Status Ujian Kk Melati

7/27/2019 Status Ujian Kk Melati

1/30

STATUS KEDOKTERAN KELUARGA-TONSILITIS-

Melati Pratiwi

0861050064


2/30

STATUS PASIEN

Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan :

Puskesmas Kecamatan Duren Sawit

No rekam medis : 12/09/1354

Pasien ke : 1

Data administrasi

Tanggal 25 September 2012

Diisi oleh : Melati Pratiwi

NIM : 0861050064


3/30


4/30

I. ANAMNESIS

(dilakukan secara autoanamnesis)

Alasan kedatangan/keluhan utama

Batuk sudah 3 hari.

Keluhan lain/tambahan

Sakit tenggorokan, dada sakit.


5/30

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.

Keluhan tersebut terjadi kadang-kadang saja. Batuk yang dialamipasien tidak berdahak. Awalnya, 7 hari yang lalu, pasien mengakusering mengonsumsi minuman-minuman dingin.

Kemudian, 3 hari yang lalu, pasien mulai batuk-batuk tidakberdahak disertai demam. Demam yang dirasakan tidak tinggi danhilang setelah pasien meminum Tolak Angin.

Dua hari yang lalu, batuk tak kunjung hilang dan makin lamamakin sering.


6/30

Lanjutan RPS

Pasien kemudian mencoba meminum Obat Batuk Herbal dan merasatenggorakannya lebih nyaman namun batuknya tak kunjung hilangkarena itulah pasien akhirnya memutuskan berobat ke PuskesmasKecamatan Duren Dawit.

Batuk yang dialami pasien sangat mengganggu aktivitas pasien sehari-hari sebagai karyawan.

Selain keluhan diatas, pasien juga mengeluh rasa sakit padatenggorokan dan nyeri pada dada kanan atas ketika batuk.


7/30

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien adalah anak pertama dari tigabersaudara. Dalam keluarga pasien, adikperempuan pasien pernah mengalami keluhan

yang serupa dengan pasien dua bulan yanglalu. Namun, setelah berobat ke Puskesmas,keluhan yang dialami adik perempuan pasiensembuh. Ayah pasien pernah menderita

Stroke 2 tahun yang lalu, tidak pernah kontrolke dokter, dan akhirnya pulih setelahmenjalani terapi alternatif.


8/30

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah berobat ke Puskesmas untuk

keluhan yang serupa 1 bulan yang lalu dan

sembuh. Pasien mengaku mempunyai alergi

pada debu dari kecil. Riwayat penyakit gula,

darah tinggi, asma, dan TB disangkal.


9/30

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien tinggal bersama ayah, ibu dan kedua adiknya di rumah kontrakan seluas

30 m2. Hubungan pasien dengan keluarganya baik. Rumah kontrakan pasien di

daerah Buaran cukup bersih, tetapi pencahayaan dan ventilasinya kurang.

Rumahnya penuh dengan tumpukkan barang-barang yang ditata rapi, air berasaldari air tanah memakaijet pump,jarak sumber air dengan septic tank 3 m,

saluran air depan rumah pasien agak kotor namun masih mengalir.

Pasien bekerja sebagai karyawan swasta di PT ARPM, sebuah perusaan yang

menangani eskpor produk Sosro sejak 5 tahun yang lalu. Setiap bulannya, pasien

mendapat gaji sebesar Rp 1.900.000. Uang dari gaji pasien dan adik-adik pasien

biasanya cukup untuk menghidupi biaya hidup mereka berlima sekeluarga.


10/30


11/30


12/30

Riwayat Kehidupan Pribadi

Pasien merupakan perokok aktif, sehari bisa

menghabiskan 2 4 batang. Pasien tidak

minum minuman beralkohol. Pasien

berolahraga jogging setiap minggu pagi

bersama kedua orang tuanya. Pasien senang

makan makanan pedas dan bersantan, senang

makan sayur, namun jarang mengonsumsibuah-buahan. Pasien tidak suka jajan

gorengan.


