Standar Dokumentasi

STANDAR DOKUMENTASI

NURLINA,S.ST

Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan ttg kualitas & kuantitas dokumentasi yg dipertimbangkan secara kuat dalam suatu situasi tertentu.Standar dokumentasi memberikan informasi adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

Pentingnya Standar Dokumentasi

Perawat memerlukan pemahaman suatu standar dokumentasi sebagai petunjuk dan arah terhadap penyimpanan dan teknik poencatatan yang benar, oleh karena itu standar harus dipahami adalah :Standar tanggung jawab individual profesional

• Pelaksanaan standar dapat dicapai pada tingkat individu (perawat)↓

Yang berarti menunjukkan tanggung jawab↓

Terhadap dokumentasi praktik keperawatan ↓

Dalam konteks / bentuk proses keperawatan ↓

Untuk memberikan : – Tanggung jawab– Mutu atau kerja yang baik– Tindakan independen atau interdependen– Dokumentasi

Rujukan pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAPRujukan pada daftar masalah sebelum menuliskan data SOAP Berikan tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutanBerikan tanda setiap catatan SOAP dengan nomor secara berurutan Pemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalahPemisahan catatan SOAP harus ditulis untuk setiap masalah Masukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifikMasukkan data yang relevan saja terhadap masalah yang spesifik Masalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementaraMasalah yang belum pasti harus didaftar di catatan sementara Tuliskan data subjektif apa adanyaTuliskan data subjektif apa adanya Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan Jika terjadi kebimbangan dalam pengkajian keperawatan, pergunakan

diagnosa keperawatan atau parafrase sebagai kesimpulan keadaan kliendiagnosa keperawatan atau parafrase sebagai kesimpulan keadaan klien Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status Catatan SOAP menyediakan informasi tentang keadaan fisik, status

pendidikan klien dan status mental klien.pendidikan klien dan status mental klien. Jika ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan Jika ada masalah yang luar biasa, tetapi peraturan mengharuskan

memasukkan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang memasukkan dalam pencatatan, tuliskan catatan perkembangan tentang masalah klien waktu masuk.masalah klien waktu masuk.

Jika hanya SOAP :Jika hanya SOAP :a. Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung a. Evaluasi respon klien terhadap intervensi dicatat untuk mendukung datadatab. Penggunaan “A” (Assesment) tdak hanya untuk mencatat analisa dan b. Penggunaan “A” (Assesment) tdak hanya untuk mencatat analisa dan pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi. pengkajian, tetapi juga evaluasi respon klien terhadap intervensi.

Istilah “P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan. Istilah “P” dapat dinyatakan sebagai standar tindakan keperawatan.

Pedoman penulisan catatan SOAPIER :Pedoman penulisan catatan SOAPIER :

Progress NotesProgress Notes Yaitu catatan rencana pada perkembangan / kemajuan.Yaitu catatan rencana pada perkembangan / kemajuan. Ada 3 jenis catatan perkembangan :Ada 3 jenis catatan perkembangan : Catatan PerawatCatatan Perawat Harus ditulis tiap 24 jam yang berisikan informasi Harus ditulis tiap 24 jam yang berisikan informasi

tentang pengkajian, tindakan keperawatan, tindakan tentang pengkajian, tindakan keperawatan, tindakan bersifat pendelegasian, evaluasi dll.bersifat pendelegasian, evaluasi dll.

Lembar Alur (Flow Sheet)Lembar Alur (Flow Sheet) Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien Flow sheet merupakan cara tercepat dan paling efisien

untuk mencatat informasi catatan paling cocok untuk mencatat informasi catatan paling cocok digunakan di UGD digunakan di UGD

Catatan Pengulangan dalam Ringkasan RujukanCatatan Pengulangan dalam Ringkasan Rujukan Ditujukan pada klien yang akan pulang / dipindahkan.Ditujukan pada klien yang akan pulang / dipindahkan. Catatan tersebut berisikan :Catatan tersebut berisikan :

Pelayanan yang telah diberikanPelayanan yang telah diberikan Perawatan selanjutnya di rumahPerawatan selanjutnya di rumah H EH E

CBE (Charting By Exception) Atau pencatatan secara naratif dari hasil temuan

yang menyimpang dari keadaan normal / standar dan cocok untuk di bangsal / ruangan.

Pedoman penulisan CBE :a.Data dasar dicatat untuk setiap klien dalam

bentuk permanen.b.Daftar Dx. Kep. disusun dan ditulis pada waktu

masuk Rumah Sakitc.Ringkasan pulang ditulis untuk setiap Dx. Kep.d.SOAPIER digunakan sebagai catatan respon

klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien.

e.Data Dx. Kep. Dalam perencanaan dapat dikembangkan.

