SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien

7/24/2019 SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien

1/85

1Stephani M. NainggolanStephani M. Nainggolan


2/85

2

Standar kebutuhan dan tuntutan sistemStandar kebutuhan dan tuntutan sistem

yan yg blm selaras dg Iptekdokyan yg blm selaras dg Iptekdok

Pendidikan dan sosek masy.Pendidikan dan sosek masy.sistemsistem

nilai dan orientasi berubahnilai dan orientasi berubah


3/85

3

Perubahan kebutuhanPerubahan kebutuhanmasyarakatmasyarakatkonsumen yang semakin memilih dankonsumen yang semakin memilih danmenuntut.menuntut.

Pelayanan RS yang lamaPelayanan RS yang lama::cenderungcenderung

merasa lebih mengetahui, lebihmerasa lebih mengetahui, lebihdiperlukandiperlukan

Pelayanan rendah hati siap melayaniPelayanan rendah hati siap melayanimasyarakat.masyarakat.

Fungsi yan kesehatanFungsi yan kesehatanbertahapbertahap

ditingkatkanditingkatkan lebih efektif, lebihlebih efektif, lebihefisien dan memuaskan pelangganefisien dan memuaskan pelanggan


4/85

4

RS

Padat Modal Padat Teknologi

Padat Karya

Padat Profesi *!*

Padat Sistem/Prosedur

Padat Mutu

Padat Keluhan/Masalah

Padat Risiko Padat Error ?

RS = Komleks yg adat

There is no dou"t thatThere is no dou"t that

do#torsdo#torsare at the shar endare at the shar end

of safety and are oftenof safety and are often

"lamed $hen it goes "adly"lamed $hen it goes "adly

$rong%&& '()S+,,-.$rong%&& '()S+,,-.

012304S3S4


5/85

Patient Safety adalah isu terkini, global, penting (high profile),dalam Pelayanan RS, praktis belum lama, dimulai sejak laporan!M th "###.

$%! memulai Program Patient Safety th "##& :$%! memulai Program Patient Safety th "##& :

''Safety is a fundamental priniple of patient are and a ritialSafety is a fundamental priniple of patient are and a ritialomponent of uality management.*omponent of uality management.*(World Alliance for Patient(World Alliance for PatientSafety, Forward Programme WHO,2004)Safety, Forward Programme WHO,2004)

+!M- +-S-/M//N P/S-N R0M/% S/+ (++P1 RS)+!M- +-S-/M//N P/S-N R0M/% S/+ (++P1 RS)dibentuk P-RS, pd tgl 2 3uni "##4

M-N-R +-S-%//N bersama P-RS 5 ++P1RS telahmenanangkan 6erakan +eselamatan Pasien Rumah Sakit pdSeminar Nasional P-RS tgl "2 /gustus "##4, di 377 elah terbit

' 80+0 P/N90/N N/S!N/ +-S-/M//N P/S-NR0M/% S/+*, 9ep+es, "##


6/85

!

R5M3) S3K4T 6 SE0305 ME(4(K3TK3( M5T5R5M3) S3K4T 6 SE0305 ME(4(K3TK3( M5T5

Process of careProcess of care OutcomeOutcomeStructureStructure

uality ualityuality

Se7ak a$al 89,, institusi RS selalu meningkatkan M5T5ada ke:; elemen ts" diatas6 Standar Pelayanan

Peneraan


7/85

"

National Academy of SciencesNational Academy of Sciences(1863)

National Research Council (1916)

National Academy of n!ineerin! (19

Institute of Medicine - IOM

(1970)

TO ERR IS HUM!

O ERR IS HUM!

"uildin# a Safe$ Healt% Syste&

uildin# a Safe$ Healt% Syste&

#adan $ %adan &eilmuan

'

(

o

$

'

(

o

$


8/85

#

E"M

"M

MUTUUTUETI

TI

4su makro rumah sakit 64su makro rumah sakit 6


9/85

$

E"M

"M

MUTUUTUETI

TI

4su makro rumah sakit 64su makro rumah sakit 6

S*E-

*E-

T+

+

Safety hadirSafety hadirsendiri/e@lisitsendiri/e@lisit

teta terkaitteta terkait

dgn Mutudgn Mutu

Safety is a fundamentalSafety is a fundamental

principle of patient care and aprinciple of patient care and a

critical component of qualitycritical component of quality

management.management.(orld Alliance for !atient Safety" #or$ard(orld Alliance for !atient Safety" #or$ard

!rogramme" %&" ')*!rogramme" %&" ')*


10/85

1%

'ernyata 'Pelayanan sa*a tida+ cu+u,- Proses hu+um di RS san!at menin!+at. RS /Profesi

!encar men*adi sasaran seran!an tudin!an-&S0AA'AN PASNmen!u%ah 2#lamin!

Culture+e 2Safety Culture. dan men!uran!i 0'4AS

di RS(%illary +od,am -linton and arac &0ama 1 Making Patient Safety the enterie#e of Medi#al 0ia"ility Reform&

New Engl J Med 354;21 www.nejm.org May 25, 2006.)KP-RSLitig

asiRS

Bobot

Berat

Bobot

Ringan

Bobot

Berkurang

Bobot

MeningkatKP-

RS

LitigasiRS

1

,

Mutu

MutuMut

u


11/85

11

Or!anisasi yan! %ai+Or!anisasi yan! %ai+organisasi yangorganisasi yang

dapat menjalani suatu proses belajar secaradapat menjalani suatu proses belajar secaralintas fungsional berkesinambunganlintas fungsional berkesinambungan

Proses %ela*ar Or!anisasi dida,at5Proses %ela*ar Or!anisasi dida,at5

a. Ada suatu sistem umpan balika. Ada suatu sistem umpan balik b. Selalu dapat melakukan koreksi, sehinggab. Selalu dapat melakukan koreksi, sehingga

semua fungsi di rumah sakit dapat berjalansemua fungsi di rumah sakit dapat berjalan

dengan baik.dengan baik.


12/85

12

PENGERTIAN MUTUPENGERTIAN MUTU

-fektif-fektif

-fisien-fisien

/man/man

+ompetensi tehnik yaitu pelayanan yang+ompetensi tehnik yaitu pelayanan yangdilaksanakan oleh mereka1mereka yangdilaksanakan oleh mereka1mereka yang

berkompeten untuk hal tersebut.berkompeten untuk hal tersebut.

9apat diapai9apat diapai

+esinambungan dalam pelayanan+esinambungan dalam pelayanan/danya hubungan interpersonal yang baik/danya hubungan interpersonal yang baik

/danya kenyamanan yaitu pelayanan/danya kenyamanan yaitu pelayanan


13/85

13

Delapan dimensi ini yang harus selalu kitaDelapan dimensi ini yang harus selalu kitapikirkan untuk setiap pelayanan di RS.pikirkan untuk setiap pelayanan di RS.

