srt. ktrngn-15.rtf

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM Dr. R. SOEDJONO SELONG

JL. Prof. Muh. Yamin, SH. No. 55

Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / III / 2015

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. ENDRO PRANOTO, SpM

Dari Rumah Sakit : Dr. R. Soedjono Selong

Milik : Pemerintah

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : KAHARUDIN

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pringgasela, Kab. Lotim.

No RM : 286587

Memang benar pasien tersebut diatas pernah berobat / dirawat di RSUD Dr. R. Soedjono Selong,

pada tanggal 04 November 2014, dengan diagnosa .....................................................

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

Selong, 17 Maret 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

(dr. ENDRO PRANOTO, Sp.M)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / I / 2015

Berdasarkan surat permintaan dari keluarga dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : MUSTAWAN Als AWAN

Umur : 30 Tahun


Alamat : Dsn Montong Kangkek, Ds Semaya, Kec. Sikur, Kab. Lotim.

Datang di Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong dalam keadaan sudah meninggal

dunia tertutup kain warna kuning, memakai celana dalam pendek warna hitam bergaris merah

bertuliskan Barcelona, dan didapatkan luka lecet di bawah payudara sebelah kiri dengan

ukuran panjang satu centi meter dan lebar satu centi meter, luka lecet pada siku kanan berbentuk

bulat tidak teratur dengan ukuran panjang setengah centi meter dan lebar setengah centi meter,

kaku mayat masih bisa dilawan, memar sepanjang lengan kiri atas, kaku mayat masih bisa

dilawan. Penyebab kematian tidak dapat dipastikan karena hanya dilakukan pemeriksaan luar

saja.


Selong, 23 Januari 2014an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

(dr. HUSWATUN HASANAH )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / II / 2015


Nama : dr. Christantina Pradescha Assa


Milik : Pemerintah


Nama : Fatmah

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Nomor RM : 294927

Alamat : Pijot, Keruak, Kab. Lotim.

Memang benar pasien tersebut diatas meninggal dunia di RSUD Dr. R. Soedjono Selong, pada

tanggal 30 Januari 2015, jam 21.30 wita, dengan diagnosa ..........................................


Selong, 02 Februari 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

(dr. CHRISTANTINA PRADESCHA ASSA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / II/ 2015


Nama : dr. Safat Wahyudi, SpS


Milik : Pemerintah


Nama : Husnaini


Umur : 45 Tahun

Alamat : Sawing Rt 16, Kel. Majidi Kec. Selong

Nomor RM : 202973

Dari hasil pemeriksaan yang bersangkutan memang benar menderita penyakit .. yang memerluka perawatanlebih lanjut dan pembatasan aktivitas.


Selong, 20 Februari 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono SelongDokter Pemeriksa

dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / III/ 2015


Nama : dr. Syamsul Rodja


Milik : Pemerintah


Nama : Yahya


Umur : 38 Tahun

Alamat : Tinggar Bat, Sikur, Lombok Timur

Nomor RM : 297614

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan di RSUD Dr. R. Soedjono

Selong, sejak tanggal 25 Februari 2015, dengan diagnosa ...........................................


Dokter Pemeriksa

( dr. SYAMSUL RODJA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGANNomor : 445 / / RSUD / III / 2015


Nama : dr. Safat Wahyudi, Sp.S.


Milik : Pemerintah


Nama : H. Moh. Nursali

Umur : 67 Tahun


Nomor RM : 000789

Alamat : Kampung Baru, Selong, Kab. Lotim.


tanggal 26 Februari 2015, jam 11.33 wita, dengan diagnosa ........................................



Dokter Pemeriksa

(dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Karsito, Sp.PD


Milik : Pemerintah


Nama : Hj. Senep

Umur : 64 Tahun


Nomor RM : 297787

Alamat : Kampung Baru, Sandubaya, Selong, Kab. Lotim.


tanggal 07 Maret 2015, jam 10.26 wita, dengan diagnosa ........................................



Dokter Pemeriksa

(dr. KARSITO, Sp.PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Lalu Dona Mayartha


Milik : Pemerintah


Nama : H. Fauzan

Umur : 58 Tahun


Nomor RM : 049915

Alamat : Paok Kambut, Masbagik, Kab. Lotim.


tanggal 01 Maret 2015, jam 07.02 wita, dengan diagnosa ........................................



