Status Pasien Poli

STATUS PASIEN POLI

I. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Tn. Samsul Jamil

Umur : 35 tahun

Alamat : Desa Luengg Buloh, Woyla, Meulaboh

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Suku : Aceh

Pekerjaan : Pedagang

Tanggal Pemeriksaan : 12 November 2012

II. ANAMNESA

1. Keluhan Utama : Nyeri kepala

2. Riwayat Penyakit Sekarang :

• Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala. Hal ini dirasakan sejak 2 hari

sebelum kedatangan ke Puskesmas Kecamatan. Nyeri kepala dirasakan terus

menerus dan semakin berat, terasa seperti berdenyut. Pasien mengaku tangan

dan kaki sebelah kiri semakin melemah, dan sulit menelan serta tersedak dan

batuk ketika makan dan minum. Pasien juga mengeluh muntah setelah makan

dan mengalami kesulitan tidur dan kesulitan dalam berbicara. Pasien memiliki

riwayat hipertensi dan menyangkal adanya riwayat Diabetes Mellitus. Dari

keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Namun ayah pasien

menderita Diabetes Mellitus.

• Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus /hari sejak usia 18

tahun hingga sebelum sakit.

III. STATUS INTERNUS

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Compos Mentis

- Tekanan Darah :170/120 mmHg

- Nadi : 80 kali/ menit

- Pernafasan : 20 kali/menit

- Suhu : tidak diperiksa

- Keadaan Gizi : Cukup

IV. PEMERIKSAAN FISIK

a. Kulit

Warna : Sawo matang

Turgor : Cepat kembali

Sianosis : (-)

Ikterus : (-)

Oedema : (-)

Anemia : (-)

b. Kepala

Rambut : Hitam ikal

Wajah : asimetris, edema (-), deformitas(-)

Mata : Conjungtiva pucat (-/-), ikterik (-/-), pupil bulat

refleks cahaya langsung (+/sdn), refleks cahaya tidak

langsung (+/sdn).

Telinga : Serumen (-/-)

Hidung : Sekret (-/-)

Mulut

Bibir : Bibir pucat (-), Mucosa Basah (+), sianosis (-)

Lidah : Tremor (-), Hiperemis (-)

Tonsil : Hiperemis (-/-)

Uvula : Tertarik ke arah kanan (ke arah yang sehat)

c. Leher

Inspeksi : Simetris

Palpasi : -

d. Thorax : tidak diperiksa

Paru : tidak diperiksa

Jantung : tidak diperiksa

e. Abdomen : tidak diperiksa

f. Genitalia : Tidak diperiksa

g. Anus : Tidak diperiksa

j. Ekstremitas : Akral hangat

V. STATUS NEUROLOGIS

A. G C S : E4 M6 V5

Pupil : bulat isokor

Reflek Cahaya Langsung : +/sdn

Reflek Cahaya Tidak Langsung : +/sdn

Tanda Rangsang Meningeal

- Kaku kuduk : -

- Laseque : -/-

- Kernig : -/-

- Brudzinski I : -/-

- Brudzinski II : -/-

Peningkatan Tekanan Intra Kranial (TIK) : -

B. Nervi Craniales

Kelompok Optik Kanan Kiri

Nervus II (visual) :

Visus

Lapangan Pandang

Kesan normal

Kesan lapangan

pandang kanan

normal

Kesan normal

Kesan lapangan

pandang kiri

normal

Nervus III (otonom) :

Ukuran pupil

Bentuk pupil

Reflek cahaya langsung

Reflek cahaya tidak langsung

3 mm

bulat

+

+

3 mm

bulat

+

+

Nervus III, IV, VI (gerakan okuler)

Pergerakan bola mata :

Lateral

Atas

Bawah

Medial

Diplopia

Kanan

+

+

+

+

-

Kiri

+

+

+

+

-

Kelompok Motorik

Nervus V (fungsi motorik)

Membuka mulut

Menggigit dan mengunyah

: asimetris

: simetris

Nervus VII (fungsi motorik)

Mengerutkan dahi

Menutup mata

Menggembungkan pipi

Memperlihatkan gigi

Sudut bibir

: asimetris

: pseudoptosis

mata kiri

: asimetris

: asimetris

: asimetris

Nervus IX & X (fungsi motorik)

Bicara

Menelan

kanan

Dbn

sulit

kiri

Dbn

sulit

Nervus XI (fungsi motorik)

Mengangkat bahu

Memutar kepala

Kesan normal

Kesan normal

Kesan normal

Kesan normal

Nervus XII (fungsi motorik)

Artikulasi lingualis :

Menjulurkan lidah :