Pelayanan RS baik pelayanan medik atauPelayanan RS baik pelayanan medik ataupelayanan keperawatan mempunyaipelayanan keperawatan mempunyaipembatasan-pembatasan yaitu kita tidakpembatasan-pembatasan yaitu kita tidakdapat memenuhi atau memberikandapat memenuhi atau memberikankepuasan sepenuhnya kepada pasienkepuasan sepenuhnya kepada pasienkarena kemungkinan hal ini akan tidakkarena kemungkinan hal ini akan tidakdapat dicapai, cukup apabila kita dapatdapat dicapai, cukup apabila kita dapatmemenuhi sesuai dengan kepuasan rata-memenuhi sesuai dengan kepuasan rata-

rata yang ada.rata yang ada.


14/85

14

Pem%atasan yan! lain yaitu,em%atasan tehni+

bila pelayanan- pelayanan yangdiberikan

memenuhi kriteria-kriteria sesuai dengansuatu standar yang sudah disepakati.

Pem%atasan yan! lain adalah pembatasan etika pemuasan

terhadapkonsumen atau penderita tetapi harussesuai dengan batas-batas yang diperkenanoleh etika


15/85

1

Arul A7arSesuai dengan standar profesi

yang berlaku, sesuai dengan etikadan memuaskan pasien sesuaikepuasan rata-rata, selainmemperhatikan segiketerjangkauan .


16/85

1!

e,artemen &esehatane,artemen &esehatan

aa--ingkat kesempurnaan suatuingkat kesempurnaan suatu

produkprodukatau jasa atau jasa

b. !"pertise atau keahlian danb. !"pertise atau keahlian dan

keterikatanketerikatan# $ommitment% yang selalu# $ommitment% yang selaludicurahkandicurahkan pd pekerjaan pd pekerjaan

c. &egiatan tanpa salah dalamc. &egiatan tanpa salah dalammelakukanmelakukan pekerjaan pekerjaan


17/85

1"

' P0AANAN' P0AANAN

RA: SA&'RA: SA&' era*at +esem,urnaan ,elayanan RSera*at +esem,urnaan ,elayanan RS

untu+ memenuhi +e%utuhanuntu+ memenuhi +e%utuhanmasyara+at +onsumen a+an ,elayananmasyara+at +onsumen a+an ,elayanan+esehatan+esehatan

Sesuai den!an standar ,rofesi danSesuai den!an standar ,rofesi dan

standar ,elayananstandar ,elayanan en!!una+an ,otensi sum%er daya dien!!una+an ,otensi sum%er daya di

RS secara 7a*ar. e;sien dan efe+tifRS secara 7a*ar. e;sien dan efe+tif

i%eri+an secara aman dan memuas+ani%eri+an secara aman dan memuas+ansesuai den!an norma. eti+a. hu+um dansesuai den!an norma. eti+a. hu+um dansosio %udaya den!an mem,erhati+ansosio %udaya den!an mem,erhati+an+eter%atasan dan +emam,uan+eter%atasan dan +emam,uan

,emerintah dan masyara+at +onsumen,emerintah dan masyara+at +onsumen


18/85

1#

DIMENSI MUTUDIMENSI MUTU

KEPROFESIANKEPROFESIAN EFISIENSIEFISIENSI KEAMANAN PASIENKEAMANAN PASIEN KEPUASAN PASIENKEPUASAN PASIEN ASPEK SOSIAL BUDAYAASPEK SOSIAL BUDAYA


19/85

1$

NP' < S'R&'R5NP' < S'R&'R5S. Sum%er aya =isi+. &euan!an danS. Sum%er aya =isi+. &euan!an dansum%er>sum%er lain ,ada fasilitas ,elayanansum%er>sum%er lain ,ada fasilitas ,elayananRS ( ?a*ar. +uantitas. %iaya dan mutu)RS ( ?a*ar. +uantitas. %iaya dan mutu)

PROSS 5PROSS 5A,a yan! dila+u+an do+ter dan tena!aA,a yan! dila+u+an do+ter dan tena!a,rofesi yan! lain terhada, ,asien . e@aluasi.,rofesi yan! lain terhada, ,asien . e@aluasi.

dia!nosis. ,era7atan. +onselin!.dia!nosis. ,era7atan. +onselin!.,en!o%atan. tinda+an. ,enan!anan *i+a,en!o%atan. tinda+an. ,enan!anan *i+ater*adi ,enyulit. follo7 u, (rele@ansi den!anter*adi ,enyulit. follo7 u, (rele@ansi den!an,asien. efe+ti;tas dan mutu ,roses),asien. efe+ti;tas dan mutu ,roses)

' 'R&A' N4AN NP'' 'R&A' N4AN NP'

< S'R&'R. PROSS AN< S'R&'R. PROSS AN

O'COO'CO


20/85

2%

OUTCOME:OUTCOME:Hasil akhir kegiaa! "a! i!"aka!Hasil akhir kegiaa! "a! i!"aka!"#ker "a! e!aga $r#%esi lai!"#ker "a! e!aga $r#%esi lai!erha"a$ $asie! "ala& arierha"a$ $asie! "ala& ari

$er'(aha! "era)a kesehaa! "a!$er'(aha! "era)a kesehaa! "a!ke$'asa!!*a sera ke$'asa!ke$'asa!!*a sera ke$'asa!$r#+i"er,$e&(eri )asa kesehaa!-$r#+i"er,$e&(eri )asa kesehaa!-


21/85

21

TINGGI RENDAHNYA MUTUTINGGI RENDAHNYA MUTUDIPENGARUHI :DIPENGARUHI :

Sum%er daya rumah sa+itSum%er daya rumah sa+it

ntera+si ,emanfaatan darintera+si ,emanfaatan dari

sum%er daya rumah sa+itsum%er daya rumah sa+it


22/85

22

Mer'$aka! s'a' .ara &a!a)e&e!Mer'$aka! s'a' .ara &a!a)e&e!*a!g &e!"asar/*a!g &e!"asar/

Masalah &'' har's &eresa$ kese&'aMasalah &'' har's &eresa$ kese&'asegi &a!a)e&e! ,segi eh!ik &e"ik0segi &a!a)e&e! ,segi eh!ik &e"ik0(ia*a0 eika-(ia*a0 eika-


23/85

23

MANA1EMEN MUTUMANA1EMEN MUTU

DITU1UKAN :DITU1UKAN :

Pe!i!gkaa! ara% kesehaa!Pe!i!gkaa! ara% kesehaa! Ter.a$ai!*a e%isie!siTer.a$ai!*a e%isie!si Terhi!"ar!*a "ari $e!'!'a!2$e!'!'a!Terhi!"ar!*a "ari $e!'!'a!2$e!'!'a!

Ke$'asa! sa% r'&ah sakiKe$'asa! sa% r'&ah saki Pe!i!gkaa! ral "ari sel'r'h sa%Pe!i!gkaa! ral "ari sel'r'h sa%


24/85

24

MANA1EMEN MUTUMANA1EMEN MUTU

As$ek &a!a)er3 &a!a)e&e!As$ek &a!a)er3 &a!a)e&e! As$ek $asie! se(agai .'s#&erAs$ek $asie! se(agai .'s#&er

er&as'k $er'(aha!2$er'(aha!er&as'k $er'(aha!2$er'(aha!$ara"ig&a$ara"ig&a As$ek h'('!ga! $asie! "e!ga!As$ek h'('!ga! $asie! "e!ga!