13/30


14/30

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum dan tanda-tanda vital Kesadaran : kompos mentis

Keadaan umum : Tampak sakit ringan

TB : 165 cm

BB : 53 kg

IMT : 19,46 Status gizi : Baik

Tanda tanda vital:

Tekanan darah : 110/70 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Nafas : 20 x/menit

Suhu : 37 C

Sianosis : tidak ada

Udema : tidak ada

Mobilitas : aktif


15/30

B. Status generalis Aspek kejiwaan

Tingkah laku : wajar dan tenang Alam perasaan : euthymik

Proses pikir : wajar, cepat

Kulit Warna : sawo matang Pertumbuhan rambut : merata

Jaringan parut : tidak ada jaringan parut

Produksi Keringat : meningkat

Lapisan lemak :cukup

Pigmentasi : tidak ada hipopigmentasi /hiperpigementasi

Kelembapan : cukup

Turgor : cukup

Ikterus : tidak ada


16/30

Kepala Normocephali

Rambut merata,warna hitam.

Mata Exopthalmus : tidak ada Enopthalmus : tidak ada

Kelopak : hordeleum ( - ), ptosis ( - )

Konjungtiva : anemis ( -/- )

Pemeriksaan Visus : tidak dilakukan

Sclera : ikterik ( -/- )

Gerakan mata : baik, ke segala arah Lapangan penglihatan : luas

Tekanan bola mata : tidak dilakukan

Deviation konjugae : tidak dilakukan

Nystagmus : tidak dilakukan

Telinga

Liang telinga : lapang/ lapang Serumen : -/-

Cairan : -/-

Membrana tympani : tidak dilakukan pemeriksaan


17/30

Hidung Bentuk : simetris, massa ( - )

Septum : deviasi ( - ) Secret : tidak ada

Deformitas : tidak ada

Perdarahan : tidak ada

Mulut Bibir : merah muda

Langit langit : merah muda

Gigi geligi : lengkap, tidak ada karies ataupun gigi palsu

Faring : hiperemis

Lidah :merah muda,gerak lidah baik, fasikulasi ( - )

Tonsil : T2/T2 hiperemis, kripta (-), detritus (+)

Bau pernapasan : biasa

Trismus : tidak ada


18/30


19/30

Kelenjar getah bening Regio colli anterior : tidak teraba membesar

Regio colli posterior : tidak teraba membesar

Submandibula : tidak teraba membesar

Submentalis : tidak teraba membesar Supraclavicula : tidak teraba membesar

Ketiak dan lipat paha tidak dilakukan pemeriksaan

Leher Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar

Kaku kuduk : tidak ada

Trachea : letak di tengah

Tekanan v. jugularis : dalam batas normal


20/30

Jantung

Ins: pulsasi iktus kordis terlihat

Pal: pulsasi iktus kordis teraba Per: batas jantung kanan di ICS V di garis parasternal dan batas jantung

kiri di ICS VI garis midclavicula anterior sinistra

Aus: S1S2 normal, murmur (-) , gallop (-)

Abdomen:

Ins : tampak datar, pusar tidak menonjol

Pal: defence muscular (-), hepar, limpa tidak teraba membesar, nyeritekan (-)

Per: timpani, nyeri ketok (-)

Aus: bising usus (+) 3x/menit

Punggung : nyeri ketok CVA -/-, ballotement -/-

Ekstremitas : edema -/- , capiler reffil < 2

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan


21/30


22/30

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang.


23/30

IV. DIAGNOSTIK HOLISTIK Aspek personal :

Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.

Harapan : berharap dapat bisa kembali sehat.

Kekhawatiran : pasien khawatir penyakitnya bertambah parah.

Aspek klinis:

Tonsilitis.

Aspek risiko internal:

Kurang mampunya pasien menahan keinginan untuk makan atau minum minuman yang dingin dan merokok.

Kepercayaan pasien dan keluarga akan terapi obat-obat herbal.

