Top Banner

of 82

STOK OPNAME 2011

Jul 13, 2015

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript

Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname )No./tgl.Surat Dasar

Juli 2011 s/d Desember 2011Barang - Barang

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Uraian4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama - nama ObatAsam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi

Harga Tahun 2010

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 120.00 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00 370.00 3,400.00 67.00 407.80 2,402.00 30.53 1,720.00 2,000.00 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 137.75

Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet

Page 1

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianCatgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml Fitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 20108,896.88 700.00 72.26 240.00 388,994.00 907.77 38.54 2,400.00 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 691.40 337.04 534.99 6,525.00 186.34 18,698.00 1,254.00 81,392.00 3,813.00 360,000.00 376,500.00 215,000.00 66,000.00 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 977.66 680.62

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

Page 2

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianFluoride Tablet 0,5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 201032.94 55.96 2,200.00 304.56 2,272.80 1,650.00 450.00 400,000.00 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,630.00 136,500.00 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 73.36 147.51 1,950.00 3,666.00 3,666.00 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,393.00 8,799.00

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

Page 3

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianKasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 20103,373.00 132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.17 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67 821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

Page 4

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianMagnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% - 25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0,125 g Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg - 1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 20101,947.90 1,026.60 1,100.00 461.08 2,035.00 109.96 1,291.53 1,219.17 105.00 135.00 3,000.00 49,545.00 4,499.00 485.00 137,853.00 9.75 217.68 4,132.00 107.85 288.91 127,200.00 154,000.00 386,000.00 66,000.00 1,250.00 310.00 16,083.33 1,675.00 1,357.00 1,785.00 59.85 1,725.00 25.69 45.50 6,071.00 11,992.20 194.41 220.00 10.00

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

Page 5

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianPlester 1,25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% - 30 ml Povidon Iodida 10% - 300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0,10 mg Reserpin Tablet 0,25 mg Retinol (Vit. A) kapsul 100.000 IU Retinol (Vit. A) kapsul 200.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 - 4 Salisil Bedak 2% - 50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 - 75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 20107,500.00 7,186.00 18,590.00 2,000.00 14,500.00 40.00 8,500.00 15,125.00 550.00 82.18 2,570.00 200.00 32.00 55.00 255.00 335.40 703.15 350.00 450.00 4,579.00 84.03 824.70 1,025.00 7,480.00 80,659.00 211,000.00 26,983,968.00 193,470.80 308,000.00 57,000.00 335,000.00 520.00 17,231.58 227,311.00 466.36 263,974.00 11.69 3,445.25 27.30

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

Page 6

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianTemporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit. B1) Injeksi 100 mg/ml - 1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan - 10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g OBAT LAIN - LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 20106,862.00 73.00 185.94 456.73 23.88 40.77 46,195.00 22.20 485.00 753.50 475.00 638.00 2,175.00 151,800.00 2,394.33 24,300.00 20,625.00 10,800.00 165,000.00 22,000.00 865,000.00 1,650.00 181,500.00 165,000.00 46,200.00 17,225.00 2,175.00 295,000.00 330,000.00 13,200.00 13,250.00

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

Page 7

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianPetidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM -

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Harga Tahun 2010841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 77,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 47,500.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00 -

Stok Awal Sisa Juli - 2011

Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011

Keluar Jul-Des 2011

Sisa Des 2011

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

-

-

Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

Page 8

No./tgl.Surat Dasar

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Juli - 2011 Masuk Total Rp. 2011 Jul-Des 2011 Keluar Jul-Des 2011 Sisa Des 2011

Tanggal

Penerimaan/ Pengeluaran

Jumlah Harga Baran yang dikeluarBertambah

Mengetahui Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Penanggung Jaw

. NIP. NIP.

Page 9

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 10

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 11

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 12

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 13

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 14

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 15

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Page 16

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

-

-

Page 17

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBerkurang Sisa Gudang Obat

Ket.

Penanggung Jawab Barang

. NIP.

Page 18

Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Januari 2011 s/d Juni 2011No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011

TanggalPengeluaran

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah Berkurang Sisa

Ket.

4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama - nama ObatAsam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 120.00 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00 370.00 3,400.00 67.00 407.80 2,402.00 30.53 1,720.00 2,000.00 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 137.75 8,896.88 200 51,000 100 160 140 25,500.00 40,800.00 35,700.00 -

Page 19

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010700.00 72.26 240.00 388,994.00 907.77 38.54 2,400.00 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 691.40 337.04 534.99 6,525.00 186.34 18,698.00 1,254.00 81,392.00 3,813.00 360,000.00 376,500.00 215,000.00 66,000.00 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 977.66 680.62 32.94

TanggalPengeluaranCefadroxil 500 mg

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml Fitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0,5 mg

Page 20

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 201055.96 2,200.00 304.56 2,272.80 1,650.00 450.00 400,000.00 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,630.00 136,500.00 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 73.36 147.51 1,950.00 3,666.00 3,666.00 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,393.00 8,799.00 3,373.00

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml 13/01/2011 LPLPO NO 015 SBBK NO 25 Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm

Page 21

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.17 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67 821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80 1,947.90

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% - 25 ml

Page 22

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 20101,026.60 1,100.00 461.08 2,035.00 109.96 1,291.53 1,219.17 105.00 135.00 3,000.00 49,545.00 4,499.00 485.00 137,853.00 9.75 217.68 4,132.00 107.85 288.91 127,200.00 154,000.00 386,000.00 66,000.00 1,250.00 310.00 16,083.33 1,675.00 1,357.00 1,785.00 59.85 1,725.00 25.69 45.50 6,071.00 11,992.20 194.41 220.00 10.00 7,500.00