"#ker 4 R'&ah saki"#ker 4 R'&ah saki As$ek $er'(aha!2$er'(aha! l'arAs$ek $er'(aha!2$er'(aha! l'ar

"a! $erke&(a!ga! eh!#l#gi"a! $erke&(a!ga! eh!#l#gi


25/85

2

Secara esensial menca+u,Secara esensial menca+u,

+e,utusan>+e,utusan atau+e,utusan>+e,utusan atau

inter@ensi>inter@ensi a,a sa*ainter@ensi>inter@ensi a,a sa*a

yan! a+an mem%a7a+an hasilyan! a+an mem%a7a+an hasil

terhada, +esehatan ,asienterhada, +esehatan ,asien

Pen!u+uran>,en!u+uran harusPen!u+uran>,en!u+uran harus

%isa dila+sana+an. untu+%isa dila+sana+an. untu+

men!etahui a,a+ah inter@ensi>men!etahui a,a+ah inter@ensi>

inter@ensi terse%ut telahinter@ensi terse%ut telah

dila+sana+an secara %enardila+sana+an secara %enar


26/85

2!

Me!geah'i $er(e"aa! aa'Me!geah'i $er(e"aa! aa' ga$ga$ a!ara *a!ga!ara *a!gsehar's!*a "a! *a!g elah a"a sekara!gsehar's!*a "a! *a!g elah a"a sekara!g

Me&$er(aiki ke&(ali i!er+e!si2i!er+e!siMe&$er(aiki ke&(ali i!er+e!si2i!er+e!si

*a!g "ilak'ka! agar:*a!g "ilak'ka! agar:5 Me!"a$aka! hasil *a!g le(ih (aik aa'5 Me!"a$aka! hasil *a!g le(ih (aik aa'

5 Ga$2!*a &e!)a"i (erk'ra!g3!#l3i"ak a"a5 Ga$2!*a &e!)a"i (erk'ra!g3!#l3i"ak a"a

Me&ikirka! i"ak ha!*a "ari segi Kesehaa!Me&ikirka! i"ak ha!*a "ari segi Kesehaa!$e!"eria "a! ke$'asa! ea$i )'ga e%isie!si$e!"eria "a! ke$'asa! ea$i )'ga e%isie!siaa' (ia*a *a!g erke!"ali/aa' (ia*a *a!g erke!"ali/


27/85

2"

PRO4RA P0AANAN AN4PRO4RA P0AANAN AN4

#R'5#R'5

:arus dimulai den!an +esadaran:arus dimulai den!an +esadaran

untu+ %e+er*a den!an u,ayauntu+ %e+er*a den!an u,aya

setin!!i>tin!!inya ( seman!at dansetin!!i>tin!!inya ( seman!at danmoti@asi yan! tin!!i)moti@asi yan! tin!!i)

Penin!+atan ,en!etahuan danPenin!+atan ,en!etahuan dan

+etram,ilan+etram,ilan

Penin!+atan mana*emen-Penin!+atan mana*emen-


28/85

2#

en!an 'u*uan5en!an 'u*uan5- Peningkatan mutu kinerja- Peningkatan mutu kinerjapelayanan terhadap pasien pelayanan terhadap pasien

- 'utu seluruh pelayanan- 'utu seluruh pelayanan

:arus teta,:arus teta,

ter,elihara danter,elihara dan

%er+elan*utan%er+elan*utan

&esadaranPen!ertian

tentan!mutu

,aya>u,aya

yan! harus dila+u+an

Profesi


29/85

2$

'anajemen perusahaan'anajemen perusahaan memberikan layananmemberikan layananbagi karyawan dalam arti harus membantubagi karyawan dalam arti harus membantukaryawan untuk belajar, berkembang,karyawan untuk belajar, berkembang,

berkontribusi, dan menjadi unggulberkontribusi, dan menjadi unggul (to lern, grow(to lern, growcontribute, and excel).contribute, and excel).

'anajamen'anajamen karyawan yang puas dengankaryawan yang puas denganpekerjaannya akan menghasilkanpekerjaannya akan menghasilkan costumerscostumersyangyang

puas, karena karyawan yang bahagia akan lebihpuas, karena karyawan yang bahagia akan lebihmemperdulikan kebutuhanmemperdulikan kebutuhan costumerscostumers..

'anajemen'anajemen mutu produk dan jasa yangmutu produk dan jasa yangdisediakan oleh perusahaan sangat tergantungdisediakan oleh perusahaan sangat tergantung

pada karyawan yang diberdayakanpada karyawan yang diberdayakan (empowered),(empowered),dilatih, dan diakui serta puas dengan pekerjaannya.dilatih, dan diakui serta puas dengan pekerjaannya.


30/85

3%

H*$#.raesH*$#.raes

,677 SM-,677 SM-

Para "#ker har's sia$ :Para "#ker har's sia$ : Melaksanakan tugasnyaMelaksanakan tugasnya Menggalang kerja sama dengan penderita danMenggalang kerja sama dengan penderita dan

keluarganya.keluarganya.

Se&'la se#ra!g $e!"eria a"alah se#ra!g *a!gSe&'la se#ra!g $e!"eria a"alah se#ra!g *a!gharus diobatiharus diobati konsumen yang harus dipuaskankonsumen yang harus dipuaskan penderita adalah partner yang harus diajakpenderita adalah partner yang harus diajakkerjasamakerjasama


31/85

31

#ela*ar dari dunia A@iation dan Occu,ational :ealth /

Safety. 2&' %eru,a +ecela+aan ,ener%an!an.+ecela+aan +er*a menurun.+arena ,eranSN'RA0SAS dalam hal 5 +e%i*a+an. ,enan!anan,ela,oran. +a*ian < analisis- Contoh 5 %adan =AA(=ederal A@iation A!ency). O:SA (Occu,ational :ealth

/ Safety A!ency) Pada &eselamatan ,asien. %adan yan! menan!ani 5 di

n!!ris NPSA (National Patient Safety A!ency).Ameri+a 5 ,eran sentral ,ada A:R (A!ency for:ealthcare Research / uality). Australia 5 3ustralian

oun#il for Safety A uality in :ealth Care. &anada 5NSCPS (National Steerin! Committee on PatientSafety). alaysia 5 Patient Safety Council. ds%-

i ndonesia 5 &omite &eselamatan Pasien RumahSa+it. di%entu+ oleh PRS melalui +e,utusan Ra+er di

Sura%aya aret BD. S& Pem%entu+an t!l 1 Euni BD/ dicanan!+an enteri &esehatan ,d t!l B1 A!ustus

+eselamatan Pasien Rumah Sakit


32/85

32

atient Safety di .e$.a#ai ne#a$a

8& 3merika 6 3)R< '3gen#y for )ealth#are Resear#h and


33/85

33

!e#a$a, yan# &en#e&.an#/an (atau a/an)

Siste& elao$an Insiden dala& atient

Safety

3ustralia 3>er"ai7an anada ook 4slands >e#h3ustralia 3>er"ai7an anada ook 4slands >e#h

Reu"li# Denmark Fi7i Fran#e am"ia ermanyReu"li# Denmark Fi7i Fran#e am"ia ermanyGaan 0e"anon 4ran 4reland Myanmar MongoliaGaan 0e"anon 4ran 4reland Myanmar Mongolia

