Skenario B ''fraktur terbuka''.docx

Skenario B “FAKTUR”SASARAN PEMBELAJARAN

1. Menjelaskan anatomi dan fisiologi muskuloskeletal regio cruris2. Menjelaskan jenis-jenis luka dan proses penyembuhannya3. Menjelaskan patofisiologi luka dan proses komplikasinya4. Menjelaskan pengelolaan luka5. Menjelaskan proses metabolisme tulang dan faktor-faktor yang mempengaruhinya6. Menjelaskan patofisiologi terjadinya fraktur7. Menjelaskan jenis-jenis fraktur8. Menjelaskan faktor resiko akan terjadinya fraktur9. Menjelaskan gejala, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang, diagnosa dan tatalaksana

fraktur10. Menjelaskan cara pencegahan dan rehabilitas kasus fraktur11. Menjelaskan kompetensi dokter umum pada kasus fraktur12. Membedakan fraktur patologi dan nonpatologis

Identifikasi Masalah1. Gaston, 28 tahun datang ke RS dengan keluhan utama luka tidak sembuh-sembuh dan

bengkak pada tungkai kanan bawah. 2. Dua minggu yang lalu, Gaston mengalami kecelakaan motor. Tungkai kanan bawahnya

tertimpa pagar pembatas jalan, dan mengalami luka robek disertai tulang yang tampak menonjol keluar.

3. Oleh keluarga, Gaston dibawa berobat ke dukun patah tulang dan dipasang bidai dari bambu yang ditutup dengan kain putih.

4. Pemeriksaan fisikKeadaan umum:Kesadaran kompos mentis; frekuensi pernafasan 22x/menit; denyut nadi 96x/menit; isi dan tegangan cukup;tekanan darah 120/85 mmHg; temperatur 37,8oC:Keadaan spesifik:TB : 155 cm, BB: 40 kgKepala : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterikThorak : jantung dan paru dalam batas normalAbdomen : datar, hepar dan lien tidak terabaEkstremitas atas : tidak ditemukan kelainanEkstremitas bawah kanan:Look : Asimetris, posisi kaki mengarah ke medial, pada 1/3 distal tampak luka dengan

jaringan mati ukuran 3x6 cm dengan ujung tulang tampak menonjol ukuran 3x1 cm, bengkak, kemerahan, terdapat fibrin disekitar luka

Feel : Nyeri tekan (+) pada daerah sekitar luka, krepitasi kulit (+)Move: pergelangan kaki kanan sukar digerakkanROM: Terbatas

Created By: Nanda Dian Ningsih

Ekstremitas kiri bawah : dalam batas normalFungsi sensorik : tidak ada kelainanPemeriksaan penunjang

5. Laboratorium darah: Hb: 11,4 gr%, leukosit 16000/mm3, GDS 135mg%6. Pemeriksaan Radiologi: Foto cruris dextra AP dan lateral tampak fraktur tibia 1/3 distal

dengan garis fraktur komunitif dan fraktur fibula 1/3 distal segmental, osteomielitis (-).

Analisis Masalah1.

a. Bagaimana Anatomi dan fisiologi tungkai kanan bawah? (semua jenis otot regio tungkai kanan bawah)Jawab:

AnatomiRegio Cruris dextra (Tungkai kanan bawah) terdiri 2 tulang yaitu os.fibula dan os. Tibia. Musculus di regio cruris dibagi 3 : anterior, lateral dan posteriorSaraf-saraf dikulit- N.cutaneus surae lateralis cabang n.peraneus communis- N.peroneus superficialis cabang n.cutaneus communis- N. Saphenus cabang n.femoralisVena pada regio cruris yakni - v. saphena magna - v.saphena parva.Pada regio cruris di vaskularisasi oleh - A. Poplitea - A. tibialis anterior - A. tibialis posterior yang bercabang a.fibularisArticulation regio cruris dan ligamen yang terkait- Art. Tibiofibularis dan Art. Talocruralis

FisiologiSecara fisiologis tungkai bawah terdiri atas kaki dan pergelangan kaki yang berfungsi sebagai suatu unit yang terpadu, dan bersama-sama memberikan dukungan stabil, propriosepsi, keseimbangan dan mobilitas. Tulang tibia bersama-sama dengan otot-otot yang ada di sekitarnya berfungsi menyangga seluruh tubuh dari paha ke atas, mengatur pergerakan untuk menjaga keseimbangan tubuh pada saat berdiri.Histologi Pada kulit tungkai bawah terdiri dari epidermis, dermis, hipodermis (tela

subcutanea) Otot pada tungkai bawah merupakan termasuk jenis otot rangka (textus

muscularis striatus skeletalis) Otot rangka merupakan serat multinukleus dengan nukleus terletak ditepi Sitoplasma sel otot disebut sarkoplasma dan membran sel sekitar atau

plasmalema disebut sarkolema.


Setiap sarkoplasma serat otot mengandung banyak miyofibril, yang mengandung dua jenis filamen protein kontraktil yakni aktin dan miosin

Histologi dari tulang- Tulang terdiri dari dari sel, serat, dan matriks ekstraselular. - Komponen utama matriks tulang adalan serat kolagen tipe I kasar- Sel osteoprogenitor terletak di periosteum, endosteum, osteon, dan kanalis

perforans- Osteoblas berada di permukaan tulang dan menyintesis matriks osteoid.

Osteoid adalah osteoblas matur, bercabang, terletak dilakuna, dan menggunakan kanalikuli untuk komunikasi dan melakukan pertukaran.

