) : oral : ~1 jam, intravena : 15

menit5,11. .Lama kerja obat (duration) oral : 12-24 jam. Absorpsi :

55%-65 % ,Ikatan dengan protein : 50%-60 % . Metabolisme :

prodrug, melalui biotransformasi hepatic menjadi enalaprilat. Waktu

paruh eliminasi : Enalapril : dewasa : sehat 2 jam; congestive heart

failure : 3,4-5,8 jam Enalaprilat : bayi usia 6 minggu–8 bulan : 6-10

jam; dewasa : 35-38 jam • Waktu untuk mencapai puncak, serum : oral

: Enalapril : 0,5-1,5 jam Enalaprilat (aktif) : 3-4,5 jam Eksresi : urin

( 60 %-80 %); sebagian dalam faeces. Sesudah pemberian dosis oral,

enalapril dieskresi terutama di dalam urin dan sebagian dalam faeces,

sebagai enalaprilat dan senyawa aslinya (unchanged drug), lebih dari

90 % dosis iv enalaprilat dieksresi di dalam urin. Eliminasi enalaprilat

adalah multiphasic tapi waktu paruh efektif untuk akumulasi sesudah

dosis ganda enalapril dilaporkan terjadi kira – kira 11 jam pada pasien

dengan fungsi ginjal normal. Enalaprilat dikeluarkan melalui

hemodialis dan peritonial dialisis.

5. Atrovent inhaler 2 pluffin QID

Merupakan golongan obat antikolinergik bekerja dengan

menghalangi kontarksi otot polos dan pembentukan lendir yang

17

berlebihan di dalam bronkus oleh asetilkolin. Lebih jauh lagi, obat ini

akan menyebabkan pelebaran saluran udara pada pendeerita yang

sebelumnya telah mengonsumsi agonis resptor beta-2 adrenergik.

Mekanisme kerja atrovent untuk inhalasioral adalah suatu

antikolinergik (parasimpatolitik)yang akan menghambat refleks vagal

dengan cara mengantagonis kerja asetilkolin. Bronkodilasi yang

dihasilkan bersifat lokal, pada tempat tertentu dan tidak bersifat

sistemik. Indikasinya adalah digunakan dalam bentuk tunggal atau

kombinasi dengan bronkodilator lainnya sebagai bronkodilator dalam

pengobatan bronkospasmus yang berhubungan dengan penyakit paru-

paru obstruktif kronik, termasuk bronkhitis dan emfisema.

6. Albuterol Inhaller PRN

Albuterol sama halnya salbutamol. Obat ini masuk dalam kategori

reseptor beta 2 adrenergik yang merupakan obat simptomimetik.

Albuterol bekerja sebagai bronkodilator yang melemaskan otot-otot

saluran napas sehingga meningkatkan aliran udara ke paru-paru.

Biasanya dipakai untuk pasien yang memiliki masalh berhubungan

dengan paru – paru seperti emfisema, bronkitis kronis dan

bronkospasme. Adapun kontraindikasi dari obat tersebut antara lain

pada keadaan gangguan jantung , eplepsi,hipertensi, gagal jantung

kongestif, hipertiroidisme, ibu hamil dan mnyusui. Efek samping

lainnya palpitasi, takikardi, sesak dada, tremor, pusing , hiperaktif,

sakit kepala insomnia, mual, muntah, berkeringat, dan sebagainya.

Albuterol memiliki interaksi terhadap beberapa obat, oleh karenanya

tidak digunakan secara bersamaan , diantaranya obat-obatan dari

golongan beta blocker, digoxin,diuretik,ephedri, ephineprin,

propanolol dan trisiklik.

7. Celocoxib 200mg 1 kali sehari

18

Celecoxib sangat selektif terhadap COX-2 dan terutama

menghambat produksi prostaglandin dengan blok isoform COX ini.

Celecoxib tujuh kali lebih selektif pada COX-2 dibanding COX-1.

reaksi alergi pada sulfonamide dan AINS lain diakibatkan adanya

cincin sulfonamide. Perlu diperhatikan pemberiannya pada pasien

dengan riwayat asma dan urtikaria. penggunaan semua COX-2

selective inhibitor dapat meningkatkan risiko gangguan pada sistem

kardiovaskuler dan GIT. Meningkatkan risiko berkembangnya

penyakit jantung pada pemakaian 400 mg atau lebih per hari.

