SPPD Mike AR.doc

PEMERINTAH KABUPATEN JEMBERDINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LEDOKOMBOJl. Cumedak No. 124 Ledokombo (0331) 591474

Kode Pos : 68196

SURAT PERINTAH TUGASNomor : 893/ /414.40 /2014

M E M E R I N T A H K A N :

Kepada :

No Nama / NIP Pangkat / Gol Jabatan

1 Mike Agustian Rahma Pengatur / II c Koordinator SIK

UNTUK :

Menghadiri pertemuan Sosialisasi Software Aplikasi Sistem Informasi Manajemen Posyandu di Dinas Kesehatan Kabupaten Jember ( Aula Puskesmas Kaliwates ) selama 1 (satu) hari pada tanggal 25 Nopember 2014.

Demikian surat penugasan ini untuk dilaksanakan dan dipergunakan sebagaimana mestinya dengan penuh tanggung jawab.

DIKELUARKAN DI : JEMBERPADA TANGGAL : 24-11 2014

Kepala Puskesmas Ledokombo Kabupaten Jember

(dr.Rita Wahyuningsih) NIP. 19760126 200801 2 012

Tembusan :Sdr. Yang bersangkutan

C A R YAD HA R M A P RAJ AMU K T I

No Bukti : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.01.23.03.5.2.2.15.01 Tahun Anggaran : 2014

K W I T A N S I

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten JemberUang sebesar : === Tujuh puluh ribu rupiah ===Guna pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas

Dari : Puskesmas Ledokombo Tanggal : 24 Nopember 2014 Nomor : 893 / / 414.40 / 2014

Untuk perjalanan dinas dalam daerah petugas puskesmas dalam rangka pertemuan Sosialisasi Software Aplikasi Sitem Informasi Manajemen Posyandu di Dinas Kesehatan Kabupaten Jember ( Aula Puskesmas Kaliwates ) pada tanggal 25 Nopember 2014.

Terbilang : Rp. 70.000,-

Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan DinasSPPD : No. 094 / / 414.40/ 2014 Tanggal : 25 Nopember 2014

No. PerincianBiaya VOL Satuan Jumlah

123

TransportUang makanUang saku

1 OH-

1 OH

Rp.45.000-

Rp.25.000

Rp.45.000-

Rp.25.000

JUMLAH Rp. 70.000,- Rp. 70.000,-

Mengetahui/MenyetujuiKepala Puskesmas Ledokombo

dr.Rita WahyuningsihNIP.19760126 200801 2 012

Bendahara Pengeluaran Pembantu

Siti SulehaNIP. 19680517 198903 2 004

Jember,25 Nopember 2014Yang Menerima

Mike Agustian RNIP. 19620516 199101 1 001



Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ......./ 414..... / 2014

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS(SPPD)

1. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Ledokombo

2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Mike Agustian Rahma / 19860823 201001 2 009

3. a. Pangkat dan Golongan

b. Jabatan / Instansi

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas

a. Pengatur / II c

b. Koordinator SIK / Puskesmas Ledokombo

c. E

4. Maksud Perjalanan Dinas Menghadiri Pertemuan Monitoring dan Evaluasi

Pelaporan SIK

5. Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Umum

6. a. Tempat berangkat

b. Tempat Tujuan

a. Puskesmas Ledokombo

b. Dinas Kesehatan Kab. Jember (Aula Puskesmas

Kaliwates )

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas

b. Tanggal berangkat

c. Tanggal harus kembali/ tiba ditempat baru

a. 1 (satu) hari

b. 25 Nopember 2014

c. 25 Nopember 2014

8. Pembebanan Anggaran

a. Instansi

b. Mata Anggaran/ Kode Rekening

APBD

a. Dinas Kesehatan Kabupaten Jember

b. 1.02.1.02.01.01.23.5.2.2.15.01.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.15.01

9. Keterangan Lain-lain

Dikeluarkan di : Puskesmas Ledokombo Tanggal : 24 Nopember 2014 KEPALA PUSKESMAS LEDOKOMBO

KABUPATEN JEMBER

dr.Rita Wahyuningsih. NIP. 19760126 200801 2 012




Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ........ / 414.40 / 2014

Lembar ke : 1

I. Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo (Tempat Kedudukan) Ke : Dinas Kesehatan Kab. Jember Pada Tanggal : 25 Nopember 2014

Kepala Puskesmas Ledokombo dr.Rita Wahyuningsih NIP. 19760126 200801 2 012

II. Tiba di : Dinkes Kab. Jember Pada Tanggal : 25 Nopember 2014 Kepala : Seksi Informasi & Litbangkes

ASRAH JOYO WIDONO,S.Kep.Ns NIP.19720405 199403 1 008

Berangkat dari : Dinkes Kab. Jember Ke : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 25 Nopember 2014 Kepala : Seksi Informasi & Litbangkes

ASRAH JOYO WIDONO,S.Kep.Ns NIP.19720405 199403 1 008

III. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

(..................................................) NIP ......................................