PIE ( Problems Intervention dan Evaluation)

Yaitu pencatatan dengan pendekatan pada proses Keperawatan dan Dx. Keperawatan.

Cocok untuk sistem pemberian asuhan keperawatan primer khususnya pada klien yang akut.

Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan Digunakan untuk mengorganisir dokumentasi asuhan keperawatankeperawatan

Penulisan catatan perkembangan dengan menggunakan Penulisan catatan perkembangan dengan menggunakan format DAR (Data, Action, Response)format DAR (Data, Action, Response)

Data : Berisi data subyektif dan data obyektif yang Data : Berisi data subyektif dan data obyektif yang mendukung dokumentasi fokus.mendukung dokumentasi fokus.

Action : merupakan tindakan yang segera / yang akan Action : merupakan tindakan yang segera / yang akan dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien dilakukan berdasarkan pengkajian / evaluasi keadaan klien

ResponseResponse : respon klien terhadap tindakan medis / : respon klien terhadap tindakan medis / perawat.perawat.→ → Penggunaan Fokus Penggunaan Fokus

Digunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai Digunakan untuk menyusun fungsi DAR sebagai kunci kunci dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses. dan pedoman terhadap kewajiban orientasi proses.

FOCUS ( Proses Oriented System) atau FOCUS ( Proses Oriented System) atau Pencatatan FokusPencatatan Fokus

Keterampilan Standar DokumentasiKeterampilan Standar Dokumentasi Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan ttg Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan ttg

kualitas & kuantitas dokumentasi yg dipertimbangkan kualitas & kuantitas dokumentasi yg dipertimbangkan secara kuat dalam suatu situasi tertentu.Standar secara kuat dalam suatu situasi tertentu.Standar dokumentasi memberikan informasi adanya suatu ukuran dokumentasi memberikan informasi adanya suatu ukuran terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.terhadap kualitas dokumentasi keperawatan.

Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi Perawat memerlukan suatu standar dokumentasi keperawatan untuk memperkuat pola pencatatan dan keperawatan untuk memperkuat pola pencatatan dan sebagai petunjuk atau pedoman praktek sebagai petunjuk atau pedoman praktek pendokumentasian dalam memberikan tindakan pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan keperawatan

Keterampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan Keterampilan untuk dapat memenuhi dan melaksanakan standar dokumentasi yang telah ditetapkan dengan tepat, standar dokumentasi yang telah ditetapkan dengan tepat, mis : keterampilan dalam memenuhi standar dokumentasi mis : keterampilan dalam memenuhi standar dokumentasi pengkajian,diagnosa,rencana,pelaksanaan & evaluasipengkajian,diagnosa,rencana,pelaksanaan & evaluasi

Contoh penggunaan pola Contoh penggunaan pola standar dokumentasi yg efektifstandar dokumentasi yg efektif

► Kepatuhan terhadap aturan Kepatuhan terhadap aturan pndokumentasian yang ditetapkan oleh pndokumentasian yang ditetapkan oleh profesi atau pemerintahprofesi atau pemerintah

► Standar profesi keperawatan dituliskan ke Standar profesi keperawatan dituliskan ke dalam catatan kesehatandalam catatan kesehatan

► Peraturan tentang praktek keperawatan Peraturan tentang praktek keperawatan dapat dilihat pada catatan yankesdapat dilihat pada catatan yankes

► Pedoman akreditasi harus diikutiPedoman akreditasi harus diikuti► Contoh standar dokumentasi keperawatan di Contoh standar dokumentasi keperawatan di

Indonesia dapat dilihat pada: Standar Profesi Indonesia dapat dilihat pada: Standar Profesi Keperawatan (PPNI); Peraturan Praktik Keperawatan (PPNI); Peraturan Praktik Keperawatan (Depkes); AkreditasiKeperawatan (Depkes); Akreditasi

TUJUAN UTAMA DOKUMENTASITUJUAN UTAMA DOKUMENTASISebagai dokumen rahasia yg mencatat semua Sebagai dokumen rahasia yg mencatat semua yankep klien,catatan tersebut dapat diartikan yankep klien,catatan tersebut dapat diartikan sebagai catatan bisnis & hukum yg mempunyai sebagai catatan bisnis & hukum yg mempunyai banyak menfaat & penggunaan.Tujuan utama banyak menfaat & penggunaan.Tujuan utama pendokumentasian :pendokumentasian :

Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam Mengidentifikasi status kesehatan klien dalam rangka mencatat kebutuhan rangka mencatat kebutuhan klien,merencanakan,melaksanakan tindakan & klien,merencanakan,melaksanakan tindakan & mengevaluasi tindakan keperawatan.mengevaluasi tindakan keperawatan.