(ami"ia the (etherlands (iue Mala$i 1man the(ami"ia the (etherlands (iue Mala$i 1man the

Philiines Poland Samoa Saudi 3ra"ia Sey#hellesPhiliines Poland Samoa Saudi 3ra"ia Sey#helles

Sloenia South 3fri#a Sri 0anka S$eden S$it>erlandSloenia South 3fri#a Sri 0anka S$eden S$it>erland

Thailand Tonga 5ganda 5nited Kingdom 5nitedThailand Tonga 5ganda 5nited Kingdom 5nited

States of 3meri#a Hiet (am Iim"a"$e& & & & &States of 3meri#a Hiet (am Iim"a"$e& & & & &

';J negara.(%& 1 orld Alliance for !atient Safety" #or$ard !rogramme" ') *

(%& 1 orld Alliance for !atient Safety" #or$ard !rogramme" ') *

DirGen 2ina anMedDirGen 2ina anMed


34/85

34

+; Guni +,,-+; Guni +,,-

P


35/85

3

Pencanan!anPencanan!an

4era+an &eselamatan Pasie4era+an &eselamatan Pasie

Rumah Sa+itRumah Sa+it

OlehOleh

enteri &esehatanenteri &esehatan

Seminar Nasional PRSSeminar Nasional PRS

B1 A!ustus BDB1 A!ustus BD

ECCECC

idam,in!iidam,in!iirEen #ina an edi+.irEen #ina an edi+.

PRS dan &&P>RSPRS dan &&P>RS


36/85

3!

3akah Keselamatan Pasien RS3akah Keselamatan Pasien RS

KP adalah mengidentifikasi A mengontrolrisiko yg daat men#ederai asien

KP adalah men#egah ter7adinya #ederaKP "ukan eufemisme Medi#al ErrorKP adalah mem"uat asuhan asien aman&


37/85

3"

'u*uan Sistem &eselamatan Pasien

RS

8& Ter#itanya "udaya keselamatan asien di RS

+& Meningkatnya akunta"ilitas RS terhada

asien dan masyarakat;& Menurunnya KTD di RS&

B& Terlaksananya rogram+ en#egahan

sehingga tidak ter7adi engulangan KTDuu !anduan Nasional Keselamatan !asien +uma, Sait"DepKes +2" '3


38/85

3#

esela&atan asien Ru&a% Sa/it -

RS (atient safety)

Suatu sistem dimana RS mem"uat asuhan asienle"ih aman&Termasuk6 *asesmen risiko *identifikasi A

engelolaan hal yg "erhu"ungan dgn risiko

asien *elaoran A analisis insiden*kemamuan "ela7ar dari insiden A tindak lan7ut

nya serta *imlementasi solusi utk meminimalkan

tim"ulnya risiko&

Sistem ini men#egah ter7adinya #edera ygdise"a"kan oleh kesalahan aki"at melaksanakansuatu tindakan atau tdk mengam"il tindakan yg

seharusnya diam"il&(KKP-RS)


39/85

3$

KTD / 3derse Eent

K( / (ear MissPasien

tidak #edera

Pasien

#edera

Medi#al ErrorMedi#al Error

Proses of are'(on Error.

Kesalahan dlm rosesDt di#egahPelaks Plan a#tion

tdk komlit

Pakai Plan a#tion ygsalahKrn "er"uat 6 #ommissionKrn tdk "er"uat6 omission

Ke7adian Tidak Diharakan =

Suatu ke7adian yg mengaki"atkan

#edera yg tdk diharakan ada

asien karena suatu tindakan

'#ommission. atau krn tdk

"ertindak 'omission.ketim"ang krn underlying

disease atau kondisi asien&

(KKP-RS)

Ke7adian (yaris edera =8& Dt o"at #&i& tdk tim"ul '#han#e.

+& Plan diket di"atalkan 'reention.

;& Dt o"at #&i& diket "eri anti:nya

'mitigation.

(Un$eenta.l

Un$eenta.l

e)

)

($eenta.le)

$eenta.le)


40/85

4%

Medical

edical

E$$o$

$$o$

de$se Eent

de$se Eent

E T2

E T2

NearNear

ississ

Pre@enta%lePre@enta%le

AA

&'&'

n>n>

,re@enta%le,re@enta%le

AA

&'&'(Non rror)(Non rror)

1. Stuart Emslie :International Perspectives on Patient Safety,

National u!it "ffice, En#lan!, $%%&

$. Stu!!ert ', ello , a*an!e , an!+i K, Kac+alia , oon ,

Puopolo /, 0 rennan . laims. Errors, an! ompensation Payments in

e!ical alpractice /iti#ation. N En#l 2 e! 3&4516 ***.ne7m.or# ay 11, $%%8

3, - 4753, - 475


41/85

41

e6adianTida/ 2i%a$a/an (T2) (d0e$se e0ent)

Suatu ke7adian yg mengaki"atkan #edera yg tdk diharakan ada

asien karena suatu tindakan '#ommission. atau krn tdk "ertindak

'omission. ketim"ang krn underlying disease atau kondisi asien&

(KKP-RS)

T2 yan# tida/ daat dice#a% (Un$eenta.le ade$se

eent)

Suatu KTD aki"at komlikasi yg tdk daat di#egah dgn engetahuan yg

mutakhir& (KKP-RS)

e6adian !ya$is ede$a (!) (!ea$ &iss)

Suatu kesalahan aki"at melaksanakan suatu tindakan (commission*

atau tdk mengam"il tindakan yg seharusnya diam"il (omission* yg dt

men#ederai asien tetai #edera serius tdk ter7adi *krn ke"eruntungan 'mis& asien terima suatu o"at kontra indikasi tetai tidak tim"ul

reaksi o"at. **krn en#egahan 'suatu o"at dgn oerdosis lethal akan

di"erikan tetai staf lain mengetahui A mem"atalkannya se"elum o"at

di"erikan. ***atau eringanan 'suatu o"at dgn oerdosis lethal

di"erikan diketahui se#ara dini lalu di"erikan antidotenya.& (KKP-RS)


42/85

42

esala%an Medis (Medic l e$$o$s)

Kesalahan yg ter7adi dlm roses asuhan medis yg mengaki"atkan

atau "erotensi mengaki"atkan #edera d asien& Kesalahantermasuk gagal melaksanakan seenuhnya suatu ren#ana atau

menggunakan ren#ana yg salah utk men#aai tu7uannya& Dt aki"at

melaksanakan suatu tindakan (commission*atau tdk mengam"il

tindakan yg seharusnya diam"il (omission*&(KKP-RS)

e6adian Sentinel(Sentinel E0ent)

Suatu KTD yg mengaki"atkan kematian atau #edera yg seriusL

"iasanya diakai utk ke7adian yg sangat tdk diharakan atau tidak

daat diterima seerti 6 oerasi ada "agian tu"uh yg salah&

Pemilihan kata sentinel terkait dgn keseriusan #edera yg ter7adi

'mis& 3mutasi d kaki yg salah ds". shg e#arian fakta terhada

ke7adian ini mengungkakan adanya masalah yg serius d

ke"i7akan A rosedur yg "erlaku&(KKP-RS)


43/85

43

,idemiolo!i &eselamatan Pasie,idemiolo!i &eselamatan Pasie

2ata-data

de$se Eent

e6adian Tida/ 2i%a$a/an

T2


44/85

44

-+B,, years ago :

r!m"m, non no#ere$%&!r'(, do no arm$)

*!++o#ra(e'

%460-335 ).