- Osteoklas adalah sel multinukleus yang berperan dalam resorpsi, remodeling, dan perbaikan tulang. Osteoklas termasuk dalam turunan sel makrofag mononukleus-monosit dan ditemukan di cekungan-cekungan terkikis akibat proses enzimatik (lakuna Howship)

Gambar 1.1 Anatomi Os.Tibia dan Os. Fibula tampak anterior

Fibula et Tibia Fibula Tibia

Musculus di regio cruris dibagi 3 : anterior, lateral dan posterior1. Otot ventral anterior, diinervasi oleh N. fibularis profundus (N. Ischiadicus)

a. M. Tibialis anterior

Anatomi Musculus Regio Cruris Dextra


Anterior Lateral Posterior

M. Extensor hallucis longusM. Extensor digitorum longusM. fibularis (peroneus) tertius (otot yang tidak selalu ada)

2. Otot Lateral diinervasi oleh N. Fibularis superficialis (N. Ischiadicus)M. Fibularis longus (superfisial)M. Fibularis brevis (distal)

3. Otot Dorsal Superfisialis, diinervasi oleh N. Tibialis (N.Ischiadicus)M. Tricep Surae

4. Otot Posterior diinervasi oleh N. Tibialis (N. Ischiadicus)M. PopliteusM. Tibialis PosteriorM. Flexor Digitorum LongusM. Flexor Hallucis Longus

Fisiologi TulangTulang adalah jaringan hidup yang strukturnya dapat berubah bila

mendapatkan tekanan, bersifat keras oleh matriks ekstraselulernya mengalami kalsifikasi. Komponen utama nonseluler tulang : mineral-mineral dan matriks organik (kolagen dan proteoglikan) yang sangat diperkuat dengan timbunan garam-garam kalsium. Rata-rata tulang padat terbentuk dari 30% matriks dan 70% garam. Tulang terdiri atas 2 bentuk :- Substantia compacta tampak massa padat, tipis di epifisis, tebal di diafisis,

memiliki lamella konsentris bersama dengan pembuluh darah membentuk osteon - Substantia spongiosa terbentuk trabekula banyak di epifisis dan metafisis, ruang

diantara trabecula diisi sumsum tulang yang membentuk darah (orang muda) atau lemak (orang tua), susunan trabekula tahan tehadap tekanan dan tarikan yang mengenai tulang.


Tulang tersusun atas 3 jenis sel : osteoblas, osteosit dan osteoklas.- Osteoblas : kolagen tipe , proteoglikan disebut osifikasi peran

mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Kadar fosfatase alkali di dalam darah menjadi indikator yang baik tentang pembentukan tulang setelah mengalami fraktur atau kasus metastasis kanker tulang.

- Osteosit : sel dewasa peran pertukaran kimiawi melalui tulang yang padat - Osteoklas : sel-sel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan

matriks tulang dapat diabsorpsi, mengikis tulang, enzim proteolitik yang memecahkan matriks dan beberapa asam melarutkan mineral tulang sehingga kalsium dan fosfat terlepas ke dalam aliran darah. Osteoporosis terjadi penurunan matriks tulang dan meningkatkannya

jumlah osteoklas pada tulang trabekular

b. Bagaimana mekanisme terjadinya luka?Jawab:

Luka : kehilangan kontinuitas jaringan pada kulit atau mukosa yang disebabkan oleh trauma fisik, kimia, listrik, radiasi dan bisa juga disertai dengan kerusakan jaringan lunak dan tulang.

Trauma fisik (kecelakaan lalu lintas, goresan benda tumpul) mengenai kulit terjadinya diskontinuitas jaringan pada kulit luka robek (vulnus laseratum: luka dengan tepi yang tidak beraturan)

c. Apa saja jenis-luka? Dan jenis luka pada kasus ini?Jawab:Luka berdasarkan penyebab- Vulnus ekskoriasi atau luka lecet/gores - Vulnus scissum adalah luka sayat atau iris yang di tandai dengan tepi luka berupa

garis lurus dan beraturan. - Vulnus laseratum atau luka robek adalah luka dengan tepi yang tidak beraturan

atau compang camping biasanya karena tarikan atau goresan benda tumpul. Luka ini dapat kita jumpai pada kejadian kecelakaan lalu lintas dimana bentuk luka tidak beraturan dan kotor, kedalaman luka bisa menembus lapisan mukosa hingga lapisan otot.

- Vulnus punctum atau luka tusuk adalah luka akibat tusukan - Vulnus morsum adalah luka karena gigitan binatang. Luka gigitan hewan

memiliki bentuk permukaan luka yang mengikuti gigi hewan yang menggigit. - Vulnus combutio adalah luka karena terbakar oleh api atau cairan panas maupun

sengatan arus listrik.- Vulnus sklepatorum , luka tembakLuka berdasarkan derajat kontaminasi

Berdasarkan derajat kontaminasi :a. Luka bersih


Luka yang tidak terdapat inflamasi dan infeksi, yang merupakan luka sayat elektif dan steril dimana luka tersebut berpotensi untuk terinfeksi.

