Page 1
BAB I
PENDAHULUAN
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Pott’s
disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang
banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap
tahunnya dikarenakan penyakit ini(1). Penyakit ini pertama kali dideskripsikan oleh Percival
Pott pada tahun 1779 yang menemukan adanya hubungan antara kelemahan alat gerak bawah
dengan kurvatura tulang belakang, tetapi hal tersebut tidak dihubungkan dengan basil
tuberkulosa hingga ditemukannya basil tersebut oleh Koch tahun 1882, sehingga etiologi
untuk kejadian tersebut menjadi jelas(2,3).
Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya
berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta
kondisi sosial di negara tersebut. Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh
tuberkulosis tulang dan sendi. Pada negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus
terjadi pada usia dibawah usia 20 tahun sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai
pada usia yang lebih tua.
Terapi konservatif yang diberikan pada pasien tuberkulosa tulang belakang sebenarnya
memberikan hasil yang baik, namun pada kasus – kasus tertentu diperlukan tindakan operatif
serta tindakan rehabilitasi yang harus dilakukan dengan baik sebelum ataupun setelah
penderita menjalani tindakan operatif.
Universitas Trisakti. dyca
Page 2
BAB II
ANATOMI TULANG BELAKANG[1,2]
Tulang belakang (vertebra) terdiri dari 33 tulang: 7 buah tulang cervical, 12 buah tulang
thoracal, 5 buah tulang lumbal, 5 buah tulang sacral dan 4 tulang coccygeus. Tulang cervical,
thoracal dan lumbal membentuk columna vertebralis, sedangkan tulang sacral dan coccygeus
satu sama lain menyatu membentuk dua tulang yaitu tulang sacrum dan coccygeus. Discus
intervertebralis merupakan penghubung antara dua corpus vertebra.
Sistem otot ligamentum membentuk jajaran barisan (aligment) tulang belakang dan
memungkinkan mobilitas vertebra. Fungsi columna vertebralis adalah menopang tubuh
manusia dalam posisi tegak, yang secara mekanik sebenarnya melawan pengaruh gaya
gravitasi agar tubuh secara seimbang tetap tegak. Vertebra cervical, thoracal, lumbal bila
diperhatikan satu dengan yang lainnya ada perbedaan dalam ukuran dan bentuk, tetapi bila
ditinjau lebih lanjut tulang tersebut mempunyai bentuk yang sama. Corpus vertebra
merupakan struktur yang terbesar karena mengingat fungsinya sebagai penyangga berat
badan.
Universitas Trisakti. dyca
Page 3
Prosesus transversus terletak pada ke dua sisi corpus vertebra, merupakan tempat
melekatnya otot-otot punggung. Sedikit ke arah atas dan bawah dari prosesus transversus
terdapat fasies artikularis vertebra dengan vertebra yang lainnya. Arah permukaan facet join
mencegah / membatasi gerakan yang berlawanan arah dengan permukaan facet join. Pada
daerah lumbal facet terletak pada bidang vertical sagital memungkinkan gerakan fleksi dan
ekstensi ke arah anterior dan posterior. Pada sikap lordosis lumbalis (hiperekstensi lubal)
kedua facet saling mendekat sehingga gerakan kelateral, obique dan berputar terhambat,
tetapi pada posisi sedikit fleksi kedepan (lordosis dikurangi) kedua facet saling menjauh
sehingga memungkinkan gerakan ke lateral berputar. Bagian lain dari vertebrae, adalah
"lamina" dan "predikel" yang membentuk arkus tulang vertebra, yang berfungsi melindungi
foramen spinalis. Prosesus spinosus merupakan bagian posterior dan vertebra yang bila
diraba terasa sebagai tonjolan, berfungsi tempatmelekatnya otot-otot punggung. Diantara dua
buah tulang vertebra terdapat discus intervertebralis yang berfungsi sebagai bentalan atau
"shock absorbers" bila vertebra bergerak.discus intervertebralis terdiri dari annulus fibrosus
yaitu masa fibroelastik yang membungkus nucleus pulposus, suatu cairan gel koloid yang
mengandung mukopolisakarida.
Fungsi mekanik discus intervertebralis mirip dengan balon yang diisi air yang
diletakkan diantara ke dua telapak tangan . Bila suatu tekanan kompresi yang merata bekerja
pada vertebrae maka tekanan itu akan disalurkan secara merata ke seluruh diskus
intervertebralis. Bila suatu gaya bekerja pada satu sisi yang lain, nucleus polposus akan
melawan gaya tersebut secara lebih dominan pada sudut sisi lain yang berlawanan. Keadaan
ini terjadi pada berbagai macam gerakan vertebra seperti fleksi, ekstensi, laterofleksi.
Universitas Trisakti. dyca
Page 4
Karena proses penuaan pada discus intervebralis, maka kadar cairan dan elastisitas discus
akan menurun. Keadaan ini mengakibatkan ruang discus intervebralis makin menyempit,
"facet join" makin merapat, kemampuan kerja discus menjadi makin buruk, annulus menjadi
lebih rapuh. Akibat proses penuaan ini mengakibatkan seorang individu menjadi rentan
mengidap nyeri punggung bawah. Gaya yang bekerja pada discus intervebralis akan makin
bertambah setiap individu tersebut melakukan gerakan membungkuk, gerakan yang berulang-
ulang setiap hari yang hanya bekerja pada satu sisi discus intervebralis, akan menimbulkan
robekan kecil pada annulus fibrosus, tanpa rasa nyeri dan tanpa gejala prodromal. Keadaan
demikian merupakan "locus minoris resistensi" atau titik lemah untuk terjadinya hnp (hernia
Universitas Trisakti. dyca
Page 5
nucleus pulposus). Sebagai contoh, dengan gerakan yang sederhana seperti membungkuk
memungut surat kabar di lantai dapat menimbulkan herniasi discus. Ligamentum spinalis
berjalan longitudinal sepanjang tulang vertebra. Ligamentum ini berfungsi membatasi gerak
pada arah tertentu dan mencegah robekan.diskus intervebralis dikelilingi oleh ligamentum
anterior dan ligamentum posterior. Ligamentum longitudinal anterior berjalan di bagian
anterior corpus vertebrae, besar dan kuat, berfungsi sebagai alat pelengkap penguat antara
vertebrae yang satu dengan yang lainnya. Ligamentum longitudinal posterior berjalan di
bagian posterior corpus vertebrae, yang juga turut membentuk permukaan anterior canalis
spinalis. Ligamentum tersebut melekat sepanjang columna vertebralis, sampai di daerah
lumbal yaitu setinggi L 1, secara progresif mengecil, maka ketika mencapai L 5 - sacrum
ligamentum tersebut tinggal sebagian lebarnya, yang secara fungsional potensi mengalami
kerusakan. Ligamentum yang mengecil ini secara fisiologis merupakan titik lemah dimana
gaya statistik bekerja dan dimana gerakan spinal yang terbesar terjadi, disitulah mudah terjadi
cidera kinetik.
Otot punggung bawah dikelompokkan sesuai dengan fungsi gerakannya. Otot yang berfungsi
mempertahankan posisi tubuh tetap tegak dan secara aktif mengekstensikan vertebra lumbalis
adalah : m. Quadratus lumborum, m. Sacrospinalis, m. Intertransversarii dan m.interspinalis.
Otot fleksor lumbalis adalah muskulus abdominalis mencakup : m. Obliqus eksternus
abdominis, m. Internus abdominis, m. Transversalis abdominis dan m. Rectus abdominis, m.
Psoas mayor dan m. Psoas minor.
Otot latero fleksi lumbalis adalah m.quadratus lumborum, m. Psoas mayor dan minor,
kelompok m. Abdominis dan m.intertransversarii. Jadi dengan melihat fungsi otot di atas otot
punggung di bawah berfungsi menggerakkan punggung bawah dan membantu
mempertahankan posisi tubuh berdiri.
Universitas Trisakti. dyca
Page 6
Medulla spinalis dilindungi oleh vertebrae. Radix saraf keluar melalui canalis spinalis,
menyilang discus intervertebralis di atas foramen intervertebralis. ketika keluar dari foramen
intervertebralis saraf tersebut bercabang dua yaitu ramus anterior dan ramus posterior dan
salah satu cabang saraf tersebut mempersarafi "facet". Akibat berdekatnya struktur tulang
vertebrae dengan radix saraf cenderung rentan terjadinya gesekan dan jebakan radix saraf
tersebut. Semua ligamen, otot, tulang dan facet join adalah struktur tubuh yang sensitive
terhadap rangsangan nyeri, karena struktur persarafan sensoris.
Universitas Trisakti. dyca
Page 7
Universitas Trisakti. dyca
Page 8
Kecuali ligament flavum, discus intervertebralis dan ligamentum interspinosum ; karena tidak
dirawat oleh saraf sensoris. Dengan demikian semua proses yang mengenai struktur tersebut
di atas seperti tekanan dan tarikan dapat menimbulkan keluahan nyeri. Nyeri punggung
bawah sering berasal dari ligamentum longitudinalis anterior atau posterior yang mengalami
iritasi. Nyeri artikuler pada punggung bawah berasal dari facies artikularis vertebrae beserta
kapsul persendiannya yang sangat peka terhadap nyeri. Nyeri yang berasal dari otot dapat
terjadi oleh karena : aktivitas motor neuron, ischemia muscular dan peregangan miofasial
pada waktu otot berkontraksi kuat.tulang belakang mempunyai tiga lengkungan fisiologis
yaitu lordosis servikalis, kyphosis thorakalis dan lordosis lumbalis. Bila dilihat dari samping
dalam posisi tegak ketiga lengkungan fisiologis ini disebut posture atau sikap. Posture yang
baik adalah posture tidak memerlukan tenaga, tidak melelahkan, tidak menimbulkan nyeri,
yang dapat dipertahankan untuk jangka waktu tertentu dan secara estetis memberikan
penampilan yang dapat diterima.disini terjadi keseimbangan antara kerja ligamen dan torus
minimal otot. Secara keseluruhan posture dipengaruhi oleh keadaan anatomi, suku bangsa,
latar belakang kebudayaan, lingkungan pekerjaan, sex dan keadaan psikis seseorang. Sudut
lumbo sakral adalah sudut yang dibentuk oleh permukaan os. Sakrum dengan garis
horizontal. Normal besar sudut lumbosakral (sudut ferguson) 30 derajat. Rotasi pelvis ke atas
memperkecil sudut lumbosakral sedangkan rotasi pelvis ke bawah memperbesar sudut
lumbosakralis. Bila seseorang membungkuk untuk mencoba menyentuh lantai dengan jari
tangan tanpa fleksi lutut, selain fleksi dari lumbal harus dibantu dengan rotasi dari pelvis dan
sendi cocsae. Perbandingan antara rotasi pelvis dan fleksi lumbal disebut ritme lumbal-
pelvis. Secara singkat punggung bawah merupakan suatu struktur yang kompleks; dimana
tulang vertebrae, discus intervertebralis, ligamen dan otot akan akan bekerja sama membuat
manusia tegak, memungkinkan terjadinya gerakan dan stabilitas. Vertebrae lumbalis
berfungsi menahan tekanan gaya static dan gaya kinetik (dinamik) yang sangat besar maka
dari itu cenderung terkena ruda paksa dan cedera.
