SNNT carli

STRUMA NODOSA NON TOXIC

CARLI

Pembimbing :

Dr. H.K.M.Yamin Alsoph, Sp.B(K)Onk

Departemen Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya2011

IDENTITAS PASIENNama : Ny. EJenis Kelamin : PerempuanUmur : 27 tahunPekerjaan : Pegawai Tata UsahaAlamat : GelumbangAgama : IslamBangsa : IndonesiaMRS : 5 Mei 2011Medrek : 493763

KELUHAN UTAMA :

- Benjolan di leher sebelah kiri

Riwayat Perjalanan Penyakit3 tahun SMRS, os mengeluh terdapat benjolan

seukuran kelereng di leher bagian kiri, benjolan semakin lama makin membesar hingga sekarang telah seukuran telur ayam kampung.

Nyeri pada benjolan (-), benjolan membesar dengan lambat, perubahan suara menjadi serak (-), sudah menelan (-), sesak nafas (-), demam (-), benjolan di tempat lain (-), jantung berdebar-debar (-), cepat lelah (+), suka dingin (+), tidak tahan panas (+), sering berkeringat (+), tangan sering basah/berkeringat (+), penurunan berat badan (-), peningkatan nafsu makan (-), sering gugup/gelisah (+)

- Riwayat Penyakit Terdahulu yang sama/lainnya disangkal- Riwayat Radiasi di daerah kepala/leher disangkal- Riwayat Penyakit yang sama dalam keluarga disangkal- Riwayat Penyakit yang sama pada orang sekitar dalam lingkungan sehari-hari disangkal- Riwayat trauma pada leher disangkal

PEMERIKSAAN FISIK (14 MEI 2011)

Status GeneralisKesadaran : Compos mentisKeadaan Gizi : baikTekanan Darah : 110/70 mmHgPernafasan : 21x/menitNadi : 80x/menitSuhu : 36,6 ºC

PEMERIKSAAN FISIK (14 MEI 2011)

Pupil : Isokor, Refleks cahaya (+/+)Mata : Exophtalmus (-)Kepala : Konjungtiva (-/-), sklera ikterik (-/-)Leher : lihat status lokalisThorax :

◦ Jantung : HR 80x/menit, murmur (-), gallop (-),◦ Paru : vesikuler (+) / N, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Datar, BU (+) / NGenitalia Eksterna : tidak ada kelainanEkstremitas Atas : tremor halus pada jari tanganEkstremitas Bawah : hiperrefleksia Knee

Patella Reflex (-)

PEMERIKSAAN FISIK (14 MEI 2011)

STATUS LOKALIS – Regio colli anterior sinistraI : tampak benjolan sebesar telur ayam kampung,

warma kulit sama dengan sekitarP : teraba suatu massa soliter, uk

3cmx2,5cm,0.5cm, konsistensi kenyal, permukaan licin, batas tegas, nyeri tekan (-), mobile, massa ikut bergerak saat menelan (+), pembesaran KGB di cervikal, submandibular dan klavikular (-)

A : bruit vaskuler (-)

PEMERIKSAAN FISIK (14 MEI 2011)

Reg Colli tampak sampingReg Colli tampak depan

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin (11 Mei 2011)Hb : 13 g/dl n : 12-14g/dlHt : 38 vol% n : 37-43 vol%Leukosit : 4400 mm³ (n : 5000-10000) mm3Trombosit : 263000 mm³

(n : 200000-50000) mm3

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik (11 Mei 2011)BSS : 94 mg/dlUreum : 22mg/dl n : 15-39mg/dlCreatinin: 1mg/dl n : 0,9-1,3 mg/dl

Seroimunologi (26 Febuari 2011)- T3 : 1,26 ng/ml n : 0,69-2,02 ng/ml- T4 : 6,7 uL/dl n : 4,8-11,6 uL/dL- TSH : 2,4 mIU/mL n : 0,4 – 6,2 mIU/mL

PEMERIKSAAN PENUNJANGRontgen Thorax AP (25 maret 2011)- Cor, Pulmo , tulang dalam batas normal- KESAN : NormoThorax

PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan EKG (25 Maret 2011)Synus Rhythem, HR : 60x/mnt

Lead V1, V2, V3, V4, V5, V6Lead I,II,III-AVR,AVL,AVF

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG (26 Febuari 2011) Tiroid kanan : besar dan ukuran

normal, ukurannya 3,12 x 1,21 x 1,92 cm, echoparenchym normal, permukaan rata, kalsifikasi (-).