Dokter Pemeriksa

(dr. LALU DONA MAYARTHA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Rosmana Heriadhi Kus Endang


Milik : Pemerintah


Nama : Juniardi Satria Purnama


Umur : 20 Tahun

Alamat : Sakra, Lombok Timur

Nomor RM : 083727


Selong, dengan diagnosa ..............................................................................................

yang memerlukan perawatan lebih lanjut dan pembatasan

aktivitas.


Dokter Pemeriksa

( dr. ROSMANA HERIADHI KUS ENDANG)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Rosmana Heriadhi Kus Endang


Milik : Pemerintah


Nama : Sahyun Ardi


Umur : 38 Tahun

Alamat : Pohgading, Pringgabaya

Nomor RM : 276823




Dokter Pemeriksa

( dr. ROSMANA HERIADHI KUS ENDANG)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IV/ 2015


Nama : dr. Farah Arivada Oktavia


Milik : Pemerintah


Nama : Mastur


Umur : 51 Tahun

Alamat : Aik Lesung, Karang Baru, Aikmel

Nomor RM : 298157


pada tanggal 18 Maret 2015 s/d 21 Maret 2015, dengan diagnosa ...............................


Selong, 01 April 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

( dr. FARAH ARIVADA OKTAVIA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Christiani


Milik : Pemerintah


Nama : Hamdan


Umur : 48 Tahun

Alamat : Aikmel, Lombok Timur

Nomor RM : 271276




aktivitas.


Dokter Pemeriksa

( dr. CHRISTIANI )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Wikan Tyasning, Sp. PD


Milik : Pemerintah


Nama : Abdul Karim, SH


Umur : 49 Tahun

Alamat : Labuhan Haji, Lombok Timur

Nomor RM : 183153




Dokter Pemeriksa

( dr. WIKAN TYASNING, Sp. PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / V/ 2015


Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT


Milik : Pemerintah


Nama : DRS Lalu Munawar


Umur : 39 Tahun

Alamat : Darmasari, Sikur, Kab. Lotim

Nomor RM : 013844



Selong, 09 Mei 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / V / 2015


Nama : dr. Yosephin Moring


Milik : Pemerintah


Nama : Kamarudin

Umur : 55 Tahun


Nomor RM : 302267

Alamat : Geres, Labuhan Haji, Kab. Lotim.


tanggal 27 April 2015, jam 04.56 wita, dengan diagnosa ..........................................



Dokter Pemeriksa

(dr. YOSEPHIN MORING)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / V/ 2015


Nama : dr. Farah Arivada Oktavia


Milik : Pemerintah


Nama : Asniwati


Umur : 49 Tahun

Alamat : Denggen, Selong, Lotim

Nomor RM : 097326


tanggal 09 Mei 2015, jam 14.55, dengan diagnosa .......................................................



Dokter Pemeriksa

( dr. FARAH ARIVADA OKTAVIA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VI/ 2015


Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT


Milik : Pemerintah


Nama : Ratih Puspita Hapsari


Umur : 33 Tahun

Alamat : Kokok Pedek, Sambalia, Lotim

Nomor RM : 296188

Pasien tersebut diatas datang sendiri di RSUD Dr. R. Soedjono Selong pada tanggal 16 Februari

2015 untuk berobat / dirawat, riwayat mengalami kecelakan lalu lintas, dengan diagnosa Open

Fraktur Ulna 1/3 Distal Dekstra, Neglected, dan dilakukan operasi dengan tindakan Debridement

Open Fraktur dan Orif Radius Ulna pada tanggal 17 Februari 2015. Pasien dirawat di RSUD Dr.

R. Soedjono Selong dari tanggal 16 Februari 2015 s/d 21 Februari 2015, di lanjutkan rawat jalan

di Poli Bedah.


Selong, 10 Juni 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya, Sp.OT)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415





Milik : Pemerintah


Nama : Akhmad Amrullah


Umur : 29 Tahun

Alamat : Penyaong, Masbagik Timur, Kab. Lotim

Nomor RM : 265277




Dokter Pemeriksa

( dr. SYAMSUL RODJA )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Safat Wahyudi, Sp.S.