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0,125 g Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg - 1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg Plester 1,25 yard x 2 inch ( Kecil )

Page 23

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 20107,186.00 18,590.00 2,000.00 14,500.00 40.00 8,500.00 15,125.00 550.00 82.18 2,570.00 200.00 32.00 55.00 255.00 335.40 703.15 350.00 450.00 4,579.00 84.03 824.70 1,025.00 7,480.00 80,659.00 211,000.00 26,983,968.00 193,470.80 308,000.00 57,000.00 335,000.00 520.00 17,231.58 227,311.00 466.36 263,974.00 11.69 3,445.25 27.30 6,862.00

TanggalPengeluaranPlester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Povidon Iodida 10% - 30 ml Povidon Iodida 10% - 300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0,10 mg Reserpin Tablet 0,25 mg Retinol (Vit. A) kapsul 100.000 IU Retinol (Vit. A) kapsul 200.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 - 4 Salisil Bedak 2% - 50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 - 75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher

Page 24

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 201073.00 185.94 456.73 23.88 40.77 46,195.00 22.20 485.00 753.50 475.00 638.00 2,175.00 OBAT LAIN - LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml 151,800.00 2,394.33 24,300.00 20,625.00 10,800.00 165,000.00 22,000.00 865,000.00 1,650.00 181,500.00 165,000.00 46,200.00 17,225.00 2,175.00 295,000.00 330,000.00 13,200.00 13,250.00 -

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit. B1) Injeksi 100 mg/ml - 1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan - 10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g

Page 25

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 77,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 47,500.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00 -

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 201151,000.00

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah25,500.00

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang40,800.00

Sisa35,700.00

Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM

Jumlah Total

Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

Mengetahui

Page 26

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011

TanggalPengeluaran

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah Berkurang Sisa

Ket.

Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Yang Memeriksa Barang

Nip.

Nip.

Page 27

Page 28

Page 29

Page 30

Page 31

Page 32

Page 33

Page 34

Page 35

Page 36

Lampiran : Stok Opname 30 Juni 2011NO1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

NAMA OBATAsam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml

SATUANTablet Tablet Tube Tablet Botol Set Set Set Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Ampul Kapsul Kaplet Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tube Supp Pot Tablet Tablet Vial Tablet Tablet Ampul Tablet Botol Tube Set Tablet Set Kapsul Tablet Kapsul Set Ampul Tablet Botol Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Kapsul Kapsul Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Paket Paket Ampul Paket Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Ampul

HARGA SATUAN ( Rp )255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 123.60 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00

JUMLAH140 -

JUMLAH HARGA ( Rp )35,700.00 -

KET

375.883,614.12 70.32 407.80 2,402.00 31.03 1,720.00 2,094.94 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 160.82 8,896.88 700.00 72.26 240.00 391,452.08 907.77 38.54 2,505.50 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 694.96 337.04 538.61 6,525.00 186.34 19,274.44 1,254.00 82,220.32 3,813.00 367,994.92 138,363.67 215,000.00 63,212.11 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 990.19

Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Tablet

Page 37

NO77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154

NAMA OBATFitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0,5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 %

SATUANTablet Tablet Tablet Botol Sachet ampul Tube Botol Botol Tablet Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Set Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Tablet Tablet Pot Set Set Tablet Tablet Pcs Pcs Pcs Set Set Pot Set Tablet Rol Tablet Rol Rol Bungkus Rol Bungkus Tablet Vial Kapsul Kapsul Kapsul Botol Botol Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Ampul

HARGA SATUAN ( Rp )680.62 32.94 55.96 2,200.00 312.53 2,272.80 1,662.71 450.00 354,423.08 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,801.97 77,930.31 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 75.67 196.78 1,950.00 3,858.05 4,474.76 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,478.53 8,799.00 3,373.00 132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.58 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )-

KET

Page 38

NO155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 Lisol Livertan Salep kulit

NAMA OBATLidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml

SATUANAmpul Botol Pot Tablet Vial Vial Bungkus Set Tablet Botol Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Set Botol Tablet Set Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Paket Paket Paket Paket Botol Tablet M3 Tube Tube Ampul Tablet Botol Tablet Tablet Rol Ampul Tablet Tablet Tablet Rol Rol Botol Tablet Botol Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tablet Vial Ampul Tablet Tablet Tablet Kapsul Kapsul Kaplet Kapsul Kaplet Botol Tablet Pot Bungkus Pasang Set Ampul Vial Ampul Ampul Ampul

HARGA SATUAN ( Rp )821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80 1,947.90 1,026.60 1,100.00 461.08 2,035.00 109.96 1,490.26 1,219.17 105.00 143.04 3,000.00 49,545.00 4,499.00 485.00 137,853.00 9.75 236.55 4,299.35 107.85 288.91 122,246.01 154,000.00 386,000.00 66,000.00 1,281.23 310.00 16,083.33 1,675.00 1,437.14 1,798.07 59.85 1,810.18 25.69 47.10 6,071.00 11,992.20 194.41 220.00 10.27

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )-

KET

Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% - 25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0,125 g Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg - 1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg Plester 1,25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% - 30 ml Povidon Iodida 10% - 300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0,10 mg Reserpin Tablet 0,25 mg Retinol (Vit. A) kapsul 100.000 IU Retinol (Vit. A) kapsul 200.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 - 4 Salisil Bedak 2% - 50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul

4,620.007,186.00 18,590.00 58.04 2,000.00 14,500.00 40.00 8,500.00 15,125.00 550.00 82.18 2,570.00 200.00 32.00 55.00 255.45 335.40 703.15 350.00 450.00 4,989.08 83.64 865.70 1,052.61 7,480.00 80,659.00 211,000.00 26,983,968.00 193,470.80 308,000.00 57,000.00

Page 39

NO233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 OBAT LAIN - LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New

NAMA OBATSerum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 - 75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit. B1) Injeksi 100 mg/ml - 1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan - 10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g -

SATUANAmpul Ampul Set Botol Tablet Set Tablet Botol Tablet Set Kapsul Tablet Ampul Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Pcs Sachet Tablet Botol Tablet Botol Tube Botol Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Sacet Botol Tablet Tablet Kotak Flas Paket Paket Paket Vial Set Set Set Paket Set Paket Pcs Ampul Set Vial Pcs Fles

HARGA SATUAN ( Rp )335,000.00 520.00 17,231.58 227,311.00 466.36 263,974.00 11.69 3,606.28 27.55 6,862.00 73.00 185.94 456.73 24.89 40.77 46,195.00 22.20 485.00 753.50 475.00 638.00 2,175.00 151,800.00 2,394.33 24,300.00 20,625.00 10,800.00 165,000.00 22,000.00 865,000.00 1,650.00 181,500.00 165,000.00 46,200.00 17,225.00 2,175.00 295,000.00 330,000.00 13,200.00 13,250.00 841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 70,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 4,750.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )-

KET

Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM

Page 40

NO49 50 51 52 53

NAMA OBAT-

SATUAN-

HARGA SATUAN ( Rp )-

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )35,700.00

KET

Terbilang :Sepuluh milyar lima ratus dua puluh tujuh Juta tiga ratus ribu empat puluh tujuh ribu sembilan ratus enam belas koma nol tiga rupiah Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

PEMEGANG BARANG 1. Hj Novi Fitriani .................................................... 2. Abidin .......................................................

3. Toton Suhartono .................................................. 4. Chaerul Imam 5. Sumari ....................................................

.......................................................... Mengetahui Kepala Bidang Yankesfar DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Yang Memeriksa Barang

dr. Hj. Triyani Judawinata Nip. 19611021 198803 2 002

UUT TEGUH SABARA , Apt Nip. 19820311 200902 1 001

Page 41

Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Januari 2011 s/d Juni 2011No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011

TanggalPengeluaran

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah Berkurang Sisa

Ket.

4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama - nama ObatRETRIBUSI 25/03/2011 11/030 25/03/2011 110415 12/4/2011 12504509 21/04/2011 010.000-11 00001104 27/04/2011 NO.N006/BEM/FP/KTI 25/04/2011 110425 25/04/2011 11.03 23/05/2011 110523 23/05/2011 11.073 PROGRAM 11/3/2011 *000000697630 24/05/2011 204/Peng/P/KIA/2011/Drop LPLPO NO 001 s/d NO 322 SBBK NO 001 s/d NO 095 Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 120.00 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00 370.00 3,400.00 67.00 407.80 2,402.00 30.53 1,720.00 2,000.00 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 137.75 8,896.88 200 51,000 100 160 140 25,500.00 40,800.00 35,700.00 -

Page 42

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010700.00 72.26 240.00 388,994.00 907.77 38.54 2,400.00 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 691.40 337.04 534.99 6,525.00 186.34 18,698.00 1,254.00 81,392.00 3,813.00 360,000.00 376,500.00 215,000.00 66,000.00 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 977.66 680.62 32.94

TanggalPengeluaranCefadroxil 500 mg

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml Fitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0,5 mg

Page 43

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 201055.96 2,200.00 304.56 2,272.80 1,650.00 450.00 400,000.00 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,630.00 136,500.00 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 73.36 147.51 1,950.00 3,666.00 3,666.00 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,393.00 8,799.00 3,373.00

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm

Page 44

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.17 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67 821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80 1,947.90

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% - 25 ml

Page 45

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 20101,026.60 1,100.00 461.08 2,035.00 109.96 1,291.53 1,219.17 105.00 135.00 3,000.00 49,545.00 4,499.00 485.00 137,853.00 9.75 217.68 4,132.00 107.85 288.91 127,200.00 154,000.00 386,000.00 66,000.00 1,250.00 310.00 16,083.33 1,675.00 1,357.00 1,785.00 59.85 1,725.00 25.69 45.50 6,071.00 11,992.20 194.41 220.00 10.00 7,500.00

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0,125 g Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg - 1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg Plester 1,25 yard x 2 inch ( Kecil )

Page 46

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 20107,186.00 18,590.00 2,000.00 14,500.00 40.00 8,500.00 15,125.00 550.00 82.18 2,570.00 200.00 32.00 55.00 255.00 335.40 703.15 350.00 450.00 4,579.00 84.03 824.70 1,025.00 7,480.00 80,659.00 211,000.00 26,983,968.00 193,470.80 308,000.00 57,000.00 335,000.00 520.00 17,231.58 227,311.00 466.36 263,974.00 11.69 3,445.25 27.30 6,862.00

TanggalPengeluaranPlester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Povidon Iodida 10% - 30 ml Povidon Iodida 10% - 300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0,10 mg Reserpin Tablet 0,25 mg Retinol (Vit. A) kapsul 100.000 IU Retinol (Vit. A) kapsul 200.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 - 4 Salisil Bedak 2% - 50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 - 75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher

Page 47

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 201073.00 185.94 456.73 23.88 40.77 46,195.00 22.20 485.00 753.50 475.00 638.00 2,175.00 OBAT LAIN - LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml 151,800.00 2,394.33 24,300.00 20,625.00 10,800.00 165,000.00 22,000.00 865,000.00 1,650.00 181,500.00 165,000.00 46,200.00 17,225.00 2,175.00 295,000.00 330,000.00 13,200.00 13,250.00 -

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 2011-

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang-

Sisa-

Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit. B1) Injeksi 100 mg/ml - 1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan - 10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g

Page 48

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 77,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 47,500.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00 -

TanggalPengeluaran

Stok Awal Sisa Desember 2010-

Masuk Total Rp. 201151,000.00

Keluar Jan-Jun 2011-

Sisa Juni 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah25,500.00

Ket.

Jan-Jun 2011-

Berkurang40,800.00

Sisa35,700.00

Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM

Jumlah Total

Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

Mengetahui

Page 49

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010 Stok Awal Sisa Desember 2010 Masuk Total Rp. 2011 Jan-Jun 2011 Keluar Jan-Jun 2011 Sisa Juni 2011

TanggalPengeluaran

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah Berkurang Sisa

Ket.

Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Yang Memeriksa Barang

Nip.

Nip.

Page 50

Page 51

Page 52

Page 53

Page 54

Page 55

Page 56

Page 57

Page 58

Page 59

Lampiran : Berita acara Perhitungan Barang ( Stock Opname ) Juli 2011 s/d Desember 2011No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010 Sisa Juni - 2011 Masuk JuliDesember 2011 Keluar JuliDesember 2011 Sisa Desember 2011

TanggalPengeluaran

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah Berkurang Sisa

Ket.

Total Rp. 2011

4 Barang untuk dijual/diserahkan Nama - nama ObatRETRIBUSI 25/03/2011 11/030 25/03/2011 110415 12/4/2011 12504509 21/04/2011 010.000-11 00001104 27/04/2011 NO.N006/BEM/FP/KTI 25/04/2011 110425 25/04/2011 11.03 23/05/2011 110523 23/05/2011 11.073 PROGRAM 11/3/2011 *000000697630 24/05/2011 204/Peng/P/KIA/2011/Drop LPLPO NO 001 s/d NO 322 SBBK NO 001 s/d NO 095 Asam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 120.00 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00 370.00 3,400.00 67.00 407.80 2,402.00 30.53 1,720.00 2,000.00 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 137.75 8,896.88 240 61,200 240 61,200.00 -

Page 60

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010700.00 72.26 240.00 388,994.00 907.77 38.54 2,400.00 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 691.40 337.04 534.99 6,525.00 186.34 18,698.00 1,254.00 81,392.00 3,813.00 360,000.00 376,500.00 215,000.00 66,000.00 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 977.66 680.62 32.94

TanggalPengeluaranCefadroxil 500 mg

Sisa Juni - 2011-

Total Rp. 2011-

Masuk JuliDesember 2011-

Keluar JuliDesember 2011-

Sisa Desember 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Berkurang-

Sisa-

Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml Fitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0,5 mg

Page 61

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 201055.96 2,200.00 304.56 2,272.80 1,650.00 450.00 400,000.00 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,630.00 136,500.00 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 73.36 147.51 1,950.00 3,666.00 3,666.00 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,393.00 8,799.00 3,373.00

TanggalPengeluaran

Sisa Juni - 2011-

Total Rp. 2011-

Masuk JuliDesember 2011-

Keluar JuliDesember 2011-

Sisa Desember 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Berkurang-

Sisa-

Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm

Page 62

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.17 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67 821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80 1,947.90

TanggalPengeluaran

Sisa Juni - 2011-

Total Rp. 2011-

Masuk JuliDesember 2011-

Keluar JuliDesember 2011-

Sisa Desember 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Berkurang-

Sisa-

Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 % Lidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml Lisol Livertan Salep kulit Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% - 25 ml

Page 63

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 20101,026.60 1,100.00 461.08 2,035.00 109.96 1,291.53 1,219.17 105.00 135.00 3,000.00 49,545.00 4,499.00 485.00 137,853.00 9.75 217.68 4,132.00 107.85 288.91 127,200.00 154,000.00 386,000.00 66,000.00 1,250.00 310.00 16,083.33 1,675.00 1,357.00 1,785.00 59.85 1,725.00 25.69 45.50 6,071.00 11,992.20 194.41 220.00 10.00 7,500.00

TanggalPengeluaran

Sisa Juni - 2011-

Total Rp. 2011-

Masuk JuliDesember 2011-

Keluar JuliDesember 2011-

Sisa Desember 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Berkurang-

Sisa-

Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0,125 g Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg - 1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg Plester 1,25 yard x 2 inch ( Kecil )

Page 64

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 20107,186.00 18,590.00 2,000.00 14,500.00 40.00 8,500.00 15,125.00 550.00 82.18 2,570.00 200.00 32.00 55.00 255.00 335.40 703.15 350.00 450.00 4,579.00 84.03 824.70 1,025.00 7,480.00 80,659.00 211,000.00 26,983,968.00 193,470.80 308,000.00 57,000.00 335,000.00 520.00 17,231.58 227,311.00 466.36 263,974.00 11.69 3,445.25 27.30 6,862.00

