SKENARIO 3 BLOK ENDOKRIN

Skenario 3

Menstruasi banyak dan Berkepanjangan

Seorang msulimah , 14 tahun, siswi pesantren, diantar oleh ibunya ke poliklinik RS dengan keluhan haid banyak dan lama yaiut sejak 2 minggu yang lalu, dengan ganti pembalut 2-3 x sehari. Duah hari ini , haid banyak sekali (5x ganti pembalut sehari). Sebelumnya pasien terlambat haid 2 bulan. Pasien mendapatkan haid yang pertama sejak 1 tahun yang lalu, teratur tiap bulan.

Pemeriksaan fisik didapatkan:Keadaan umum : tampak sakitKesadaran : komposmentisTD : 180/80 mmHgNadi : 80x/menitJantung dan paru : dalam batas normal

Pemeriksaan luar ginekologi :Abdomen Inspeksi : perut tampak datarPalpasi : lemas, TFU idak teraba di atas simfisisAuskultasi : bising usus normal Vulva/vagina : fluksus (+)

Berdasarkan pemeriksaan diatas, dokter menduga kelainan haid disebabkan oleh ketidak seimbangan hormonal. Pasien juga bingung apakah keluhan ini karena haid atau istihadhah.

1

Step 1

Menentukan Sasaran Belajar

TIU 1 : Memahami dan menjelaskan Fisiologi Haid

1.1 Menjelaskan siklus haid1.2 Hormon-Hormon Yang Berperan dalam siklus Haid

TIU 2 : Memahami dan Menjelaskan Kelainan pada Haid

2.1 Klasifikasi

2.2 Patogenesis dan Patofisiologi

2.3 Manifestasi Klinis

2.4 Diagnosis

2.5 Penatalaksanaan

TIU 3 : Memahami dan Menjelaskan Perbedaan Haid dan Istihadhah

2

Step 2

Belajar Mandiri

3

Step 3

TIU 1. Memahami dan Menjelaskan Fisiologi Siklus Haid

Haid (menstruasi) ialah perdarahan yang siklik dari uterus sebagai tanda bahwa alat kandungan menunaikan faalnya. Panjang siklus haid ialah jarak antara tanggal mulainya haid yang lalu dan mulainya haid yang baru. Hari mulainya perdarahan dinamakan hari pertama siklus. Panjang siklus haid yang normal atau siklus dianggap sebagai siklus yang klasik ialah 28 hari, tetapi variasinya cukup luas, bukan saja antara beberapa wanita tetapi juga pada wanita yang sama. Juga pada kakak beradik bahkan saudara kembar, siklusnya selalu tidak sama. Lebih dari 90% wanita mempunyai siklus menstruasi antara 24 sampai 35 hari.

Lama haid biasanya antara 3–6 hari, ada yang 1–2 hari dan diikuti darah sedikit sedikit kemudian, dan ada yang sampai 7–8 hari. Pada setiap wanita biasanya lama haid itu tetap. Kurang lebih 50% darah menstruasi dikeluarkan dalam 24 jam pertama. Jumlah darah yang keluar rata-rata 33,2 ± 16 cc. Cairan menstruasi terdiri dari autolisis fungsional, exudat inflamasi, sel darah merah, dan enzym proteolitik.

Siklus menstruasi normal pada manusia dapat dibagi menjadi dua segmen : siklus ovarium dan siklus uterus. Siklus ovarium lebih lanjut dibagi menjadi fase folikel dan fase luteal, mengingat siklus uterus juga dibagi sesuai phase proliferasi dan sekresi.

Siklus ovarium Siklus ovarium dibagi menjadi dua fase

A. Fase folikel, umpan balik hormonal menyebabkan matang folikel pada tengah siklus dan mempersiapkan untuk ovulasi. Kurang lebih panjang fase folikel antara 10-14 hari.

B. Fase luteal, waktu dari ovulasi sampai awal menstruasi. Kurang lebih 14 hari.

Pada setiap saat sepanjang siklus, sebagian dari folikel primer mulai tumbuh. Namun, folikel-folikel tersebut hanya tumbuh selama fase folikel, pada saat lingkungan hormonal tepat untuk mendorong pematangan mereka. Selama perkembangan folikel, sewaktu oosit primer

4

sedang melaksanakan sintesis dan menyimpan berbagai bahan untuk digunakan kemudian jika dibuahi, terjadi perubahan-perubahan penting di sel-sel yang mengelilingi oosit reaktif sebagai persiapan untuk pelepasan telur dari ovarium.

Pertama, selapis sel-sel granulosa di folikel primer berploriferasi untuk membentuk beberapa lapisan membentuk beberapa lapisan mengelilingi oosit. Sel-sel granulosa ini mengeluarkan bahan kental mirip gel yang membungkus oosit dan memisahkannya dari sel-sel granulosa di sekitarnya. Membran penghalang ini dikenal sebagai zona pelusida. Pada saat yang sama, sel-sel jaringan ikat khusus di ovarium di tepi folikel yang sedang tumbuh berproliferasi dan berdiferensiasi untuk membentuk suatu lapisan luar, yaitu sel-sel teka. Sel teka dan sel granulosa secara kolektif disebut sel folikel, berfungsi sebagai satu kesatuan untuk mensekresi estrogen. Dari 3 estrogen yang penting secara fisiologis (estradiol, estron dan estriol) estradiol adalah estrogen utama dari ovarium.