Dokumentasi untuk penelitian,keuangan,hukum Dokumentasi untuk penelitian,keuangan,hukum & etika& etika

Data statistik keperawatan Data statistik keperawatan Pencatatan yg lengkap & akurat sangat bermanfaat daIam memberikan Pencatatan yg lengkap & akurat sangat bermanfaat daIam memberikan

asuhan keperawatan kepada klien, data statistik sangat bermanfaat dalam asuhan keperawatan kepada klien, data statistik sangat bermanfaat dalam penelitian atau pengembangan yankespenelitian atau pengembangan yankes Intensitas yankep & kondisi penyakit Intensitas yankep & kondisi penyakit

Pencatatan yg lengkap & akurat ttg tingkat keparahan penyakit & tipe atau Pencatatan yg lengkap & akurat ttg tingkat keparahan penyakit & tipe atau jumlah tindakan yg diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian jumlah tindakan yg diperlukan dapat sebagai dasar pertimbangan pemberian askep pada klien dgn kasus yg sama & perkiraan pembiayaan askep pada klien dgn kasus yg sama & perkiraan pembiayaan

Keterampilan keperawatanKeterampilan keperawatanTren meningkatnya justifikasi perawat dlm akurasi perumusan masalah dlm Tren meningkatnya justifikasi perawat dlm akurasi perumusan masalah dlm tindakan keperawatan pada pendekatan proses kep terutama perubahan tindakan keperawatan pada pendekatan proses kep terutama perubahan

keadaan klien yg cepat akan sgt bermanfaat dlm pencatatankeadaan klien yg cepat akan sgt bermanfaat dlm pencatatanKonsumenKonsumen

Tren dalam perubahan penggunaan terhadap pendokumentasian,wkt rawat Tren dalam perubahan penggunaan terhadap pendokumentasian,wkt rawat inap yg pendek,biaya yg terjangkau & adanya home care bagi klien yg tidak inap yg pendek,biaya yg terjangkau & adanya home care bagi klien yg tidak memerlukan perawatan maksimal merupakan tren perubahan layanan masa memerlukan perawatan maksimal merupakan tren perubahan layanan masa depan.depan.

Kecendrungan & Perubahan Yg Berdampak Pada Kecendrungan & Perubahan Yg Berdampak Pada DokumentasiDokumentasi

Masalah-masalah dokumentasi & perubahan yg mempengaruhi Masalah-masalah dokumentasi & perubahan yg mempengaruhi pentingnya pendokumentasian keperawatan :pentingnya pendokumentasian keperawatan :Praktik KeperawatanPraktik KeperawatanPerubahan dlm sistem yankesPerubahan dlm sistem yankesperan perawat dlm peran perawat dlm praktek praktek

keperawatan prof. berubah , a.l : penemuan keperawatan prof. berubah , a.l : penemuan kasus penyakit kasus penyakit yg baru, H.E, konseling & intervensi yg baru, H.E, konseling & intervensi keperawatan termasuk keperawatan termasuk pengobatan dokter a tim kes yg pengobatan dokter a tim kes yg lain.lain.

Lingkup praktek keperawatanLingkup praktek keperawatanBerkembangnya lingkup praktik keperawatan Berkembangnya lingkup praktik keperawatan berdasarkan berdasarkan trend trend

praktik keperawatan di praktik keperawatan di Indonesia,persyaratan Indonesia,persyaratan akreditasi,PP,perubahan sistem akreditasi,PP,perubahan sistem pendidikan pendidikan keperawatan,meningkatnya masalah klien keperawatan,meningkatnya masalah klien serta serta meningkatnya meningkatnya praktik keperawatan secara praktik keperawatan secara mandirimandiripersyaratan persyaratan pencatatankeperawatan harus pencatatankeperawatan harus sesuai. sesuai.