TanggalPengeluaranPlester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin

Sisa Juni - 2011-

Total Rp. 2011-

Masuk JuliDesember 2011-

Keluar JuliDesember 2011-

Sisa Desember 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Berkurang-

Sisa-

Povidon Iodida 10% - 30 ml Povidon Iodida 10% - 300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0,10 mg Reserpin Tablet 0,25 mg Retinol (Vit. A) kapsul 100.000 IU Retinol (Vit. A) kapsul 200.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 - 4 Salisil Bedak 2% - 50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul Serum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 - 75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher

Page 65

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 201073.00 185.94 456.73 23.88 40.77 46,195.00 22.20 485.00 753.50 475.00 638.00 2,175.00 OBAT LAIN - LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml 151,800.00 2,394.33 24,300.00 20,625.00 10,800.00 165,000.00 22,000.00 865,000.00 1,650.00 181,500.00 165,000.00 46,200.00 17,225.00 2,175.00 295,000.00 330,000.00 13,200.00 13,250.00 -

TanggalPengeluaran

Sisa Juni - 2011-

Total Rp. 2011-

Masuk JuliDesember 2011-

Keluar JuliDesember 2011-

Sisa Desember 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Berkurang-

Sisa-

Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit. B1) Injeksi 100 mg/ml - 1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan - 10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g

Page 66

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 77,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 47,500.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00 -

TanggalPengeluaran

Sisa Juni - 2011-

Total Rp. 201161,200.00

Masuk JuliDesember 2011-

Keluar JuliDesember 2011-

Sisa Desember 2011-

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah-

Ket.

Berkurang-

Sisa61,200.00

Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM

Jumlah Total

Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

Mengetahui

Page 67

No./tgl.Surat Dasar Penerimaan/ Stok Awal

Barang - Barang UraianHarga Tahun 2010 Sisa Juni - 2011 Masuk JuliDesember 2011 Keluar JuliDesember 2011 Sisa Desember 2011

TanggalPengeluaran

Jumlah Harga Barang Yang diterima/ yang dikeluarkan/SisaBertambah Berkurang Sisa

Ket.

Total Rp. 2011

Kepala Puskesmas DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Yang Memeriksa Barang

Nip.

Nip.

Page 68

Page 69

Page 70

Page 71

Page 72

Page 73

Page 74

Page 75

Page 76

Page 77

Lampiran : Stok Opname 30 Juni 2011NO1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76

NAMA OBATAsam Mefenamat tablet Acetosal 500 mg (Asam Asetilsalisilat ) Aciclovir Cream 5 % Aciclovir 400 mg Tablet Air Raksa Dental Use Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Alat Suntik Sekali Pakai 2,5 ml Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Albendazol 400 mg Alopurinol Tablet 100 mg Aminofilin Injeksi 24 mg/ml-10 ml Aminofilin Tablet 200 mg Amitriptilina HCl Tablet salut 25 mg Amoksisilin serbuk Injeksi 1000 mg Amoksisilin Kapsul 250 mg Amoksisilin Kapsul 500 mg Amoksisilin Sirup Kering 125 mg/5 ml Antalgin (Metampiron) Tablet 500 mg Antalgin Injeksi 250 mg/ml-2 ml Antasida DOEN II Suspensi kombinasi Antasida DOEN Tablet Anti Bakteri DOEN Salep Kombinasi Anti Haemoroid DOEN Kombinasi Antifungi DOEN Kombinasi Antimigren DOEN Kombinasi Antiparkinson DOEN tablet Kombinasi Aqua Pro Injeksi Steril 20 ml, bebas pirogen Asam askorbat (Vit. C) Tablet 250 mg Asam askorbat (Vit. C) Tablet 50 mg Atropin Sulfat Injeksi 0.25 mg / ml - 1 ml Atropin Sulfat Tablet 0,5 mg Atropin Sulfat Tetes Mata 0,5% Betametason Krim 0,1% Bisturi Captopril 25 mg Tablet Catgut / Benang Bedah No. 2/0 - 3/0 Cefadroxil 500 mg Cimetidine Tablet 200 mg Ciprofloksacin 500 mg Tablet Davitalisasi Pasta (Non Arsen) Deksametason Injeksi 5 mg/ml - 1 ml Deksametason Tablet 0,5 mg Dekstrometorfan Sirup 10 mg/5 ml - 60 ml Dekstrometorfan Tablet 15 mg Diazepam Injeksi 5 mg/ml - 2 ml Diazepam Tablet 2 mg Diazepam Tablet 5 mg Dietilkarbamazin Sitrat Tablet 100 mg Difenhidramin HCl Injeksi 10 mg/ml - 1 ml Digoksin Tablet 0,25 Dimenhidrinat tablet 50 mg Efedrin HCl Tablet 25 mg Ekstrak Belladon Tablet 10 mg Epinefrina HCl (adrenalin) / Bitatrat Injeksi 0,1% Eritromisin Kapsul 250 Mg Eritromisin Kapsul 500 Mg Eritromisin Syrup 200 mg/5 ml Etambutol HCl Tablet 250 mg Etanol 70% - 1.000 ml Etarikridina (Rivanol) Larutan 0,1% - 300 ml Etil Klorida Semprot - 100 ml Eugenol Cairan FDC 1-3 FDC 2 FDC anak FDC Sisipan Fenobarbital Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Fenobarbital Tablet 100 mg Fenobarbital Tablet 30 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 250 mg Fenoksimetil Penisillin Tablet 500 mg Fenol Gliserol Tetes Telinga 10% Fenotoin Natrium Kapsul 100 mg Fenotoin Natrium Kapsul 30 mg Fitomenadion (Vit. K) Inj 10 mg/ml - 1 ml