Lingkungan hormonal yang terdapat selama fase folikel mendorong pembesaran dan perkembangan sekretorik sel-sel folikel, mengubah folikel primer menjadi folikel sekunder atau antrum yang mampu menghasilkan estrogen. Stadium perkembangan folikel ini ditandai oleh pembentukan antrum yang berisi cairan di bagian tengah sel-sel granulosa. Sewaktu sel-sel folikel mulai menghasilkan estrogen, sebagian dari hormon ini disekresikan ke dalam darah untuk disebarkan ke seluruh tubuh. Akan tetapi, sebagian estrogen berkumpul di cairan antrum yang kaya akan hormon.

Oosit telah mencapai ukuran maksimum pada saaat antrum mulai terbentuk. Pergeseran menjadi folikel antrum memicu periode pertumbuhan folikel meningkat dari garis tengah < 1mm menjadi 12-16 mm sesaat sebelum ovulasi. Sebagian pertumbuhan folikel ini disebabkan oleh proliferasi terus menerus sel-sel granulosa dan teka, tetapi sebagian besar disebabkan oleh ekspansi antrum yang drastis. Sewaktu folikel tumbuh, jumlah estrogen yang diproduksi juga meningkat. Salah satu folikel biasanya tumbuh kebih cepat daripada folikel-folikel lain, berkembang menjadi folikel matang (praovulasi, tersier atau de graaf) dalam waktu sekitar 14 hari setelah permulaan perkembangan folikel. Antrum menempati sebagian besar ruang di folikel matang. Oosit yang dikelilingi oleh zona pelusida dan selapis sel granulosa, tergeser secara asimetris ke salah satu sisi folikel yang sedang tumbuh dalam suatu gundukan kecil yang menonjol ke dalam antrum.

Folikel matang yang sangat berkembang tersebut menonjol dari permukaan ovarium, membentuk suatu daerah tipis yang pecah untuk menegluarkan oosit pada saat ovulasi. Ruptur folikel dipermudah oleh pengeluaran enzim-enzim dari sel-sel folikel yang mencerna jaringan ikat di dinding folikel. Dengan demikian, dinding yang menonjol diperlemah sehingga semakin menonjol sampai suatu saat ketika dinding tidak lagi dapat menahan isinya yang tumbuh pesat.

Sesaat sebelum ovulasi, oosit menyelesaikan pembelahan meiosis pertamanya. Ovum (oosit sekunder), yang masih dikelilingi oleh zona pelusida dan sel-sel granulosa (sekarang disebut korona radiata), disapu keluar folikel yang pecah ke dalam rongga abdomen oleh cairan antrum yang bocor. Ovum yang dikeluarkan dengan cepat disedot ke dalam oviduktus, tempat pembuahan mungkin akan terjadi.

Ruptur folikel pada saat ovulasi merupakan tanda berakhirnya fase folikel dan mulainya fase luteal. Folikel yang ruptur dan tertinggal di ovarium setelah ovum keluar mengalami perubahan cepat. Sel-sel granulosa dan teka yang terdapat di folikel tersebut mula-mula kolaps ke dalam ruang antrum yang sebagian terisi oleh bekuan darah. Sel-sel folikel tua ini kemudian mengalami transformasi struktual drastis untuk membentuk korpus luteum. Sel-sel folikel yang

5

berubah menjadi sel luteal mengalami hipertrofi dan diubah menjadi jaringan steroidogenik (penghasil hormon steroid) yang sangat aktif.

Perubahan-perubahan ini sesuai dengan fungsi korpus luteum, yaitu mengeluarkan progesteron dalam jumlah besar dan estrogen dalam jumlah sedikit ke dalam darah. Korpus luteum mulai berfungsi penuh dalam empat hari setelah ovulasi, tetapi terus membesar selama empat atau lima hari berikutnya.

Jika ovum yang dilepaskan tidak dibuahi dan tidak tertanam, korpus luteum berdegenerasi dalam empat belas hari setelah pembentukannya. Sel-sel luteal berdegenerasi dan difagositosis, pembuluh darah berkurang dan jaringan ikat dengan cepat terisi oleh massa jaringan fibrosa yang dikenal sebagai korpus albikans. Fase luteal sudah berakhir dan satu siklus ovarium selesai.

Apabila terjadi pembuahan dan implantasi, korpus luteum terus tumbuh serta menghasilkan progesteron dan estrogen dalam jumlah yang semakin meningkat. Struktur ovarium yang sekarang disebut korpus luteum kehamilan, yang menetap sampai akhir kehamilan dan dipelihara oleh hormon Chorion Gonadotropin (HcG) yang dihasilkan oleh sinsiotrofoblas dari korion.

Siklus endometrium

1. Fase menstruasi atau deskuamasi Pada masa ini endometrium dilepaskan dari dinding uterus disertai dengan perdarahan.

Hanya lapisan tipis (stratum basale) yang tinggal, stadium ini berlangsung 4 hari. Dengan haid itu keluar darah, potongan potongan endometrium dan lendir dari cervik. Darah tidak membeku karena adanya fermen yang mencegah pembekuan darah dan mencairkan potongan potongan mukosa. Hanya kalau banyak darah keluar maka fermen tersebut tidak mencukupi hingga timbul bekuan bekuan darah dalam darah haid.

2. Fase post menstruasi atau stadium regenerasi Luka endometrium yang terjadi akibat pelepasan endometrium secara berangsur angsur

sembuh dan ditutup kembali oleh selaput lendir baru yang tumbuh dari sel sel epitel kelenjar endometrium. Pada waktu ini tebal endometrium ± 0,5 mm, stadium sudah mulai waktu stadium menstruasi dan berlangsung ± 4 hari.