Prof Sudigdo Sastroasmoro 6

Medi#ine is a s#ien#e of un#ertainties

and an art of ro"a"ilities

0aoran0aoran


45/85

4

(Ko,n 4T" -orrigan 56" Donaldson 6S" eds. To err is ,uman1 0uilding

a safer ,ealt, system. as,ington" D.-.1 National Academy !ress" '.*

RS A

(FDG+rn )

ati S

RS5Admisi


46/85

4!

(%& 1 orld Alliance for !atient Safety" #or$ard !rogramme" ')*

StudyStudy Study fo#usStudy fo#us

'date of admissions.'date of admissions.

(o of(o of)os)os3d:3d:

missionmission

(o of(o of3d3d

EentEent

3d3d

EentEentRate '.Rate '.

8&5S3'(e$ork State.

')arard Medi#al

Pra#ti#e Study. '8+.

+&5S3'5tah:olorado

Study '5T1S.. '8,.

;&5S3'5T1S.8 '8,.

B&3ustralia'


47/85

4"

tiolo!itiolo!i

&'&'

&e*adian 'ida+ ihara,+an&e*adian 'ida+ ihara,+an

(Ad@erse @ent)(Ad@erse @ent)

Multi ausal T%eo$y 8SissMulti-ausal T%eo$y 8Siss


48/85

4#

Multi-ausal T%eo$y 8SissMulti-ausal T%eo$y Siss

%eese: dia#$a& (Reason; 1991)%eese: dia#$a& (Reason; 1991)


49/85

4$

ia!nostic(&esalahan atau keterlambatan Diagnosis(idak menerapkan es yg sebenarnya diindikasi

('engunakan es ) erapi yg sdh tdk dipakai(idak bertindak atas hasil monitoring atau hasil tes

'reatment( &esalahan pada *perasi, Prosedur atau es( &esalahan pada pelaksanaan erapi

( &esalahan metode pengunaan suatu obat( &eterlambatan dlm pengobatan ) merespon thd hasil tes ygabnormal( Asuhan yg tidak layak ) diindikasiPre@enti@e

( idak memberikan terapi pro+laktik( 'onitoring atau follow up yg tidak adekuat pd suatupengobatanOther( agal melakukan komunikasi( &egagalan Alat

( &egagalan sistem lain

(4eape" 4ucian7 4a$t,ers" Ann 8.7 rennan" Troyen A." et al.

!re9enting 6edical 2n:ury. ;ual +e9 ull. *1


50/85

%

Suasana kondusifSuasana kondusif KTD di RSKTD di RS

Teknologi "anyak "aru A ter7adi "er"agai interaksi&

2anyak indiidu yang terli"at dalam elayanan seringtumang tindih komunikasi yang kurang antar staf&

Tingkat kearahan enyakit atau #edera yg tinggi&0ingkungan yang #enderung mem"uat engalihan

erhatian&Keutusan sering harus segera karena tekanan $aktu&Tingginya olume kegiatan flo$ asien tidak daat

dierkirakan&

Kelam"anan staf kurangnya staf 'oerload.&


51/85

1

Most ommon Root auses of Medi#al ErrorsMost ommon Root auses of Medi#al Errors

8&8& ommuni#ation ro"lemsommuni#ation ro"lems

+&+& 4nadeuate information flo$4nadeuate information flo$

;&;& )uman ro"lems)uman ro"lems

B&B&

Patient:related issuesPatient:related issues

-&-& 1rgani>ational transfer of kno$ledge1rgani>ational transfer of kno$ledge

C&C& Staffing atterns/$ork flo$Staffing atterns/$ork flo$

&& Te#hni#al failuresTe#hni#al failures

J&J& 4nadeuate oli#ies and ro#edures4nadeuate oli#ies and ro#edures

(A%+; !u0lication No. )+8>" Decem0er '@. *

Agency for %ealt,care +esearc, and ;uality


52/85

2

1=

=

Masala% /o&uni/asi

Penye"a" yang aling umum ter7adinya medi#al errors&

a& Kegagalan komunikasi6 er"al / tertulis miskomuni

kasi antar staf antar shift"& 4nformasi tidak didokumentasikan dgn "aik / hilang

#& Masalah+ komunikasi 6 tim layanan kesehatan di 8

lokasi antar "er"agai lokasi antar tim layanan dgn

eker7a non klinis A antar staf dengan asien

+&+& $us info$&asi yan# tida/ ade/uat

a&a& Ketersediaan informasi yang kritis saat akanKetersediaan informasi yang kritis saat akan

merumuskan keutusan entingmerumuskan keutusan enting

"&"& Komunikasi teat $aktu A daat diandalkan saatKomunikasi teat $aktu A daat diandalkan saatem"erian hasil emeriksaan yang kritisem"erian hasil emeriksaan yang kritis

#& Koordinasi instruksi o"at saat transfer antara unitKoordinasi instruksi o"at saat transfer antara unit

d&d& 4nformasi enting tidak disertakan saat asien4nformasi enting tidak disertakan saat asien

ditransfer ke unit lain / diru7uk ke RS lainditransfer ke unit lain / diru7uk ke RS lain

(9R Pu;lication No. %4-R%%&, 'ecem;er $%%3. )-#ency for 9ealt+care Researc+ an! uality-


53/85

3

4=Masala% S2M

a& agal mengikuti ke"i7akan S1P dan roses+

"& Dokumentasi su"otimal A la"eling sesimen yang

"uruk

#& Kesalahan "er"asis engetahuan staf tidak unya

engetahuan yg adekuat utk setia asien d saat

dierlukan

>=

= Hal, yan# .e$%u.un#an den#an asien

a& 4dentifikasi asien yang tidak teat

"& 3sesmen asien yang tidak lengka#& Kegagalan memeroleh #onsent

d& Pendidikan asien yang tidak adekuat



54/85

4

?=T$ansfe$ en#eta%uan di $u&a% sa/it

a& Kekurangan ada orientasi atau training

"& Tingkat engetahuan staf utk 7alankan tugasnya

#& Transfer engetahuan di RS endidikan dimana

ara Dr dlm endidikan terlalu sering dirotasi ke

"anyak "agian


3=ola S2M alu$ /e$6a

a& Para Dr Pera$at dan staf lain si"uk karena SDM

tidak memadai"& Penga$asan / Suerisi yang tidak adekuat


55/85

7=e#a#alan, te/nis

a& Kegagalan alat / erlengkaan 6 oma infus monitor

"& Komlikasi / kegagalan imlants atau grafts

#& 4nstruksi tdk adekuat eralatan diran#ang se#ara"uruk "isa se"a"kan asien #edera

d& Kegagalan alat tdk teridentifikasi se#ara teat s"g

dasar #ederanya asien A diasumsikan staf yg "uat

salah

e& R3 yg lengka sering tamilkan kegagalan teknis ygmula+ tdk tamak tai ter7adi d suatu KTD

@= e.i6a/an dan $osedu$ yan# tida/ ade/uat

a& Pedoman #ara elayanan daat meruakan faktorenentu ter7adinya "anyak medi#al errors

"& Kegagalan dlm roses layanan dt ditelusuri

se"a"nya d "uruknya dokumentasi "ahkan tdk ada

en#atatan atau S1P+ klinis yang inadekuat

9R Pu;lication No. %4-R%%& 'ecem;er $%%3. - enc for 9ealt+care Researc+ an! ualit


56/85

!

i,erlu+ani,erlu+an

isclosure < 'rans,aransiisclosure < 'rans,aransid@erse @ent / edical rrod@erse @ent / edical rro

,ada Patient Safety,ada Patient Safety

(?ithin a safe learnin! en@ironment)(?ithin a safe learnin! en@ironment)


57/85

"

2rosur

G=3

)1

utkum

um

'G3)1 6

Goint ommission

on 3##reditation of)ealth#are

1rgani>ation.