Alergi debu yang dimiliki pasien.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarga dan tetangganya. Pasien juga rajin beribadah, pasien aktif

bekerja, begitu pula dengan kedua adiknya untuk membiayai hidup sekeluarga. Pasien tinggal di daerah belakang

rel kereta api yang padat dan kurang terjaga kebersihannya, ventilasi di rumah pasien kurang sehingga pergantian

udara dan cahaya matahari kurang masuk ke dalam rumah.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).


24/30

RENCANA PENATALAKSANAAN

No. Kegiatan Rencana intervensi Sasaran Waktu Hasil yang

diharapkan

1. Aspek

personal

Evaluasi: keluhan,

kekhawatiran, dan

harapan pasien.

Edukasi bahwa

penyakit disebabkan

karena pola hidup.

Dijelaskan

bagaimana penyakit

ini bisa timbul

kembali,

pengobatan, dan

pencegahannya.

Pasien 1 hari Kekhawatiran

pasien dapat

berkurang.

Pasien mengerti

penyakitnya,

pencegahan, dan

pengobatannya.

2 A k kli i E l i P i 1 h i P i l k k k


25/30

2

.

Aspek klinis Evaluasi

Pemeriksaan tanda vital dan fisik umum

Edukasi :

Menjelaskan tentang tonsil, peradangan pada

tonsil, komplikasi, dan penatalaksanaan

selanjutnya terhadap infeksi tonsil.

Menganjurkan pasien untuk melakukan

pemeriksaan penunjang : swab tenggorok.

Menganjurkan pasien untuk berolahraga

secara teratur.

Menganjurkan untuk menutup mulut dan

hidung ketika batuk atau bersin, menggunakan

masker.

Menganjurkan untuk meningkatkan higienitas

mulut.

Memotivasi untuk mengubah gaya hidup

sehat.

Terapi :

Eritromisin 500 mg tab 3x1

DMP 20 mg tab 3x1

Paracetamol 500 mg tab 3x1

Pasien.

Pasien

1 hari Pasien melakakukan

pemeriksaan yang

disarankan.

Pasien mau meminumobat secara teratur.


26/30


diharapkan

3. Aspek risiko

Internal

Kurang

mampunya

pasien untuk

bisa menahan

keinginan

makan atau

minum yang

dingin dan

merokok

Alergi debu

yang dimiliki

pasien.

Evaluasi : tentang

pemahaman

penyakit

Edukasi :

penyakit disebabkan

karena pola hidup.

Dijelaskan

bagaimana penyakit

ini bisa menular dan

timbul kembali,

pengobatan, dan

pencegahannya.

Edukasi mengenai

kebiasaan merokok

pasien : akibat

merokok, penyakit-

penyakit apa saja

yang dapat timbul

dari merokok, cara

berhenti merokok.

Pasien

dan

keluarga

Seumur

hidup

Pasien bisa

menghindari hal-hal

untuk mencegah

kekambuhan


27/30


diharapkan

4. Aspek

psikososial dan

lingkungan

Pasien memiliki

hubungan yang

baik dalam

keluarga

Pasien tinggal di

daerah belakang

rel kereta api yang

padat dan kurang

terjaga

kebersihannya,

ventilasi di rumah

pasien kurang

sehingga

pergantian udara

dan cahaya

matahari kurang

masuk ke dalam

rumah.

Evaluasi :memiliki

hubungan baik dan

harmonis dengan

keluarga

Edukasi untuk pasien

:

Pasien diminta untuk

tetap menjaga

hubungan baik antara

keluarganya dan

tetangganya dan

keluarga dapat terus

memberi motivasi

dan dukungan untuk

meminum obat dan

mengingatkan pasien

untuk mencegah

kekambuhan

penyakit pasien.

Pasien juga

dianjurkan untuk

menambah ventilasi

dan jalan masuk

cahaya ke dalam

rumah.