Tidak jelas

Jatuh ke kiri

Kelompok Sensoris

Nervus I (fungsi penciuman) :

Nervus V (fungsi sensasi wajah) :

Nervus VII (fungsi pengecapan) :

Nervus VIII (fungsi pendengaran) :

Tidak diperiksa

Sentuhan di sisi sebelah kanan lebih

terasa dibandingkan sebelah kiri

Tidak diperiksa

Kesan normal

C. Badan

Motorik

Gerakan respirasi : Abdomino-Torakal

Bentuk columna vertebralis : Kesan Simetris

Gerakan columna vertebralis : Kesan simetris

Sensibilitas

Rasa suhu : tidak diperiksa

Rasa nyeri : pasien merasa ngilu di sisi tubuh sebelah

kanan

Rasa raba : sisi kanan lebih terasa dibandingkan sebelah kiri

D. Anggota Gerak Atas

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan : 5555/5455

Tonus : N/N

Trofi : N/N

Refleks

Biceps : +/+

Triceps : +/+

Hoffman Trommer : -/-

E. Anggota Gerak Bawah

Motorik

Pergerakan : +/+

Kekuatan :5555/5455

Tonus : N/N

Trofi : N/N

Refleks

Patella : +/+

Achilles : +/+

Babinski : -/-

Chaddok : -/-

Gordon : -/-

Oppenheim : -/-

Klonus paha : -/-

Kaki : -/-

Tanda Laseque : -/-

Tanda Kernig : -/-

Sensibilitas kanan kiri

Rasa suhu Dbn Dbn

Rasa nyeri Dbn Dbn

Rasa raba Dbn berkurang

F. Gerakan Abnormal : -

G. Fungsi Vegetatif

Miksi : Inkontinensia Urine (-)

Defekasi : Inkontinensia Alvi (-)VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

A. CT-Scan Kepala (9 Oktober 2012)

Kesan : Chronic Thromboemboli infarction di lobus temporalis kanan sesuai dengan

territory PCA kanan

B. Laboratorium Hematologi : -

VII. RESUME

1. Identifikasi

Pasien Tn.SJ, 35 tahun, Pedagang.

2. Pemeriksaan

Anamnesa

• Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala. Hal ini dirasakan sejak 2 hari

sebelum kedatangan ke Puskesmas Kecamatan. Nyeri kepala dirasakan terus

menerus dan semakin berat, terasa seperti berdenyut. Pasien mengaku tangan

dan kaki sebelah kiri semakin melemah, dan sulit menelan serta tersedak dan

batuk ketika makan dan minum. Pasien juga mengeluh muntah setelah makan

dan mengalami kesulitan tidur dan kesulitan dalam berbicara. Pasien memiliki

riwayat hipertensi dan menyangkal adanya riwayat Diabetes Mellitus. Dari

keluarga pasien tidak ada yang mengalami hal serupa. Namun ayah pasien

menderita Diabetes Mellitus.

• Pasien mengaku memiliki kebiasaan merokok 1 bungkus /hari sejak usia 18

tahun hingga sebelum sakit.

Vital Sign :

- Keadaan Umum : Baik

- Kesadaran : Kompos Mentis

- Tekanan Darah :170/120 mmHg

- Nadi : 80 kali / menit

- Pernafasan : 20 kali / menit

- Suhu : tidak diperiksa

- Keadaan Gizi : Cukup

Status Internus : Dalam batas normal

Status Neurologis :

GCS E4 M6 V5, pupil isokor (3 mm/3 mm), reflek cahaya langsung (+/+), reflek cahaya tidak langsung (+/+), TRM (-), TIK (-).

Nervi Cranialis

1. Kelompok Optik

Fungsi Otonom : Pupil isokor (3/3 mm).

Gerakan Okuler (N III,IV,VI) : Dbn

Fungsi visual (N.II) : Dbn

2. Kelompok Motorik

Fungsi Motorik (N.V) : asimetris

Fungsi Motorik (N.VII) :

-Memperlihatkan gigi : asimetris

-Sudut bibir : asimetris

Fungsi Motorik (N.IX,X) : sulit menelan

Fungsi Motorik (N.XI) : tidak diperiksa

Fungsi motorik (N.XII) :