Universitas Trisakti. dyca
Page 9
BAB III
SPONDILITIS TUBERKULOSA
3.1 Definisi
Spondilitis tuberkulosa atau tuberkulosis spinal yang dikenal pula dengan nama Pott's
disease of the spine atau tuberculous vertebral osteomyelitis merupakan suatu penyakit yang
banyak terjadi di seluruh dunia. Terhitung kurang lebih 3 juta kematian terjadi setiap
tahunnya dikarenakan penyakit ini.[3]
Spondilitis tuberkulosa merupakan salah satu kasus penyakit tertua dalam sejarahdengan
ditemukan dokumentasi kasusnya pada mummi di Mesir dan Peru. Sir Percival Pott(1799)
mendeskrispsikan penyakit ini dalam monografnya yang klasik.
Spondilitis tuberkulosa merupakan fokus sekunder dari infeksi tuberkulosis dengan
penyebaran sebagian besar secara hematogen melalui pembuluh darah arteri epifiseal atau
melalui plexus vena batson. Pada usia dewasa, discus intervertebralis avaskular sehingga
lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi adalah sekunder dari corpus vertebra.
Pada anak-anak karena discus intervertebralis masih bersifat vaskular, infeksi diskus dapat
terjadi primer. Penyempitan discus intervertebralis terjadi akibat destruksi tulang pada kedua
sisi discus sehingga discus mengalami herniasi ke dalam corpus vertebra yang telah rusak.
Kompresi struktur neurologis terjadi akibat penekanan oleh proses ekstrinsik maupun
intrinsik. Proses ekstrinsik pada fase aktif diakibatkan oleh akumulasi cairan akibat edema,
abses kaseosa, jaringan granulasi,sequester tulang atau diskus.[3,4,5]
Pott disease merupakan bentuk tuberkulosis muskuloskeletal yang paling berbahaya karena
dapat menyebabkan destruksi tulang, deformitas, dan paraplegia.
Spondilitis ini paling sering ditemukan pada vertebra T8 – L3 dan paling jarang pada vertebra
C1-2. Spondilitis tuberkulosis biasanya mengenai korpus vertebra, tetapi jarang menyerang
arkus vertebrae.
3.2 Insiden dan Epidemiologi
Insidensi spondilitis tuberkulosa bervariasi di seluruh dunia dan biasanya
berhubungan dengan kualitas fasilitas pelayanan kesehatan masyarakat yang tersedia serta
kondisi sosial dinegara tersebut. Saat ini spondilitis tuberkulosa merupakan sumber
morbiditas dan mortalitas utama pada negara yang belum dan sedang berkembang, terutama
Universitas Trisakti. dyca
Page 10
di asia, dimana malnutrisi dan kepadatan penduduk masih menjadi merupakan masalah
utama. Pada negara-negara yang sudah berkembang atau maju insidensi ini mengalami
penurunan secara dramatis dalam kurun waktu 30 tahun terakhir. [4,5]
Spondilitis tuberkulosa merupakan 50% dari seluruh tuberkulosis tulang dan sendi. pada
negara yang sedang berkembang, sekitar 60% kasus terjadi pada usia dibawah usia 20tahun
sedangkan pada negara maju, lebih sering mengenai pada usia yang lebih tua. Meskipun
perbandingan antara pria dan wanita hampir sama, namun biasanya pria lebih sering terkena
dibanding wanita yaitu 1,5 : 2,1. Umumnya penyakit ini menyerang orang-orang yang berada
dalam keadaan sosial ekonomi rendah.[4]
Tuberkulosis merupakan masalah besar bagi negara-negara berkembang karena insidensnya
cukup tinggi dengan morbiditas yang serius. Indonesia adalah kontributor pasien tuberkulosis
nomor 5 didunia. Diperkirakan terdapat 583.000 kasus baru tuberkulosis per tahun, sebagian
besar berada dalarn usia produktif (15-54 tahun), dengan tingkat sosio ekonomi dan
pendidikan yang rendah.
Dari seluruh kasus tersebut, tulang belakang merupakan tempat yang paling sering terkena
tuberkulosa tulang (kurang lebih 50% kasus), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan
tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan jarang terkena. Area torako
- lumbal terutama torakal bagian bawah (umumnya T 10) dan lumbal bagian atas merupakan
tempat yang paling sering terlibat karena pada area ini pergerakan dan tekanan dari weight
bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area servikal dan sakral. [5,6]
Banerjee melaporkan pada 499 pasien dengan spondilitis tuberkulosa, radiologis
memperlihatkan 31% fokus primer adalah paru-paru dan dan kelompok tersebut 78% adalah
anak-anak, sedangkan 69% sisanya memperlihatkan foto rantgen paru yang normal dan
sebagian besar adalah dewasa.
3.3 Etiologi[3,4]
Spondilitis tuberkulosa disebabkan oleh karena bakteri berbentuk basil (basilus).
Bakteri yang paling sering menjadi penyebabnya adalah Mycobacterium tuberculosis,
walaupun spesies mikobakterium yang lainpun dapat juga bertanggung jawab sebagai
penyebabnya, seperti Mycobacterium africanum (penyebab paling sering tuberkulosis di
Afrika Barat), bovine tubercle baccilus, ataupun non-tuberculous mycobacteria (banyak
ditemukan pada penderita HIV). Perbedaan jenis spesies ini menjadi penting karena sangat
mempengaruhi pola resistensi obat. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi
sekunder dari tuberkulosis di tempat lain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh Mycobacterium
Universitas Trisakti. dyca
Page 11
tuberculosis tipik (2/3 dari tipe human dan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh
Mycobacterium tuberculosaatipik.
Mycobacterium tuberculosis merupakan bakteri berbentuk batang yang bersifat acid
fastnon-motile atau disebut pula sebagai basil tahan asam (BTA). Dipergunakan teknik Ziehl-
Nielson untuk memvisualisasikannya. Bakteri tumbuh secara lambat dalam media egg-
enriched dengan periode 6-8 minggu. Produksi niasin merupakan karakteristik
Mycobacterium tuberculosis dan dapat membantu untuk membedakannya dengan spesies
lain.
Lokalisasi spondilitis tuberkulosa terutama pada daerah vertebra torakal bawah dan
lumbal atas, sehingga diduga adanya infeksi sekunder dari suatu tuberkulosa traktus
urinarius, yg penyebarannya melalui pleksus Batson pada vena paravertebralis. Meskipun
menular, tetapi orang tertular tuberculosis tidak semudah tertular flu.
Penularan penyakit ini memerlukan waktu pemaparan yg cukup lama dan intensif
dengan sumber penyakit (penular). Menurut Mayoclinic, seseorang yg kesehatan fisiknya
baik, memerlukan kontak dengan penderita TB aktif setidaknya 8 jam sehari selama 6 bulan,
untuk dapat terinfeksi.
Sementara masa inkubasi TB sendiri, yaitu waktu yg diperlukan dari mula terinfeksi
sampai menjadi sakit, diperkirakan sekitar 6 bulan. Bakteri TB akan cepat mati bila terkena
sinar matahari langsung. Tetapi dalam tempat yg lembab, gelap, dan pada suhu kamar, kuman
dapat bertahan hidup selama beberapa jam. Dalam tubuh, kuman ini dapat tertidur lama
(dorman) selama beberapa tahun.
3.4 Patologi [3,5,7,8]
Tuberkulosa pada tulang belakang dapat terjadi karena penyebaran hematogen atau
penyebaran langsung nodus limfatikus para aorta atau melalui jalur limfatik ke tulang dari
fokus tuberkulosa yang sudah ada sebelumnya di luar tulang belakang. Pada
penampakannya,fokus infeksi primer tuberkulosa dapat bersifat tenang. Sumber infeksi yang
paling sering adalah berasal dari sistem pulmoner dan genitourinarius. Penyebaran basil dapat
terjadi melalui arteri intercostal atau lumbar yang memberikan suplai darah ke dua vertebrae
yang berdekatan, yaitu setengah bagian bawah vertebra diatasnya dan bagian atas vertebra di
bawahnya atau melalui pleksus batson's yang mengelilingi columna vertebralis yang
Universitas Trisakti. dyca
Page 12
menyebabkan banyak vertebra yang terkena. Hal inilah yang menyebabkan pada kurang lebih
70% kasus, penyakit ini diawali dengan terkenanya dua vertebra yang berdekatan, sementara
pada 20% kasus melibatkan tiga atau lebih vertebra.
Walaupun semua vertebrae dari columna vertebralis dapat diserang namun yang
terbanyak menyerang bagian thorax. Vertebra lumbalis juga dapat terserang dan akhirnya
vertebra cervicalis pun tidak terlepas dari serangan ini. Focus yang pertama dapat terletak
pada centrum corpus vertebrae atau pada metaphyse, bisa juga pertama kali bersifat
subperiosteal. Penyakit ini juga dapat menjalar, sehingga akhirnya corpus vertebrae tidak lagi
kuat untuk menahan berat badan dan seakan-akan hancur sehingga dengan demikian columna
vertebralis membengkok. Kalau hal ini terjadi pada bagian thorax, maka akan terdapat
pembengkokan hyperkyphose yang kita kenal sebagai gibbus. Sementara itu proses dapat
menimbulkan gejala-gejala lain, diantaranya dapat terkumpulnya nanah yang semakin lama
semakin banyak, nanah ini dapat menjalar menuju ke beberapa tempat diantaranya dapat
berupa :
1. Suatu abscess paravertebrae, abscess terlihat dengan bentuk spoel di kiri-kanan
columna vertebralis.
2. Abscess dapat pula menembus ke belakang dan berada di bawah fasia dan kulit di
sebelah belakang dan di luar columna vertebralis merupakan suatu abscess akan tetapi
Universitas Trisakti. dyca
Page 13
tidak panas. Umumnya abscess ini dinamakan abscess dingin. Abscess dingin artinya
abscess tuberculose.
3. Dapat pula abscess menjalar mengelilingi tulang rusuk, sehingga merupakan
senkung's abscess yang terlihat di bagian dada penderita.