3. Fase intermenstruum atau stadium proliferasi

6

Dalam fase ini endometrium tumbuh menjadi setebal ± 3,5 mm. Fase ini berlangsung dari hari ke 5 sampai hari ke 14 dari siklus haid. Fase proliferasi dapat dibagi dalam 3 subfase yaitu:

4. Fase pramenstruasi atau stadium sekresi Fase ini mulai sesudah ovulasi dan berlangsung dari hari ke 14 sampai ke 28. Pada fase

ini endometrium kira-kira tetap tebalnya, tetapi bentuk kelenjar berubah menjadi panjang, berkeluk keluk dan mengeluarkan getah yang makin lama makin nyata. Dalam endometrium telah tertimbun glikogen dan kapur yang kelak diperlukan sebagai makanan untuk telur yang dibuahi. Memang tujuan perubahan ini adalah untuk mempersiapkan endometrium menerima telur yang dibuahi.

TIK 2.1 Memahami Pengaruh HormonalKelenjar hipofisis tidak dapat membentuk dan mengeluarkan hormon gonadotropin

sendiri, tetapi harus dipengaruhi oleh hipotalamus. Hipotalamus sendiri juga dipengaruhi oleh korteks serebri dan faktor faktor ekstern. Suatu konsep mengatakan bahwa dengan jalan transducer pengaruh ekstren disalurkan melalui serabut serabut saraf tertentu dari berbagai sentrum dalam otak yang lebih tinggi ke hipotalamus dan kemudian ke hipofisis.

Hipotalamus mempengaruhi adenohipofisis dengan mengeluarkan zat yang disebut dengan releasing factor (RF) atau releasing hormon (RH). Disamping itu hipotalamus juga mengeluarkan zat yang menghambat adenohipofisis yang disebut dengan inhibiting factor (IF) atau inhibing hormon (IH). Sampai saat ini telah ditemukan sebanyak 6 hormon yang dihasilkan hipotalamus yakni :

1. Thyrotropin-releasing hormon (TRH) yang menyebabkan pengeluaran Thyroid stimulating hormon (TSH)

2. Luteinzing hormon-releasing hormon (LH-RH) yang mengeluarkan follicle stimulating hormone (FSH) maupun luteinzing hormone (LH).

3. Corticotropin-releasing factor (CRF) yang menyebabkan pengeluaran adrenocorticotropic hormone (ACTH).

4. Growth hormone-releasing faktor (SRF) yang mengeluerkan growth hormone (GH).5. Prolactin – inhibiting factor (PIF) yang menghmabat sekresi prolaktin. 6. Melanophore inhibitng factor yang menghambat pengeluaran Melanophore stimulating

hormone.

Fungsi hipofisis Dibawah pengaruh releasing hormone, adenohipofisis mengeluarkan hormone tropik.

Hormon ini terdiri dari : o Thyroid stimulating hormone (TSH) o Adrenocorticotrophin hormone (ACTH) o Growth hormone (GH) o Melanocyt stimulating hormone (MSH) o Follicle stimulating hormone (FSH) o Luteinzing hormone (LH) o Prolaktin

Hormon ovarium : Ovarium membentuk tiga macam hormon steroid (estrogen, progesteron, androgen).

7

Estrogen Estrogen memegang peranan penting dalam perkembangan ciri ciri kelamin sekunder dan

mempunyai pengaruh terhadap psikologi perkembangan kewanitaan. Efek utama estrogen adalah pertumbuhan alat genital wanita dan kelenjar mamma. Vulva dan vagina berkembang di bawah pengaruh estrogen, hormone ini mempengaruhi jaringan epitel, otot polos, dan merangsang pembuluh darah alat alat tersebut. Estrogen juga menyebabkan proliferasi epitel vagina, penimbunan glikogen dalam sel epitel yang oleh basil doderlein diubah menjadi asam laktat sehingga menyebabkan pH vagina menjadi rendah. Disamping itu estrogen mempunyai fungsi :

1. mempengaruhi hormone lain. a. menekan produksi hormone FSH dan menyebabkan sekresi LH b. merangsang pertumbuhan follikel didalam ovarium, sekalipun tidak ada FSH.

2. menimbulkan proliferasi dari endometrium baik kelenjarnya maupun stromanya. 3. mengubah uterus yang yang infantile menjadi matur. 4. merangsang pertumbuhan dan menambah aktifitas otot otot tuba fallopi. 5. servik uteri menjadi lembek, ostium uteri terbuka disertai lendir yang bertambah banyak,

encer, alkalis dan aselluler dengan pH yang bertambah sehingga mudah dilalui spermatozoa.

6. menyebabkan pertumbuhan sebagian lobuli alveoli dan saluran glandula mamma.

Fungsi Progesteron 1. Menyiapkan endometrium untuk implantasi blastokist.

Endometrium yang sudah dipengaruhi estrogen karena pengaruh progesterone berubah menjadi desidua dengan timbunan glikogen yang makin bertambah yang sangat penting sebagai bahan makanan dan menunjang ovum.

2. Mencegah kontraksi otot otot polos terutama uterus dan mencegah kontraktilitas uterus secara spontan karena pengaruh oksitosin.

3. Servik uteri menjadi kenyal, ostium uteri tertutup disertai dengan lendir yang kental, sedikit, lekat, seluler dan banyak mengandung lekosit sehingga sukar dilalui spermatozoa.

4. Mempengaruhi tuba fallopi. a. Glikogen dan vitamin C tertimbun banyak didalam mukosa tuba b. Peristaltik menjadi lemah

5. Bersifat termogen, yaitu menaikkan suhu basal. 6. Merangsang pertumbuhan asini dan lobuli glandula mamma pada fase luteal, sedang

estrogen mempengaruhi epitel saluran. 7. Merangsang natriuresis dan sebaliknya menambah produksi aldosteron. 8. Merangsang pusat pernafasan sehingga respirasi bertambah. 9. Mungkin menambah sekresi LH. 10. Tidak menekan produksi FSH dan tidak berkhasiat dalam menghilangkan gejala gejala

vasomotor pada masa menopause.