b. Luka bersih terkontaminasiLuka pembedahan dimana saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran perkemihan dalam kondisi terkontrol

c. Luka terkontaminasiLuka yang berpotensi terinfeksi spillage saluran pernafasan, saluran pencernaan dan saluran kemih

d. Luka kotorLuka lama, luka kecelakaan yang mengandung jaringan mati dan luka dengan tanda infeksi seperti cairan purulen

d. Proses penyembuhan luka dan faktor yg mempengaruhi?Jawab:Proses: Fase inflamasi (trombosit, mediator inflamasi, fasokontriksi) , Fase proliferasi atau fibroplasi (terbentuk fibroblas – kolagen – menutup ke2 tepi luka – jaringan granulasi), Fase remodeling atau fase resorpsiFaktor: internal (hormon, vitamin, mineral), eksternal (tulang menonjol, mikroorganisme).

e. Bagaimana komplikasi luka?Jawab: Hematoma Infeksi → infeksi bakteri Dehiscence (rusaknya luka bedah ) dan eviscerasi (keluarnya isi dalam luka ) Keloid → jaringan ikat yang tumbuh secara berlebihan

f. Bagaimana pengelolaan luka?Jawab:

a. Evaluasi luka meliputi anamnesis dan pemeriksaan fisik (lokasi dan eksplorasi).

b. Tindakan Antiseptik, prinsipnya untuk mensucihamakan kulit. Larutan antiseptik yang telah dianjurkan: providine iodine 10% atau klorhesidin glukonat 0,5%. Selin ituada juga cairan pencuci luka lain yang saat ini sering digunakan yaitu Normal Saline. Normal saline atau disebut juga NaCl 0,9% (bersifat fisiologis) komposisi natrium klorida 9,0 g dengan osmolaritas 308 mOsm/l setara dengan ion-ion Na+ 154 mEq/l dan Cl- 154 mEq/l (InETNA, 2004)

c. Pembersihan Luka Untuk meningkatkan, memperbaiki dan mempercepat proses penyembuhan luka; menghindari terjadinya infeksi; membuang jaringan nekrosis dan debris Yang harus diperhatikan dalam pembersihan luka yaitu :


Irigasi dengan sebanyak-banyaknya dengan tujuan untuk membuang jaringan mati dan benda asing.

Hilangkan semua benda asing dan eksisi semua jaringan mati. Berikan antiseptik Bila diperlukan tindakan ini dapat dilakukan dengan pemberian anastesi

lokal Bila perlu lakukan penutupan luka

d. Penjahitan lukaLuka bersih dan diyakini tidak mengalami infeksi serta berumur kurang dari 8 jam boleh dijahit primer, sedangkan luka yang terkontaminasi berat dan atau tidak berbatas tegas sebaiknya dibiarkan sembuh per sekundam atau per tertiam.

e. Penutupan LukaAdalah mengupayakan kondisi lingkungan yang baik pada luka sehingga proses penyembuhan berlangsung optimal.

f. Pembalutan Pertimbangan dalam membalut luka tergantung pada penilaian kondisi luka. Berfungsi sebagai pelindung terhadap penguapan, infeksi, mengupayakan lingkungan yang baik bagi luka dalam proses penyembuhan, sebagai fiksasi dan efek penekanan yang mencegah berkumpulnya rembesan darah yang menyebabkan hematom.

g. Pemberian AntibiotikLuka bersih tidak perlu diberikan antibiotik dan luka terkontaminasi atau kotor perlu diberikan antibiotik.

h. Pengangkatan JahitanJahitan diangkat bila fungsinya sudah tidak diperlukan lagi. Waktu pengangkatan jahitan tergantung dari berbagai faktor seperti, lokasi, jenis pengangkatan luka, usia, kesehatan, sikap penderita dan adanya infeksi

g. Mengapa luka yang di alami Gaston tidak sembuh-sembuh?Jawab:Karena luka Gaston tidak diatasi secara komperhensif dan kemungkinan luka Gaston terkontaminasi dengan bakteri / terinfeksi sehingga terjadi kerusakan jaringan lokal (ulkus) dan memperpanjang proses inflamasi lokal yang dapat menghambat proses penyembuhan (tidak sembuh-sembuh).


h. Bagaimana patogenesis bengkak?Jawab:

2. hka. Bagaimana mekanisme trauma yang di alami gaston?

Jawab:Trauma benda tumpul dengan kekuatan yg besartulang tidak mampu menahan tekanan tersebutterputusnya kontinuitas tulang merobek lapisan kulit hingga dermis fraktur tibia et fibula terbuka dan luka robek

b. Bagaimana mekanisme luka robek disertai tulang yang tampak menonjol keluar pada tungkai kanan bawah Gaston?Jawab:

Trauma fisikterjadinya diskontinuitas jaringan pada kulitrobeknya integumentum (epidermis, dermis), masuk ke hipodermis, fascia superficialis,


Pelepsan histamin oleh sel mast di daerah jaringan yang rusak

Vasodilatasi arteriol lokal

Peningkatan aliran darah ke jaringan yang cedera

Peningkatan permeabilitas kapiler lokal

Darah membawa lebih banyak Leukosit fagositik dan protein plasma yang penting untuk respon pertahanan

Akumulasi protein plasma di cairan intertisium

Edema lokal

Protein plasma keluar dari kapiler

Peregangan lokal di jaringan yang edema

Efek dari bahan-bahan yang diproduksi lokal pada ujung reseptor neuron-neuron aferen

Nyeri

Trauma fisik

Invasi bakteri dan kerusakan jaringan

fascia cruris , musculus (m.tibialis anterior, tendo. m.extensor digitorum longus, tendo. m.extensor hallucis longus, tendo ), nervus, vaskularisasi sampai ke jaringan ikat yaitu periosteum akhirnya fragmen tulang patah dan tampak menonjol keluar (fraktur terbuka)

c. Bagaimana proses metabolisme tulang dan faktor-faktor yang mempengaruhinya?Jawab:

Metabolisme tulang di atur oleh beberapa hormon. 1. Hormon Paratiroid

Peningkatan kadar horman paratiroid menyebabkan kalsium dan fosfat dilepaskan dan bergerak memasuki serum dan secara perlahan-lahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi.