4. Abscess juga dapat menerobos ke pleura sehingga menimbulkan empyme.
5. Pada leher dapat juga terjadi abscess yang terletak dalam pharynx sehingga
merupakan retropharyngeal abscess.
6. Dapat pula abscess terlihat sebagai supraclavicular abscess.
7. Pada lumbar spine abscess dapat turun melalui musculus iliopsoas yang kemudian
menurun sampai terjadi abscess besar yang terletak di bagian dalam dari paha.
Semua abses tersebut di atas dapat menembus kulit dan menyebabkan timbulnya fistel yang
bertahun-tahun. Kecuali abses-abses tersebut di atas, tuberculose pada vertebrae dapat pula
memberikan komplikasi, ialah paraplegia, umumnya disebut Pott's paraplegia.
Komplikasi ini disebabkan karena adanya tekanan pada medulla spinalis. Adapun
pathogenesis dari proses ini dapat dijelaskan sebagai berikut :
Tekanan dapat berasal dari proses yang terletak di dalam canalis spinalis. Jika di
dalam canalis spinalis ada proses tuberculose yang terletak pada corpus bagian belakang
yang merupakan dasar dari canalis spinalis, maka proses tadi menimbulkan pengumpulan
nanah/jaringan granulasi langsung menekan medulla spinalis. Dalam hal ini meskipun nanah
hanya sedikit, akan tetapi cukup untuk memberikan tekanan yang hebat pada medulla
spinalis.(2,4)
Universitas Trisakti. dyca
Page 14
Sorrel-dejerine mengklasifikasikan Pott's paraplegia menjadi:
1. Early onset paresis
Terjadi kurang dari dua tahun sejak onset penyakit
2. Late onset paresis
Terjadi setelah lebih dari dua tahun sejak onset penyakit
Sementara itu Seddon dan Butler memodifikasi klasifikasi sorrel menjadi tiga tipe:
1. Type I (paraplegia of active disease)
Berjalan akut onset dini, terjadi dalam dua tahun pertama sejak onset penyakit, dan
dihubungkan dengan penyakit yang aktif. Dapat membaik (tidak permanen).
2. Type II
Onsetnya juga dini, dihubungkan dengan penyakit yang aktif, bersifat permanen
bahkan walaupun infeksi tuberkulosa menjadi tenang.
Penyebab timbulnya paraplegia pada tipe I dan II dapat disebabkan oleh karena :
a. Tekanan eksternal pada korda spinalis dan duramater dapat disebabkan oleh
karena adanya granuloma di kanalis spinalis, adanya abses, material perkijuan,
sekuestra tulang dan diskus atau karena subluksasi atau dislokasi patologis
vertebra. Secara klinis pasien akan menampakkan kelemahan alat gerak bawah
dengan spastisitas yang bervariasi, tetapi tidak tampak adanya spasme
ototinvolunter dan reflek Withdrawal
b. Invasi duramater oleh tuberkulosa tampak gambaran meningomielitis tuberkulosa
atau araknoiditis tuberkulosa. Secara klinis pasien tampak mempunyai spastisitas
yang berat dengan spasme otot involunter dan reflek Withdrawal. Prognosis tipe
ini buruk dan bervariasi sesuai dengan luasnya kerusakan korda spinalis. Secara
umum dapat terjadi inkontinensiaurin dan feses, gangguan sensoris dan
paraplegia.
3. Type III / yang berjalan kronis
Onset paraplegi terjadi pada fase lanjut. Tidak dapat ditentukan apakah dapat
membaik. Bisa terjadi karena tekanan corda spinalis oleh granuloma epidural, fibrosis
meningen dan adanya jaringan granulasi serta adanya tekanan pada corda spinalis,
peningkatan deformitas kifotik ke anterior, reaktivasi penyakit atau insufisiensi
vaskuler (trombosis pembuluh darah yang mensuplai corda spinalis).
Universitas Trisakti. dyca
Page 15
Klasifikasi untuk penyebab Pott's paraplegia Ini sendiri dijabarkan oleh Hodgson menjadi:
1. . Penyebab ekstrinsik :
1.1. Pada penyakit yang aktif
a. Abses (cairan atau perkijuan)
b. Jaringan granulasi
c. Sekuester tulang dan diskus
d. Subluksasi patologis
e. Dislokasi vertebra
1.2. Pada penyakit yang sedang dalam proses penyembuhan
a. Transverse ridge dari tulang anterior ke corda spinalis
b. Fibrosis duramater
2. Penyebab intrinsik :
menyebarnya peradangan tuberkulosa melalui duramater melibatkan meningen dan
corda spinalis.
3. Penyebab yang jarang :
3.1 trombosis corda spinalis yang infektif
3.2 spinal tumor syndrome
Dapat pula proses tuberculosa menghancurkan corpus sehingga canalis spinalis membengkok
dan menekan pada tulang dindingnya. Tekanan tadi menyebabkan paraplegia. Kemungkinan
lain ialah terdapat sequestra dan pus di sekeliling canalis spinalis tadi yang juga menekan
pada medulla spinalis. Dengan demikian banyak sebab-sebab yang dapat menekan medulla
spinalis dengan keras sehingga menimbulkan gejala paraplegia. Secara klinis paraplegia
dapat dibagi menjadi early onset, ialah jika paraplegia segera timbul sebagai kelanjutan dari
proses spondylitis tuberculose. Type kedua adalah paraplegia late onset, paraplegia ini terjadi
setelah penyakit spondylitis sifatnya tenang untuk beberapa waktu lamanya kemudian timbul
gejala-gejala paraplegia secara perlahan-lahan.
Berdasarkan lokasi infeksi awal pada korpus vertebra dikenal tiga bentuk spondilitis:
1. Peridiskal / paradiskal
Infeksi pada daerah yang bersebelahan dengan diskus (di area metafise di bawah
ligamentum longitudinal anterior / area subkondral). Banyak ditemukan pada orang
dewasa. Dapat menimbulkan kompresi, iskemia dan nekrosis diskus. Terbanyak
ditemukan diregio lumbal.
Universitas Trisakti. dyca
Page 16
2. Sentral infeksi
Terjadi pada bagian sentral korpus vertebra, terisolasi sehingga disalah artikan
sebagai tumor. Sering terjadi pada anak-anak. Keadaan ini sering menimbulkan
kolaps vertebra lebih dini dibandingkan dengan tipe lain sehingga menghasilkan
deformitas spinal yang lebih hebat. Dapat terjadi kompresi yang bersifat spontan atau
akibat trauma. Terbanyak di temukan di regio torakal.
3. Anterior infeksi
Terjadi karena perjalanan perkontinuitatum dari vertebra di atas dan dibawahnya.
Gambaran radiologisnya mencakup adanya Scalloped karena erosi di bagian anterior
dari sejumlah vertebra (berbentuk baji). Pola ini diduga disebabkan karena adanya
pulsasi aortik yang ditransmisikan melalui abses prevertebral dibawah ligamentum
longitudinalanterior atau karena adanya perubahan lokal dari suplai darah vertebral.
4. Bentuk atipikal
Dikatakan atipikal karena terlalu tersebar luas dan fokus primernya tidak dapat
diidentifikasikan. Termasuk didalamnya adalah tuberkulosa spinal dengan
keterlibatan lengkung syaraf saja dan granuloma yang terjadi di canalis spinalis tanpa
keterlibatan tulang (tuberkuloma), lesi di pedikel, lamina, prosesus transversus dan
spinosus, serta lesi artikuler yang berada di sendi intervertebral posterior.
Insidensi tuberkulosa yang melibatkan elemen posterior tidak diketahui tetapi diperkirakan
berkisar antara 2%-10%. Lesi spondilitis tuberkulosa berawal suatu tuberkel kecil yang
berkembang lambat, bersifat osteolisis lokal, awalnya pada tulang subkhondral di bagian
superior atau inferior anterior dari corpus vertebra.
Proses infeksi Myocobacterium tuberculosis akan mengaktifkan chaperonin 10 yang
merupakan stimulator poten dari proses resorpsi tulang sehingga akan terjadi destruksi korpus
vertebra di anterior. Proses perkijuan yang terjadi akan menghalangi proses pembentukan
tulang reaktif dan mengakibatkan segmen tulang yang terinfeksi relatif avaskular sehingga
terbentuklah sequester tuberkulosis. Destruksi progresif di anterior akan mengakibatkan
kolapsnya corpus vertebra yang terinfeksi dan terbentuklah kifosis (Angulasi posterior )
tulang belakang. Proses terjadinya kifosis dapat terus berlangsung walaupun telah terjadi
resolusi dari proses infeksi. Kifosis yang progresif dapat mengakibatkan problem respirasi
dan paraplegi. Dengan adanya peningkatan sudut kifosis di regio torakal, tulang-tulang iga
akan menumpuk menimbulkan bentuk deformitas rongga dada berupa Barrel Chest. Infeksi
akhirnya menembus korteks vertebra dan membentuk abses paravertebral. Diseminasi lokal
Universitas Trisakti. dyca
Page 17
terjadi melalui penyebaran hematogen dan penyebaran langsung dibawah ligamentum
longitudinal anterior. Apabila telah terbentuk abses paravertebral, lesi dapat turun mengikuti
alur fascia muskulus psoas yang dapat mencapai trigonum femoralis. Pada usia dewasa ,
discus intervertebralis avaskular sehingga lebih resisten terhadap infeksi dan kalaupun terjadi
adalah sekunder dari corpus vertebra. Pada anak-anak karena discus intervertebralis masih
bersifat vaskular, infeksi discus dapat terjadi primer. Gejala utama adalah nyeri tulang
belakang, nyeri biasanya bersifat kronis dapat lokal maupun radikular. Pasien dengan
keterlibatan vertebra segmen cervical dan thorakal cenderung menderita defisit neurologis
yang lebih akut sedangkan keterlibatan lumbal biasanya bermanifestasi sebagai nyeri
radikular. Selain nyeri terdapat gejala sistemik berupa demam, malaise, keringat malam,
peningkatan suhu tubuh pada sore hari dan penurunan berat badan. Tulang belakang terasa
nyeri dan kaku pada pergerakan.
3.5 Patofisiologi[3,4,5]
Basil tb masuk ke dalam tubuh sebagian besar melalui traktus respiratorius. Pada saat
terjadi infeksi primer, karena keadaan umum yang buruk maka dapat terjadi basilemia.