Berangkat dari Ke Pada Tanggal Kepala

(..................................................) NIP ......................................

IV. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................

V. Tiba di : Pada Tanggal : Kepala :

(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................

VI. Tiba di : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 25 Nopember 2014


Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.


VII. Catatan Lain-lain




Kode Pos : 68196

LAPORAN HASIL KEGIATAN

Nama : Warsito

Pangkat / Golongan : Penata / III c

Kantor / Satuan : Puskesmas Ledokombo

Tempat Tujuan : Desa Suren

Maksud Perjalanan : Kunjungan rumah dalam rangka UKP

Lama Perjalanan : 1 hari

Hasil Kunjungan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Permasalahan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Tindak lanjut : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Saran – saran : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Jember, 2 Juni 2014

Pelapor,

Warsito NIP.19690712 199103 1 009

C AR YAD HA R M A PRAJ AMU KT I


No Bukti : No. Kode Rekening : 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.15.01 Tahun Anggaran : 2014

K W I T A N S I

Sudah terima dari : Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten JemberUang sebesar : Delapan puluh ribu rupiahGuna pembayaran : Biaya perjalanan dinas menurut Surat Perintah Tugas Perjalanan Dinas

Dari : Puskesmas Ledokombo Tanggal : 1 Juni 2014 Nomor : 893 / / 414.40 / 2014

Untuk perjalanan dinas dalam daerah petugas puskesmas dalam rangka UKP pada tanggal 2 Juni 2014

Dalam rangka: Kunjungan rumah di Desa Ledokombo


Perincian Perhitungan Biaya Perjalanan DinasSPPD : No. 094 / / 414.40/ 2014 Tanggal : 6 Juni 2014


123


1 OH1 OH1 OH

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

JUMLAH Rp. 80.000,-




Siti SulehaNIP. 19680517 198903 2 004

Jember,2 Juni 2014Yang Menerima

RusmiatiNIP. 19720212 199203 2 010



Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ......./ 414..... / 2014

Lembar ke :



2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Rusmiati / 19720212 199203 2 010




a. Penata Muda tk.I / III b

b. Bidan / Puskesmas Ledokombo

c. E

4. Maksud Perjalanan Dinas Kunjungan rumah dalam rangka UKP



b. Tempat Tujuan


b. Desa Ledokombo




a. 1 (satu) hari

b. 2 Juni 2014

c. 2 Juni 2014


a. Instansi


APBD


b. 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.15.011.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.15.01


Dikeluarkan di : Puskesmas Ledokombo Tanggal : 2 Juni 2014 KEPALA PUSKESMAS LEDOKOMBO

KABUPATEN JEMBER





Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ........ / 414.40 / 2014

Lembar ke : 1

I. Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo (Tempat Kedudukan) Ke : Desa Ledokombo Pada Tanggal : 2 Juni 2014


II. Tiba di : Desa Ledokombo Pada Tanggal : 2 Juni 2014 Kepala : Desa Ledokombo

( S U D I Y O )

Berangkat dari : Desa Ledokombo Ke : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 2 Juni 2014 Kepala : Desa Ledokombo ( S U D I Y O )


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................

VI. Tiba di : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 2 Juni 2014








Kode Pos : 68196


Nama : Rusmiati

Pangkat / Golongan : Penata Muda tk. I / III b


Tempat Tujuan : Desa Ledokombo



Hasil Kunjungan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Permasalahan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Tindak lanjut : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Saran – saran : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Jember, 2 Juni 2014

Pelapor,

Rusmiati NIP.19720212 199203 2 010




K W I T A N S I




Dalam rangka: Kunjungan rumah di Desa Sumber Salak




123


1 OH1 OH1 OH

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

JUMLAH Rp. 80.000,-




Siti SulehaNIP. 19680517 198903 2 004


Imam TurmudziNIP. 19710114 199403 2 003



Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ......./ 414..... / 2014

Lembar ke :



2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Imam Turmudzi / 19710114 199403 1 003




a. Penata / III c

b. Perawat / Puskesmas Ledokombo

c. E




b. Tempat Tujuan


b. Desa Sumber Salak




a. 1 (satu) hari

b. 3 Juni 2014

c. 3 Juni 2014


a. Instansi


APBD


b. 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.15.011.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.15.01



KABUPATEN JEMBER





Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ........ / 414.40 / 2014

Lembar ke : 1

I. Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo (Tempat Kedudukan) Ke : Desa Sumber Salak Pada Tanggal : 3 Juni 2014


II. Tiba di : Desa Sumber Salak Pada Tanggal : 3 Juni 2014 Kepala : Desa Sumber Salak

( )

Berangkat dari : Desa Sumber Salak Ke : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 1 Juni 2014 Kepala : Desa Sumber Salak

( )


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................