2. Hormon PertumbuhanGH tidak mempunyai efek langsung terhadap remodeling tulang, tetapi melalui perangsangan IGF 1. Efek langsung GH pada formasi tulang sangat kecil, karena sel-sel tulang hanya mengekpresiksn reseptor GH dalam jumlah kecil

3. KalsitoninKalsitonin menyebabkan kontraksi sitoplasma osteoklas dan pemecahan osteoklas menjadi sel mononuklear dan menghambat pembentukan osteoklas.

4. Estrogen dan AndrogenPunya peranan penting dalam maturasi tulang yang sedang tumbuh dan mencegah kehilangan masa tulang. Estrogen dapat menurunkan resorpsi tulang secara tidak langsung melalui penurunan sintesis berbagai sitokin, seperti IL-1, TNF-α, IL-6.

5. Hormon TiroidBerperan merangsang resorpsi tulang, hal ini akan menyebabkan pasien hipertiroidisme akan disertai hiperkalsemia dan pasien pasca menopouse yang mendapat supresi tiroid jangka panjang akan mengalami osteopenia.

6. 1,25-dehidroksivitamin D [1,25 (OH)2 D] Merupakan vitamin D aktif yang berperan menjaga hemostasis kalsium dengan cara meningkatkan absorpsi kalsium di usus dan mobilisasi kalsium dan tulang pada keadaan kalsium yang adekuat.

Metabolisme kalsium dan fosforTulang mengandung 99% dari seluruh kalsium tubuh, dan 90%% dari seluruh

fosfor tubuh. Pengaturan konsentrasi ion kalsium dalam cairan ekstrasel sangan penting untuk homeostasis asam-basa. Beberapa organ yang terlibat dalam proses homeostasis pengaturan ion kalsium yakni: ginjal, intestinl, dan tulang.

Jika ion kalsium melebihi kadar normal (>11 mg/dl) maka organ intestinal dengan kalsitriol akan berupaya menurunkan presentasi ion kalsium di ekstrasel. Ginjal akan membiarkan pelepasn ion kalsium keluar bersama urine sehingga kadar ion kalsium di ekstrasel menurun. Tulang membantu menurunkan konsentrasi ion kalsium ini dengan mekanisme penghambatan pengeluaran ion kalsium oleh


osteoklas dan penguncian pengeluaran ion kalsium dari matriks tulang oleh osteoblas.

Jika konsentrasi ion kalsium dibawah dari kisaran kadar normal (<8,5 mg/dl), organ intestinal dengan kalsitriol akan berupaya untuk meningkatkan presentase ion kalsium, ginjal kemudian akan mempertahankan ion kalsium keluar bersama urine sedangkan tulang membantu proses peningkatan konsentrasi ion kalsium dengan mekanisme peningkatan stimulasi pelepasan dan penyimpanan ion kalsium oleh osteoklas tulang.

d. Bagaimana patofisiologi terjadinya fraktur?Jawab:

Trauma yang tiba-tiba mengenai tulang denga kekuatan yang besar (daya putar atau puntir fraktur spiral pada kedua tulang kaki, daya angulasi fraktur melintang atau oblik pendek) tulang tidak mampu menahan trauma tersebut terputusnya kontibuitas tulang fraktur terbuka Trauma langsung : trauma yang menyebabkan tekanan langsung pada

tulang dan terjadi pada daerah tekanan. Fraktur yang terjadi biasanya bersifat komunitif dan jaringan lunak ikut mengalami kerusakan

Trauma tidak langsung : Suatu kodisi trauma dihantarkan kedaerah yang lebih jauh dari daerah fraktur

e. Bagaimana jenis-jenis fraktur?Jawab:

1. Fraktur berdasarkan klasifikasi penyebab Fraktur traumatik

Disebabkan oleh trauma yang tiba-tiba mengenai tulang dengan kekuatan yang besar sehingga tulang tidak mampu menahan trauma tersebut dan menyebabkan tulang tersebut fraktur.

Fraktur patologis Disebabkan oleh kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan

patologis di dalam tulang.penyebab yang paling sering dari fraktur patologis ini yakni karena tumor, baik primer maupun metastasis.

Fraktur stress


Disebabkan oleh trauma yang terus-menerus pada suatu tempat tertentu.


2. Fraktur berdasarkan klasifikasi klinis Fraktur tertutup (close fracture)

Yakni kulit tidak ditembus oleh fragmen tulang sehingga lokasi fraktur tidak tercemar oleh lingkungan atau tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.

Fraktur terbuka (open fracture) Fraktur yang mempunyai hubungan dengan dunia luar melalui luka pada

kulit dan jaringan lunak, dapat berbentuk dari dalam (from within) atau dari luar (from without)

Fraktur dengan komplikasi (complicated fracture) Fraktur yang disertai komplikasi misalnya mal-union, delayed union,

non-union (tidak terjadi tautan) n, serta infeksi tulang3. Fraktur berdasarkan penilaian radiologis


Yakni penilaian lokalisasi/letak fraktur, meliputi: diafisial, metafisial, intraartikular, dan frakatur dengan dislokalisasi. Klasifikasi radiologis berdasarkan sudut patah yakni Fraktur transversal: fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap

sumbu panjang tulang. Segmen-segmen tulang yang patah direposisi atau direduksi kembali ketempatnya semula, maka segmen-segmen itu akan stabil, dan biasanya dikontrol dengan bidai gips.