4n a )osital 6

2e#ause there arehundreds of

medi#ations tests

and ro#edures

and many atients

and #lini#al staffmem"ers in a

hosital it is uite

easy for a mistake

to "e made& & & &

Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-


58/85

#

My mistakeEeryone makes mistakes! "#en atients are

#arme%& all t#ose inole% ' sta((& (amilies an%

atients ' )an (eel %eastate%!

*t isn+t easy to be oen an% #onest ,#en

t#ings go ,rong! ou may ,orry t#at you+ll

be blame% or t#at your )areer ,ill su((er! But

t#e ./S )an only learn #o, to reent errorsi( you seak u ,#en you make a mistake!

/ere& some o( t#e most senior an% in(luential

%o)tors (rom a)ross t#e )ountry s#are t#eir

mistakes an% t#e lessons t#ey learne%

(rom t#em!

Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-Medi#al error6 (PS3 Q ()S +,,-


59/85

$

s * emtie% t#e syringe& *

realise% ,it# #orror t#at *+%

i)ke% u t#e ,rong one+

* ma%e an in)ision oer ,#at *

took to be a ein! s * #ooke%

t#e essel& * realise% t#at it ,as

t#e )ommon eroneal nere+

* su%%enly realise% t#at *+% ut in

(ar too mu)# #earin+

Dean of Postgraduate Medical Studies, North Western Deanery

President, Royal College of Surgeons of England

Chairman, British Medical Association


60/85

!%

Patient Safety Edu#ation for Medi#al

Students6 Reort of ; ears of a urri#ulum at(e$ ork Medi#al ollege

Presenters6 Goseh 0& )al"a#h M&D& M&P&)&

4nstitution6 Deartment of Family Medi#ineL (e$ ork

Medi#al ollege Halhalla (e$ ork

o:3uthor6 0aurie Sullian Ph&D& &S&&

o+yr!g( 2006 /mer!#an /#ademy o &am!ly y'!#!an

'

*ome r!a#y ol!#y on(a#( '

Memer' e'!den(' ("den(' a(!en(' re''

&eran!+a &er*a &om,rehensif &PRS&era

n!+a &er*a &om,rehensif &PRS
http://www.aafp.org/permissions.xmlhttp://www.aafp.org/permissions.xmlhttp://www.aafp.org/http://www.aafp.org/privacy.xmlhttp://www.aafp.org/contact.xmlhttp://www.aafp.org/resources.xmlhttp://www.aafp.org/residents.xmlhttp://fmignet.aafp.org/http://www.familydoctor.org/http://www.aafp.org/press.xmlhttp://www.aafp.org/press.xmlhttp://www.familydoctor.org/http://fmignet.aafp.org/http://www.aafp.org/residents.xmlhttp://www.aafp.org/resources.xmlhttp://www.aafp.org/contact.xmlhttp://www.aafp.org/privacy.xmlhttp://www.aafp.org/http://www.aafp.org/permissions.xmlhttp://www.aafp.org/permissions.xml


61/85

!1

,aya mum(&lasi+)

&eselamatanPasien

IOr!anisasi


62/85

!2

,aya mum (, y (&lasi+) &eselamatan Pasien)IOr!anisasi


63/85

!3

,aya &husus (#aru) &eselamatan Pasien,aya &husus (#aru) &eselamatan PasienI'u*uh 0an!+ah enu*u &eselamatan Pasien Rumah Sa+it1- #an!un +esadaran a+an nilai &PB- Pim,in dan du+un! staf anda

3- nte!rasi+an a+ti@itas risi+o"- &em%an!+an sistem ,ela,oranD- 0i%at+an dan %er+omuni+asi den!an ,asien6- #ela*ar da%n %er%a!i ,en!alaman tentan! &PJ- Ce!ah cedera melalui im,lementasi sistem &P

IStandar &eselamatan Pasien RS / A+reditasi Pelayanan&PRS

- :a+ ,asien- :a+ ,asien

- endidi+ ,asien dan +eluar!a- endidi+ ,asien dan +eluar!a

- &eselamatan ,asien dan asuhan %er+esinam%un!an- &eselamatan ,asien dan asuhan %er+esinam%un!an

L- Pen!!unaan metoda>metoda ,enin!+atan +iner*a. untu+L- Pen!!unaan metoda>metoda ,enin!+atan +iner*a. untu+

mela+u+an e@aluasi dan menin!+at+an +eselamatanmela+u+an e@aluasi dan menin!+at+an +eselamatan,asien,asien

L- Peran +e,emim,inan dalam menin!+at+an +eselamatanL- Peran +e,emim,inan dalam menin!+at+an +eselamatan

,asien,asien

L- endidi+ staf tentan! +eselamatan ,asienL- endidi+ staf tentan! +eselamatan ,asien

L-&omuni+asi meru,a+an +unci %a!i staf untu+ menca,aiL-&omuni+asi meru,a+an +unci %a!i staf untu+ menca,ai

,=

=

Si/lus e#iatan esela&atan

i/lus e#iatan esela&atan


64/85

!4

Pela,oranPela,orannsidennsiden

Analisis


65/85

!

KKP:RS (1 ,,8:H444:+,,-

'E: 0AN4&A:

NE &S0AA'ANPASN RA: SA&'

!ANDBAN A82 STA# +B6A% SAK2T

'KKP:RS.uu !anduan Nasional Keselamatan !asien +uma, Sait"

,al ?


66/85

!!

"!BU! ES2R! ! !I'I

!BU! ES2R! ! !I'I

!+(a7an 7e+em!m+!nan 8 "daya yg (er"7a 8 ad!l.!+(a7an 7e+em!m+!nan 8 "daya yg (er"7a 8 ad!l.RS6RS6

Kebi2akan : tin%akan sta( segera setetela# insi%en& langka# kumulKebi2akan : tin%akan sta( segera setetela# insi%en& langka# kumul

(akta& %ukungan kea%a sta(& asien - keluarga(akta& %ukungan kea%a sta(& asien - keluarga

Kebi2akan : eran 3 akuntabilitas in%ii%ual a%a insi%enKebi2akan : eran 3 akuntabilitas in%ii%ual a%a insi%en

4umbu#kan bu%aya elaoran 3 bela2ar %ari insi%en4umbu#kan bu%aya elaoran 3 bela2ar %ari insi%en

Lakukan asesmen %engan menggunakan surei enilaian KP!Lakukan asesmen %engan menggunakan surei enilaian KP!