Dalam proses terjadinya ovulasi harus ada kerjasama antara korteks serebri, hipotalamus, hipofisis, ovarium, glandula tiroidea, glandula supra renalis dan kelenjar kelenjar endokrin

8

lainnya. Yang memegang peranan penting dalam proses tersebut adalah hubungan antara hipotalamus, hipofisis dan ovarium (hyopothalamic-pituitary-ovarian axis).

Tidak lama sesudah haid mulai, pada fase folikuler dini, beberapa folikel berkembang oleh pengaruh FSH yang meningkat. Meningkatnya FSH ini disebabkan oleh regresi korpus luteum, sehingga hormon steroid berkurang. Dengan berkembangnya folikel, produksi estrogen meningkat dan ini menekan produksi FSH. Pada saat ini LH juga meningkat, namun peranannya pada tingkat ini hanya membantu pembuatan estrogen dalam folikel. Perkembangan folikel berahir setelah kadar estrogen dalam plasma meninggi.

Pada awalnya estrogen meninggi secara berangsur angsur, kemudian dengan cepat mencapai puncaknya. Ini memberikan umpan balik positif terhadap pusat siklik dan dengan mendadak terjadi puncak pelepasan LH (LH-surge) pada pertengahan siklus yang mengakibatkan terjadinya ovulasi. LH yang meninggi itu menetap kira kira 24 jam dan menurun pada fase luteal. Dalam beberapa jam setelah LH meningkat, estrogen menurun dan mungkin inilah yang menyebabkan LH menurun. Menurunnya estrogen mungkin disebabkan perubahan morfologik pada follikel atau mungkin juga akibat umpan balik negatif yang pendek dari LH terhadap hipotalamus. LH-surge yang cukup saja tidak menjamin terjadinya ovulasi; follikel hendaknya pada tingkat yang matang agar dapat dirangsang untuk brovulasi. Pecahnya folikel terjadi antara 16 – 24 jam setelah LH-surge.

Pada fase luteal, setelah ovulasi sel sel granulosa membesar membentuk vakuola dan bertumpuk pigmen kuning (lutein), follikel menjadi korpus luteum. Vaskularisasi dalam lapisan granulose juga bertambah dan mencapi puncaknya pada hari 8–9 setelah ovulasi . Luteinized granulose cells dalam korpus luteum membuat progesterone banyak, dan luteinized theca cells membuat pula estrogen yang banyak sehingga kedua hormon itu meningkat pada fase luteal. Mulai 10–12 hari setelah ovulasi korpus luteum mengalami regresi berangsur angsur disertai dengan berkurangnya kapiler kapiler dan diikuti oleh menurunnya sekresi progesterone dan estrogen.

Masa hidup korpus luteum pada manusia tidak bergantung pada hormon gonadotropin. Pada kehamilan hidupnya korpus luteum diperpanjang oleh adanya rangsangan dari Human Chorionic Gonadotropin (HCG) yang dibuat oleh sinsiotrofoblast. Rangsangan ini dimulai pada

9

puncak perkembangan korpus luteum (8 hari pasca ovulasi), waktu yang tepat untuk mencegah terjadinya regresi luteal. HCG memelihara steroidogenesis pada korpus luteum hingga 9 – 10 minggu kehamilan. Kemudian fungsi ini diambil alih oleh plasenta.

Hubungan antara kadar hormon dan perubahan siklus ovarium dan uterus.

Selama fase folikel (paruh pertama siklus ovarium), folikel ovarium mengeluarkan estrogen di bawah pengaruh FSH, LH, dan estrogen itu sendiri. Kadar estrogen yang rendah tetapi harus meningkat tersebut menghambat sekresi FSH, yang menurun selama bagian terakhir fase folikel, dan secara inkomplit menekan sekresi LH yang terus meningkat selama fase folikel. Pada saat pengeluaran estrogen mencapai puncaknya, kadar estrogen yang tinggi memicu lonjakan sekresi LH pada pertengahan siklus. Lonjakan LH, menyebabakan ovulasi yang matang. Sekresi estrogen merosost sewaktu folikel mati pada ovulasi.

Sel-sel folikel lama diubah menjadi korpus luteum, yang mengeluarkan progesteron serta estrogen selama fase luteal (paruh terakhir siklus ovarium). Progesteron sangat menghambat FSH dan LH yang terus menerus selama fase luteal. Korpus luteum berdegenerasi dalam waktu sekitar 2 minggu apabila ovum yang dikeluarkan tidak dibuahi dan tidak tertanam di uterus. Kadar progesteron dan estrogen menurun secara tajam pada saaat korpus luteum berdegenerasi, sehingga pengaruh inhibitorik pada saat sekresi FSH dan LH lenyap. Kadar kedua hormon hipofisis anterior kembali meningkat dan merangsang berkembangnya baru seiring dengan dimulainya fase folikel.

Fase-fase diuterus terjadi pada saat yang bersamaan mencerminkan pengaruh hormon-hormon ovarium pada uterus. Pada awal fase folikel, lapisan endometrium yang kaya dengan akan nutrien dan pembuluh darah terlepas (fase haid uterus). Pelepasan ini terjadi akibat merosotnya estrogen dan progesteron ketika korpus luteum tua berdegenerasi pada akhir fase luteal. Pada akhir fase folikel kadar estrogen yang meningkat menyebabkan endometrium menebal (fase proliferasi uterus). Setelah ovulasi, progesteron dari korpus luteum menimbulkan perubahan vaskuler dan sekretorik di endometrium yang telah dirangsang oleh estrogen untuk

10

menghasilkan lingkungan yang ideal untuk implantasi (fase sekretorik, atau progestasional, uterus) sewaktu korpus luteum berdegenerasi, dimulailah fase folikel dan fase haid uterus yang baru.