Fraktur kominutif: (tulang pecah menjadi beberapa fragmen )serpihan-serpihan atau terputusnya keutuhan jaringan dimana terdapat lebih dari dua fragmen tulang

Fraktur oblik: fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap tulang. Fraktur ini tidak stabil dan susah untuk diperbaiki.

Fragtur segmental: dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang menyebabkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya.

Fraktur impaksi/fraktur kompresi (brust fracture): (sebagian fragmen tulang masuk ke dalam tulang lainnya)terjadi ketika dua tulang menumbuk tulang yang berada diantaranya. Misal pada satu vertebra dengan dua vertebra lainnya. Fraktur pada korpus vertebrae ini dapat didiagnosis dengan radiogram.

Fraktur spiral: timbul akibat torsi pada ekstremitas. Fraktur ini khas pada cedera terputar sampai tulang patah.

f. Apa faktor resiko terjadinya fraktur?Jawab:- Trauma- Usia (lansiadegenerasi)- Osteoporosis

g. Bagaimana gejala-gejala pada fraktur?Jawab:

Manifestasi klinis secara umum: Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya samapai fragmen tulang

diimobilisasi, hematoma, dan edema Deformitas karena adanya pergeseran fragmen tulang yang patah Terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang

melekat diatas dan dibawah tempat fraktur Krepitasi akibat gesekan antara fragmen satu dengan lainnya Pembengkakan (hematom) dan perubahan warna lokal pada kulit (inflamasi) Asimetris

h. Bagaimana proses penyembuhan fraktur?Jawab: Inflamasi


Dengan adanya patah tulang, tubuh mengalami respon yang sama dengan bila ada cedera di lain tempat dalam tubuh. Terjadi perdarahan dalam jaringan yang cedera dan terjadi pembentukan hematoma pada tempat patah tulang. Ujung fragmen tulang mengalami devitalisasi karena terputusnya pasokan darah. Tempat cedera kemudian akan diinvasi oleh makrofag. Terjadi inflamasi, pembengkakan dan nyeri. Tahap inflamasi berlangsung beberapa hari dan hilang dengan berkurangnya pembengkakan dan nyeri.

Proliferasi selDalam sekitar 5 hari, hematom akan mengalami organisasi. Terbentuk benang-benang fibrin, membentuk jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblas dan bekuan darah terbentuk pada daerah tulang patah yang akan membentuk jaringan granulasi didalamnya dengan sel-sel pembentuk tulang primtif (osteogenik) berdiferensasi menjadi kondroblas dan osteoblas. Kondroblas akan mensekresi fosfat, merangsang deposisi kalsium. Terbentuk lapisan tebal sekitar lokasi fraktur.

Pembentukan KalusPertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh mencapai sisi lain sampai celah sudah terhubungkan. Fragmen patahan tulang digabungkan dengan jaringan fibrosa, tulang rawan dan tulang serat imatur. Bentuk kalus dan volume yang dibutuhkan untuk menghubungkan defek secara langsung berhubungan dengan pengrusakan tulang dan pergeseran tulang. Perlu waktu 3-4 minggu agar fragmen tulang tergabung dalam tulang rawan atau jaringan fibrosa.

OsifikasiPembentukan kalus mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah tulang melalui proses penulangan endokondral. Mineral terus ditimbun sampai tulang benar-benar telah bersatu dengan keras. Pada patah tulang orang dewasa normal, penulangan memerlukan waktu 3 sampai 4 bulan.

RemodelingPenyatuan dari kedua fragmen (penyembuhan fratur) terus berlanjut dengan terbentuknya trabekula dan osteoblasTahap akhir perbaikan patah tulang meliputi pengambilan jaringan mati dan reorganisasi tulang baru ke susunan struktural sebelumnya. Remodeling memerlukan waktu berbulan-bulan sampai bertahun-tahun, tergantung beratnya modifikasi tulang yang dibutuhkan, fungsi tulang dan pada kasus yang melibatkan tulang kompak dan konselus, serta stress fungsional pada tulang

i. Apa saja faktor yang mempengaruhi penyembuhan fraktur?Jawab:

Umur penderita. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur. Pergeseran awal fraktur. Vaskularisasi pada kedua fragmen. Reduksi serta imobilisasi.


Waktu imobilisasi. Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi oleh jaringan lunak. Faktor adanya infeksi dan keganasan lokal. Cairan sinovia. Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak. Nutrisi. Vitamin D

3. Cda. Apakah dibenarkan kasus fraktur ditangani oleh dukun patah tulang?

Jawab:Tidak, karena seharusnya kasus patah tulang yang dialami Gaston (fraktur terbuka) harus ditangani oleh ahlinya yakni dokter spesialis orthopedy, sebab tindakan yang dilakukan diluar medis kemungkinan dapat memperburuk keadaan pasien. Di dalam tubuh kita memiliki proses alami yang memiliki beberapa tahapan yang diawali dengan proses inflamasi. Bila ada trauma tambahan akibat memijat, maka proses peradangan ini akan memanjang dan menyebabkan komplikasi lainnya. Serta dukun patah tulang tidak mengetahui anatomi tubuh dan tidak tahu tentang disinfeksi (antiseptik) jadi jika tidak di tangani oleh ahlinya maka kemungkinan akan terjadi komplikasi (infeksi) atau proses penyembuhan yang tidak tepat waktu seperti yang di alami Gaston.

b. Bagaimana pandangan islam mencari pengobatan pada orang yang tidak ahli?Jawab:QS An-Nahl :4“Maka bertanyalah kamu kepada orang yang ahli jika kamu tidak mengetahuinya”Abu Hurairah berkata:Nabi Muhammad saw bersabda:”Apabila sesuatu urusan diserahkan kepada orang yang bukan ahlinya maka tunggulah saat kehancurannya.”

