Slide 1
OLEH:Pinkan Johana Lintong13014101099MOLA HIDATIDOSA DENGAN RESIKO TINGGISUPERVISOR PEMBIMBING:dr. MAYA MEWENGKANG, SpOG
MOLA HIDATIDOSAMola hidatidosa adalah suatu kehamilan yang berkembang abnormal dan ditemukan hampir seluruh villi korialis mengalami degenerasi hidrofik. Sehingga villi khorialis hanya terdiri dari gelembung-gelembung yang berisi cairan, menyerupai buah anggur.Insiden: Usia reproduksi ( 20-40 thn) 1 / 41-200 kehamilan Multipara > PrimiparaGEJALA DAN TANDAAmenoreaPerdarahan pervaginamPergerakan janin (-)Mual / muntah hebatUterus >> usia kehamilanTanda pasti hamil (-)DIAGNOSISBerdasarkan Gejala dan TandaTampak keluar gelembung mola PASTIUSG : gambaran vesikuler / badai salju ( snow flake pattern )Kadar HCG PENATALAKSANAANPerbaiki KU
Evakuasi
Profilaksis
Follow up
LAPORAN KASUSIDENTITASNama: Ny. A.RUmur: 34 tahunAlamat: Paniki BawahStatus: MenikahAgama : IslamBangsa: IndonesiaPendidikan: S1Pekerjaan: SwastaUmur suami: 38 tahunPendidikan suami: S1Pekerjaan suami: PNSMRS: 13 Juli 2014
ANAMNESIS UTAMAKeluhan Utamakeluar darah dari jalan lahir.Riwayat Penyakit SekarangKeluar darah dari jalan lahir dialami penderita sejak 2 minggu SMRS, darah bergumpal-gumpal. Ada riwayat terlambat haid. Penderita juga mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (+) jika makan dan minum, pusing (+). Buang air besar dan buang air kecil biasa.
ANAMNESIS OBSTETRIK GINEKOLOGIRiwayat pernikahanPasien sudah menikah, 1 kali, lama pernikahan 6 tahunRiwayat kehamilanHamil sebanyak 2 kali :- Hamil ke-1: spt lbk di RS. Permata Bunda tahun 2011, keadaan anak meninggal setelah lahir.- Hamil ke-2: abortus tahun 2014Riwayat haidUmur haid pertama 12 tahun, siklus teratur, lamanya 5-7 hari. Hari pertama haid terakhir 4 April 2014. Darah haid bertambah (+), nyeri pelvik (-)
PEMERIKSAAN FISIKStatus PraesensKeadaan umum: cukupKesadaran: compos mentisTekanan darah: 110/70 mmHg.Nadi: 84 x/menit.Respirasi: 20 x/menit.Suhu badan: 36,6C.Warna Kulit: Kuning langsat.Edema: (-)Kepala: konjungtiva anemis -/-sklera ikterus -/-.Lidah: beslag (-).Gigi: caries (-)Kerongkongan: T1/T1, hiperemis (-).
Leher: pembesaran KGB (-).Dada: simetris, nipple hiperpigmentasi (+).Jantung: SI-SII normal, murmur (-)Paru-paru: rhonki -/-, wheezing -/-.Hati: tak terabaLimpa: tak terabaKelamin: normalEkstremitas: edema -/-, akral hangat.Neurologis: refleks fisiologis (+) normal, refleks patologis (-)
Status LokalisPemeriksaan abdomen:Inspeksi: datarPalpasi: lemas, NT (+), teraba massa setinggi pusat-simpisisPerkusi : WD (-)Auskultasi: BU (+) N
Status GinekologiInspeksi: fluksus (-), fluor (-), v/v t.a.kInspekulo: fluksus (+), v/v t.a.k, portio licin, erosi (-), livide (+), OUE tertutup.PD: fluksus (+), portio lunak, OUE tertutup.CU: sesuai kehamilan 16-18 mingguA/P bilateral: lemas, nyeri tekan (-), massa (-).CD : tidak menonjol.