Penyebaran terjadi secara hematogen. Basil tb dapat tersangkut di paru, hati limpa, ginjal dan
tulang. Enam hingga delapan minggu kemudian, respons imunologik timbul dan fokus tadi
dapat mengalami reaksi selular yang kemudian menjadi tidak aktif atau mungkin sembuh
sempurna. Vertebra merupakan tempat yang sering terjangkit tuberkulosis tulang. Penyakit
ini paling sering menyerang corpus vertebra. Penyakit ini pada umumnya mengenai lebih dari
satu vertebra. Infeksi berawal dari bagian sentral, bagian depan, atau daerah epifisial corpus
vertebra. Kemudian terjadi hiperemi dan eksudasi yang menyebabkan osteoporosis dan
perlunakan corpus. Selanjutnya terjadi kerusakan pada korteks epifise, discus intervertebralis
dan vertebra sekitarnya. Kerusakan pada bagian depan corpus ini akan menyebabkan
terjadinya kifosis yang dikenal sebagai gibbus. Berbeda dengan infeksi lain yang cenderung
menetap pada vertebra yang bersangkutan, tuberkulosis akan terus menghancurkan vertebra
di dekatnya. Kemudian eksudat (yang terdiri atas serum, leukosit, kaseosa, tulang yang
fibrosis serta basil tuberkulosa) menyebar ke depan, di bawah ligamentum longitudinal
anterior danmendesak aliran darah vertebra di dekatnya. Eksudat ini dapat menembus
ligamentum dan berekspansi ke berbagai arah di sepanjang garis ligament yang lemah. Pada
daerah cervical, eksudat terkumpul di belakang fasia paravertebralis dan menyebar ke lateral
Universitas Trisakti. dyca
Page 18
di belakang muskulus sternokleidomastoideus. Eksudat dapat mengalami protrusi ke depan
dan menonjol ke dalam faring yang dikenal sebagai abses faringeal. Abses dapat berjalan ke
mediastinum mengisi tempat trakea, esophagus, atau cavum pleura. Abses pada vertebra
thoracalis biasanya tetap tinggal pada daerah thoraks setempat menempati daerah
paravertebral, berbentuk massa yang menonjol dan fusiform. Abses pada daerah ini dapat
menekan medulla spinalis sehingga timbul paraplegia. Abses pada daerah lumbal dapat
menyebar masuk mengikuti muskulus psoas dan muncul di bawah ligamentum inguinal pada
bagian medial paha. Eksudat juga dapat menyebar ke daerah krista iliaka dan mungkin dapat
mengikuti pembuluh darah femoralis pada trigonum scarpei atau regio glutea. Menurut
Gilroy dan Meyer (1979), abses tuberkulosis biasanya terdapat pada daerah vertebra
thoracalis atas dan tengah, tetapi menurut Bedbrook (1981) paling sering pada
vertebrathoracalis 12 dan bila dipisahkan antara yang menderita paraplegia dan nonparaplegia
maka paraplegia biasanya pada vertebra torakalis 10 sedang yang non paraplegia pada
vertebralumbalis.
Penjelasan mengenai hal ini sebagai berikut :
Arteri induk yang mempengaruhi medulla spinalis segmen thoracal paling sering
terdapat pada vertebra thoracal 8 - lumbal 1 sisi kiri. Trombosis arteri yang vital ini akan
menyebabkan paraplegia. Faktor lain yang perlu diperhitungkan adalah diameter relatif antara
medulla spinalis dengan canalis vertebralisnya. Intumesensia lumbalis mulai melebar kira-
kira setinggi vertebra thoracalis 10, sedang canalis vertebralis di daerah tersebut relative
kecil. Pada vertebra lumbalis 1, canalis vertebralisnya jelas lebih besar oleh karena itu lebih
memberikan ruang gerak bila ada kompresi dari bagian anterior. Hal ini mungkin dapat
menjelaskan mengapa paraplegia lebih sering terjadi pada lesi setinggi vertebra thoracal 10.
Kerusakan medulla spinalis akibat penyakit pott terjadi melalui kombinasi 4 faktor
yaitu :
1. Penekanan oleh abses dingin
2. Iskemia akibat penekanan pada arteri spinalis
3. Terjadinya endarteritis tuberkulosa setinggi blokade spinalnya
4. Penyempitan kanalis spinalis akibat angulasi korpus vertebra yang rusak
Diskus intervertebralis karena avaskular lebih resisten tetapi akan mengalami dehidrasi dan
penyempitan karena dirusak oleh jaringan granulasi TBC. Kerusakan progresif bagian
anterior vertebra akan menimbulkan kifosis (Savant, 2007).
Universitas Trisakti. dyca
Page 19
Perjalanan penyakit spondilitis tuberkulosa terdiri dari lima stadium yaitu:
1. Stadium implantasi
Setelah bakteri berada dalam tulang, apabila daya tahan tubuh penderita menurun,
bakteri akan berduplikasi membentuk koloni yang berlangsung selama 6-8 minggu.
Keadaan ini umumnya terjadi pada daerah paradiskus dan pada anak-anak pada
daerah sentral vertebra.
2. Stadium destruksi awal
Selanjutnya terjadi destruksi korpus vertebra dan penyempitan yang ringan pada
diskus. Proses ini berlangsung selama 3-6 minggu.
3. Stadium destruksi lanjut
Pada stadium ini terjadi destruksi yang masif, kolaps vertebra, dan terbentuk massa
kaseosa serta pus yang berbentuk cold abses, yang tejadi 2-3 bulan setelah stadium
destruksi awal. Selanjutnya dapat terbentuk sekuestrum dan kerusakan diskus
intervertebralis. Pada saat ini terbentuk tulang baji terutama di depan (wedging
anterior) akibat kerusakan korpus vertebra sehingga menyebabkan terjadinya kifosis
atau gibbus.
4. Stadium gangguan neurologis
Gangguan neurologis tidak berkaitan dengan beratnya kifosis yang terjadi tetapi
ditentukan oleh tekanan abses kekanalis spinalis. Vertebra torakalis mempunyai
kanalis spinalis yang kecil sehingga gangguan neurologis lebih mudah terjadi di
daerah ini.
Apabila terjadi gangguan neurologis, perlu dicatat derajat kerusakan paraplegia yaitu:
I. Derajat I
Kelemahan pada anggota gerak bawah setelah beraktivitas atau berjalan jauh.
Pada tahap ini belum terjadigangguan saraf sensoris.
II. Derajat II
Kelemahan pada anggota gerak bawah tetapi penderita masih dapat melakukan
pekerjaannya.
III. Derajat III
Kelemahan pada anggota gerak bawah yang membatasi gerak atau aktivitas
penderita disertai denganhipoestesia atau anestesia.
Universitas Trisakti. dyca
Page 20
IV. Derajat IV
Gangguan saraf sensoris dan motoris disertai dengan gangguan defekasi dan
miksi. TBC paraplegia atau Pott paraplegia dapat terjadi secara dini atau
lambat tergantung dari keadaan penyakitnya.Pada penyakit yang masih aktif,
paraplegia terjadi karena tekanan ekstradural dari abses paravertebral atau
kerusakan langsung sumsum tulang belakang oleh adanya granulasi jaringan.
Paraplegia pada penyakit yang tidak aktif atau sembuh terjadi karena tekanan
pada jembatan tulang kanalis spinalis atau pembentukan jaringan fibrosis yang
progresif dari jaringan granulasi tuberkulosa. TBC paraplegia terjadi secara
perlahan dan dapat terjadi destruksi tulang disertai dengan angulasi dan
gangguan vaskuler vertebra.
5. Stadium deformitas residua,
Stadium ini terjadi kurang lebih 3-5 tahun setelah stadium implantasi. Kifosis atau
gibus bersifat permanen karena kerusakan vertebra yang masif di depan (Savant,
2007)
3.6 Gambaran Klinis[3,5,8,9]
Gambaran klinis spondilitis tuberkulosa bervariasi dan tergantung pada banyak
faktor(7). Biasanya onset Pott's disease berjalan secara mendadak dan berevolusi lambat.
Durasi gejala-gejala sebelum dapat ditegakkannya suatu diagnosa pasti bervariasi dari bulan
hingga tahun; sebagian besar kasus didiagnosa sekurangnya dua tahun setelah infeksi
tuberkulosa.
Gambaran spondilitis tuberkulosa antara lain :
- badan lemah/lesu,
- nafsu makan berkurang,
- berat badan menurun,
- suhu subfebril terutama pada malam hari serta sakit pada punggung, pada anak-
anak sering disertai dengan menangis pada malam hari.
- pada awal dapat dijumpai nyeri intercostal yaitu nyeri yang menjalar dari tulang
belakang ke garis tengah keatas dada melalui ruang intercosta, hal ini karena
tertekannya radiks dorsalis ditingkat thoracal
- nyeri spinal yang menetap, terbatasnya pergerakan spinal.
Universitas Trisakti. dyca
Page 21
Kelainan neurologis terjadi pada sekitar 50% kasus karena proses destruksi lanjut berupa :
- paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radix saraf, akibat penekanan medulla
spinalisyang menyebabkan kekakuan pada gerakan berjalan dan nyeri,
- gambaran paraplegia inferior kedua tungkai bersifat umn dan adanya batas deficit
sensorik setinggi tempat gibus/lokalisasi nyeri intercostal
- pemeriksaan fisik :
o adanya gibus dan nyeri setempat
o spastisitas
o hiperreflesia tendon lutut/achilles dan
o reflex patologik pada kedua belah sisi
o batas deficit sensorik akibat mielitis transversa dan gangguan miksi jarang
dijumpai
Spondylitis corpus vertebra dibagi menjadi tiga bentuk :
1. Pada bentuk sentral.
Detruksi awal terletak di sentral corpus vertebra, bentuk ini sering ditemukan pada
anak.
2. Bentuk paradikus.
Terletak di bagian corpus vertebra yang bersebelahan dengan discus
intervertebral, bentuk inisering ditemukan pada orang dewasa.
3. Bentuk anterior.
Dengan lokus awal di corpus vertebra bagian anterior, merupakan penjalaran per
kontinuitatum dari vertebra di atasnya.
3.7 Diagnosis[5,7,8,9,10,11]
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik :
1. Anamnesis dan inspeksi :
Anamnesis dilakukan untuk mendapatkan keterangan dari pasien, meliputi keluhan
utama, keluhan sistem badan, riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, dan
riwayat penyakit keluarga atau lingkungan.
1.1. Gambaran adanya penyakit sistemik : kehilangan berat badan, keringat malam,
demam yang berlangsung secara intermitten terutama sore dan malam hari serta
Universitas Trisakti. dyca
Page 22
Cachexia. Pada pasien anak-anak, dapat juga terlihat berkurangnya keinginan
bermain di luar rumah. Sering tidak tampak jelas pada pasien yang cukup gizi
sementara pada pasien dengan kondisi kurang gizi, maka demam (terkadang
demam tinggi), hilangnya berat badan dan berkurangnya nafsu makan akan
terlihat dengan jelas.