Indikasi utama penggunaan celecoxib adalah untuk mengatasi

nyeri jangka panjang yang reguler. penggunaan ini perlu diperhatikan

pada pasien dengan retensi cairan, hipertensi, gagal jantung, asma

karena snsitif aspirin, disfungsi hepar, gangguan fungsi ginjal, pasien

dengan diuretic, pasien dengan ACE inhibitor, usia lanjut, hamil, dan

laktasi.

Efek samping celecoxib pada GIT berupa nyeri abdomen, diare,

dyspepsia, flatulens, ulcus GI, dan perdarahan. Celecoxib juga

mengakibatkan nausea, nyeri pinggang, edema perifer, dizziness, nyeri

kepala, insomnia, faringitis, rhinitis, sinusitis, skin rash, hipertensi

eksaserbasi, dan angina pectoris. Interaksi terjadi pada penggunaan

bersama ACE inhibitor, furosemide, tiazid, aspirin, fluconazole,

lithium, dan warfarin.

II. Obat yang digunakan pasca operasi

Furoesemid karena diuretik kuat yang berguna untuk mengatasi gagal

jantung akut yang selalu disertai kelebihan (overload) cairan yang

bermanifestasi sebagai kongesti paru atau edema paru. Digoxin karena

pada digoxin dapat memperlambat kecepatan ventrikel sedangkan pada

digoxin tidak mengurangi mortalitasdapat memperbaiki gejala- gejala

dan mengurangi hospitalisasi terutama karena memburuknya jantung.

Enalapril Competitive inhibitor dari angiotensin-converting enzyme

19

(ACE); mencegah konversi angiotensin I menjadi angiotensin II, suatu

vasokonstriktor yang poten; menghasilkan kadar angiotensin II yang

lebih rendah yang mana dapat menyebabkan peningkatan aktivitas renin

dalam plasma dan mereduksi sekresi aldosteron.

PEMBELAJARAN MANDIRI

1.Bagaimana cara mencampur dan menyimpan suspensi Omeprazol dan Lansoprazol ?

JAWAB:

Prosedur pencampuran Omeprazol

1 .Buka kapsul Omeprazol 20 mg dan kosongkan isinya ke mortar

2. Ambil Injeksi Natrium Bikarbonat 8,4% dari ampul menggunakan 5μ filter tuangkan ke beaker

3. Ambil setengah Natrium Bikarbonat 8,4% ke bubuk Omeprazol didalam mortar

4. Aduk sekitar 20 menit sampai terbentuk suspense warna putih

5. Pindahkan isinya ke botol kaca amble

6. Gunakan Sodium bikarbonat 8,4% untuk membilas sisa obat dari mortar dan tuangkan ke dalam botol kaca amble.

7. Buat untuk volume akhir dengan natrium bikarbonat 8,4%.

8. Kocok dengan baik dan beri label.

Penyimpanan:

Dinginkan (lebih) atau pada suhu kamar . Simpan dalam botol plastic amber dan jauhkan dari cahaya

Prosedur pencampuran Lansoprazol

20

1.Buka kapsul Lansoprazol 30mg dan kosongkan isinya ke mortar

2. Ambil Injeksi Natrium Bikarbonat 8,4% dari ampul menggunakan 5μ filter.

3.Tumbuk halus bubuk dengan sedikit Natrium Bikarbonat 8,4% sampai terbentuk pasta halus

4. Tambahkan lebih banyak larutan Natrium Bikarbonat 8,4% kedalam pasta sampai terbentuk cairan dan pindahkan cairan ke dalam wadah

5. Gunakan larutan Natrium bikarbonat tambahan untuk membilas sisa obat dari mortar dan tuangkan ke dalam wadah.

6.Buat volume terakhir dengan larutan Natrium Bikarbonat 8,4%

7. Kocok dan beri label

Penyimpanan:

Dinginkan (lebih) atau pada suhu kamar (8 jam). Simpan dalam botol plastic amber / oral syringe