BiayaBiayaPerubahan biaya Perubahan biaya

layanan berdampak terhadap pendokumentasian.Pencatatan layanan berdampak terhadap pendokumentasian.Pencatatan yg baik akan memberikan gambaran berapa biaya yg harus yg baik akan memberikan gambaran berapa biaya yg harus

ditanggung klien.ditanggung klien.Kualitas asuransi & ausit keperawatanKualitas asuransi & ausit keperawatan

Pendokumentasian dipengaruhi oleh prosedur kendali Pendokumentasian dipengaruhi oleh prosedur kendali mutu,terutama ttg audit catatan yankes,data ttg keadaan klien mutu,terutama ttg audit catatan yankes,data ttg keadaan klien seblm MRS,pertanyaan dalam wawancara dgn klien merupakan seblm MRS,pertanyaan dalam wawancara dgn klien merupakan

sumber audit utama.sumber audit utama. Akreditasi kontrol Akreditasi kontrol

Perubahan ttg standar yankes yg disusun oleh institusi yg Perubahan ttg standar yankes yg disusun oleh institusi yg berwenang membawa pengaruh terhadap berwenang membawa pengaruh terhadap

pendokumentasian.Institusi pelayana hrs mengikuti & pendokumentasian.Institusi pelayana hrs mengikuti & meyesuaikan aturan pendokumentasian yg berlaku meyesuaikan aturan pendokumentasian yg berlaku

MANFAAT & PENTINGNYA DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Hukum Jaminan MutuKomunikasiKeuanganPendidikanPenelitianAkreditasi

HukumSemua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi & bernilai hukum.Bila terjadi suatu masalah yg berhubungan dgn profesi keperawatan, dokumentasi tersebut diperlukan sewkt-wkt.Dokumentasi tsb dpt dipergunakan sbg brg bukti di pengadilan.OKI,data-data hrs diidentifikasi secara lengkap,jelas,obyektif & dittd oleh perawat,tgl & perlu dihindari penulisan yg dpt menimbulkan interpretasi yg salah

♦♦Jaminan MutuJaminan MutuPencatatan klien yg lengkap & Pencatatan klien yg lengkap & akurat akurat akan memberikan akan memberikan

keuntungan bg keuntungan bg perawat dlm perawat dlm membt menyelesaikan membt menyelesaikan masalah masalah

klien & u mengetahui klien & u mengetahui sejauhmana masalah klien dpt sejauhmana masalah klien dpt

teratasi & sebrp jauh masalah baru teratasi & sebrp jauh masalah baru dpt diidentifikasi & dimonitor dpt diidentifikasi & dimonitor

melalui melalui catatan yg akurat.Hal ini catatan yg akurat.Hal ini akan akan membantu mneningkatkan membantu mneningkatkan mutu mutu pelayanan keperawatan.pelayanan keperawatan.

♦♦KomunikasiKomunikasiDokumentasi keadaan Dokumentasi keadaan

klien klien merupakan alat merupakan alat perekam terhdp perekam terhdp masalah masalah

yg berkaitan dg yg berkaitan dg klien.Perawat atau tenaga klien.Perawat atau tenaga

kesehtn kesehtn lain akan lain akan bisamelihat catatan & bisamelihat catatan & sbg sbg

alat komunikasi yg alat komunikasi yg dijadikan dijadikan pedoman dlm pedoman dlm

memberikan askepmemberikan askep

♦KeuanganDokuemntasi dpt bernilai

keuangan.Semua tindakan keperawatan yg blm.sedang & telah diberikan dicatat dgn lengkap yg dpt dipergunakan sbg acuan atau pertimbangan dlm biaya keperawatan bagi klien

♦♦ PendidikanPendidikanDokumentasi mempunyai Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan karena nilai pendidikan karena

isinya menyangkut isinya menyangkut kronologis kronologis dari kegiatan dari kegiatan askep yg dpt askep yg dpt dipergunakan dipergunakan sbg bhn atau sbg bhn atau referensi referensi pembelajaran bagi pembelajaran bagi

mahasiswa atau profesi mahasiswa atau profesi keperawatankeperawatan

♦ PenelitianDokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yg terdpt di dlmnya mengandung informasi yg dpt dijadikan sbg bahan atau obyek riset & pengemb profesi keperawatan

♦♦ AkreditasiAkreditasiMelalui dokumentasi keperawatan Melalui dokumentasi keperawatan

akan akan dapat dilihat sejauhmana peran dapat dilihat sejauhmana peran & fungsi & fungsi perawat dlm memberikan perawat dlm memberikan

askep kepada askep kepada klien.Dengan demikian klien.Dengan demikian akan dpt diambil akan dpt diambil kesimpulan tkt kesimpulan tkt keberhasilan pemberian keberhasilan pemberian askep yg askep yg

diberikan,guna pembinaan & diberikan,guna pembinaan & pengembangan lbh ljt.Hal ini selain pengembangan lbh ljt.Hal ini selain bermanfaat bagi peningkatan mutu bermanfaat bagi peningkatan mutu sendiri,juga bg individu prwt dlm sendiri,juga bg individu prwt dlm

mencapai tingkat kepangkatan yg lbh mencapai tingkat kepangkatan yg lbh tinggitinggi