Milik : Pemerintah


Nama : Hj. Suhasti Zain


Umur : 60 Tahun

Alamat : Kampung Cempaka, Banjarsari, Kab. Lotim

Nomor RM : 066531




Dokter Pemeriksa

( dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VII/ 2015


Nama : dr. Safat Wahyudi, Sp.S


Milik : Pemerintah


Nama : Mahir


Umur : 58 Tahun

Alamat : Seruni Rt.12,Rw.001, Selong, Lotim

Nomor RM : 271448


pada tanggal 30 November 2014 s/d 11 Desember 2014, dengan diagnosa .................


Selong, 13 Juli 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

( dr. Safat Wahyudi, Sp.S)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT


Milik : Pemerintah


Nama : Sirajudin Ahmad


Umur : 24 Tahun

Alamat : Solok, Bungtiang, Rensing, Sakra Barat, Lombok Timur

Nomor RM : 310282

Memang benar pasien tersebut diatas sedang menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.

Soedjono Selong, dengan diagnosa ...............................................................................


aktivitas.


Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Wikan Tyasning, Sp.PD


Milik : Pemerintah


Nama : Acep Kurnia


Umur : 55 Tahun

Alamat : Kelayu, Selong, Lotim

Nomor RM : 157390


pada tanggal 10 Juli 2015 s/d 11 Juli 2015, dengan diagnosa ......................................



Dokter Pemeriksa

( dr. Wikan Tyasning, Sp.PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Wikan Tyasning, Sp.PD


Milik : Pemerintah


Nama : Acep Kurnia


Umur : 55 Tahun

Alamat : Kelayu, Selong, Lotim

Nomor RM : 157390


tanggal 11 Juli 2015, jam 10.03 Wita, dengan diagnosa ..............................................



Dokter Pemeriksa

( dr. Wikan Tyasning, Sp.PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / VIII/ 2015




Milik : Pemerintah


Nama : Bq. Hidayatun


Umur : 32 Tahun

Alamat : Montong Mesik, Bungtiang, Sakra Barat, Lotim

Nomor RM : 157390


pada tanggal 25 April 2015 s/d 28 April 2015, dengan diagnosa .................................


Selong, 01 Agustus 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa





Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415





Milik : Pemerintah


Nama : Amat


Umur : 37 Tahun

Alamat : Rarang, Terara, Lombok Timur

Nomor RM : 312148




aktivitas.


Dokter Pemeriksa

( dr. Sukmawendi T. Sanjaya Sp.OT)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Baiq Nurlatifah


Milik : Pemerintah


Nama : M. Syukur


Umur : 54 Tahun

Alamat : Anjani, Suralaga, Lotim

Nomor RM : 310789





Dokter Pemeriksa

( dr. BAIQ NURLATIFAH )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Mahatma Budha


Milik : Pemerintah


Nama : Zulfiani, S.Sos


Umur : 43 Tahun

Alamat : Timba Urip, Tanjung, Lb. Haji, Lombok Timur

Nomor RM : 014027



yang memerlukan perawatan lebih lanjut.


Dokter Pemeriksa

( dr. MAHATMA BUDHA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : Dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD


Milik : Pemerintah


Nama : H. Salehan


Umur : 52 Tahun

Alamat : Dsn. Gerung Timur, Ds. Gerung Permai, Suralaga, Lotim

Nomor RM : 000600





Dokter Pemeriksa

( Dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : Dr. Safat Wahyudi, Sp.S


Milik : Pemerintah


Nama : Ratna Dewi


Umur : 27 Tahun

Alamat : Dsn. Kuang Berora, Ds. Kuang Baru, Kec. Sakra, Lotim

Nomor RM : 302295

Pasien masuk Rumah Sakit Pertama pada tanggal 19/04/2015 s/d 30/04/2015, dirawat oleh bagian saraf dan penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan demam lama dan sakit kepala berat, tidak

bisa buang air besar, tidak bisa buang air kecil dan kedua kaki tidak bias digerakan.

Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : LemahKesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 110/70 Temperatur : 38 derajat celciusKepala leher : Kaku kudukExtremites : Kekuatan motorikLain-lain : Dalam batas normal

Diagnosa Masuk : Febris hari ke 7 Suspek Tipoid, Retensie urin, Konstipasi DD/ Suspek Grave Defsiase.