2. Bagaimana cara pecampuran, menyimpan, dan peresepan Pantoprazole IV?

JAWAB:

Pencampuran

1.Bubuk Pantoprazole 40mg masukkan ke dalam botol

2.Ambil 10 ml Natrium Klorida 0,9% dengan spuit ke dalam botol yang telah diisi bubuk Pantoprazole 40mg

Penyimpanan

-Jangan disimpan dibawah suhu 25 derajat

-Simpan vial dengan karton untuk melindungi dari sinar matahari

Peresepan Pantoprazole

- Obat ini harus menggunakan resep dari dokter dan dibawah pengawasan medis yang tepat

21

- Pantoprazole IV direkomendasikan jika pemberian melalui jalur oral tidak dimungkinkan

- Dosis untuk pasien Gastritis, duodenum ulcer, reflux oesophagitis 1 vial (40 mg Pantoprazole IV) per hari

- Dosis untuk pasien dengan llinger Ellison Syndrom 80 mg Pantoprazole IV perhari

-Dosis untuk pasien dengan Hepatic Impairment 20 mg Pantoprazole IV ( setengah vial) per hari

- Data tersedia untuk penggunaan intravena digunakan sampai 7 hari

- Jika jalur oral telah dapat diberikan, jalur intravena diberhentikan dan resepkan kembali menggunakan Pantoprazole 40mg p.o

3. Diskusikan pembuatan resep Sucralfat untuk pasien renally compromised yang mungkin beresiko untuk akumulasi alumunium!

JAWAB:

Pada pasien renally compromised pemberian harus secara hati-hati karena dapat menyebabkan toksisitas alumunium. Pasien dengan penyakit ginjal kronik seharusnya digunakan dengan sangat hati-hati dengan pengawasan ketat, dan hanya untuk terapi jangka pendek. Pada pasien dengan penyakit ginjal memerlukan pemantauan aluminium serum dan fosfat . Pada pasien yang sedang melakukan dialisa , tidak dianjurkan , harus dipertimbangkan terhadap total beban harian alumunium sebelum memberikan sukralfat.

4. identifikasi interaksi obat dan terapi antisekesi

Interaksi obat: salurancerna yang alkalis, misalnya akibat antasid, h2 bloker, atau proton pump inhibitor, akan meningkatkan kelautan obat yang bersifat asam yang sukar larut pada suasana asam, misalnya aspirin. Akan tetapi suasana alkalis di saluran cerna akan mengurangi kelarutan beberapa obat bersifat basa, misalnya ketokonazol.Berkurangnya keasaman lambung oleh antasid akan mengurangi pengrusakan obat yang tidak tahan asam, misalnya penisilin g, eritromisin, dan mengurangi absorbsi fe. 5. Diskusikan benar atau tidak sucralfate digunakan untuk profilaksis

22

menurunkan insidensi pneumonia nosokomial dibandingkan dengan antagonis reseptor H-2

Pemakaian sukralfat pada profilaksis tukak lambung terhadap kejadian pneumonia nasokomial lebih direkomendasikan dibandingkan penyekat h2, karena sukralfat dapat melindungi tukak lambung tanpa mengganggu PH. Pemakaian penyekat h2 beresiko meningkatkan resiko pneumonia nasokomial, namun hal ini masih menjadi perdebatan.

6. diskusikan gambaran ulkus pada saat endoskopi

Pemeriksaan endoskopi dilakukan karena berupa luka terbuka dengan pinggiran luka yang teratur, mukosa licin dan juga normal yang disertai adanya satu lipatan yang keluar dari pinggiran tukak.Dan gambaran pada tukak akibar dari terjadinya suatu keganasan, dianjurkan melakukan biopsi dan endoskopi ulang selama 8-12 minggu setelah terapi eradikasi dilakukan. Kelebihan endoskopi dibanding radiologi adalah bisa menfeteksi luka kecil yang berukuran 0,5 cm, dan bisa melihat luka yang tertutup oleh darah dengan cara menyempritkan air, dan bisa memastikan suatu tukak ganas atau jinak, dan bisa membantu menentukan adanya kuman H.Pylorii sebagai salahsatu penyebab terjadinya tukak.

23

Stress Ulcer

Documents