STANDART PROSESS KEPERAWATAN.

7/29/2019 STANDART PROSESS KEPERAWATAN.

1/35

Standart Praktek

KeperawatanBy. Edi Purwanto

PROGRAM STUDI LMU KEPERAWATAN

1

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG


2/35

Tuuan Pembela aran

diharapakan mahasiswa memahami

1. StandartPraktek Keperawatan. rns p o umen as e e

3. Peran Perawat DalamDokumentasi

4. Implikasi hukumterhadap dokumentasi

2


3/35

Kasus Seorang keluarga pasien Tn. H umur 48 tahun

wajah yang kecewa. Setelah di pintu keluar adaseorang laki-laki umur 35 tahun menemuinyauntu er s us . mnggu emu an n.menuntut rumah sakit dengan ganti rugi senilaiR . 1 M. Direktu RS kemudian meman ilsemua staf dokter dan perawat yang di ruangobstetric dan gynecology untuk menjelaskan

. .ditanyakan dokumen catatan rekam medisternyata kurang lengkap, ada beberapa form tidakdi isi masih kosong.

3


4/35

Pendahuluan

akontabel terhadap kinerjanya dan harus dapatmempertanggung jawabkan pelayanan yangdiberikan.

Akontabilitas membutuhkan evaluasi terhadapefektifitas kinerja yang ditampilkan seseorangsesuai tanggung jawabnya.

ntu memperta an an an menng at ankualitas asuhan keperawatan, diperlukan alat

.

4


5/35

Nasional Indonesia telah menyusun standarprofesi keperawatan berdasarkan SK No:03lDPP/SK/I/96, yang terdiri dari;

1. standar pelayanan keperawatan,2. standar praktek keperawatan,

3. standar pendidikan keperawatan dan

4. standar pendidikan keperawatan berkelanjutan,

5


6/35

Arti Standar Praktek Keperawatan

Standar praktek keperawatan adalah

pekerjaan seorang perawatyang dianggap, ,

dan digunakan sebagai pedoman

merupakan tolak ukur dalam penilaian

.

6


7/35

De Ann Gilles (1989) mengidentitikasi

beberapa tujuan dari standa keperawatanadalah;

1. Meningkatkan kualitas asuhan

keperawatan,

2. Menurunkan biaya perawatan,

. melakukan tugas dan melindungi klien

,

7


8/35

Dengan demikian standar berguna untuk ;

1. Melindungi perawat dan klien dari kelalaian dankesalahan

2. Mengetahui perawat lalai atau salah

Pada pasal 53 ayat 2 dan 4 Undang-undangKesehatan Nomor 23 tahun 1992 dijelaskan

";dalam melakukan tugasnya berkewajiban untuk

pasien". 8


9/35

8-STANDAR PRAKTEK KEPERAWATAN

Standar I ; Pengumpulan data tentang statuskesehatan klien/pasien

Standar 2 ; Diagnosa keperawatan Standar 3 Rencana asuhan ke erawatan

meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan

diagnosa keperawatan Standar 4 ; Rencana asuhan keperawatan

meliputi prioritas dan pendekatan tindakan

eperawa an yang e ap an un u mencapatujuan yang disusun berdasarkan diagnosis

9


10/35

Standar 5 ; Tindakan keperawatan peningkatan,,

Standar 6 ; Tindakan keperawatan men o timalkan kemam uann a untuk hidu sehat

Standar 7; Pencapaian tujuan ditentukan oleh

klien/pasien dan perawat Standar 8; Ada tidaknya kemajuan dalam

pencapaian tujuan memberi arah untuk melakukan

,prioritas, penetapan tujuan baru dan perbaikanrencana asuhan ke erawatan

10


11/35

Dokumentasi keperawatanDataData ygyg lengkaplengkap,, nyatanyata dandan tercatattercatat yangyang bukanbukan

jugajuga jenisjenis// tipetipe,, kwalitaskwalitas dandan kwantitaskwantitaselaA ananelaA anan kesehatankesehatan dalamdalam memenuhimemenuhi

kebutuhankebutuhan pasienpasien (( Fisbach,Fisbach,19911991))

MerupakanMerupakan buktibukti pelayananpelayanan kepkep.. ygyg merekammerekam

setiapsetiap aspekaspek ygyg terlibatterlibat dlmdlm pemberianpemberian

pelayananpelayanan kepkep baikbaik aspekaspek klienklien,, perawatperawat dandantimtim kesehatankesehatan lainlain..