Laboratorium Leukosit: 8.300/LEritrosit: 4.37 x 106/LHb: 12 gr/dlHematokrit: 34.9%Trombosit: 318 x 103/L HCG: 166.600 mIU/mL
USGVU kurang terisi, uterus antefleksi, tampak gambaran vesikuler di cavum uteri, kedua adneksa dalam batas normal, cairan bebas (-).Kesan: mola hidatidosa
SikapRencana evakuasi jaringan molaPeriksa lab lengkap, T3, T4, TSHCross matchKonseling dan informed consent
RESUME MASUKPasien G3P1A1 34 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama keluar darah dari jalan lahir yang dialami penderita sejak 2 minggu SMRS, darah bergumpal-gumpal. Ada riwayat terlambat haid. Penderita juga mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (+) jika makan dan minum, pusing (+). Buang air besar dan buang air kecil biasa.Status PraesensKeadaan umum: CukupKesadaran: Compos MentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 80 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu Badan: 36,5 oCKulit: sawo matangKonjungtiva anemis: -/-
USGKesan: mola hidatidosaDiagnosisMola hidatidosaSikapRencana evakuasi jaringan molaPeriksa lab lengkap, T3, T4, TSHCross matchKonseling dan informed consent
LAPORAN KURETASE (13-07-2014)Pasien dibaringkan dalam posisi litotomi. Dilakukan pengosongan kandung kemih, kemudian dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya. Spekulum cocor bebek dipasang, tenakulum dipasang arah jam 11. Dilakukan sondase uterus, uterus antefleksi. Dilakukan kuretase bertahap secara sistematis searah jarum jam. Setelah yakin tidak ada jaringan tertinggal kuretase dihentikan. Didapatkan jaringan 100 cc dengan perdarahan 300 cc. Tenakulum dilepas, sisa darah dibersihkan. Spekulum dilepas. Kuretase selesai. Jaringan dikirim ke laboratorium Patologi Anatomi.
Sikap:Cefadroxil 3x1 tabMetronidazole 2x1 tabMetergin 3x1 tabAs. Tranexamat 3x1 tab SF 2x1 tabR/kemoterapi MTXKeadaan post-kuretase:Keadaan umum: cukupKesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 84 kali/menitPernapasan: 22 kali/menitSuhu badan: 36,5OCTanggalFollow up14 Juli 2014S: keluar darah dari jalan lahirO: KU: cukup kes: CMT: 110/70 mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 34 tahun post kuretase a/i mola hidatidosa HIP: cefadroxil 3x1 Metronidazole 2x1 Metergin 3x1 SF 2x1 Observasi tanda vital R/kuretase ke II 1 minggu kemudian R/kemoterapi MTX Cek HCG setelah kuretase ke IIFOLLOW UP15 Juli 2014S: keluar darah dari jalan lahirO: KU: cukup kes: CMT: 120/80 mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 34 tahun post kuretase HII a/i mola hidatidosaP: : cefadroxil 3 x 1 SF 2 x 1 Observasi tanda vital R/kuretase ke II 1 minggu kemudian R/kemoterapi MTX Cek HCG setelah kuretase ke II16 Juli 2014S: keluar darah dari jalan lahirO: KU: cukup kes: CMT: 110/70 mmHg, N: 96x/m, R: 20 x/m, S: 36,6OCA: P1A1 34 tahun post kuretase HIII ai mola hidatidosaP: : cefadroxil 3 x 1 SF 2 x 1 Observasi tanda vital R/kuretase ke II 1 minggu kemudian R/kemoterapi MTX Cek HCG setelah kuretase ke IITSHs: 0.100 IU/mLFT4: 1.20 ng/dLFT3: 3.55 pg/Ml17 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 110/70 mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 22 tahun post kuretase H-IV ai mola hidatidosaP: : cefadroxil 3 x 1 SF 2 x 1 Observasi tanda vital R/kuretase ke II 1 minggu kemudian R/kemoterapi MTX Cek HCG setelah kuretase ke IIHasil pemeriksaan PA Pemeriksaan PA : Blok ParafinMakroskopis : diterima potongan potongan jaringan tak teratur kira-kira 4cm. Jaringan kecoklatan, lunak, ada beberapa gelembung berisi cairan. Proses sebagian.Mikroskopis : tampak villi-villi chorialis dengan stroma degenerasi hidropik dan avaskuler. Tampak juga jaringan desidua dan sel-sel trophoblast