Tim6Tim6

nggota mamu berbi)ara& e%uli 3 berani laor bila a%a insi%ennggota mamu berbi)ara& e%uli 3 berani laor bila a%a insi%enLaoran terbuka 3 ter2a%i roses embela2aran serta elaksanaanLaoran terbuka 3 ter2a%i roses embela2aran serta elaksanaan

tin%akan solusi yg teat!tin%akan solusi yg teat!

1=

Prinsi,,entin

!5

#udayaSa

fety%erartiStafs

elalusada

r

terhada,h

alB&'8,

otensial.danStaf

%esertaRS

selaluma

m,umen!

a+ui

+esalahan.%ela

*ardari,a

danya./

%ertinda+

untu+mem,er

%ai+i


67/85

!"

IMI! 2! 2UU!B ST* !2

IMI! 2! 2UU!B ST* !2

ang"nla 7om!(men 8 o7"' yang 7"a( 8 jela' (en(angang"nla 7om!(men 8 o7"' yang 7"a( 8 jela' (en(ang

9 d! 9 d! /nda./nda.RS6RS6

%a anggota 6ireksi yg bertanggung 2a,ab atas KP%a anggota 6ireksi yg bertanggung 2a,ab atas KP

6i bagian a%a orang yg %aat men2a%i 8enggerak8 9)#amion KP6i bagian a%a orang yg %aat men2a%i 8enggerak8 9)#amion KP

Prioritaskan KP %alam agen%a raat 6ireksi Mana2emenPrioritaskan KP %alam agen%a raat 6ireksi Mana2emen

Masukkan KP %alam semua rogram lati#an sta(Masukkan KP %alam semua rogram lati#an sta(

Tim6Tim6

%a 8enggerak8 %alam tim untuk memimin ;erakan KP%a 8enggerak8 %alam tim untuk memimin ;erakan KP


68/85

!#

I!TEBRSI! TICITS E!BE'O'!

!TEBRSI! TICITS E!BE'O'!

RISIO

ISIO

9emang7an '!'(em 8 +ro'e' +engelolaan r!'!7o, 'er(a9emang7an '!'(em 8 +ro'e' +engelolaan r!'!7o, 'er(a

la7"7an !den(!!7a'! 8 a'e'men al yang +o(en'!alla7"7an !den(!!7a'! 8 a'e'men al yang +o(en'!al

erma'ala.erma'ala.

RS6RS6

Struktur 3 roses m2mn risiko klinis 3 non klinis& men)aku KPStruktur 3 roses m2mn risiko klinis 3 non klinis& men)aku KP

Kembangkan in%ikator kiner2a bagi sistem engelolaan risikoKembangkan in%ikator kiner2a bagi sistem engelolaan risiko;unakan in(ormasi %ari sistem elaoran insi%en 3 asesmen risiko 3;unakan in(ormasi %ari sistem elaoran insi%en 3 asesmen risiko 3

tingkatkan kee%ulian ter#a%a asien!tingkatkan kee%ulian ter#a%a asien!

Tim6Tim6

6iskusi isu KP %alam (orum& untuk uman balik kea%a m2mn terkait6iskusi isu KP %alam (orum& untuk uman balik kea%a m2mn terkait

Penilaian risiko a%a in%ii%u asienPenilaian risiko a%a in%ii%u asien

Proses asesmen risiko teratur& tentukan aksetabilitas tia risiko& 3Proses asesmen risiko teratur& tentukan aksetabilitas tia risiko& 3

langka# memerke)il risiko tsblangka# memerke)il risiko tsb

4=

Prinsi,,entin!

5

ana*eme

nRisi+oterinte

!rasi%era

rti

,ela*aran

darisuat

uarearisi+oda

,at

se!eradise%a

r+an+ea

rearisi+o

yan!

lain


69/85

!$

EM"!B! SISTEM E'OR!

EM"!B! SISTEM E'OR!

a'(!7an '(a /nda agar dgn m"da da+a( mela+or7ana'(!7an '(a /nda agar dgn m"da da+a( mela+or7an

7ejad!an : !n'!den,7ejad!an : !n'!den, 'er(a menga("r +ela+oran 7+d'er(a menga("r +ela+oran 7+d

99-.99-.

RS6RS6

Lengkai ren)ana imlementasi sistem elaoran insi%en& keLengkai ren)ana imlementasi sistem elaoran insi%en& ke

%alam mauun ke luar - yg #arus %ilaorkan ke KPPRS - PERS*!%alam mauun ke luar - yg #arus %ilaorkan ke KPPRS - PERS*!

Tim6Tim6

6orong anggota untuk melaor setia insi%en 3 insi%en yg tela#6orong anggota untuk melaor setia insi%en 3 insi%en yg tela#

%i)ega# tetai teta ter2a%i 2uga& sebagai ba#an ela2aran yg%i)ega# tetai teta ter2a%i 2uga& sebagai ba#an ela2aran yg

enting!enting!

>=

Prinsi,,entin!5

(Staf,ent

in!memahami

APAinsid

en&Py!

harusdila

,or+an(s

emuainsideny!

menye%

a%+an


70/85

"%

'I"T! 2! "EROMU!ISI 2E!B!

SIE!

9emang7an #ara-#ara 7om"n!7a'! yg (er"7a dgn+a'!en.

RS6

Kebi2akan : komunikasi terbuka ttg insi%en %gn asien 3 keluarga

Pasien 3 kel! men%aat in(ormasi bila ter2a%i insi%en

6ukungan& elati#an 3 %orongan semangat kea%a sta( agar selalu

terbuka kea%a asien 3 kel! (dlm seluruh roses asuhan asien!

Tim6

/argai 3 %ukung keterlibatan asien 3 kel! bila tela# ter2a%i insi%enPrioritaskan emberita#uan k% asien 3 kel! bila ter2a%i insi%enSegera setela# ke2a%ian& tun2ukkan emati k% asien 3 kel!

?=

Prinsi,,

entin!5

(#anya+,asiens

dh2ahli3t

entan!+o

ndisinya.

sh!d,tm

em%antuidenti;

+asirisi+o

/

merencan

a+ansolu

siterhada,mas

alah&P./

,asienin!

interli%a

ts%!mitr

adlm,roses

asuhan-

(Staf,erlumeli%a

t+an,asi

endlm,r

oses8


71/85

"1

"E'DR A "ER"BI E!B'M! TTB

E'DR A "ER"BI E!B'M! TTB

orong '(a anda "(7 mela7"7an anal!'!' a7ar ma'alaorong '(a anda "(7 mela7"7an anal!'!' a7ar ma'ala

"n("7 elajar aga!mana 8 menga+a 7ejad!an !(" (!m"l."n("7 elajar aga!mana 8 menga+a 7ejad!an !(" (!m"l.