SATUANTablet Tablet Tube Tablet Botol Set Set Set Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Ampul Kapsul Kaplet Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tube Supp Pot Tablet Tablet Vial Tablet Tablet Ampul Tablet Botol Tube Set Tablet Set Kapsul Tablet Kapsul Set Ampul Tablet Botol Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Ampul Kapsul Kapsul Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Paket Paket Ampul Paket Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Ampul

HARGA SATUAN ( Rp )255.00 99.62 3,000.00 630.00 103,536.00 794.12 593.94 743.53 304.50 123.60 1,865.33 80.30 92.10 15,515.00 238.00

JUMLAH240 -

JUMLAH HARGA ( Rp )61,200.00 -

KET

375.883,614.12 70.32 407.80 2,402.00 31.03 1,720.00 2,094.94 473.00 1,154.17 102.80 776.70 1,500.00 74.00 18.64 865.27 26.20 2,800.67 1,800.00 2,420.00 160.82 8,896.88 700.00 72.26 240.00 391,452.08 907.77 38.54 2,505.50 35.64 2,368.10 19.80 29.00 73.64 689.37 83.21 20.74 17.89 694.96 337.04 538.61 6,525.00 186.34 19,274.44 1,254.00 82,220.32 3,813.00 367,994.92 138,363.67 215,000.00 63,212.11 670.00 44.00 31.00 210.92 370.63 770.83 79.54 58.04 990.19

Anti Malaria Doen (Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg) Tablet

Page 78

NO77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149 150 151 152 153 154

NAMA OBATFitomenadion (Vit. K) Tab Salut Gula 10 mg Fluoride Tablet 0,5 mg Furosemid Tablet 40 mg Gameksan Emulsi 1% - 100 ml Garam Oralit 200 ml air Gentamisin Injeksi 80 mg/2 ml Gentamisin Salep Kulit 0,1 % Gentian Violet Larutan 1% - 10 ml Glass Ionomer Cement (GC IX) Glibenklamid Tablet 5 mg Gliseril Guayakolat Sirop Gliseril Guayakolat Tablet 100 mg Gliserin - 100 ml Glukosa Larutan Infus 40% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 10% Steril - 500 ml Glukosa Larutan Infus 5% Steril - 500 ml Golongan Darah A dan B Griseofulvin Tablet 125 mg, micronized Haloperidol Tablet 0,5 mg Haloperidol Tablet 1,5 mg Haloperidol Tablet 5 mg Hidroklortiazid (HCT) Tablet 25 mg Hidrokortison Krim 2,5% Ibuprofen Tablet 200 mg Ibuprofen Tablet 400 mg Ichtyol salep Kulit Infusion Set Anak Infusion Set Dewasa Isoniazid Tablet 300 mg Isosorbid Dinitrat Tablet Sublingual 5 mg IV Cateter NO 20 IV Cateter NO 22 IV Cateter NO 24 IV Cateter NO 26 Jarum Jahit (Bedah) No. 9 s/d 14 Kalium Permanganat Serbuk - 5 gram Kalsium Hidroksida Pasta Kalsium Laktat (Kalk) Tablet 500 mg Kapas Pembalut/Absorben 250 mg Karbamazepin Tablet 200 mg Kasa Kompres 40 / 40 Steril Kasa Pembalut 2 m x 80 cm Kasa Pembalut Hidrofil 4 m x 15 cm Kassa Pembalut 40 x 80 Kassa Steril 16 x 16 KB Pil (Levonogestrel 0,15 mg + Ethinyl 0,03 mg ) KB Suntik (Medroxy Proges Aset 150 mg / 3 ml ) Klindamisin Kapsul 150 Mg Klindamisin Kapsul 300 Mg Kloramfenikol Kapsul 250 mg Kloramfenikol Salep Mata 1% Kloramfenikol Suspensi 125 mg/5 ml Kloramfenikol Tetes Mata 0,5 % Kloramfenikol Tetes Telinga 3% Klorfeniramin Maleat (CTM) Tablet 4 mg Klorokuin Tablet 150 mg Klorpromazin HCL Inj 5 mg/ml-2ml Klorpromazin HCl Tablet Salut 100 mg Klorpromazin HCl Tablet Salut 25 mg Komb Pirimetamin 25mg+Sulfadoksin 500mg Kotrimoksazol Suspensi Kotrimoksazol Tablet 120 mg Pediatrik Kotrimoksazol Tablet 480 mg Dewasa Kuinin (Kina) Tablet 200 mg Larutan Amonium Oksalat 1 % Larutan Asam Klorida 0,1 N - 100 ml Larutan Asam Sulfosalisilat 20% - 100 ml Larutan Benedict - 100 ml Larutan Eosin 2% - 100 ml Larutan Etanol Asam - 100 ml Larutan Gabbet - 100 ml Larutan Giemsa Stain - 100 ml Larutan Karbol Fuksin - 100 ml Larutan Metanol 1000 ml Latoran Metanol - 100 ml Larutan Metilen Blue - 100 ml Larutan Turk - 100 ml Lidokain injeksi 2 %

SATUANTablet Tablet Tablet Botol Sachet ampul Tube Botol Botol Tablet Botol Tablet Botol Botol Botol Botol Set Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Tablet Tablet Pot Set Set Tablet Tablet Pcs Pcs Pcs Set Set Pot Set Tablet Rol Tablet Rol Rol Bungkus Rol Bungkus Tablet Vial Kapsul Kapsul Kapsul Botol Botol Botol Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Botol Ampul