-Artikulasi lingualis : kurang jelas

-Menjulurkan lidah : deviasi ke kiri

3. Kelompok Sensori

Fungsi Pengecapan (N.VII) : tidak diperiksa

Fungsi Penciuman (N.I) : tidak diperiksa

Fungsi Pendengaran (N.VIII) : kesan normal

4. Fungsi Motorik Kanan Kiri

Pergerakan +/+ +/+

Kekuatan 5555/5555 5455/5455

Tonus N/N N/N

Trofi N/N N/N

R.Fisiologis +/+ +/+

R.Patologis -/- -/-

VIII. DIAGNOSA

Diagnosa Klinis : Hemihipestesis Sinistra

Diagnosa Patologis : Thromboemboli

Diagnosa Topis : Lobus

Diagnosa Etiologi : Stroke Iskemik

IX. TERAPI

Aspilet 1x80 mg tab

Sohobion 1x1 tab

Asam folat 2x1 tab

Amlodipine 1x5 mg tab

Simvastatin 1x20 mg tab

X. RENCANA

Konsul IPD atas indikasi tekanan darah tinggi dan hiperglikemia

XI. PROGNOSIS

Qou ad vitam : dubia ad bonam

Qou ad functionam : dubia ad bonam

Qou ad sanactionam : dubia ad malam

XII. DISKUSI

Stroke merupakan suatu brain attack atau serangan pada otak karena gangguan

pembuluh darah atau suplai darah ke otak yang sering terjadi mendadak dengan gejala

yang beragam. Berdasarkan WHO pada tahun 1988, stroke didefinisikan sebagai

gangguan fungsional otak, yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala klinis

baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau dapat menimbulkan

kematian, yang disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak. Penyakit ini

menduduki peringkat ketiga dalam kategori penyebab kematian terbanyak di Amerika.

Stroke dapat terjadi pada setiap tingkat umur namun paling sering ditemukan pada

individu dengan tingkat usia dewasa muda dan lansia yaitu sekitar >50 tahun.1,2,3

Stroke dibagi menjadi dua berdasarkan etiologinya, yaitu stroke iskemik dan

stroke hemoragik. Stroke iskemik merupakan stroke yang disebabkan penyumbatan

pembuluh darah oleh emboli atau trombosis yang menyebabkan aliran darah ke otak

sebagian atau keseluruhan terhenti. Stroke hemoragik adalah stroke yang disebabkan

oleh pecahnya pembuluh darah di otak.3,4,5

Orang yang menderita stroke pada sejumlah besar kasus juga mengeluhkan

hilangnya penglihatan atau lapangan pandang. Hemianopsia adalah salah satu jenis

kelainan pada lapangan pandang dengan gejala berupa kehilangan sebagian lapangan

pandang. Penyebab hemianopsia adalah lesi maupun kompresi di berbagai lokasi

sepanjang jaras penglihatan.1,4,5,6,7,8,9

Gambar 1. Jaras Penglihatan dan Lesi pada Jaras Penglihatan

Pada stroke iskemik, infark di serebral dapat mengenai jaras penglihatan dan

mengakibatkan kelainan pada lapangan pandang yang bergantung pada tinggi lesi. Lesi

di sepanjang lintasan nervus optikus (N.II) hingga korteks sensorik, akan menunjukkan

gejala gangguan penglihatan yaitu pada lapang pandang atau medan penglihatan. Lesi

pada bagian lateral khiasma optikum akan menyebabkan hemianopsia binasal (no.2),

sedangkan lesi pada bagian medial kiasma akan menghilangkan medan penglihatan

temporal yang disebut hemianopsia bitemporal (no.3). Lesi pada traktus optikus akan

menyebabkan hemianopsia homonim kontralateral (no.4).4,5,6,7

DAFTAR PUSTAKA

1. Martono H. 2009. Stroke Dan Penatalaksanaannya Oleh Internis. Dalam: Sudoyo A, setyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 edisi 5 . InternaPublishing: Jakarta. h. 892-897.

2. World Health Organization MONICA Project Investigators. WHO MONICA Project: Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3335877 [Diakses pada: 14 Oktober 2012].

3. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2011. Guideline Stroke Tahun 2011 . Jakarta.

4. Price SA,Wilson LM. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Edisi 6. Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

5. Kowalak JP, William W. 2011. Buku Ajar Patofisiologi . Penerbit Buku Kedokteran EGC: Jakarta.

6. Mardjono MS. 2010 Penyakit Saraf Otak dan Patologinya. Dalam: Neurologi Klinis Dasar. Penerbit Dian Rakyat: Jakarta. h. 116-120.

7. Budiono A. Nervus Optikus. 2008. http://yayanakhyar.files.wordpress.com/2009/ 01/nervus-optikus_files-of-drsmed.pdf [Diakses pada 14 Oktober 2012].

8. Lumbantobing SM. 2010. Saraf Otak. Dalam: Neurologi Klinik Pemeriksaan Fisik dan Mental. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia: Jakarta. h. 25-30.