Diagnosa Keluar : Meningoencephalitis TB, Anemia SedangPemeriksaan Penunjang dan Konsultasi

Laboratorium : HB : 7,6Triglisend : 269Ft4 : 17,26TSH : 2,78Lukoret : 6,200Laju Endapan Darah : 100

Rontgen dan Ct Scan kepala: Rontgen : Vertebra Thoraka Cumbal AP/Lateral hasil

normalCt Scan Kepala dengan dan tanpa konsul hasil normal

KonsultasiKonsultasi spesialis mata karena ada korpus alienum di kedua mata.Hasil : ODS : Katarak, subcapsular anterior bentuk panctata dan stelata

Perkembangan PasienPasien dirawat selama dua belas hari, keadaan pasien mebaik, motorik extremites

meningkat, kaku kuduk menurun, demam menurun, dan pasien boleh pulang pada tanggal 30/04/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis (rencana OAT kategori I selama 6 - 9 bulan).

Pasien masuk Rumah Sakit Kedua pada tanggal 01/05/2015 s/d 09/05/2015, dirawat oleh bagian penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan tidak bisa buang air kecil, lemah, nyeri pada

punggung.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 110/70Temperatur : 37 derajat celciusLain-lain : Dalam batas normal

Diagnosa Masuk : TB dalam pengobatan, MalaiseDiagnosa Keluar : Meningoecephalitis TB, Retensie Urin, Paraparese Inferior, Malaria,

Anemia Sedang.Pemeriksaan Penunjang dan Kosultasi

Laboratorium : HB : 7,9 setelah transfusiHB : 8,4Lain-lain : NormalRontgen : Vertebra Thoraka Cumbal AP/Lateral hasil

Normal.Konsultasi : Spesialis Kulit Kelamin karena adanya kebotakan, ruam seluruh badan,

Hasil : Malaria PertulosaDermatitis Seboroik

Spesialis Syaraf karena ada kelumpuhan anggota gerak bawahHasil : Meningoecephalitis TBKonsul VCT (Bagian HIV-AIDS) karena ada kecurigaan kesanaHasil : Negatif (Non Reaktif)

Perkembangan PasienPasien dirawar selama Sembilan hari, keadaan pasien membaik dan pasien diijinkan

pulang pada tanggal 09/05/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis.

Pasien masuk Rumah Sakit Ketiga pada tanggal 11/05/2015 s/d 19/05/2015, dirawat oleh bagian penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan tidak bisa buang air kecil, luka di bagian

bokong.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 110/70Luka di bagian bokongLain-lain : Dalam batas normal

Diagnosa Masuk : TB dalam pengobatan OAT, Ulkus Decubitus Gluteus, Retensio Urin, Para parese inferior.

Diagnosa Keluar : Retensio Urin et causa paraparese inferior, TB dalam pengobatan, Ulkus Decubitus, Hemoroid grt II, Drug Eruption type Multiple.

Pemeriksaan Penunjang dan KosultasiLaboratorium : HB : 9,9

Leucosit : 4,700Lain-lain : Dalam batas normalRontgen : -

Konsultasi : Spesialis Kulit Kelamin karena ruam merah di kulit seluruh badanHasil : Drug Eruption Tipe Multiple.

Perkembangan PasienPasien dirawat selama sembilan hari, keadaan pasien membaik, dan pasien diijinkan

pulang pada tanggal 19/05/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis

Pasien masuk Rumah Sakit Keempat pada tanggal 04/06/2015, dirawat oleh bagian penyakit dalam.Anamnesa : Pasien masuk dengan keluhan luka di bokong, kedua kaki tidak bisa di

gerakkan dan pasien dalam keadaan demam.Pemeriksaan Fisik : Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Sadar penuhTekanan Darah : 120/80Temperatur : 38 derajat celciusLain-lain : Dalam batas normal

Diagnosa Masuk : Obs. Febris, Ulkus Decubitus, Paraparese InferiorDiagnosa Keluar : TB dalam pengobatan OAT, Ulkus Decubitus di gluteus, Paraparase