HARGA SATUAN ( Rp )680.62 32.94 55.96 2,200.00 312.53 2,272.80 1,662.71 450.00 354,423.08 60.00 23.24 4,180.00 9,880.00 3,895.00 3,801.97 77,930.31 110.97 60.24 82.58 122.29 24.64 2,484.51 75.67 196.78 1,950.00 3,858.05 4,474.76 66.14 65.24 6,000.00 6,000.00 5,400.00 16,918.00 18,000.00 312.00 204,726.00 39.33 11,401.00 246.95 1,478.53 8,799.00 3,373.00 132,000.00 5,500.00 1,980.00 5,968.00 617.90 684.31 153.10 1,563.00 3,063.00 2,500.00 1,000.00 17.58 58.44 79.44 24.45 344.63 2,839.00 49.86 100.00 310.65 23,100.00 14,850.00 476,850.00 27,447.00 34,683.00 32,347.00 60,046.00 22,020.00 23,584.00 16,195.00 13,819.00 746.67

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )-

KET

Page 79

NO155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 180 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 Lisol Livertan Salep kulit

NAMA OBATLidokain injeksi 2 % ( HCL ) + Epineprin / 2 ml

SATUANAmpul Botol Pot Tablet Vial Vial Bungkus Set Tablet Botol Tablet Tablet Ampul Tablet Tablet Tablet Tablet Tube Set Botol Tablet Set Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Paket Paket Paket Paket Botol Tablet M3 Tube Tube Ampul Tablet Botol Tablet Tablet Rol Ampul Tablet Tablet Tablet Rol Rol Botol Tablet Botol Botol Tablet Ampul Botol Tablet Tablet Vial Ampul Tablet Tablet Tablet Kapsul Kapsul Kaplet Kapsul Kaplet Botol Tablet Pot Bungkus Pasang Set Ampul Vial Ampul Ampul Ampul

HARGA SATUAN ( Rp )821.33 49,862.00 1,225.25 302.80 1,539.80 1,947.90 1,026.60 1,100.00 461.08 2,035.00 109.96 1,490.26 1,219.17 105.00 143.04 3,000.00 49,545.00 4,499.00 485.00 137,853.00 9.75 236.55 4,299.35 107.85 288.91 122,246.01 154,000.00 386,000.00 66,000.00 1,281.23 310.00 16,083.33 1,675.00 1,437.14 1,798.07 59.85 1,810.18 25.69 47.10 6,071.00 11,992.20 194.41 220.00 10.27

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )-

KET

Loratadine Tablet 10 Mg Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 20% - 25 ml Magnesium Sulfat Injeksi (IV) 40% - 25 ml Magnesium Sulfat Serbuk 30 gram Masker Mebendazol 100 mg Mebendazol Syrup 100 mg / 5 ml Metformin HCL tablet 500 mg Metilergometrin Maleat Tab Salut 0,125 g Metilergometrin Maleat Inj 0,200 mg - 1 ml Metilprednisolon 16 Mg Metoclopromamid tablet 10 mg Metronidazol Tablet 250 mg Metronidazol Tablet 500 mg Mikonazol Krem / Salep 2 % Monoklorkamfer Mentol Cairan ( CHKM ) Multivitamin Sirup Multivitamin Tablet Mummifying Pasta Natrium Bikarbonat Tablet 500 mg Natrium Diklofenak 25 Mg Tablet Natrium Klorida Larutan Infus 0,9% Steril Nipedipin 10 mg Nistatin Tablet Vagina 100.000 IU/g OAT (Obat Antituberkulosis) Anak OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori 3 OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori I dewasa OAT (Obat Antituberkulosis) Kategori Sisipan Obat Batuk Hitam (OBH) Cairan - 100 ml Obat Flu Kombinasi ( Flucadek ) Oksigen Gas dalam Tabung Oksitetrasiklin HCl Salep Kulit 1% Oksitetrasiklin HCl 1% Salep Mata Oksitosin Injeksi 10 IU/ml - 1 ml Paraformaldehid Tablet 1 gram Parasetamol Sirup 120 mg/5 ml Parasetamol Tablet 100 mg Parasetamol Tablet 500 mg Pembalut Gips 3 inchi Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Pirantel Tablet 125 mg Pirazinamid 500 mg Piridoksin HCl (Vit. B6) Tablet 10 mg Plester 1,25 yard x 2 inch ( Kecil ) Plester 5 yard x 2 inchi Polikresulen ( Albotyl ) Phenitoin Povidon Iodida 10% - 30 ml Povidon Iodida 10% - 300 ml Prednison Tablet 5 mg Primperan injeksi Primperan syrup Primperan tablet Propanolol HCl Tablet 40 mg Rabies Immune Globulin (Human) 150 IU/ml Ranitidin Injeksi 25 mg / 2ml Ranitidine 150 mg Reserpin Tablet 0,10 mg Reserpin Tablet 0,25 mg Retinol (Vit. A) kapsul 100.000 IU Retinol (Vit. A) kapsul 200.000 IU Rifampisin Kaplet 600 mg Rifampisin Kapsul 300 mg Rifampisin Kapsul 450 mg Ringer Laktat Larutan Infus Steril Salbutamol Tablet 4 mg Salep 2 - 4 Salisil Bedak 2% - 50 gram Sarung Tangan Semen Seng Fosfat Serbuk dan cairan Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 5 ml Serum Anti Bisa Ular Polivalen Injeksi 50 ml Serum Anti Difteri Injeksi 20.000 IU/vial Serum Anti Rabies Vero Serum Anti Tetanus Injeksi 1.500 IU/ampul