proliferasi.Kesimpulan : Mola Hidatidosa.18 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 110/70 mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 22 tahun post kuretase H-V ai mola hidatidosaP: : cefadroxil 3 x 1 SF 2 x 1 Observasi tanda vital R/kuretase ke II 1 minggu kemudian R/kemoterapi MTX Cek HCG setelah kuretase ke II19 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 110/70 mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 22 tahun post kuretase H-VI ai mola hidatidosaP: cefadroxil 3 x 1 SF 2 x 1 R/kuretase ke II besok R/kemoterapi MTX Cek HCG setelah kuretase ke IILAPORAN KURETASE IIPasien dibaringkan dalam posisi litotomi. Dilakukan pengosongan kandung kemih, kemudian dilakukan tindakan aseptik dan antiseptik pada daerah vulva dan sekitarnya. Spekulum cocor bebek dipasang, tenakulum dipasang arah jam 11. Dilakukan sondase uterus, uterus antefleksi. Dilakukan kuretase bertahap secara sistematis searah jarum jam. Setelah yakin tidak ada jaringan tertinggal kuretase dihentikan. Didapatkan jaringan 100 cc dengan perdarahan 300 cc. Tenakulum dilepas, sisa darah dibersihkan. Spekulum dilepas. Kuretase selesai.Keadaan post-kuretase:Keadaan umum: cukup Kesadaran: compos mentisTekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 90 kali/menitPernapasan: 20 kali/menitSuhu badan: 36,6OCSikap: Cefadroxil 3x1 tab Metronidazole 2x1 tab Metergin 3x1 tab As. Tranexamat 3x1 tab SF 2x1 tab R/cek HCG
20 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 110/70 mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 34 tahun post kuretase ke II H-I ai mola hidatidosaP: cefadroxil 3x1 tab SF 2 x 1 R/kemoterapi MTX besokHCG : 177.000 mIU/Ml21 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 120/70 mmHg, N: 80x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 34 tahun post kuretase ke II H-II ai mola hidatidosaP: cefadroxil 3x1 SF 2 x 1 Kemoterapi MTX HI22 Juni 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 120/80 mmHg, N: 88x/m, R: 20 x/m, S: 36,5OCA: P1A1 34 tahun post kuretase ke II H-III ai mola hidatidosaP: Kemoterapi MTX HII SF 2x1 Curcuma 3x1 tab23 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 120/70 mmHg, N: 88x/m, R: 20 x/m, S: 36,6OCA: P1A1 34 tahun post kuretase ke II H-IV ai mola hidatidosaP: Kemoterapi MTX HII SF 2x1 Curcuma 3x1 tab 24 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 120/70 mmHg, N: 88x/m, R: 20 x/m, S: 36,6OCA: P1A1 34 tahun post kuretase ke II H-V ai mola hidatidosaP: Kemoterapi MTX HIV SF 2x1 Curcuma 3x1 tab25 Juli 2014S: (-)O: KU: cukup kes: CMT: 110/70 mmHg, N: 92x/m, R: 20 x/m, S: 36,6OCA: P1A1 22 tahun post kuretase ke II H-VI ai mola hidatidosaP: Kemoterapi MTX HV SF 2x1 Curcuma 3x1 tab DISKUSIPada anamnesis akan didapatkan keluhan yaitu amenorea biasanya 1 sampai 2 bulan pertama. Juga disertai dengan mual dan, namun keluhan ini lebih berat dibandingkan dengan mual dan muntah pada kehamilan normal. Sepuluh persen pasien mola hidatidosa mengalami mual dan muntah yang cukup berat sehingga memerlukan perawatan di rumah sakit. Gejala yang paling sering timbul dan hampir selalu ada adalah perdarahan pervaginam abnormal, biasanya selama trimester pertama. Perdarahan bervariasi mulai dari bercak hingga perdarahan hebat. TEORIKELUHAN UTAMAkeluar darah dari jalan lahirRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGKeluar darah dari jalan lahir dialami penderita sejak 2 minggu SMRS, darah bergumpal-gumpal. Ada riwayat terlambat haid (HPHT 4 April 2014). Penderita juga mengeluh nyeri perut bagian bawah sejak 3 hari SMRS. Mual (+) muntah (+) jika makan dan minum, pusing (+). Buang air besar dan buang air kecil biasa.