Inferior.Pemeriksaan Penunjang dan Kosultasi

Laboratorium : HB : 9,5Lain-lain : dalam batas normalRontgen : -

Konsultasi : -

Perkembangan PasienPasien dirawat selama tiga hari, pasien membaik dan pasien diijinkan pulang pada

tanggal 06/06/2015 dengan pesan kontrol ke poli syaraf pada saat obat habis



Dokter Pemeriksa

( Dr. Safat Wahyudi, Sp.S)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Agus Sudaryana


Milik : Pemerintah


Nama : Sunardi


Umur : 54 Tahun

Alamat : Lendang Nangka, Lotim

Nomor RM : 314027


tanggal 20 Agustus 2015, jam 21.42 Wita, dengan diagnosa .......................................



Dokter Pemeriksa

( dr. AGUS SUDARYANA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IX/ 2015


Nama : dr. Lalu Dona Mayartha


Milik : Pemerintah


Nama : Rusnan


Umur : 65 Tahun

Alamat : Lendang Nangka, Lotim

Nomor RM : 271477


tanggal 13 Agustus 2015, jam 01.50 Wita, dengan diagnosa .......................................


Selong, 08 September 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

( dr. LALU DONA MAYARTHA)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / IX/ 2015


Nama : dr. Ellen SpPD


Milik : Pemerintah


Nama : Bambang Hariono


Umur : 38 Tahun

Alamat : Dames Damai, Kerongkong, Suralaga, Lombok Timur

Nomor RM : 262906

Memang benar pasien tersebut diatas sudah menjalani pemeriksaan / rawat jalan di RSUD Dr. R.

Soedjono Selong, dengan diagnosa Hemoroid grade II.


Dokter Pemeriksa

( dr. ELLEN, SpPD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD/IX/ 2015


Nama : dr. Hj. Wikan Tyasning, Sp.PD


Milik : Pemerintah


Nama : H. Salehan


Umur : 52 Tahun

Alamat : Dsn. Gerung Timur, Ds. Gerung Permai, Suralaga, Lotim

Nomor RM : 000600





Dokter Pemeriksa

( Dr. Hj. WIKAN TYASNING, Sp.PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD/X/ 2015




Milik : Pemerintah


Nama : Lalu Muhammad Saleh


Umur : 55 Tahun

Alamat : Gerumus, Sakra Barat, Lombok Timur

Nomor RM : 311590

Pasien yang tersebut diatas memang benar :

1. Mengidap penyakit Nekrosis Digiti IV dan V Pedis Dextra, Burger Desis, Post Amputatum

dan penyakit tersebut tidak menular.2. Pasien tersebut tidak membutuhkan pendampingan dokter karena pasien tersebut dalam

kondisi stabil.


Selong, 21 Oktober 2015an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono Selong

Dokter Pemeriksa

( Dr. SUKMAWENDI T. SANJAYA Sp.OT)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD/IX/ 2015


Nama : dr. H. Karsito, Sp.PD


Milik : Pemerintah


Nama : Rohani Als Rohaniah


Umur : 27 Tahun

Alamat : Songak Barat, Keselet, Sakra, Lotim

Nomor RM : 307963


tanggal 03 September 2015, jam 08.00 Wita, dengan diagnosa ...................................



Dokter Pemeriksa

( Dr. H. KARSITO, Sp.PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / X / 2015

Dokter Penguji Kesehatan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong KabupatenLombok Timur dalam hal ini telah menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah / janji yangtelah diucapkan sewaktu menerima jabatannya, menerangkan bahwa :

1. Na m a : SAMSUL HADI

2. Umur : 57 Tahun3. No. RM : 317740

4. Alamat : Link. Lauk Masjid RT 016, Pancor, Selong.

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa :

a. Memenuhi syarat untuk semua jenis pekerjaan pada umumnya.b. Memenuhi syarat untuk jenis pekerjaan tertentu.c. Dapat diterima dengan bersyarat untuk ( a ) dan ( b ) tersebut diatas .d. Untuk sementara belum memenuhi syarat kesehatan dan memerlukan pengobatan /

perawatan dan ujian kesehatan perlu diulang setelah selesai pengobatan / perawatan atau ditolak untuk sementara

Demikian Hasil Pengujian Kesehatan ini diberikan atas nama Tim Penguji Kesehatan RumahSakit Umum Daerah Dr. R. Soedjono Selong untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Selong, 03 Oktober 2015Tim Penguji Kesehatan

( Dr. H. KARSITO, Sp.PD)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / X / 2015


Nama : Dr. Sri Subekti Sp.M. M.Sc


Milik : Pemerintah


Nama : SUGIANTO

Umur : 35 Tahun


Alamat : Kilang Selatan, Montong Gading, Kab. Lotim.