1.2. Adanya riwayat batuk lama (lebih dari 3 minggu) berdahak atau berdarah
disertai nyeri dada. Pada beberapa kasus di afrika terjadi pembesaran dari nodus
limfatikus, tuberkel disubkutan, dan pembesaran hati dan limpa.
1.3. Nyeri terlokalisir pada satu regio tulang belakang atau berupa nyeri yang
menjalar. Infeksi yang mengenai tulang servikal akan tampak sebagai nyeri di
daerah telinga atau nyeri yang menjalar ke tangan. Lesi di torakal atas akan
menampakkan nyeri yang terasa di dada dan intercostal. Pada lesi di bagian
torakal bawah maka nyeri dapat berupa nyeri menjalar ke bagian perut. Rasa nyeri
ini hanya menghilang dengan beristirahat. Untuk mengurangi nyeri pasien akan
menahan punggungnya menjadi kaku.
1.4. Pola jalan merefleksikan rigiditas protektif dari tulang belakang. Langkah kaki
pendek,karena mencoba menghindari nyeri di punggung.
1.5. Bila infeksi melibatkan area servikal maka pasien tidak dapat menolehkan
kepalanya, mempertahankan kepala dalam posisi ekstensi dan duduk dalam posisi
dagu disangga oleh satu tangannya, sementara tangan lainnya di oksipital.
Rigiditas pada leher dapat bersifat asimetris sehingga menyebabkan timbulnya
gejala klinis torticollis. Pasien juga mungkin mengeluhkan rasa nyeri di leher atau
bahunya. Jika terdapat abses, maka tampak pembengkakan di kedua sisi leher.
Abses yang besar, terutama pada anak, akan mendorong trakhea ke Sternal notch.
Sehingga akan menyebabkan kesulitan menelan dan adanya stridor respiratoar,
sementara kompresi medulla spinalis pada orang dewasa akan
menyebabkantetraparesis (hsu dan leong 1984). Dislokasi atlantoaksial karena
tuberkulosa jarang terjadidan merupakan salah satu penyebab kompresi
Cervicomedullary.Di negara yang sedang berkembang. Hal ini perlu diperhatikan
karena gambaran klinisnya serupa dengantuberkulosa di regio servikal.
1.6. Infeksi di regio torakal akan menyebabkan punggung tampak menjadi kaku.
Bila berbalik ia menggerakkan kakinya, bukan mengayunkan dari sendi
panggulnya. Saat mengambil sesuatu dari lantai ia menekuk lututnya sementara
tetap mempertahankan punggungnya tetap kaku (coin test) jika terdapat abses,
Universitas Trisakti. dyca
Page 23
maka abses dapat berjalan di bagian kiri atau kanan mengelilingi rongga dada dan
tampak sebagai pembengkakan lunak dinding dada. Jika menekan abses ini
berjalan ke bagian belakang maka dapat menekan korda spinalis dan
menyebabkan paralisis.
1.7. Di regio lumbar : abses akan tampak sebagai suatu pembengkakan lunak yang
terjadi di atas atau di bawah lipat paha. Jarang sekali pus dapat keluar melalui
fistel dalam pelvis danmencapai permukaan di belakang sendi panggul. Pasien
tampak berjalan dengan lutut danhip dalam posisi fleksi dan menyokong tulang
belakangnya dengan meletakkan tangannya diatas paha. Adanya kontraktur otot
psoas akan menimbulkan deformitas fleksi sendi panggul.
1.8. Tampak adanya deformitas, dapat berupa : kifosis (gibbus/angulasi tulang
belakang)
1.9. Adanya gejala dan tanda dari kompresi medula spinalis (defisit neurologis).
Terjadi pada kurang lebih 10-47% kasus.Insidensi paraplegia pada spondilitis
lebih banyak di temukan pada infeksi di area torakal dan servikal. Jika timbul
paraplegia akan tampak spastisitas dari alat gerak bawah dengan refleks tendon
dalam yang hiperaktif, pola jalan yang spastik dengan kelemahan motorik yang
bervariasi. Dapat pula terjadi gangguan fungsi kandungkemih dan anorektal.
1.10. Pembengkakan di sendi yang berjalan lambat tanpa disertai panas dan nyeri
akut seperti pada infeksi septik. Onset yang lambat dari pembengkakan tulang
ataupun sendi mendukung bahwa hal tersebut disebabkan karena tuberkulosa.
2. Palpasi :
2.1 Bila terdapat abses maka akan teraba massa yang berfluktuasi dan kulit diatasnya
terasasedikit hangat (disebut Cold abcess, yang membedakan dengan abses
piogenik yang teraba panas). Dapat dipalpasi di daerah lipat paha, fossa iliaka,
retropharynx, atau di sisi leher (di belakang otot sternokleidomastoideus),
tergantung dari level lesi. Dapat juga teraba disekitar dinding dada. Perlu diingat
bahwa tidak ada hubungan antara ukuran lesi destruktif dan kuantitas pus dalam
Cold abscess
2.2 Spasme otot protektif disertai keterbatasan pergerakan di segmen yang terkena.
Universitas Trisakti. dyca
Page 24
3. Perkusi :
3.1 Pada perkusi secara halus atau pemberian tekanan diatas prosesus spinosus
vertebrae yang terkena, sering tampak Tenderness
.
4. Auskultasi
Pada pemeriksaan auskultasi, keadaan paru tidak ditemukan kelainan.
Pemeriksaan penunjang :
1. Laboratorium :
1.1 Laju endap darah meningkat (tidak spesifik), dari 20 sampai lebih
dari100mm/jam.
1.2 Tuberculin skin test /Mantoux test /Tuberculine purified protein derivative (ppd)
positif. Hasil yang positif dapat timbul pada kondisi pemaparan dahulu maupun
yang baru terjadi oleh Mycobacterium. Tuberculin skin test ini dikatakan positif
jika tampak area berindurasi, kemerahan dengan diameter ³ 10mm di sekitar
tempat suntikan 48-72 jam setelah suntikan. Hasil yang negatif tampak pada ±
20% kasus (tandon and pathak1973;kocen 1977) dengan tuberkulosis berat
(tuberkulosis milier) dan pada pasien yang immunitas selulernya tertekan (seperti
baru saja terinfeksi, malnutrisi atau disertai penyakit lain)
1.3 Uji kultur biakan bakteri dan BTA ditemukan Mycobacterium.
1.4 Biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.
1.5 Pemeriksaan hispatologis ditemukan tuberkel.
1.6 Kultur urin pagi (membantu bila terlihat adanya keterlibatan ginjal), sputum dan
bilas lambung (hasil positif bila terdapat keterlibatan paruparu yang aktif)
1.7 Apus darah tepi menunjukkan leukositosis dengan limfositosis yang bersifat
relatif.
1.8 Tes darah untuk titer anti-staphylococcal dan anti-streptolysin
haemolysins,typhoid, paratyphoid dan brucellosis (pada kasus-kasus yang sulit
dan pada pusat kesehatandengan peralatan yang cukup canggih) untuk
menyingkirkan diagnosa banding.
1.9 Pungsi lumbal didapati tekanan cairan serebrospinalis rendah.
Cairan serebrospinal dapat abnormal (pada kasus dengan meningitistuberkulosa).
Normalnya cairan serebrospinal tidak mengeksklusikan kemungkinan infeksi
Universitas Trisakti. dyca
Page 25
pemeriksaan cairan serebrospinal secara serial akan memberikan hasil yang lebih
baik. cairan serebrospinal akan tampak:
Xantokrom
Bila dibiarkan pada suhu ruangan akan menggumpal.
Pleositosis (dengan dominasi limfosit dan mononuklear). Pada tahap akut
responnya bisa berupa neutrofilik seperti pada meningitis piogenik.
Kandungan protein meningkat.
Kandungan gula normal pada tahap awal tetapi jika gambaran klinis sangat
kuat mendukung diagnosis, ulangi pemeriksaan
Pada keadaan arachnoiditis tuberkulosa (radiculomyelitis), punksi lumbal
akan menunjukkan Genuine dry tap. Pada pasien ini adanya peningkatan
bertahap kandungan protein menggambarkan suatu blok spinal yang
mengancam dan sering diikuti dengan kejadian paralisis. Pemberian
steroid akan mencegah timbulnya hal ini (wadia 1973). kandungan protein
cairan serebrospinal dalam kondisi spinal terblok spinal dapat mencapai 1-
4G/100ML.
Kultur cairan serebrospinal. Adanya basil tuberkel merupakan tes
konfirmasi yangabsolut tetapi hal ini tergantung dari pengalaman
pemeriksa dan tahap infeksi.
1.10 Peningkatan CRP (C-Reaktif Protein).
1.11 Pemeriksaan serologi dengan deteksi antibodi spesifik dalam sirkulasi.
1.12 Pemeriksaan ELISA (Enzyme-Linked Immunoadsorbent Assay) tetapi
menghasilkan negatif palsu pada penderitadengan alergi.
1.13 Identifikasi PCR (Polymerase Chain Reaction) meliputi denaturasi DNA
kuman tuberkulosis melekatkan nukleotida tertentu pada fragmen DNA dan
amplifikasi menggunakan DNA polimerase sampai terbentuk rantai DNA utuh
yang diidentifikasi dengan gel.
Universitas Trisakti. dyca
Page 26
2. Radiologis :[5,7,12]
Gambarannya bervariasi tergantung tipe patologi dan kronisitas infeksi.
Foto rontgen dada dilakukan pada seluruh pasien untuk mencari bukti adanya
tuberkulosa di paru (2/3 kasus mempunyai foto rontgen yang abnormal).
Foto polos seluruh tulang belakang juga diperlukan untuk mencari bukti adanya
tuberkulosa di tulang belakang. Tanda radiologis baru dapat terlihat setelah 3-8
minggu onset penyakit.
Jika mungkin lakukan rontgen dari arah antero-posterior dan lateral.
Figure:
Tuberculous spondylitis. Lateral radiograph demonstrates obliteration of the disk space
(straight arrow) with destruction of the adjacent end plates (curved arrow) and anterior
wedging
Figure.
Subligamentous spread of spinaltuberculosis. Lateral radiograph demonstrateserosion of the
anterior margin of the vertebral body(arrow) caused by an adjacent soft-tissue abscess.
Universitas Trisakti. dyca
Page 27
Tahap awal tampak lesi osteolitik di bagian anterior superior atau sudut inferior
corpus vertebrae, osteoporosis regional yang kemudian berlanjut sehingga tampak
penyempitan diskus intervertebralis yang berdekatan, serta erosi corpus vertebrae
anterior yang berbentuk Scalloping karena penyebaran infeksi dari area
subligamentous
Infeksi tuberkulosa jarang melibatkan pedikel, lamina, prosesus transversus atau
prosesus spinosus.