12/35

Prinsip-Prinsip Pendokumentasian Efektif

Untuk dokumentasi efektif perawat harus

-

Simplicity : menggunakan kata kata dasar, sederhanadan mudah dipahami

onservatsm : pen o umentas an es mpuan agnosakeperawatan harus akurat, didasarkan informasi yang

terkumpul. Ptience : Pergunakan waktu yang cukup untuk

mengetahui apa yang terjadi pada pasien dan apa yangdilakukan asien

Precision : perhatikan pasien dari berbagai perspektif,jangan mengandalkan satu alat supaya tepat.

.


13/35

Komponen Model

Dokumentasi Ke erawatan

Terdiri 3 kom onen :

Ketrampilan Proses Standar

Ke erawatan Dokumentasi

Setiap komponen saling berhubungan,ketergantungan dan dinamis.

Setiap perawat harus belajar & menggunakan :

,dokumentasi proses keperawatan danketram ilan standar dokumentasi.


14/35


15/35

Kriteria penulisan komunikasi yang

Dapat digunakan ulang untuk keperluanyang erman aa .

Mengkomunikasikan kepada tenagaperawa a n m ese a an apa yang

telah terjadi dan diharapkan terjadi, an aa an a a yang a ura apadicatat.

enu san ca a n menggam ar an sesua uyang kreatif.


16/35

Kriteria dokumentasi proses keperawatan yang efektif

diagnosa, perencanaan,pelaksanaan & evaluasi Data an bermanfaat dan relevan dikum ulkan

dicatat sesuai dengan prosedur dalam catatan

yang permanen. Diagnosa disusun berasarkan klasifikasi dan

analisa data yang akurat.

Rencana keperawatan ditulis dan dicatatsebagai bagian dari catatan yang permanen.


17/35

Observasi dicatat secara akurat, lengkap

dan sesuai urutan waktu Evaluasi dicatat sesuai urutan waktu,

termasuk respon klien terhadap tindakan

intervensi ke erawatan atau medis u aperlu ditulis.

direvisi, berdasarkan hasil yang


18/35

Asumsi Asumsi Dasar :Untuk dokumentasi yang efektif harus

1. Kualitas dokumentasi dipengaruhi olehpemahaman terhadap peran perawat dalamo umen as .

2. Pendidikan dan pengalaman perawat menentukankualitas dan kelen ka an dokumentasi.

3. Tersedia waktu yang cukup untuk dokumentasi

4. Sistem pendokumentasian harus sesuai dengan

keinginan unut keperawatan dan harapan institusi5. Perlu adanya pedoman pendokumentasian untuk

, ,bagaimana dan kapan dokumentasi dilakukan


19/35

Karakteristik Dokumentasi Efektif :

1. Menggambarkan keadaan klien secara aktual ( current ),lengkap dan konsisten dengan duplikasi data yang minimal

.pengambilan keputusan termasuk pernyatan kesimpulandiagnostik

3. Menggambarkan kejadian sehari-hari tentang intervensikeperawatan dan pelaksanaan intervensi medis, sertarespon pasien terhadap intervensi

4. Memberikan informasi secara jelas dan bermanfat bagi

5. Menunjukan kronologi kejaian dan pengambilan keputusanyang logis

.penggunaan / melihat kembali

7. Menggambarkan faktor faktor lingkungan yangmempengaruhi askep.

8. Menggambarkan pendokumentasian peran advokasi

perawat terhadap klien


20/35

Peran Perawat Dalam Dokumentasi

Peran perawat dalam dokumentasi

1. Tindakan praktek perawat dalam tiap tiap

2. Posisinya dalam instansi bersangkutan dan job

diskripsinya.3. Kebijaksanaan instansi dan protokol ( manual )

yang tersedia

. tan ar pe ayanan nstans5. Sistem dokumentasi yang dipilih instansi


21/35

Format Pendokumentasian yang Benar( Meliputi Elemen Elemen )

1. Elemen data dasar ( demografi, alasan masuk, , ,

lain terkait, pemeriksaan fisik, hasiemeriksaan dia nostik )

2. Rencana asuhan keperawatan ( diagnosa,

tujuan, intervensi, hasil yang diharapkan,eva uas

3. Grafik hasil observasi : suhu, nadi, RR dll

.5. Flow sheet

.


22/35

Pedoman Penulisan Dokumentasi :

Pendokumentasian harus menunjukan gaya

enulisan, emilihan kata, enulisan an

mudah dipahami dan perencanaan yangterorganisir secara tepat :

. eng u a a a asa yang a u

2. Membuat kalimat atau frase secara lengkap ( subyek,

predikat )3. Pilih istilah yang tepat

4. Gunakan singkatan yang baku

. a mung n guna an a ma a6. Konsisten dalammenggunakan kata / istilah

7. S esifi


23/35

IMPLIKASI HUKUM DOKUMENTASI

Pendokumentasian Informasi Yang

Berkaitan Dengan Hukum:

harus menunjukan rekaman yang

pendokumentasian harus akurat sehingga

keperawatan dalamaskep.