No RM : 316820

Memang benar pasien tersebut diatas sudah menjalani pengobatan / rawat jalan di RSUD Dr. R.

Soedjono Selong pada tanggal 21 September 2015, dengan diagnosa ........................



Dokter Pemeriksa

(Dr. SRI SUBEKTI Sp.M. M.Sc )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : dr. Rahadi


Milik : Pemerintah


Nama : Muhammad Yusuf


Umur : 56 Tahun

Alamat : Sakra, Lombok Timur

Nomor RM : 269319



yang memerlukan pembatasan aktifitas dan perawatan lebih lanjut.


Dokter Pemeriksa

( dr. R A HAD I )




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / X/ 2015




Milik : Pemerintah


Nama : Lidyawati Sofyan


Umur : 31 Tahun

Alamat : Lenek Pesiraman, Aikmel, Lombok Timur

Nomor RM : 094216




aktivitas.


Dokter Pemeriksa





Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / X / 2015


1. Na m a : ZAENUDIN

2. Umur : 47 Tahun3. No. RM : 086101

4. Alamat : Rempung, Prringgasela, Lotim.





Selong, 12 Oktober 2015Tim Penguji Kesehatan

( Dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415



Nama : Dr. Sri Subekti, Sp.M., M.Sc


Milik : Pemerintah


Nama : SUGIANTO

Umur : 35 Tahun


Alamat : Kilang Selatan, Montong Gading, Kab. Lotim.

No RM : 316820

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti dan berpendapat bahwa yang diperiksa dalam kondisi

a. Luka Beratb. Luka Ringanc. Cacat Tetap

Dengan diagnose : OS. KERATOPATHY dan LEUKOMA CORNEA



Dokter Pemeriksa

(Dr. SRI SUBEKTI , Sp.M. , M.Sc )

Catatan :Saya menyatakan, bahwa saya tidak berkeberatan informasi tentang penyakit saya diberikan

kepada pihak ketiga.

Selong, 15 Oktober 2015Pembuat Pernyataan

(SUGIANTO)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / XI / 2015


1. Na m a : MUHAMMAD RIVAI

2. Umur : 40 Tahun3. No. RM : 321987

4. Alamat : Gubuk Timuk I, Mamben Daya, Wanasaba, Lombok Timur.





Selong, 18 November 2015

Tim Penguji Kesehatan

( dr. SAYAMSUL RODJA)



Selong, 18 November 2015 Pembuat Pernyataan

(Muhammad Rivai)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

SURAT KETERANGAN Nomor : 445 / / RSUD / XI/ 2015




Milik : Pemerintah


Nama : Muhammad Rivai


Umur : 40 Tahun

Alamat : Gubuk Timuk I, Mamben Daya, Wanasaba, Lombok Timur

Nomor RM : 321987




aktivitas.

Selong, 18 November 2015

an. Direktur RSUD Dr. R. Soedjono SelongDokter Pemeriksa




Selong, 18 November 2015 Pembuat Pernyataan

(Muhammad Rivai)




Telepon No. ( 0376 ) 21118, 21599, Fax ( 0376 ) 21415

HASIL PENGUJIAN KESEHATANNomor : 445 / / RSUD / XII / 2015


1. Na m a : MUHAMMAD AROJI

2. Umur : 47 Tahun

3. No. RM : 1470614. Alamat : Rumbuk, Sakra, Lombok Timur

Telah diperiksa kesehatannya dengan teliti atas permintaan : UNIT DIKPORA Kec. Sakra, Kab.Lombok Timur dan berpendapat bahwa yang diperiksa :




Selong, 05 Desember 2015

Tim Penguji Kesehatan

(Dr. SAFAT WAHYUDI, Sp.S)

srt. ktrngn-15.rtf

Documents