Kandungan dari surat dan hadis tersebut yakni untuk memperingatkan manusia bahwa hendaknya segala urusan sebaiknya diserahkan pada ahlinya atau yang memiliki kompetensi tersebut. Misal pada kasus ini Gaston sebaiknya pergi ke dokter spesialis ortopedi agar mendapatkan perawatan yang optimal sehingga keadaanya akan membaik, atau luka dan frakturnya tidak mengalami komplikasi dan sembuh tepat pada waktunya.

c. Bagaimana penanganan pertama pada kasus fraktur?Jawab:Pertolongan pertama : yang penting dilakukan adalah dengan memperhatikan (ABCD) airway, breathing, circulation, disability (tingkat kesadaran) pada pasien. Kemudian menutup luka dengan verban yang bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri.


1. Kenali ciri awal patah tulang dengan memperhatikan riwayat trauma yang terjadi karena; benturan, terjatuh atau tertimpa benda keras yang menjadi alasan kuat pasien mengalami patah tulang. Biasanya, pasien akan mengalami rasa nyeri yang amat sangat dan bengkak hingga terjadinya perubahan bentuk yang kelihatannya tidak wajar (seperti; membengkok atau memuntir).

2. Jika ditemukan luka yang terbuka, bersihkan dengan antiseptik dan usahakan untuk menghentikan pendarahan dengan dibebat atau ditekan dengan perban atau kain bersih.

3. Lakukan reposisi (pengembalian tulang yang berubah ke posisi semula) namun hal ini tidak boleh dilakukan secara paksa dan sebaiknya dilakukan oleh para ahli atau yang sudah biasa melakukannya.

4. Pertahankan daerah patah tulang dengan menggunakan bidai/ papan dari kedua sisi tulang yang patah untuk menyangga agar posisinya tetap stabil

d. Apa fungsi pemasangan bidai?Jawab: Imobilisasi/mempertahankan posisi bagian patah agar tidak bergerak Untuk mencegah gerakan fragmen patah tulanga atau sendi yang mengalami

dislokasi. Untuk mencegah kerusakan jaringan lunak sekitar tulang yang patah. Untuk mengurangi perdarahan dan bengkak. Untuk mencegah terjadinya syok Untuk mengurangi nyeri Mencegah terjadinya komplikasi

e. Apa syarat penggunaan bidai?Jawab:

1. Bidai harus melebihi dua persendian yang patah2. Bidai harus terbuat dari bahan yang kuat, kaku dan pipih.3. Bidai diberi bantalan kapas agar empuk4. Ikatan tidak boleh terlalu kencang karena merusak jaringan tubuh tapi jangan

kelonggaran5. Ikatan tidak boleh terlalu kencang atau terlalu kendur

f. Apa komplikasi penggunaan bidai?

Jawab: 1. Dapat menekan jaringan pembuluh darah / syaraf dibawahnya bila bidai terlalu

ketat2. Bila bidai terlalu longgar, masih ada gerakan pada tulang yang patah.3. Menghambat aliran darah, iskemi jaringan dan nekrosis.4. Memperlambat transportasi penderita bila terlalu lama melakukan pembidaian.5. Deformitas jika salah cara pemasangan


4. Uocva. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan fisik? (Fraktur

terbuka dengan ulkus)Jawab:

No Kasus Normal Keterangan1 Kesadaran kompos

mentisKompos mentis Normal

2 Frekuensi nafas 22x/menit

16-24x/menit Normal

3 Denyut nadi 96x/menit 60-100 x/menit Normal4 Tekanan darah 120/85

mmHg120/90 mmHg Normal

5 Temperatur 37,8oC 36-37,5oC DemamTrauma (infeksi, kerusakan jaringan) pelepasan histamin oleh sel mast peningkatan permeabilitas kapiler lokal protein plasma keluar dari kapiler akumulasi protein plasma di cairan intertisium peningkatan fagosit di jaringan sekresi fagositik salah satunya pirogen endogen (IL-1, IL-6, TNF) sel endotel yang terpapar oleh pirogen endogen melepaskan metabolit asam arakidonat(PGE2) PGE2 derdifusi kedalam hipothalamus preotik/anterior PGE2 menginduksi suatu pembawa pesan kedua seperti AMP siklik untuk menaikkan titik termoregulasi yang sudah ditetapkan dengan penyetelan termostatik baru yang lebih tinggi, sinyal pergi ke berbagai saraf eferen, terutama serabut-serabut simpatik yang menginervasi pembuluh darah perifer yang mencetuskan vasokontriksi dan mempermudah konservasi panas terjadi peningkatan konservasipanas, peningkatan produksi panas demam

IMT= BB (kg)/TB2 (m2)

= 40/1,552

= 16,65 Berat badan kurang (kurus)

Ekstremitas bawah kananLook: asimetris, posisi kaki mengarah ke medial, pada 1/3 distal tampak luka dengan jaringan mati ukuran 3x6 cm dengan ujung tampak menonjol ukuran 3x1 cm, bengkak, kemerahan, terdapat fibrin disekitar lukaFeel: nyeri tekan (+) pada daerah sekitar luka, krepitasi kulit (+)Move: pergelangan kaki kanan sukar digerakkan ROM: terbatasdari ekstremitas bawah menunjukkan terjadinya fraktur terbuka dengan ulkus

b. Bagaimana tanda klinis pada fraktur?