RS6RS6

Sta( terlati# mengka2i insi%en se)ara teat& mengi%enti(ikasi sebabSta( terlati# mengka2i insi%en se)ara teat& mengi%enti(ikasi sebab

Kebi2akan : kriteria elaksanaan nalisis kar Masala# 9Root =auseKebi2akan : kriteria elaksanaan nalisis kar Masala# 9Root =ause

nalysisR= atau >ailure Mo%es 3 E((e)ts nalysis 9>ME ataunalysisR= atau >ailure Mo%es 3 E((e)ts nalysis 9>ME ataumeto%a analisis lain& men)aku semua insi%en 3 minimum 1 ? ermeto%a analisis lain& men)aku semua insi%en 3 minimum 1 ? er

ta#un utk roses risiko tinggi!ta#un utk roses risiko tinggi!

Tim6Tim6

6iskusikan %alam tim engalaman %ari #asil analisis insi%en6iskusikan %alam tim engalaman %ari #asil analisis insi%en

*%enti(ikasi bagian lain yg mungkin terkena %amak 3 bagi*%enti(ikasi bagian lain yg mungkin terkena %amak 3 bagi

engalaman tsb!engalaman tsb!

3=

Prinsi,,entin!

5

(#ila1nsid

enter*adi.isu

,entin!%

u+anlah

2S1APAyan

!salah3teta,i2

N4APAha

litu

ter*adi3-

(#ela*arse

carasiste

mati+5t

i,einsideny!

,erludila,or.in

formasia

,a/+a,a

n

di,erlu+an

.%a!aimanam

en!analis

isds%


72/85

"2

EBH E2ER ME''UI IM'EME!TSI

EBH E2ER ME''UI IM'EME!TSI

SISTEM

ISTEM


73/85

8"la&in# o$ Safety ultu$e 8


74/85

"4

Pro#ess of #arePro#ess of #are 1ut#ome1ut#omeStru#tureStru#ture 6 3E

2laming #ulture-Pengaduan Tuntutan-Tuduhan Malraktek'Pid/Perd.:Proses )ukum6PolisiPengadilan

:2lo$:u Mass Media 9,

Pu"likasi:oini negatif

-Pertahanan RS 6-Penga#ara-RS/Dr 6 3suransi-Tuntutan "alik

: Ds"

Safety #ulture

-"l("re-e+or(!ng

-=earn!ng/3nalysis/Resear#h

-98-a'ed (andard-


75/85

"

Air7ays 5%ila la,oran menin!+at ,roses %ela*arinsiden risi+o tin!!i / medium menurun MMM-

(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)(Seven steps to patient safety, n overvie* #ui!e for N9S staff. Secon! print pril $%%4)

0a,oran0a,oran

nsidennsiden

Ris+ tin!!iRis+ tin!!i/medium/medium

ni@ersity of ichi!an :ealth System5


76/85

"!

ni@ersity of ichi!an :ealth System5(enera,+an +onse, PS 5 edical rroredical rrorisclosureisclosure

Pro!ramPro!ram,d th BB(Per%andin!an 3 data se%elum ,ro!ram(B1) dan

sesudah ,ela+sanaan ,ro!ram (BD)

%illary +od,am -linton and arac &0ama 1 Making Patient Safety the enterie#e

of Medi#al 0ia"ility Reform& %New Engl J Med 354;21 www.nejm.org may 25, 2006)

nnual litigation)osts

erage time

to resolution o(

)laims 3 la,suit

.o o( )laims 3la,suit

$ A Million

$ 1 Million

0!7 Mont#s

!5 Mont#s 9CD

D

11C 9CA

ugust 001

ugust 005


77/85

""

PNRAPANPNRAPAN

&S0AA'AN PASN&S0AA'AN PASNRA: SA&'RA: SA&'

1)- 'E: 0AN4&A: NE&S0AA'AN PASN RA: SA&'

B)- S'ANAR &S0AA'AN PASNRA: SA&'


78/85

"#

PenilaianPenilaian

,en!u+uran,en!u+uran

Ru&a% Sa/it

Siste& anduan 7' Standa$

RS

Penera,anPenera,an

/$editasi RS

?

1, F 1

13 F 1

(Pela,oranPela,oran nsidennsiden(onitorin!onitorin! @aluasi@aluasi

RS

G

eta Insiden

G

nalisis

GSolusi

*nstrumen

kre%itasi KP

2'a+e home messa!e


79/85

"$

Sistem &eselamatan Pasien RS

1- eru,a+an nte!rasi dari semua+om,onenasuhan ,asien. / meru,a+an %a!ian dari,enera,an ana*emen utu Pelayanan

sertaana*emen Risi+o

B- Perlu Pela,oran nsiden dalam lin!+un!an

%udaya ,em%ela*aran yan! aman (#lame>=reeculture)

3- ela+u+an Analisis dan mencari Solusi

'a+e home messa!e

1-1-


80/85

#%

J anfaat Penera,anSistem &eselamatan Pasien

1- #udaya Safety menin!+at dan %er+em%an!- (Blame-Free culture / Reporting culture / Learning culture

>>)

B- &omuni+asi den!an ,asien %er+em%an!-3- &' menurun- Peta &' selalu ada dan

ter+ini-"- Risi+o &linis dan menurun-

D- &eluhan dan 0iti!asi %er+uran!-6- utu Pelayanan menin!+at-J- Citra RS dan &e,ercayaan masyara+at

menin!+at. dii+uti &e,ercayaan iri yan!menin!+at-

B-B-

alam #idan! &esehatanalam #idan! &esehatan& / St t i +& / St t i +


81/85

#1

USESMS

USESMS

E'URB "ERE!!

E'URB "ERE!!

ESE'MT! SIE! (


82/85

#2

Ru&a%

Sa/it

(&esem%uhan '


83/85

#3

''7/P* : 0ntuk nteraksi ;ang -fektif7/P* : 0ntuk nteraksi ;ang -fektif

77onernonern& 'un(ukkan& 'un(ukkan P)*+'I- empati/P)*+'I- empati/terhadap kesulitan yang dialami orang lainterhadap kesulitan yang dialami orang lain

//tiontion &&'un(ukkan'un(ukkan 0)I'- aksi/0)I'- aksi/yang sudahyang sudahdilakukan untuk membantu mengatasi kesulitandilakukan untuk membantu mengatasi kesulitan

PProspeti


84/85

#4

8& RS meruakan institusi dgn kerumitan / komleksitas

yang adat

+& Safety adalah masalah yang tersem"unyi;& Data )1 menyimulkan Ke7adian Tidak Diharakan

'KTD. / 3derse eent di RS adalah masalah yang serius

B& Permasalahan KTD ada keselamatan asien

meruakan isu glo"al-& Paradigma "aru 6 utk menekan KTD 6 Keter"ukaan

Pelaoran 4nsiden 3nalisis A 2ela7ar Kem"angkan

Solusi Kem"angkan Komunikasi dgn asien

C& Sedikitnya 8, asal Kodersi menuntun RS untuk Q

First do no harm menerakan Sistem KP RS

0angkah Menu7u KP RS dan Standar KP RS

er ma aser ma as


85/85

er ma aser ma as

hh AtasAtas

,erhatiannya,erhatiannya

SMN-Manajemen Mutu & KeslamatanPasien

Documents