Pasien

dan

keluarg

a

1 hari Keluarga pasien

dapat ikut

mengontrol proses

pengobatan pasien

dan dapat

mengingkatkan

pasien untuk

mencegah

kekambuhan

penyakit pasien.


28/30

Tanggal Intervensi yang dilakukan, diagnostik Holistik, dan rencana selanjutnya

Kedatangan di Puskesmas

25-09-2012

Saat kedatangan pertama, dilakukan beberapa hal yaitu:

1. Mengucapkan salam dan memperkenalkan diri pada pasien

2. Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan

3. Memastikan pasien telah mengerti tujuan dan prosedur pemeriksaan

4. Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien

5. Melakukan anamnesis mulai dari identitas sampai riwayat psikososial ekonomi dan melakukan

pemeriksaan fisik lengkap

6. Membuat diagnostik holistik pada pasien

7. Menyusun penatalaksanaan terutama terhadap penyakit pasien lalu keluarga

8. Mengevaluasi pemberian tatalaksana farmakologis

Intervensi yang diberikan :

1. Edukasi mengenai tonsil serta kelainan-kelinan yang dapat timbul (Etiologi, Faktor Resiko, Gejala klinis,

pemeriksaan utama dan penunjang, penatalaksanaan, komplikasi, prognosis, pencegahan). Edukasi ini dapat

dilakukan kepada pasien, keluarga, dan lingkungan (secara holistik).

2. Menganjurkan pasien untuk berolahraga secara teratur, meningkatkan higienitas mulut dan mengubah pola

hidup.

3. Memotivasi pasien untuk melakukan pemeriksaan secara rutin

4. Memotivasi untuk mengubah gaya hidup sehat

5. Edukasi agar pasien kontrol secara rutin ke puskesmas.

Edukasi agar pasien menjalani pola diet sehat dan olahraga secara teratur.

Rencana selanjutnya :

1. Menjalin hubungan yang baik dengan pasien

2. Memberitahukan pasien dan meminta ijin agar berkenan dilakukan kunjungan ke rumah


29/30

Diagnostik Holistik pada saat berakhirnya pembinaan pertama

Aspek personal :

Keluhan utama : Pasien datang ke balai pengobatan puskesmas karena batuk-batuk sejak 3 hari yang lalu.

Harapan : berharap dapat bisa kembali normal dan sehat sehingga

bisa kembali bekerja seperti biasa.

Kekhawatiran : pasien khawatir penyakitnya bertambah parah.

Aspek klinis:

Tonsilitis.

Aspek risiko internal:

- Kurang mampunya pasien menahan keinginan untuk makan atau minum minuman yang dingin.

- Alergi debu yang dimiliki pasien.

Aspek psikososial keluarga dan lingkungan:

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan keluarganya dan tetangganya. Pasien juga rajin beribadah,

pasien aktif bekerja, begitu pula dengan kedua adiknya untuk membiayai hidup sekeluarga. Pasien tinggal di

daerah belakang rel kereta api yang padat dan kurang terjaga kebersihannya, ventilasi di rumah pasien

kurang sehingga pergantian udara dan cahaya matahari kurang masuk ke dalam rumah.

Derajat fungsional: 1 (pasien tetap bisa beraktivitas seperti biasa).

Faktor Pendukung terselesainya masalah kesehatan pasien

- pasien mau mengubah pola hidup menjadi pola hidup sehat.

- pasien mau meminum obat yang diberikan.

- hubungan antar keluarga membantu untuk menngingatkan pasien untuk mencegah terjadinya kekambuhan.

Faktor Penghambat terselesainya masalah pasien

Kurang mampunya pasien untuk bisa menahan keinginan makan atau minum yang dingin dan merokok.

Rencana penatalaksanaan pasien selanjutnya

-pasien diminta meminum obat yang diberikan.

-pasien diminta untuk mengubah pola hidupnya.

-pasien dianjurkan untuk menjauhi penyebab alerginya.

-meminta keluarga agar tetap menyokong dan menjaga hubungan baik terhadap pasien


30/30

Status Ujian Kk Melati

Documents