Jawab:

o Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang diimobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk bidai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerakan antar fragmen tulang.

o Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian tidak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara alamiah (gerakan luar biasa). Pergeseran fragmen pada fraktur lengan dan tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ektremitas yang bisa diketahui dengan membandingkannya dengan ektremitas normal. Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot tergantung pada integritasnya tulang tempat melekatnya otot.

o Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.

o krepitus : gesekan antara fragmen satu dengan lainnya. o Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai

akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

c. Bagaimana tanda klinis pada fraktur terbuka?Jawab:- Kerusakan jaringan lunak - Terdapat luka (laserasi)- Luka tampak menonjol- Kemungkinan terjadinya kerusakan pada pembuluh darah maupun saraf

5. Ooc;a. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan laboratorium?

Jawab:Interpretasi hasil pemeriksaan penunjang:- HB : 11,4 gr% anemia (normalnya 13,4 – 17,6 gr%)- Leukosit:16000/mm3 leukositosis(normalnya 4000-10.000/mm3)- GDS : 135 mg% normal

Mekanisme leukositosis


Pelepsan histamin oleh sel mast di daerah jaringan yang rusak

Vasodilatasi arteriol lokal

Peningkatan aliran darah ke jaringan yang cedera

Invasi bakteri dan kerusakan jaringan

6. /berra. Bagaimana interpretasi dan mekanisme abnormal pada pemeriksaan radiologi?

Jawab:- Pemeriksaan Radiologi: Foto cruris dextra AP dan lateral tampak fraktur tibia 1/3

distal dengan garis fraktur komunitif dan fraktur fibula 1/3 distal segmental abnormal

- Osteomielitis (-) normal

b. Bagaimana persiapan pemeriksaan foto rontgen?c. Bagaimana prinsip dasar pemeriksaan radiologi?d. Bagaimana hasil foto yang baik?

Jawab:

e. Bagaimana jenis-jenis fraktur pada pemeriksaan radiologi?Jawab:

klasifikasi radiologis berdasarkan sudut patah: fraktur transversal : fraktur yang garis patahnya tegak lurus terhadap sumbu

panjang tulang fraktur kuminutif : serpihan-serpihan atau terputusnya keutuhan jaringan

dimana terdapat lebih dari dua fragmen tulang fraktur oblik : fraktur yang garis patahnya membentuk sudut terhadap

tulang fraktur segmental : dua fraktur berdekatan pada satu tulang yang

menyababkan terpisahnya segmen sentral dari suplai darahnya fraktur impaksi : dua tulang menumbuk tulang yang berada diantaranya ex :

satu vertebra dengan dua vertebra lainnya fraktur spiral : akibat torsi pada ekstremitas / cedera putar sampai tulang

patah

7. Gangguan apa yang mungkin terjadi?Jawab: Ulkus pada tungkai kanan bawah akibat fraktur terbuka 1/3 distal tibia et fibula dextra yang terinfeksi. Ulkus : luka terbuka pada permukaan kulit atau kematian jaringan yang luas akibat invasif kuman

8. Bagaimana mengatasinya secara komprehensif?Jawab:


Darah membawa lebih banyak Leukosit fagositik dan protein plasma yang penting untuk respon pertahanan

leukositosis

Ada empat konsep dasar yang harus diperhatikan/pertimbangkan Pada waktu menangani fraktur:a. Rekognisi: menyangkut diagnosa fraktur pada tempat kejadian kecelakaan dan

kemudian di rumah sakit.1) Riwayat kecelakaan2) Parah tidaknya luka3) Diskripsi kejadian oleh pasien4) Menentukan kemungkinan tulang yang patah5) Krepitus

b. Reduksi: reposisi fragmen fraktur sedekat mungkin dengan letak normalnya. Reduksi terbagi menjadi dua yaitu:1) Reduksi tertutup: untuk mensejajarkan tulang secara manual dengan traksi atau

gips2) Reduksi terbuka: dengan metode insisi dibuat dan diluruskan melalui

pembedahan, biasanya melalui internal fiksasi dengan alat misalnya; pin, plat yang langsung kedalam medula tulang.

c. Retensi: Setelah fraktur direduksi, fragmen tulang harus dimobilisasi atau dipertahankan dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan. Immobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi eksterna atau interna. Metode fiksasi eksterna meliputi gips, bidai, traksi dan teknik fiksator eksterna. Menyatakan metode-metode yang dilaksanakan ini untuk mempertahankan fragmen-fragmen tersebut selama penyembuhan

d. Rehabilitasi: Merupakan proses mengembalikan ke fungsi dan struktur semula dengan cara melakukan ROM aktif dan pasif seoptimal mungkin sesuai dengan kemampuan klien. langsung dimulai segera dan sudah dilaksanakan bersamaan dengan pengobatan fraktur karena sering kali pengaruh cidera dan program pengobatan hasilnya kurang Lempurna (latihan gerak dengan kruck).