Keterlibatan bagian lateral corpus vertebra akan menyebabkan timbulnya
deformitas coliosis (jarang)
Pada pasien dengan deformitas gibbus karena infeksi sekunder tuberkulosa yang
sudah lama akan tampak tulang vertebra yang mempunyai rasio tinggi lebih besar
dari lebarnya (vertebra yang normal mempunyai rasio lebar lebih besar terhadap
tingginya). Bentuk ini dikenal dengan nama Long vertebra atau Tall vertebra,
terjadi karena adanya stress biomekanik yang lama di bagian kaudal gibbus
sehingga vertebra menjadi lebih tinggi. Kondisi ini banyak terlihat pada kasus
tuberkulosa dengan pusat pertumbuhan korpus vertebra yang belum menutup saat
terkena penyakit tuberkulosa yang melibatkan vertebra torakal. Dapat terlihat
keterlibatan jaringan lunak, seperti abses paravertebral dan psoas. Tampak bentuk
fusiform atau pembengkakan berbentuk globular dengan kalsifikasi. Abses psoas
akan tampak sebagai bayangan jaringan lunak yang mengalami peningkatan
densitas dengan atau tanpa kalsifikasi pada saat penyembuhan. Deteksi (evaluasi)
adanya abses epidural sangatlah penting, oleh karena merupakan salah satu
indikasi tindakan operasi (tergantung ukuran abses).
Computed tomography - scan (ct)terutama bermanfaat untuk memvisualisasi regio
torakal dan keterlibatan iga yangsulit dilihat pada foto polos. Keterlibatan
lengkung syaraf posterior seperti pedikel tampak lebih baik dengan ct scan.CT
scan memberi gambaran tulang secara lebih detail dari lesi irreguler, skelerosis,
kolaps diskus, dan gangguan sirkumferensi tulang.
Universitas Trisakti. dyca
Page 28
Figure.
Tuberculous spondylitis. Axial ct scandemonstrates lytic destruction of the vertebral
body(black arrow) with an adjoining soft-tissue abscess(white arrow).
Figure.
Calcified psoas abscess. Axial ct scandemonstrates bilateral tuberculous psoas abscesseswith
peripheral calcification (arrows)
Magnetic resonance imaging (MRI)mempunyai manfaat besar untuk membedakan
komplikasi yang bersifat kompresif dengan yang bersifat non kompresif pada
tuberkulosa tulang belakang. MRI mengevaluasi infeksi diskus intervertebralis
dan osteomielitis tulang belakang serta menunjukkan adanya penekanan saraf
(Lauerman, 2006). Bermanfaat untuk :
o Membantu memutuskan pilihan manajemen apakah akan bersifat
konservatif atau operatif.
o Membantu menilai respon terapi. Kerugiannya adalah dapat terlewatinya
fragmen tulang kecil dan kalsifikasi di abses.
Universitas Trisakti. dyca
Page 29
Figure.
Tuberculous spondylitis. Sagittal T2-weighted mr image demonstrates areas of
increased signal intensity due to edema invertebral bodies. Accompanying disk
narrowing (white arrow) and extension of the disease into the spinal canal (black
arrow) are also seen.
Neddle biopsi/ operasi eksplorasi (Costotransversectomi )
Dari lesi spinal mungkin diperlukan pada kasus yang sulit tetapi membutuhkan
pengalaman dan pembacaan histologi yang baik (untuk menegakkan diagnosa
yang absolut) (berhasil pada50% kasus).
Aspirasi pusparavertebral yang diperiksa secara mikroskopis untuk mencari basil
tuberkulosadan granuloma, lalu kemudian dapat diinokulasi di dalam Guinea babi.
3.8 Penatalaksanaan[4,5,13,14]
Penatalaksanaan spondilitis tuberkulosis ditujukan untuk eradikasi infeksi ,
memberikan stabilitas pada tulang belakang dan menghentikan atau memperbaiki kifosis.
Kriteria kesembuhan sebagian besar ditekankan pada tercapainya favourable status
yang didefinisikan sebagai pasien dapat beraktifitas penuh tanpa membutuhkan
kemoterapi atau tindakan bedah lanjutan, tidak adanya keterlibatan system saraf pusat ,
focus infeksi yang tenang secara klinis maupun secara radiologis. Pada prinsipnya
pengobatan tuberkulosis tulang belakang harus dilakukan sesegera mungkin untuk
menghentikan progresivitas penyakit serta mencegah paraplegia.
Universitas Trisakti. dyca
Page 30
Prinsip pengobatan paraplegia Pott sebagai berikut :
1. Pemberian obat antituberkulosis
2. Dekompresi medulla spinalis
3. Menghilangkan/ menyingkirkan produk infeksi
4. Stabilisasi vertebra dengan graft tulang (bone graft)
Pengobatan terdiri atas :
1. Terapi konservatif berupa:
a. Tirah baring (bed rest)
b. Memberi korset yang mencegah gerakan vertebra /membatasi gerak vertebra
c. Memperbaiki keadaan umum penderita
d. Pengobatan antituberkulosa standar pengobatan di indonesia berdasarkan program
p2tb paru adalah :
Kategori 1
Untuk penderita baru bta (+) dan bta(-)/rontgen (+), diberikan dalam 2 tahap ;
tahap 1 :
o rifampisin 450 mg, etambutol 750 mg, inh 300 mg dan pirazinamid
1.500MG.
o Obat ini diberikan setiap hari selama 2 bulan pertama (60 kali).
tahap 2:
o rifampisin 450 mg, inh 600 mg,
o diberikan 3 kali seminggu (intermitten)selama 4 bulan (54 kali).
Kategori 2
Untuk penderita bta(+) yang sudah pernah minum obat selama sebulan, termasuk
penderita dengan bta (+) yang kambuh/gagal yang diberikan dalam 2 tahap yaitu :
tahap 1
o Diberikan streptomisin 750 mg , inh 300 mg, rifampisin 450
mg,pirazinamid 1500MG dan etambutol 750 mg.
o Obat ini diberikan setiap hari ,streptomisin injeksi hanya 2 bulan
pertama (60 kali) dan obat lainnya selama 3 bulan (90 kali).
tahap 2
o Diberikan inh 600 mg, rifampisin 450 mg dan etambutol 1250 mg.
Universitas Trisakti. dyca
Page 31
o Obat diberikan 3 kali seminggu (intermitten) selama 5 bulan (66
kali).
kriteria penghentian pengobatan yaitu apabila keadaan umum penderita bertambah
baik, laju endap darah menurun dan menetap, gejala-gejala klinis berupa nyeri dan
spasme berkurang serta gambaran radiologik ditemukan adanya union pada
vertebra.
Di bawah adalah penjelasan singkat dari obat anti tuberkulosa yang primer:
o Isoniazid (inh)
Bersifat bakterisidal baik di intra ataupun ekstraseluler
Tersedia dalam sediaan oral, intramuskuler dan intravena.
Bekerja untuk basil tuberkulosa yang berkembang cepat.
Berpenetrasi baik pada seluruh cairan tubuh termasuk cairan
serebrospinal.
Efek samping : hepatitis pada 1% kasus yang mengenai lebih
banyak pasien berusia lanjut usia, Peripheral neuropathy karena
defisiensi piridoksin secararelatif (bersifat reversibel dengan
pemberian suplemen piridoksin).
Relatif aman untuk kehamilan
Dosis inh adalah 5 mg/kg/hari – 300 mg/hari
o Rifampin (rmp)
Bersifat bakterisidal, efektif pada fase multiplikasi cepat ataupun
lambat dari basil, baik di intra ataupun ekstraseluler.
Keuntungan : melawan basil dengan aktivitas metabolik yang
paling rendah(seperti pada nekrosis perkijuan).
Lebih baik diabsorbsi dalam kondisi lambung kosong dan tersedia
dalam bentuk sediaan oral dan intravena.
Didistribusikan dengan baik di seluruh cairan tubuh termasuk
cairanserebrospinal. Efek samping yang paling sering terjadi :
perdarahan pada traktus Gastrointestinal, Cholestatic jaundice,
Trombositopenia dan Dose dependent peripheral neuritis.
Hepatotoksisitas meningkat bila dikombinasi dengan inh.
Relatif aman untuk kehamilan
Universitas Trisakti. dyca
Page 32
Dosisnya : 10 mg/kg/hari - 600 mg/hari.
o Pyrazinamide (pza)
Bekerja secara aktif melawan basil tuberkulosa dalam lingkungan
yang bersifat asam dan paling efektif di intraseluler (dalam
makrofag) atau dalam lesi perkijuan.
Berpenetrasi baik ke dalam cairan serebrospinalis.
Efek samping :1. Hepatotoksisitas dapat timbul akibat dosis tinggi
obat ini yang dipergunakan dalam jangka yang panjang tetapi
bukan suatu masalah bila diberikan dalam jangka pendek.2. Asam
urat akan meningkat, akan tetapi kondisi gout jarang tampak.
Arthralgia dapat timbul tetapi tidak berhubungan dengan kadar
asam urat.
Dosis : 15-30MG/kg/hari
o Ethambutol (emb)
Bersifat bakteriostatik intraseluler dan ekstraseluler
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : toksisitas okular (optic neuritis) dengan timbulnya
kondisi butawarna, berkurangnya ketajaman penglihatan dan
adanya central scotoma
Relatif aman untuk kehamilan
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal
Dosis : 15-25 mg/kg/hari
o Streptomycin (stm)
Bersifat bakterisidal
Efektif dalam lingkungan ekstraseluler yang bersifat basa
sehinggadipergunakan untuk melengkapi pemberian pza.
Tidak berpenetrasi ke dalam meningen yang normal
Efek samping : ototoksisitas (kerusakan syaraf viii), nausea dan
vertigo(terutama sering mengenai pasien lanjut usia)
Dipakai secara berhati-hati untuk pasien dengan insufisiensi ginjal
Universitas Trisakti. dyca
Page 33
Dosis : 15 mg/kg/hari - 1 g/kg/hari2.