TIU 2 Memahami dan Menjelaskan Kelainan Siklus Haid

TIK 2.1 Memahami Definisi, Etiologi dan Klasifikasi

Klasifikasi ganguan haid dan siklusnya, khususnya dalam masa reproduksi digolongkan dalam :

1. Kelainan dalam banyaknya darah dan lamanya pendarahan haid :a. Hipermenorea atau menoragiab. hipomenorea

2. Kelainan siklus :a. Polimenoreab. Oligomenoreac. amenorea

3. Pendarahan di luar haid :metroragia

4. Gangguan lain yang ada hubungannya dengan haid :a. Premenstrual tension (ketegangan prahaid)b. Mastodiniac. Mittelschmerz (rasa nyeri pada ovulasi)d. Dismenorea

Kelainan Dalam Banyaknya Darah Dan Lamanya Perdarahan Pada HaidHipermenorea atau Menoragia

Perdarahan haid lebih banyak dari normal atau lebih lama dari normal (lebih dari 8 hari), kadang disertai dengan bekuan darah sewaktu menstruasi.

Etiologi

Hipoplasia uteri, dapat mengakibatkan amenorea, hipomenorea, menoragia. Terapi : uterotonika

Asthenia, terjadi karena tonus otot kurang. Terapi : uterotonika, roborantia. Myoma uteri, disebabkan oleh : kontraksi otot rahim kurang, cavum uteri luas,

bendungan pembuluh darah balik. Hipertensi Dekompensio cordis Infeksi, misalnya : endometritis, salpingitis. Retofleksi uteri, dikarenakan bendungan pembuluh darah balik.

11

Penyakit darah, misalnya Werlhoff, hemofili

Hipomenorea

Adalah perdarahan haid yang lebih pendek dan atau lebih kurang dari biasa.

Hipomenorea disebabkan oleh karena kesuburan endometrium kurang akibat dari kurang gizi,penyakit menahun maupun gangguan hormonal.

Polimenorea atau Epimenoragia

Adalah siklus haid yang lebih memendek dari biasa yaitu kurang 21 hari, sedangkan jumlah perdarahan relatif sama atau lebih banyak dari biasa.

Polimenorea merupakan gangguan hormonal dengan umur korpus luteum memendek sehingga siklus menstruasi juga lebih pendek atau bisa disebabkan akibat stadium proliferasi pendek atau stadium sekresi pendek atau karena keduanya.

Oligomenorea

Adalah siklus menstruasi memanjang lebih dari 35 hari, sedangkan jumlah perdarahan tetap sama.

Disebabkan perpanjangan stadium folikuller; perpanjangan stadium luteal; kedua stadium menjadi panjang; pengaruh psikis; pengaruh penyakit : TBC

Amenorea

Adalah haid untuk sedikitnya tiga bulan berturut-turut dibagi menjadi dua amenorea primer dan amenorea sekunder. Amenorea primer menyerang 18 tahun keatas tidak pernah mendapat haid disebabkan karna kelainan gonad. Amenorea sekunder sebelumnya pernah mengalami menstruasi lalu tidak mendapatkan menstruasi lagi. Penyebab dari amenorea adalah :

Amenorea primer : sulit diketahui kemungkinan adanya kelainan kongingetal dan genetik

Amenorea sekunder : gangguan gizi, gangguan metabolisme, tumor-tumor, penyakit infeksi, dan lain-lain.

Dibagi menurut keadaan amenorea dibagi menjadi dua :

Amenorea fisiologi : terdapat massa sebelum pubertas, massa kehamilan, masa laktasi, dan menopouse.

12

Amenorea patologik :

1. Gangguan organik pusatSebab organik: tumor,radang, destruksi;

2. Gangguan kejiwaan;a.syok emosional;b. psikosis;c. anoreksia nervosa;d. pseudosiesis.

3. Gangguan poros hipothalamus-hipofisisa. Sindrom amenorea-galaktorea;b. Sindrom Stein-Leventhal;c. Amenorea hipotalamik.

4. Gangguan hipofisisa. Sindrom Sheehan dan penyakit Simmonds;b. Tumor;

1) Adenoma ovarii (sindrom Turner)2) Adenoma asidofil (akromegali, gigantisme)3) Adenoma kromofob (sindrom Forbes-Albright)

5. Gangguan gonada. Kelainan kongingetal;b. Menopause prematur;c. The insensitive ovary;d. Penghentian fungsi ovarium karena oprasi, radiasi, radang, dan sebagainya;e. Tumor sel-granulosa, sel teka, sel hilus, adrenal, arenoblastoma.

6. Gangguan glandula suprarenalisa. Sindrom adrenogenital;b. Sindrom Cushing;c. Penyakit addison;

7. Gangguan glandula tiroideaHipotireoidi, hipertireoidi, kreatisme.

Dismenorea

Adalah nyeri haid, sifatnya subyektif, berat atau intensitasnya sukar dinilai sebelum dan selama haid. Dismenorea dibagi menjadi dua :

Dismenoria primer : essential, intrinsik, idiopatik tidak terdapat hubungan kelainan

Dengan ginekologik

Dismenoria sekunder : eksentrik, accuried disebabkan oleh kelainan ginekologik (salpingtis kronika, endometriosis, adenomiosis uteri, stenosis servisis uteri dan lain-lain).

Premenstrual Tension

13

Keluhan biadanya satu minggu sampai beberapa hari sebelum datangnya haid dan menghilang sesudah haid datang, walaupun kadang-kadang berlangsung terus sampai haid berhenti. Menyerang wanita pada umur 30-45 tahun.