24/35

Dari perspektif hukum, dokumentasi memiliki 2fun si : 1 sumbe data men enai keadaan

klien, (2) sebagai bukti penerapan standardalamaskep.

J adi dokumnetasi keperawatan

mengkomunikasikan secara legal informasi n ormas yang re evan mengena ea an en,tindakan tindakan medis dan keperawatan dan

Untuk itu perlu adanya petunjuk dalam

hukum.


25/35

Petunjuk Pendokumentasian

1. Ketahuilah ruan lin ku mal raktek ba iperawat.

2. Tulislah kondisi pasien dan prilaku pasien,,

waspada terhadap perubahan kondisi pasien,

catatwaktu observasi. unu an e a an- e a an a am asu ansecara akurat dan konkrit

4. Was ada terhada kondisi asien an

menuntut dokumentasi lebih cermat, detail,lengkap dan sering. Misal : pasien post

, ,


26/35

Kondisi Kondisi Yang Berkaitan Erat dengan

Kematian yang tidak diinginkan

Kembali ke kamar operasi Pasien pindah ke RS lain Trauma di rumah Sakit Terjadinya lacerasi terus menerus, perforasi atau rembes

pada bekas tusukan suatu prosedur Infeksi didapat di RS Pengangkatan organ tak sengaja

Bunuh diri Salah pasien dalam tindakan en an ung amar operas

Luka bakar di RS


27/35

Hal Hal Yang Perlu Diperhatikan Dalam

Menulis Dokumentasi

1. Gunakan istilah yang standar. u s an ea aan pas en secara o ye ,

bukan asumsi atau kesimpulan

yang kosong beri tanda X atau --- padaakhir baris

.5. Bila ada tulisan yang salah jangan dihapus,

cukup dicoret dengan satu garis, tanda tangani

dan tulis yang bena6. Gunakan tinta permanen berwarna hitam.


28/35

8. J angan mendokumentasikan apa yang.

9. J angan minta tolong orang lain untukmen o umentas an apa yang an a

kerjakan.10.Gunakan tata bahasa yang baik dan

benar.

11.Sebisa mungkin gunakan kalimatlan sun untuk dat sub ektif


29/35

Istilah Istilah Hukum :

Legal : sesuai / dapat diterima secara hukum Tort : kecerobohan bertindak an mencederai

(menyalahi) seseorang baik sengaja maupun tidaksengaja yang dapat dituntut ganti rugi

Ne lo ence : Kelalaian, melakukan tindakan an tidaksesuai dengan standar hukum, (diluar kewenangan) ataumeninggalkan tindakan yang secara hukum menjadi

kewajibannya uty : ewa an u um yang er an epa a

seseorang untuk melaksanakan tugas sesuai standar Breach : tidak melaksanakan duty

Liabilitas : Tuntutan terhadap seseorang akibat kelalaian/ malpraktek Malparaktek : melakukan tindakan / prosedur tidak

sesuai dengan standar profesi.


30/35

Kesalahan Perawat yang Terkait Hukum

Kesalahan dalam memebrikan terapi /prosedu

Tidak mengobservasi pasien secaraadekuat

Tidak mengecek benda asing dalam tubuhpasien setelah operasi

Tidak memonitor perubahan pasien

Luka bakar akibat kompres Tidak men unakan tekni ase tik


31/35

Tidak memonitor penggunaan restrain

e a u an tn a an yang t a ompeten

Tidak megikuti standar institusi

Terlambat melakukan resusitasi

tentang perubahan pasien.


32/35

S arat S arat Liabilitas :

tugas ( duty )

sesuai standar

era ce era arm

Cidera yang dialami disebabkan oleh

karena duty ( cause )


33/35

Pembelaan Terhadap Liabilitas

Kebijakan institusi setempat

o s rps

Teori keperawatan terbaru Standar terbaru dari profesi

Asumsi resiko


34/35

Standar Struktur, ; fasilitas fisik, peralatan dankondisi dimana pelayanan diberikan serta unsurpenunang pea sanaan pe ayanan eperawatan

tersebut.

, ,dan metoda dalam memberikan pelayanan.

dan kegiatan yang harus dilakukan oleh tenagakesehatan

Standar Hasil, meliputi hasil yang diharapkan daripemberian pelayanan keperawatan didasarkanpa a s an a s ru u an proses pem eran

pelayanan keperawatan. 34


35/35

SemogaSemoga BermanfaatBermanfaat,, TerimakasihTerimakasih

35

STANDART PROSESS KEPERAWATAN.

Documents