2. Terapi operatif bedah kostotransversektomi
yang dilakukan berupa debrideman dan penggantian korpus vertebra yang rusak
dengan tulang spongiosa/kortiko - spongiosa. Pott's paraplegia sendiri selalu
merupakan indikasi perlunya suatu tindakan operasi (Hodgson) akan tetapi Griffiths
dan Seddon mengklasifikasikan indikasi operasi menjadi:
a. indikasi absolut
o Paraplegia dengan onset selama terapi konservatif; operasi tidak dilakukan
bilatimbul tanda dari keterlibatan traktur piramidalis, tetapi ditunda hingga
terjadikelemahan motorik.
o Paraplegia yang menjadi memburuk atau tetapi statis walaupun diberikan
terapikonservatif
o Hilangnya kekuatan motorik secara lengkap selama 1 bulan walaupun
telah diberiterapi konservatif
o Paraplegia disertai dengan spastisitas yang tidak terkontrol sehingga tirah
baringdan immobilisasi menjadi sesuatu yang tidak memungkinkan atau
terdapat resiko adanya nekrosis karena tekanan pada kulit.
o Paraplegia berat dengan onset yang cepat, mengindikasikan tekanan yang
besar yang tidak biasa terjadi dari abses atau kecelakaan mekanis; dapat
juga disebabkan karena trombosis vaskuler yang tidak dapat terdiagnosa
o Paraplegia berat; paraplegia flasid, paraplegia dalam posisi fleksi,
hilangnya sensibilitas secara lengkap, atau hilangnya kekuatan motorik
selama lebih dari 6 bulan (indikasi operasi segera tanpa percobaan
pemberikan terapi konservatif)
b. indikasi relatif
o Paraplegia yang rekuren bahwa dengan paralisis ringan sebelumnya
o Paraplegia pada usia lanjut, indikasi untuk operasi diperkuat karena
kemungkinan pengaruh buruk dari immobilisasi
Universitas Trisakti. dyca
Page 34
o Paraplegia yang disertai nyeri, nyeri dapat disebabkan karena spasme atau
kompresi syaraf
o Komplikasi seperti infeksi traktur urinarius atau batu
c. indikasi yang jarang
o Posterior spinal disease
o Spinal tumor syndrome
o Paralisis berat sekunder terhadap penyakit servikal
o Paralisis berat karena sindrom kauda ekuina abses dingin (cold abses)
o cold abses yang kecil tidak memerlukan tindakan operatif oleh karena
dapat terjadi resorbsi spontan dengan pemberian tuberkulostatik. Pada
abses yang besar dilakukan drainase bedah.
Ada tiga cara menghilangkan lesi tuberkulosa, yaitu:
a. Debrideman fokal
b. Kosto-transveresektomi
c. Debrideman fokal radikal yang disertai bone graft di bagian depan.
Paraplegia
Penanganan yang dapat dilakukan pada paraplegia, yaitu:
a. Pengobatan dengan kemoterapi semata-mata
b. Laminektomi
c. Kosto-transveresektomi
d. Operasi radikal
e. Osteotomi pada tulang baji secara tertutup dari belakang
Universitas Trisakti. dyca
Page 35
Operasi kifosis
Operasi kifosis dilakukan bila terjadi deformitas yang hebat, kifosis mempunyai tendensi
untuk bertambah berat terutama pada anak-anak. Tindakan operatif dapat berupa fusi
posterior atau melalui operasi radikal.
3.9 Diagnosis Banding[3,5]
1. Osteitis piogen : khasnya demam lebih cepat timbul
2. Poliomielitis : paresis/paralisis tungkai, skoliosis dan bukan kifosis
3. Skoliosis idiopatik : tanpa gimus dan tanda paralisis
4. Penyakit paru dengan bekas empiema : tulang belakang bebas penyakit
5. Metastasis tulang belakang : tidak mengenai diskus, adanya karsinoma prostat
6. Kifosis senilis : kifosis tidak local, osteoporosis seluruh kerangka
3.10 Komplikasi[3,5]
Cedera corda spinalis ( Spinal cord injury).
Dapat terjadi karena adanya tekanan ekstradural sekunder karena pus tuberkulosa,
sekuestra tulang, sekuester dari diskus intervertebralis (contoh : Pott's paraplegia -
prognosa baik) atau dapat juga langsung karena keterlibatan korda spinalis oleh
jaringan granulasi tuberkulosa (contoh : menigomyelitis - prognosa buruk). Jika
cepat diterapi sering berespon baik (berbeda dengan kondisi paralisis pada tumor).
MRI dan Mielografi dapat membantu membedakan paraplegi karena tekanan atau
karena invasi dura dan corda spinalis.
Empyema tuberkulosa karena rupturnya abses paravertebral di torakal ke dalam
pleura.
3.11 Pencegahan
Vaksin Bacillus Calmette-Guerin (BCG) merupakan suatu strain Mycobacterium
bovis yang dilemahkan sehingga virulensinya berkurang. BCG akan menstimulasi
immunitas, meningkatkan daya tahan tubuh tanpa menimbulkan hal-hal yang
membahayakan. Vaksinasi ini bersifat aman tetapi efektifitas untuk pencegahannya
masih kontroversial. Percobaan terkontrol di beberapa negara Barat, dimana sebagian
Universitas Trisakti. dyca
Page 36
besar anakanaknya cukup gizi, BCG telah menunjukkan efek proteksi pada sekitar
80% anak selama 15 tahun setelah pemberian sebelum timbulnya infeksi pertama.
Akan tetapi percobaan lain dengan tipe percobaan yang sama di Amerika dan India
telah gagal menunjukkan keuntungan pemberian BCG. Sejumlah kecil penelitian pada
bayi di negara miskin menunjukkan adanya efek proteksi terutama terhadap kondisi
tuberkulosa milier dan meningitis tuberkulosa. Pada tahun 1978, The Joint
Tuberculosis Committee merekomendasikan vaksinasi BCG pada seluruh orang yang
uji tuberkulinnya negatif dan pada seluruh bayi yang baru lahir pada populasi
immigran di Inggris(Glassroth et al. 1980)(2,10). Saat ini WHO dan International Union
Against Tuberculosis and Lung Disease tetap menyarankan pemberian BCG pada
semua infant sebagai suatu yang rutin pada negara-negara dengan prevalensi
tuberkulosa tinggi (kecuali pada beberapa kasus seperti pada AIDS aktif). Dosis
normal vaksinasi ini 0,05 ml untuk neonatus dan bayi sedangkan 0,1 ml untuk anak
yang lebih besar dan dewasa. Oleh karena efek utama dari vaksinasi bayi adalah untuk
memproteksi anak dan biasanya anak dengan tuberkulosis primer biasanya tidak
infeksius, maka BCG hanya mempunyai sedikit efek dalam mengurangi jumlah
infeksi pada orang dewasa. Untuk mengurangi insidensinya di kelompok orang
dewasa maka yang lebih penting adalah terapi yang baik terhadap seluruh pasien
dengan sputum berbasil tahan asam (BTA) positif karena hanya bentuk inilah yang
mudah menular. Diperlukan kontrol yang efektif dari infeksi tuberkulosa di populasi
masyarakat sehingga seluruh kontak tuberkulosa harus diteliti dan diterapi. Selain
BCG, pemberian terapi profilaksis dengan INH berdosis harian 5mg/kg/hari selama 1
tahun juga telah dapat dibuktikan mengurangi resiko infeksi tuberkulosa(2,10).
3.12 Prognosis
Prognosa pasien dengan spondilitis tuberkulosa sangat tergantung dari usia dan kondisi
kesehatan umum pasien,derajat berat dan durasi defisit neurologis serta terapi yang diberikan.
a. Mortalitas
Mortalitas pasien spondilitis tuberkulosa mengalami penurunan seiring dengan
ditemukannya kemoterapi (menjadi kurang dari 5%, jika pasien didiagnosa dini dan
patuh dengan regimen terapi dan pengawasan ketat).
b. Relaps
Angka kemungkinan kekambuhan pasien yang diterapi antibiotik dengan regimen
medis saat ini dan pengawasan yang ketat hampir mencapai 0%.
Universitas Trisakti. dyca
Page 37
c. Kifosis
Kifosis progresif selain merupakan deformitas yang mempengaruhi kosmetis secara
signifikan, tetapi juga dapat menyebabkan timbulnya defisit neurologis atau
kegagalan pernafasan dan jantung karena keterbatasan fungsi paru. Rajasekaran dan
Soundarapandian dalam penelitiannya menyimpulkan bahwa terdapat hubungan nyata
antara sudut akhir deformitas dan jumlah hilangnya corpus vertebra.
Untuk memprediksikan sudut deformitas yang mungkin timbul peneliti menggunakan
rumus:
Y = a + bX
dengan keterangan :
Y = sudut akhir dari deformitas
X = jumlah hilangnya corpus vertebrae
a dan b adalah konstanta dengan a = 5,5 dan b= 30, 5.
Dengan demikian sudut akhir gibbus dapat diprediksi, dengan akurasi 90% pada
pasien yang tidak dioperasi. Jika sudut prediksi ini berlebihan, maka operasi sedini
mungkin harus dipertimbangkan.
d. Defisit neurologis
Defisit neurologis pada pasien spondilitis tuberkulosa dapat membaik secara spontan
tanpa operasi atau kemoterapi. Tetapi secara umum, prognosis membaik dengan
dilakukannya operasi dini.
e. Usia
Pada anak-anak, prognosis lebih baik dibandingkan dengan orang dewasa
f. Fusi
Fusi tulang yang solid merupakan hal yang penting untuk pemulihan permanen
spondilitis tuberkulosa.
Universitas Trisakti. dyca
Page 38
BAB IV
KESIMPULAN
Spondilitis tuberculosa adalah infeksi yang sifatnya kronis berupa infeksi granulomatosis
di sebabkan oleh kuman spesifik yaitu mycobacterium tuberculosa yang mengenai tulang
vertebra. Tuberkulosis tulang belakang merupakan infeksi sekunder dari tuberkulosis di
tempatlain di tubuh, 90-95% disebabkan oleh mycobacterium tuberkulosis tipik (2/3 dari
tipe humandan 1/3 dari tipe bovin) dan 5-10% oleh mycobacterium tuberkulosa atipik.
Kuman ini berbentuk batang, mempunyai sifat khusus yaitu tahan terhadap asam pada
pewarnaan. Oleh karena itu disebut pula sebagai basil tahan asam (bta). Kuman tb cepat
mati dengan sinar matahari langsung, tetapi dapat bertahan hidup beberapa jam di tempat
yang gelap dan lembab. Dalam jaringan tubuh kuman ini dapat dorman, tertidur lama
selama beberapa tahun. Secara klinik gejala tuberkulosis tulang belakang hampir sama
dengan gejala tuberkulosis pada umumnya, yaitu badan lemah/lesu, nafsu makan
berkurang, berat badan menurun, suhu sedikit meningkat (subfebril) terutama pada malam
hari serta sakit pada punggung. Pada stadium awal ini belum ditemukan deformitas
tulangvertebra, demikian pula belum terdapat nyeri ketok pada vertebra yang
bersangkutan. Nyeri spinal yang menetap,terbatasnya pergerakan spinal, dan komplikasi
neurologis merupakan tanda terjadinya destruksiyang lebih lanjut. Kelainan neurologis
terjadi pada sekitar 50% kasus, termasuk akibat penekanan medulla spinalis yang
menyebabkan paraplegia, paraparesis, ataupun nyeri radixsaraf. Tanda yang biasa
ditemukan di antaranya adalah adanya kifosis (gibbus), bengkak pada daerah
paravertebra, dan tanda-tanda defisit neurologis seperti yang sudah disebutkan di atas.