Penyebabnya terjadi karena ketidakseimbangan esterogen dan progresteron dengan akibat retensi Na dan cairan, peningkatan berat badan dan kadang-kadang edema, faktor kejiwaan, masalah sosial, dan lain-lain.

Vicarious Menstruation

Terjadi pendarahan ekstragenital dengan interval periodik yang sesuai dengan siklus haid. Penyebabnya, adalah peningkatan esterogen, edema, kongesti alat-alat lain diluar genital pada wanita yang peka.

Mittelschmerz dan pendarahan ovulasi

Nyeri antara haid terjadi kira-kira pertengahan siklus haid pada saat ovulasi.

Mastalgia

Nyeri dan pembesaran kelenjar mamae sebelum haid. Disebabkan oleh edema, hipermi meningkat relatif kadar esterogen.

TIK 2.2 Memahami Patogenesis dan Patofisiologi

Patogenesis

ENDOMETRIOSIS

Endometrium :

Lapisan dalam dinding kavum uteri, norrmal tidak terdapat di tempat lain. Endometrium terdiri atas jaringan ikatt / stroma dan sel-sel selapis kubis yang

berproliferasi dan menebal setelah haid lalu runtuh pada saat haid.

Siklus endometrium juga dipengaruhi olleh poros hipotalamus-hipofisis-ovarium.

Puncak LH hipofisis terjadi 24-36 jam sebelum ovulasi.

Estradiol dihasilkan sel teka interna folikel dan pasca ovulasi sel teka tersebutberubah menjadi sel lutein yang menghasilkan progesteron.

Endometriosis adalah pertumbuhan abnormal dari kelenjar dan stroma endometrium di luar uterus. Atau terdapatnya kelenjar atau stroma endometrium di tempat / organ lain selain dinding kavum uteri.

14

Patogenesis endometrium diterangkan oleh beberapa teori diantaranya teori histogenesis, teori metaplasia coelomik dan teori induksi.

Teori histogenesis menerangkan bahwa endometriosis terjadi akibat adanya regurgitasi tuba epitel menstruasi – implantasi jaringan endometrium pada tempat abnormal tersebut. Faktor determinasi yang diperkirakan abnormal adalah regurgitasi darah haid / menstruasi retrograd (darah haid yang tidak keluar melalui serviks mengalir ke tuba – ovarium dan keluar ke rongga peritoneum) kemudian tumbuh berkembang karena organ yang ditempati tidak mengadakan reaksi penolakan (karena bukan benda asing / antigen).

Teori histogenesis : transplantasi, metastasis limfatik / vaskuler. Faktor determinasi adalah respon imunologik yang rendah, faktor genetik, status hormon steroid dan hormon pertumbuhan.

Teori metaplasia coelomik : menerangkan pertumbuhan endometrium di vagina padahal tidak ada hubungan vaskularisasi antara keduanya. Diperkirakan primer berasal dari sisa jaringan yang terdapat sejak perkembangan embrionik (saluran Muller). Demikian juga pada organ-organ yang berasal dari saluran Muller lainnya.

Teori induksi : lanjutan dari teori metaplasia, diperkirakan faktor biokimia endogen menginduksi perkembangan sel peritoneal yang tidak berdiferensiasi menjadi jaringan endometrium.

Pasca Operasi Uterus

(Misalnya miomektomi atau seksio sesar) dapat terjadi lapisan endometrium melekat atau terjahit dengan miometrium kemudian tumbuh menjadi endometriosis.

Patofisiologi

Selama siklus menstruasi normal,hari pertama berhubungan dg hari pertama menstruasi.

Fase menstruasi biasanya berlangsung selama 4 hari dan melibatkan diintegrasi dan functional peluruhan dari lapisan endometrium. Ppliferasi (folikular) fasee meluas dari hari ke-5 ke hari-14 dari siklus khas. Hal ini ditandai oleh proliferasi endometrium disebabkan oleh stimulasi estrogen. Estrogen dihasilkan oleh folikel ovarium berkembang dibawah pengaruh folikel-stimulating hormone ( FSH ). Selular proliferasi endometrium di tandai, dan panjang dan spiral convolutedress arteri meningkat. Fase ini berakhir sebagai puncak produksi estrogen,memicu FSH dan LH (luteinizing hormon ) gelombang.

Pecahnya folikel ovarium berikut,dg pelepasan sel telur (ovulasi),sekretori (luteal) fase ini ditandai dg produksi progesteron dan estrogen kurang kuat oleh korpus luteum.

Memanjang dr hari ke 15 ke 28 dr siklus khas. The functional lapisan endometrium peningkatan ketebalan dan stroma menjadi edematous. Jika kehamilan tdk tjd. Estrogen dan progesteron umpan balik hipotalamus dan produksi FSH dan LH jatuh. Spiral arteri menjadi

15

berkurang digulung dan aliran. Pada akhir siklus, mereka bergantian kontrak dan bersantai,menyebabkan kerusakkan pada lapisan dan funtional mens untuk memulai,

Selama siklus anovulator,korpus luteum gagal untuk membuat,yang menyebabkan kegagalan siklus normal sekresi progestreon. Hal ini menyebabkan produksi di lawan terus menerus estradiol. Merangsang pertumbuhan berlebihan dr endometrium. Tanpa progesteron,endometrium proliferasi dan akhirnya out grow darah, yang menyebabkan nekrosis. Hasil akhirnya adalah produksi berlebih dr aliran darah rahim

TIK 2.3 Memahami Manifestasi klinik kelainan haid

Hipermenore (Menorraghia)

Manifestasi Klinis Kram selama haid yang tidak bisa dihilangkan dengan obat-obatan. Penderita juga sering merasakan kelemahan, pusing, muntah dan mual berulang selama haid.