9. Apa yang akan terjadi bila keadaan ini tidak di tangani secara komprehensif?Jawab:Apabila tidak ditangani secara komprehensif tentu akan menimbulkan komplikasi1. Komplikasi awal:

Syok Terjadi karena kehilangan banyak darah dan meningkatnya permeabilitas kapiler

yang dapat menyebabkan menurunnya oksigenasi. Kerusakan arteri

Pecahnya arteri karena trauma yang ditandai oleh tidak adanya nadi, CRT (Cappillary Refill Time) menurun, sianosis bagian distal, hematoma yang lebar, serta dingin pada ekstremitas yang disebabkan oleh tindakan emergensi pembidaian, perubahan posisi pada sakit, tindakan reduksi dan pembedahan.

Sindrom kompartemen Suatu kondisi dimana terjadi terjebaknya otot, tulang, saraf, dan pembuluh darah

dalam jaringan parut akibat suatu pembengkakkan dari edema atau perdarahan yang menekan otot, saraf, dan pembuluh darah. Sindrom kompartemen sering


terjadi pada fraktur yang dekat dengan persendian. Ciri khas dari sindrom kompartemen yakni 5P, yaitu: pain (nyeri lokal), paralysis (kelumpuhan tungkai), pallor (pucat bagian distal), parestesia (tidak ada sensasi, pulsesessness(tidak ada denyut nadi, perfusi yang tidak baik, dan CRT >3 detik pada bagian distal kaki).

InfeksiDisebabkan kontaminasi fraktur yang terbuka, namun bisa juga karena

penggunaan bahan lain dalam pembedahan seperti pin (ORIF dan OREF) atau plat. Pada trauma ortopedik infeksi dimulai pada kulit (superfisial) dan masuk ke dalam. Pengkajian menunjukkan: turunnya Hb secara cepat, naiknya suhu tubuh, nadi semakin cepat, nyeri, bengkak lokal secara tiba-tiba, dan pucat.

Avaskularisasi nekrosis (AVN) Terjadi karena aliran darah ke tulang, rusak atau tergnggu yang dapat

menyebabkan nekrosis tulang dan di awali dengan adanya Volkman’s Ischemia Sindrom emboli lemak (Fat Embolism Syndrom-FES)

Komplikasi serius yang paling sering terjadi pada tulang panjang. FES terjadi karena sel-sel lemak yang dihasilkan sumsum tulang kuning masuk ke aliran darah dan menyebabkan tingkat oksigen didalam darah rendah yang ditandai dengan gangguan pernapasan, takikardi, hipertensi, takipnea, dan demam.

2. Komplikasi lama Delayed uniono

Kegagalan fraktur berkonsolidasi sesuai dengan waktu yang dibutuhkan tulang untuk sembuh atau tersambung dengan baik. Hal ini disebabkan karena penurunan suplai darah ke tulang. (fraktur yang tidak sembuh setelah selang waktu 3 bulan untuk ekstremitas atas, dan 5 bulan untuk ekstremitas bawah).

Non-union Fraktur tidak sembuh dalam waktu antara 6-8 bulan dan tidak terjadi konsolidasi

sehingga terdapat pseudoartrosis (sendi palsu). Pseudoartrosis dapat terjadi tanpa atau dengan infeksi (infected pseudoarthrosis)

Mal-unionKeadaan dimana fraktur sembuh pada saatnya, tetapi terdapat deformitas yang

berbentuk angulasi, varus/valgus, pemendekan atau menyilang misal pada radius ulna.

10. Apakah perlu intervensi mendalam untuk menatalaksanakan gangguan ini?Jawab:Iya perlu, fraktur terbuka memiliki risiko tinggi terhadap infeksi. Hal ini berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan primer, kerusakan kulit, trauma jaringan, terpajan pada lingkungan. Diperlukan adanya intervensi mendalam agar mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase purulen, atau eritema, dan demam

11. Bila iya, bagaimana memberikan penjelasan dan mendapat izin dari pasien untuk tindakkan lanjutan?Jawab:


- Edukasi- Minta izin

12. Apakah pasien ini perlu dirujuk dan bagaimana prosedur rujukkannya?Jawab: Iya, KDU mengenai kasus ini yakni 3B yang berisi:

3B. Gawat darurat Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan/atau kecacatan pada pasien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan pasien selanjutnya. Lulusan dokter juga mampu menindaklanjuti sesudah kembali dari rujukan.

13. Apakah gangguan ini bisa di atasi sampai tuntas, dan bagaimana peluangnya (prognosisnya)?Jawab:Semua patah tulang terbuka adalah kasus gawat darurat. Dengan terbukanya barier jaringan lunak, maka patah tulang tersebut terancam untuk terjadinya infeksi. Seperti kita ketahui bahwa periode 6 jam sejak patah tulang terbuka, luka yang terjadi masih dalam stadium kontaminasi (golden periode) dan setelah waktu tersebut, luka berubah menjadi luka infeksi.Oleh karena itu penanganan patah tulang terbuka harus dilakukan sebelum golden periode terlampaui agar sasaran akhir penanganan patah tulang terbuka tercapai walaupun ditinjau dari segi prioritas penanganannya, tulang secara primer menempati urutan prioritas ke 6.

KesimpulanGaston, 28 tahun mengalami ulkus pada tungkai kanan bawah karena fraktur terbuka 1/3 distal tibia et fibula akibat trauma fisik yang mengalami infeksi.

Skema Sintesis


Trauma fisik

fraktur terbuka

penanganan yang inadekuat(ke dukun patah tulang)

Terinfeksi mikroorganisme


luka yang tidak sembuh-sembuh

bengkak pada tungkai bawah

Ulkus

Skenario B ''fraktur terbuka''.docx

Documents