Kode Pos : 68196


Nama : Imam Turmudzi

Pangkat / Golongan : Penata / III c


Tempat Tujuan : Desa Sumber Salak



Hasil Kunjungan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Permasalahan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Tindak lanjut : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Saran – saran : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Jember, 3 Juni 2014

Pelapor,

Imam Turmduzi NIP.19710114 199403 1 003




K W I T A N S I




Dalam rangka: Kunjungan rumah di Desa Sukogidri




123


1 OH1 OH1 OH

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

JUMLAH Rp. 80.000,-




Siti SulehaNIP. 19680517 198903 2 004


SundonoNIP. 19640222 198901 1 002



Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ......./ 414..... / 2014

Lembar ke :



2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Sundono / 19640222 198901 1 002




a. Penata tk. I / III d

b. Perawat / Puskesmas Ledokombo

c. E




b. Tempat Tujuan


b. Desa Sukogidri




a. 1 (satu) hari

b. 7 Juni 2014

c. 7 Juni 2014


a. Instansi


APBD


b. 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.15.011.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.15.01



KABUPATEN JEMBER





Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ........ / 414.40 / 2014

Lembar ke : 1

I. Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo (Tempat Kedudukan) Ke : Desa Sukogidri Pada Tanggal : 7 Juni 2014


II. Tiba di : Desa Sukogidri Pada Tanggal : 7 Juni 2014 Kepala : Desa Sukogidri

( )

Berangkat dari : Desa Sukogidri Ke : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 7 Juni 2014 Kepala : Desa Sukogidri

( )


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................









Kode Pos : 68196


Nama : Sundono

Pangkat / Golongan : Penata tk. I / III d


Tempat Tujuan : Desa Sukogidri



Hasil Kunjungan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Permasalahan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Tindak lanjut : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Saran – saran : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Jember, 3 Juni 2014

Pelapor,

Sundono NIP.19640222 198901 1 002




K W I T A N S I




Dalam rangka: Kunjungan rumah di Desa Sumber Bulus




123


1 OH1 OH1 OH

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

Rp.45.000Rp.10.000Rp.25.000

JUMLAH Rp. 80.000,-




Siti SulehaNIP. 19680517 198903 2 004


Rika Endah SwariniNIP. 19671231 198812 2 013



Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ......./ 414..... / 2014

Lembar ke :



2. Nama/ NIP Pegawai yang diperintahkan Rika Endah Swarini/ 19671231 198812 2 013




a. Penata tk.I / III d

b. Bidan / Puskesmas Ledokombo

c. E




b. Tempat Tujuan


b. Desa Sumber Bulus




a. 1 (satu) hari

b. 3 Juni 2014

c. 3 Juni 2014


a. Instansi


APBD


b. 1.02.1.02.01.16.17.5.2.2.15.011.02.1.02.01.01.16.02.5.2.2.15.01



KABUPATEN JEMBER





Kode Pos : 68196

Nomor : 094 / ........ / 414.40 / 2014

Lembar ke : 1

I. Berangkat dari : Puskesmas Ledokombo (Tempat Kedudukan) Ke : Desa Sumber Bulus Pada Tanggal : 3 Juni 2014


II. Tiba di : Desa Sumber Bulus Pada Tanggal : 3 Juni 2014 Kepala : Desa Sumber Bulus

( )

Berangkat dari : Desa Sumber Bulus Ke : Puskesmas Ledokombo Pada Tanggal : 3 Juni 2014 Kepala : Desa Sumber Bulus

( )


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................


(..................................................) NIP ......................................









Kode Pos : 68196


Nama : Siti Suleha

Pangkat / Golongan : Penata Muda tk. I / III b


Tempat Tujuan : Desa Sumber Bulus



Hasil Kunjungan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Permasalahan : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Tindak lanjut : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Saran – saran : ..............................................................................

..............................................................................

..............................................................................

Jember, 3 Juni 2014

Pelapor,

Siti Suleha NIP.19680517 198903 2 004



SPPD Mike AR.doc

Documents