Hypomenorhoe (kriptomenorrhea)

Manifestasi Klinis

Waktu haid singkat, jumlah darah haid sangat sedikit (<30cc), kadang-kadang hanya berupa spotting.

Polimenorea (Epimenoragia)

Manifestasi klinis

Gejala berupa siklus kurang dari 21 hari (lebih pendek dari 25 hari).

Oligomenorrhoe

Manifestasi klinis

Haid jarang, yaitu setiap 35 hari sekali

Perdarahan haid biasanya berkurang

Amenorea

Metroragia

Manifestasi klinis

Adanya perdarahan tidak teratur dan tidak ada hubungannya dengan haid namun keadaan ini sering dianggap oleh wanita sebagai haid walaupun berupa bercak.

Pra Menstruasi Syndrom

16

Manifestasi klinis

Perasaan malas bergerak, badan menjadi lemas, serta mudah merasa lelah. Nafsu makan meningkat dan suka makan makanan yang rasanya asam. Emosi menjadi labil. Biasanya perempuan mudah uring-uringan, sensitif, dan perasaan negatif lainnya.

Dismenore

Manifestasi klinis dismenore primer

Beberapa gejala yang kerap menyertai saat menstruasi antara lain : perasaan malas bergerak, badan lemas, mudah capek, ingin makan terus, emosi jadi lebih labil, sensitif, mudah marah. Bukan itu saja, pengaruh pelepasan dinding rahim selama menstruasi juga kerap memunculkan rasa pegal dan sakit pada pinggang serta membuat kepala terasa nyeri, kram perut bagian bawah yang menjalar ke punggung atau kaki dan biasanya disertai gejala gastrointestinal dan gejala neurologis seperti kelemahan umum.

Manifestasi klinik dismenore sekunder

Berikut ini merupakan manifestasi klinis dismenorea sekunder (Smith, 1993; Smith, 1997):

Dismenorea terjadi selama siklus pertama atau kedua setelah menarche (haid pertama), yang merupakan indikasi adanya obstruksi outflow kongenital.

Dismenorea dimulai setelah berusia 25 tahun.

Terdapat ketidaknormalan (abnormality) pelvis dengan pemeriksaan fisik: pertimbangkan kemungkinan endometriosis, pelvic inflammatory disease, pelvic adhesion (perlengketan pelvis), dan adenomyosis.

TIK 2.4 Memahami Diagnosis Kelainan Haid

Diagnosis dan pemeriksaan pada Amenorrhea Anamnesis

Untuk mengetahui apakah amenorea itu primer atau sekunder Apakah ada hubungan antara amenorea dan faktor-faktor yang

menimbulkan gangguan emosional Apakah ada kemungkinan kehamilan Apakah penderita menderita penyakit akut atau menahun Apakah ada gejala-gejala penyakit metabolik

Pemeriksaan fisik Apakah berat badan sesuai dengan tingginya Apakah ciri-ciri kelamin sekunder bertumbuh dengan baik atau tidak Apakah ada tanda hirsutisme (rambut abnormal)

Pemeriksaan ginekologik Dapat diketahui berbagai jenis ginatresi Adanya aplasia vaginae

17

Keadaan klitoris Aplasia uteri Adanya tumor, ovarium, dan sebagainya.

Pemeriksaan Lab TSH (Thyroid Stimulating Hormone)

TSH bertugas mengatur sintesis hormon tiroid. Pemeriksaan TSH berfungsi untuk mengetahui fungsi kelenjar tiroid. Hipotiroid yang biasa ditandai dengan meningkatnya TSH, menyebabkan haid tidak teratur termasuk amenorrhea. Gangguan fungsi tiroid ini dapat menyebabkan peningkatan produksi prolaktin.

Prolaktin

Produksi prolaktin yang berlebihan atau disebut hiperprolaktinemia pada wanita dapat menyebabkan gangguan siklus haid.

Luteinizing Hormone (LH) dan Folicle Stimulating Hormone (FSH)

Pemeriksaan LH dan FSH berguna untuk mengetahui keadaan hipergonadotropik hipogonadisme dan hipogonadotropik hipogonadisme. Hipergonadotropik hipogonadisme dapat menyebabkan gagal ovarium yang mengakibatkan menopause dini, sedangkan hipogonadotropik hipogonadisme dapat mengakibatkan amenorrhea hipotalamus yang disebabkan oleh gangguan poros hipotalamus-pituitari-ovarium.

Progesteron

Pemeriksaan progesteron dapat mengetahui terjadinya defisiensi estrogen, lesi pada struktur endometrium dan sumbatan pada uterus yang menyebabkan amenorrhea.

Amenorrhea dapat menyebabkan ketidaknyamanan, namun dengan pemeriksaan laboratorium dan konsultasi dokter dapat diketahui penyebabnya sehingga dapat dilakukan tindakan yang tepat untuk menormalkan kembali siklus haid.

Pemeriksaan penunjang

Foto Rontgen dari thorak terhadap tuberkulosis pulmonum dan dari sella tursika untuk mengetahui apakah ada perubahan pada sella tersebut.

18

Pemeriksaan sitologi vagina untuk mengetahui adanya estrogen Tes toleransi glukosa untuk mengetahui adanya diabetes melitus Pemeriksaan mata untuk mengetahui keadaan retina, dan luasnya lapangan

visus jika ada kemungkinan tumor hipofisis Pemeriksaan metabolisme basal pemeriksaan T3 dan T4 untuk mengetahui

fungsi glandula tiroidea Laparoskopi : untuk mengetahui adanya hipoplasia uteri yang berat,

aplasia uteri, disgenesis ovarium, tumor ovarium, ovarium polikistik (Sindrom Dtein-Leventhal)

Pemeriksaan kromatin seks Pembuatan kariogram Pemeriksaan kadar hormon untuk mengetahui funsi glandula tiroid.