KASUSDIAGNOSISPada pasien curiga memiliki kehamilan mola, alat diagnostik yang paling andal adalah ultrasonografi (USG). Pemeriksaan biasanya menunjukkan tidak adanya janin dan dicirikan dengan vili yang membengkak yang menyebabkan tampilan seperti badai salju maupun multikistik. . Gambaran vesikuler pada USG uterus merupakan tanda khas dari mola hidatidosa, yang disebut gambaran badai salju. USGVU kurang terisi, uterus antefleksi, tampak gambaran vesikuler di cavum uteri, kedua adneksa dalam batas normal, cairan bebas (-).Kesan: mola hidatidosa
TEORIKASUSPengukuran kadar hCG merupakan bagian penting untuk diagnosa dan evaluasi pasien yang dicurigai mengalami penyakit trofoblas kehamilan. Immunoassay dapat menunjukkan pengukuran kadar hCG dalam jumlah sangat sedikit. Kadar hCG pada kehamilan normal mencapai puncak kira-kira pada kehamilan 10-14 minggu dan jarang melebihi kadar 100.000 mIU/mL. Mereka dapat lebih tinggi pada kehamilan kembar, lebih sering peningkatan terjadi pada penyakit trofoblas kehamilan. Peningkatan kadar hCG melebihi 100.000 mIU/mL menunjukkan penyakit trofoblas kehamilan.Pada tanggal 13 Juli 2014, pasien sudah melakukan pemeriksaan laboratorium untuk mengukur kadar -hCG, dan didapatkan hasil kadar -hCG 166.600 mIU/mL. Peningkatan kadar hCG melebihi 100.000 mIU/mL menunjukkan penyakit trofoblas kehamilan, salah satunya adalah mola hidatidosa.
TEORIKASUSPENANGANANPenanganan Mola Hidatidosa pertama adalah:evakuasi jaringan mola dengan kuretase dan/ histerektomi terapi profilaksis kemoterapi Follow up / pengawasan post evakuasiPada pasien ini dilakukan kerokan dengan kuret tumpul untuk mengeluarkan sisa-sisa konseptus. Tidak dilakukan tindakan histerektomi karena pasien belum memiliki keturunan dan masih memiliki keinginan untuk mempunyai anak. Sehingga dilakukan tindakan kuretase.Pada kasus pasien diberikan kemoterapi MTX (methotrexate) berdasar dari hasil pengukuran -hCG pasca kuretase ke-2 177.000 mIU/mL.
TEORIKASUSPrognosisAngka kematian saat ini dari kehamilan mola telah mengalami penurunan hingga angka nol dengan diagnosis dan terapi yang tepat. Prognosa dari penyakit trofoblas dibuat berdasarkan skoring dari berbagai faktor, seperti yang tertera pada tabel berikut ini:Tabel Sistem Skoring Prognostik WHO yang Dimodifikasi
Faktor PrognosisSkor 0Skor 1Skor 2Skor 4Umur (tahun)Kehamilan sebelumnyaPeriode laten (bulan)-hCG (IU/L) sebelum pengobatanBesar tumorTempat metastasisJumlah metastasisTerapi sitostatika sebelumnya< 40Mola