Universitas Trisakti. dyca
Page 39
BAB V
Daftar Pustaka
1. martini f.h., welch k. Fundamentals of anantomy and physiology. 5TH ed. Newjersey:
upper saddle river, 2001: 132,151PG
2. Anatomi fungsional vertebra, accessed on 1 july, available from
http://fisiosby.com/anatomi-fungsional-vertebrae
3. Medlinux, spondilitis tuberkulosa, accessed on 1 july, available
fromhttp://medlinux.blogspot.com/2007/09/spondylitis-tuberkulosa.html
4. Rasjad c, pengantar ilmu bedah ortopedi, jakarta: hal 144-149
5. Hidalgo ja, pott disease (tuberculous spondylitis), herchline t, talavera f, jhon
jf,mlonakis e, cunha ba, accessed on 1 july, available
fromhttp://www.emedicine.com/med/infecmedical_topics.htm
6. Wim de jong, spondilitis tbc, dalam buku ajar ilmu bedah, jakarta; hal. 1226-1229
7. Bohndorf k., imhof h. Bone and soft tissue inflammation. In :musculoskeletalimaging:
a concise multimodality approach. New york :thieme, 2001 : 150, 334-36.
8. Lindsay, kw, bone i, callander r. Spinal cord and root compresion. In : neurologyand
neurosurgery illustrated. 2NDED. Edinburgh : churchill livingstone, 1991 : 388
9. Savant c, rajamani k. Tropical diseases of the spinal cord. In : critchley e,eisen
a.,editor. Spinal cord disease : basic science, diagnosis and management.
London:springer-verlag, 1997 : 378-87.
10. sidharta p, spondilitis tuberculosa, in lazuardi s, hok ts, sudibjo ai, at all eds, neurologi
klinik dalam praktek umum,dian rakyat, jakarta 1999:341
11. Dewi lk, edi a, suarthana e, spondilitis tuberkulosa, in mansjoer a,
suprohaita,wardhani wi, setiowulan w, eds, kapita selekta kedokteran media
aesculapiusjakarta 2000 : 58
12. Lauerman wc, regan m. Spine. In : miller, editor. Review of orthopaedics. 2ND
ed.philadelphia : w.b. Saunders, 1996 : 270-91
Universitas Trisakti. dyca
Page 40
13. Currier b.l, eismont f.j. Infections of the spine. In : the spine. 3RD ed.rothmansimeone
editor. Philadelphia : w.b. Sauders, 1992 : 1353-64
14. Graham jm, kozak j. Spinal tuberculosis. In : hochschuler sh, cotler hb, guyer
rd.editor. Rehabilitation of the spine : science and practice. St. Louis : mosby-year
book, inc., 1993 : 387-90.
15. Jose A Hidalgo, MD, George Alangaden, MD. Pott Disease (Tuberculous Spondylitis)
in: http://www.emedicine.medscape.com. Updated: Aug 29, 2008.
16. Danchaivijitr, N. Diagnostic Accuracy of MR Imaging in Tuberculous Spondylitis. [Online]. 2007 Feb 19 [cited 2008 Des 27];[5 screens]. Available from: URL:http://www.medassocthai.org/journal
17. Anonim. Paget’s disease of bone. [Online]. 2005 Oct [cited 2008 Feb 27];[4 screens]. Available from: URL:http:// www.thamburaj.com
18. Spondilitis Tb. Accessed on 29th Des 2012. Available from: http://drofidwiantoro.blogspot.com/2011/07/spondilitis-tb_06.html
19. Isi Referat Spondilitis. Access on 31st Des 2012. Available from: Http://www.scribd.com/doc/102639910/isi-referat-spondilitis
20. Alfarisi.doc.Patogenesis , patofisiologi , stadium , dan derajat klasifikasi spondilitis tuberkulosa.[Online]. 2011 April 30 [cited 2012 Dec 29] ;[9 screens]. Available from:URL: Http://doc-alfarisi.blogspot.com/2011/04/patogenesis-patofisiologi-stadium-dan.html
21. Hidalgo, JA. Pott Disease. [Online]. 2005 Aug 25 [cited 2012 Dec 30];[17 screens]. Available from: URL:http:www.eMedicine.com/med/topic
22. Anonim. Penyakit paget pada tulang. [Online]. 2006 Oct [cited 2012 Dec 28];[2 screens]. Available from: URL:http://www.patient.co.uk/showdoc/40001278/
Universitas Trisakti. dyca
Page 41
diagnose dari penyakit ini dapat kita ambil melalui beberapa tanda khas dibawah
ini,penyakit ini berkembang lambat, tanda dan gejalanya dapat berupa :o nyeri
punggung yang terlokalisir o bengkak pada daerah paravertebralo tanda dan gejala
sistemik dari tbo tanda defisit neurologis, terutama paraplegia
4 •
5 Pemeriksaan laboratoriumo peningkatan led dan mungkin disertai leukositosis, tetapi hal
ini tidak dapatdigunakan untuk uji tapis. Al-marri melaporkan 144 anak dengan
spondilitistuberkulosis didapatkan 33 % anak dengan laju endap darah yang normal.o uji
mantoux positif
6 25
7 O pada pewarnaan tahan asam dan pemeriksaan biakan kuman mungkin
ditemukanmikobakteriumo biopsi jaringan granulasi atau kelenjar limfe regional.o
pemeriksaan histopatologis dapat ditemukan tuberkelo pungsi lumbal., harus dilakukan
dengan hati-hati, karena jarum dapat menembusmasuk abses dingin yang merambat ke
daerah lumbal. Akan didapati tekanancairan serebrospinalis rendah, test queckenstedt
menunjukkan adanya blokadesehingga menimbulkan sindrom froin yaitu kadar protein
likuor serebrospinalisamat tinggi hingga likuor dapat secara spontan membeku.o
peningkatan crp (
8 C-reaktif protein
9 ) pada 66 % dari 35 pasien spondilitistuberkulosis yang berhubungan dengan
pembentukan abses.o pemeriksaan serologi didasarkan pada deteksi antibodi spesifik
dalam sirkulasi.o pemeriksaan dengan elisa
10 ( enzyme-linked immunoadsorbent assay )
11 Dilaporkan memiliki sensitivitas 60-80% , tetapi pemeriksaan ini menghasilkannegatif
palsu pada pasien dengan alergi.pada populasi dengan endemistuberkulosis,titer antibodi
cenderung tinggi sehingga sulit mendeteksi kasustuberkulosis aktif.o identifikasi dengan
12 Polymerase chain reaction
Universitas Trisakti. dyca
Page 42
13 ( pcr ) masih terusdikembangkan. Prosedur tersebut meliputi denaturasi dna kuman
tuberkulosismelekatkan
14 Nucleotida
15 Tertentu pada fragmen dna , amplifikasi menggunakan
16 Dna polymerase
17 Sampai terbentuk rantai dna utuh yang dapat diidentifikasidengan
18 Gel
19 .pada pemeriksaan mikroskopik dengan pulasan ziehl nielsen membutuhkan 10 basil
permililiter spesimen, sedangkan kultur membutuhkan 10 basil permililiter spesimen.
Kesulitanlain dalam menerapkan pemeriksaan bakteriologik adalah lamanya waktu yang
diperlukan.hasil biakan diperoleh setelah 4-6 minggu dan hasil resistensi baru diperoleh
2-4 minggusesudahnya.saat ini mulai dipergunakan system batec (
20 Becton dickinson diagnostic instrument system
21 ), dengan system ini identifikasi dapat dilakukan dalam 7-10 hari.kendalayang sering
timbul adalah kontaminasi oleh kuman lain, masih tingginya harga alat dan jugakarena
system ini memakai zat radioaktif maka harus dipikirkan bagaimana membuang sisa-sisa
radioaktifnya.
22 •
23 Pemeriksaan radiologis:
24 26
25
26 O pemeriksaan foto toraks untuk melihat adanya tuberkulosis paru. Hal in
sangatdiperlukan untuk menyingkirkan diagnosa banding penyakit yang laino foto polos
vertebra, ditemukan osteoporosis, osteolitik dan destruksi korpusvertebra, disertai
penyempitan discus intervertebralis yang berada di antarakorpus tersebut dan mungkin
dapat ditemukan adanya massa abses paravertebral. Pada foto ap, abses paravertebral di
daerah servikal berbentuk sarang burung (bird's net), di daerah torakal berbentuk bulbus
dan pada daerahlumbal abses terlihat berbentuk fusiform. Pada stadium lanjut terjadi
destruksivertebra yang hebat sehingga timbul kifosis.o dekalsifikasi suatu korpus vertebra
(pada tomogram dari korpus tersebut mungkinterdapat suatu kaverne dalam korpus
tersebut) oleh karena itu maka mudahsekali pada tempat tersebut suatu fraktur patologis.
Dengan demikian terjadisuatu fraktur kompresi, sehingga bagian depan dari korpus
vertebra itu adalahmenjadi lebih tipis daripada bagian belakangnya (korpus vertebra jadi
berbentuk baji) dan tampaklah suatu gibbus pada tulang belakang itu.o "dekplate" korpus
Universitas Trisakti. dyca
Page 43
vertebra itu akan tampak kabur (tidak tajam) dan tidak teratur.o diskus intervertebrale
akan tampak menyempit.o abses dingin.foto roentgen, abses dingin itu akan tampak
sebagai suatu bayangan yang berbentuk kumparan ("spindle"). Spondilitis ini paling
sering ditemukan pada vertebra t8-l3 dan paling jarang pada vertebra c1-2.
27 •
28 Pemeriksaan ct scano ct scan dapat memberi gambaran tulang secara lebih detail dari
lesiirreguler, skelerosis, kolaps diskus dan gangguan sirkumferensi tulang.o mendeteksi
lebih awal serta lebih efektif umtuk menegaskan bentuk dankalsifikasi dari abses jaringan
lunak. Terlihat destruksi litik pada vertebra(panah hitam) dengan abses soft-tissue (panah
putih).
29 •
30 Pemeriksaan mrio mengevaluasi infeksi diskus intervertebra dan osteomielitis tulang
belakang.o menunjukkan adanya penekanan saraf.
31 27
32 Dilaporkan 25 % dari pasien mereka memperlihatkan gambaran proses infeksi padact-
scan dan mri yang lebih luas dibandingkan dengan yang terlihat dengan foto polos.ct-scan
efektif mendeteksi kalsifikasi pada abses jaringan lunak . Selain itu ct-scan
dapatdigunakan untuk memandu prosedur biopsi.
Universitas Trisakti. dyca