Tiroid kiri : membesar, ukurannya 3,84 x 1,85 x 1,92 cm, tampak multikistik dengan papilla didalam tiroid, kalsifikasi (-).

Kesan : curiga malignancy tiroid sinistra, tiroid dextra normal.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan Cervikal (26 Febuari 2011)

Temuan : massa hipoden di pole bawah lobus sinistra et dextra ukuran 24 mm x 14 mm dan 10 mm dan 10 mm, berdinding tipis dan tidak tampak kalsifikasi

Kesan : kista pada tyroid di pole bawah lobus sinistra et dextra, ukuran 24 mm x 14 mm dan 10 mm dan 10 mm.

DIAGNOSIS KERJA- Struma Nodosa Non Toksik

PENATALAKSANAAN- Rencana Isthmolobektomi tiroid sinistra (18/05/11)

PROGNOSIS- Quo ad vitam : dubia ad bonam- Quo ad functionam : dubia ad bonam

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Rontgen Cervikal AP/Lateral (15 Mei 2011) Soft Tissue Mass di leher bahwah, kalsifikasi (-)

ANALISA KASUS

Perempuan, 27 th, datang dengan keluhan benjolan di leher

- Apakah Intra/Ekstra Tiroid benjolan ikut saat menelan (Intra Tiroid)

- Identifikasi struma : Kelainan Morfologi/Ukuran atau Kelainan Fungsi

A. Kelainan Morfologi/ukuran - Identifikasi ukuran benjolan 3cmx2,5cmx0,5cm struma

- Identifikasi apakah nodul mengarah suatu keganasan atau bukan * nodul warnanya = sekitar* nodul dlm 3th ukurannya berubah dari seukuran kelereng menjadi seukuran telur ayam kampung pembesaran lambat

* nodul soliter, konsistensi kenyal, ikut bergerak saat menelan, berbatas tegas, bruit (-) susp Jinak* nyeri tekan pada nodul (-), demam (-), riwayat trauma di leher (-) bukan tiroiditis* Tidak ada perubahan suara menjadi serak, gangguan bernafas, gangguan menelan * Tidak ada pembesaran KBG submandibula, jugular, subklavikula, benjolan lain Susp Jinak* Riwayat radiasi di kepala dan leher disangkal* Riwayat Keluarga dengan penyakit yang sama disangkal* KESAN Susp Jinak DIPASTIKAN dengan FNAB

- Di lingkungan sekitar tidak ada penyakit yang sama bukan goiter endemik

B. Menentukan Kelainan FungsiIndex Wayne (Anamnesis & Pem Fisik) skor 11 (eutiroid)

Os mudah lelah +2

Suka Udara dingin +5

Keringat berlebihan +3

Gugup +2

Tyroid teraba +3

Bising Tyroid -2

Hiperkinetik -2

Tremor jari +1

Tangan Panas -2

Tangan Basah +1

Nadi 80x/mnt -

TOTAL 11

Skor <11 hipotiroidSkor 11-19 eutiroidSkor >= 20 hipertiroid

KESAN anam-fisik : Susp SNNT

Dilanjutkan pemeriksaan penunjang untuk memperkuat dugaan diagnosa.

1. Pem Lab Serology T3, T4, TSH normal eutiroid 2. Pem USG untuk menentukan nodul padat / kista nodul

multikistik dengan papilari intratiroid di lobus sinsitra, kalsifikasi (-) susp malignant tetapi USG bukan merupakan patokan malignansi konfirmasi dengan gejala klinis-pem fisik-pem penunjang lain

3. Ro Thorax Cor, Pulmo ,Tulang dbn tidak ada metastase jauh Susp. Jinak

4. Foto Ro Cervikal AP/Lat soft tissue mass (+), kalsifikasi (-), tidak ada tanda penekanan ke trakea/esofagus, struma retrosternal (-) susp jinak

5. Foto CT Scan cervikal massa hipoden di lob sin et dextra, tanpa penyempitan trakea kesan kistik , Susp Jinak

DIAGNOSIS KERJA SNNTPENATALAKSANAAN - Menurut Guide Line ASPIRASI KISTA + FNAB massa solit

(papilari intratiroid lob sinistra) untuk pemeriksaan sitology :- Jinak observasi- Malignant tiroidektomi- Microfolikuler tiroidektomi sebagian + intraoperatif

histology- Kista rekurent aspirasi + FNAB massa pada lagi- Kista rekurent > 1x operatif - Indikasi Kosmetik dan takut reckurens Os memilih

ishtmolobektomy lobus sinistra (18/05/2011)

PROGNOSA- Quo ad vitam : dubia ad bonam- Quo ad functionam : dubia ad bonam