4,620.007,186.00 18,590.00 58.04 2,000.00 14,500.00 40.00 8,500.00 15,125.00 550.00 82.18 2,570.00 200.00 32.00 55.00 255.45 335.40 703.15 350.00 450.00 4,989.08 83.64 865.70 1,052.61 7,480.00 80,659.00 211,000.00 26,983,968.00 193,470.80 308,000.00 57,000.00

Page 80

NO233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 251 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 OBAT LAIN - LAIN Appavis PFS Cefixim tab 100 mg Cendomycetine SM Cendomydriatil TM Cendoxitrol TM Crescent Daryantul Diatab New

NAMA OBATSerum Anti Tetanus Injeksi 20.000 IU/ampul Sianokobalamin Inj 500mcg/ml-1 ml Silk No. 3/0 dengan jarum bedah Silver Amalgam Serbuk 65 - 75% Simvastatin 10 mg (di spek Kotak ) Spon Gelatin Cubicles 1 x 1 x 1 cm Sulfadimidin Tablet 500 mg Sulfasetamid Natrium Tetes Mata 15% Tablet Tambah Darah Kombinasi Temporary Stopping Fletcher Tetrasiklin Kapsul 250 mg Tetrasiklin Kapsul 500 mg Tiamin HCl (Vit. B1) Injeksi 100 mg/ml - 1ml Tiamin HCl/Mononitrat (vit. B1) Tablet 50 mg Triheksifenidil Hidroklorida Tablet 2 mg Trikresol Formalin (TKF) Cairan - 10 ml Vitamin B Komplek Tablet Vitamin Kombinasi Mineral Tablet Vitamin Neurotropik Tablet Zinc Tablet Obat Flu Kombinasi ( fludane ) Mineral Mix 8 g -

SATUANAmpul Ampul Set Botol Tablet Set Tablet Botol Tablet Set Kapsul Tablet Ampul Tablet Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Tablet Pcs Sachet Tablet Botol Tablet Botol Tube Botol Tablet Botol Tablet Tablet Tablet Sacet Botol Tablet Tablet Kotak Flas Paket Paket Paket Vial Set Set Set Paket Set Paket Pcs Ampul Set Vial Pcs Fles

HARGA SATUAN ( Rp )335,000.00 520.00 17,231.58 227,311.00 466.36 263,974.00 11.69 3,606.28 27.55 6,862.00 73.00 185.94 456.73 24.89 40.77 46,195.00 22.20 485.00 753.50 475.00 638.00 2,175.00 151,800.00 2,394.33 24,300.00 20,625.00 10,800.00 165,000.00 22,000.00 865,000.00 1,650.00 181,500.00 165,000.00 46,200.00 17,225.00 2,175.00 295,000.00 330,000.00 13,200.00 13,250.00 841,500.00 809,600.00 1,573.00 249,700.00 249,700.00 99,000.00 28,000.00 70,000.00 45,000.00 290,000.00 16,918.00 10,000.00 10,000.00 187,000.00 66,000.00 70,000.00 283,800.00 67,000.00 25,000.00 1,500.00 4,750.00 47,234.17 13,500.00 1,500.00 30,000.00

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )-

KET

Fluconazole 150 mg Tab Hibiset Iodium Test IOL Keratome Lanset Autoclik Lypanthyle Mineral Mix 8 g Optalmic 8/0 Optem Oregan Pantocain TM Petidin HCl Injeksi 50 mg/ml - 2 ml Prazikuantel Tablet 600 mg Reagen TPHA Rapid Reagen VDRL Sagestam injeksi Stik Asam Urat Stik Gula Darah Stik Urine Parameter Terapin Cream Topi ok Urine Bag Steril 2 L Urine Strip untuk pemeriksaan Protein & Gula Abocat Catgut / Benang Bedah No. 3/0 dengan jarum bedah Disposibel 10 cc Disposibel 20 cc HPMC Trypan Blue Carbacol Safil 8 % Silikon 4-0 Cendomycos SM Kartu golongan darah Ampisilin Injeksi KB Implan Glukonas kalsikus inj 10 % Needle 25 G Midriatil 1 % TM

Page 81

NO49 50 51 52 53

NAMA OBAT-

SATUAN-

HARGA SATUAN ( Rp )-

JUMLAH-

JUMLAH HARGA ( Rp )61,200.00

KET

Terbilang :Sepuluh milyar lima ratus dua puluh tujuh Juta tiga ratus ribu empat puluh tujuh ribu sembilan ratus enam belas koma nol tiga rupiah Catatan : Barang Persediaan adalah Barang hasil pengadaan yang belum didistribusikan/masih ditangan Penyimpan Barang

PEMEGANG BARANG 1. Hj Novi Fitriani .................................................... 2. Abidin .......................................................

3. Toton Suhartono .................................................. 4. Chaerul Imam 5. Sumari ....................................................

.......................................................... Mengetahui Kepala Bidang Yankesfar DINAS KESEHATAN KAB. CIREBON

Yang Memeriksa Barang

dr. Hj. Triyani Judawinata Nip. 19611021 198803 2 002

UUT TEGUH SABARA , Apt Nip. 19820311 200902 1 001

Page 82