Diagnosis Metroragia1. Anamnesis

- Tanyakan bagaimana mulainya perdarahan, apakah didahului oleh siklus yang pendek atau oleh oligomenorea/amenorea

- Sifat perdarahan (banyak atau sedikit2,sakit atau tidak)- Lama perdarahan, dsb.

2. Pemeriksaan umumPerlu diperhatikan tanda2 yang meninjuk kearah kemungkinan penyakit

metabolic, penyakit endokrin, penyakit menahun, dll. 3.Pemeriksaan ginekologik Perlu dilihat apakah tidak ada kelainan2 organik, yang menyebabkan

perdarahan abnormal (polip, ulkus, tumor, kehamilan terganggu)

2.5 Memahami dan Menjelaskan Penatalaksanaan Kelainan Haid

Terapi diberikan sesuai dengan etiologi dan diagnosis yang didapatkan. Secara umum dapat disebut:A. Hormon-hormon untuk merangsang hypothalamus

Clomiphen: merangsang hypothalamus. Gonadotropin sebagai substitusi terapi. Mengadakan rebound phenomen dengan hormon progestin, oral pills.

B. Iradiasi dari ovarium.C. Thyroid : kalau ada hypofungsi glandula thyreoidea.D. Kesehatan umum harus diperbaiki.E. Konseling

Konseling merupakan proses pemberian informasi yang objektif dan lengkap, dilakukan secara sistematik dengan paduan keterampilan komunikasi interpersonal, teknik bimbingan dan penguasaan pengetahuan klinik yang bertujuan membantu klien mengenali kondisi dan masalahnya serta memberikan jalan keluar dalam mengatasi permasalahannya.

19

Tahapan pemberian konseling terbagi dalam konseling awal, konseling khusus atau pemantapan dan konseling kunjungan ulang.  Konseling dalam pemeriksaan ginekologik, klien berhak memilih dan membuat keputusan tentang penatalaksanaan klinik yang diyakininya kemudian disepakati dalam persetujuan tertulis/informed consent oleh kedua belah pihak (tenaga kesehatan dengan klien).

F. Persiapan Pre OperatifPada pembedahan elektif dilakukan pemeriksaan seteliti mungkin untuk

membuat diagnosis penyakit  yang tepat dan untuk menilai kondisi pasien. Persiapan operasi pada keadaan darurat tentunya tidak selengkap dengan operasi yang terjadwal, namun demikian hal-hal yang esensial tetap dilakukan.

Pada malam sebelum operasi, pasien dipuasakan sekurang-kurangnya 6 jam sebelum operasi dilakukan. Pemberian pramedikasi diberikan dan diatur oleh ahli anestesi.

G. Perawatan Post Operatif

Penatalaksanaan berdasarkan jenis-jenis kelainan :I. Oligomenorrhea

Pengobatan oligomenorrhea tergantung dengan penyebab, Pada oligomenorrhea dengan anovulatoir serta pada remaja dan wanita yang mendekati menopouse tidak memerlukan terapi. Perbaikan status gizi pada penderita dengan gangguan nutrisi dapat memperbaiki keadaan oligomenorrhea.

Oligomenorrhea sering diobati dengan pil KB untuk memperbaiki ketidakseimbangan hormonal. Pasien dengan sindrom ovarium polikistik juga sering diterapi dengan hormonal. Bila gejala terjadi akibat adanya tumor, operasi mungkin diperlukan. Pengobatan alternatif lainnya dapat menggunakan akupuntur atau ramuan herba.

Pada keadaan progesteron withdrawl bleeding dan estrogen breakthrough bleeding diberikan terapi progesteron sehingga tercapai keseimbangan jumlah progesterone-estrogen. Pada oligomenorrhea (estrogen breakthrough bleeding) preparat progesterone yang digunakan adalah medroxypogesteronaseta, 5-10 mg/hari selama 10 hari.

Progesterone bersifat antiestrogen dimana menstimulasi perubahan estradiol menjadi estron sulfat yaitu bentuk tidak aktif estrogen. Progesterone juga menghambat pembentukan reseptor estrogen. Estrogen juga mencegah transkripsi onkogen yang dimediasi oleh estrogen. Terapi estrogen diberikan pada Estrogen withdrawl bleeding dan progesterone breakthrough bleeding untuk memperkuat stroma tempat kelenjar yang hiperplasia karena dirangsang progesterone.

Pada keadaan ini diberikan 25 mg estrogen terkonjugasi secara intra vena tiap 4 jam hingga perdarahan berhenti atau selama 24 jam untuk menghindari terbentuknya trombus pada kapiler uterus. Semua terapi estrogen harus diikuti terapi progesteron dan withdrawl bleeding, dapat juga diberikan anti prostaglandin untuk vasokontriksi darah sehingga perdarahan dapat berhenti.

II. DUB

20

Desmopresin asetat (analog sintetik dari arginin vasopresin) digunakan untuk mengobati DUB pada pasien gangguan pembekuan terutama pada penyakit von willebrand’s dan dapat diberikan intranasal maupun intravena. Pengobatan dapat meningkatkan kadar faktor VIII dan faktor von willebrands yang berlangsung sekitar 8 jam4.

III. MenorrhagiaTerapi menorrhagia sangat tergantung usia pasien, keinginan untuk memiliki

anak, ukuran uterus keseluruhan, dan ada tidaknya fibroid atau polip. Spektrum pengobatannya sangat luas mulai dari pengawasan sederhana, terapi hormon, operasi invasif minimal seperti pengangkatan dinding endometrium (endomiometrial resection atau EMR), polip (polipektomi), atau fibroid (miomektomi) dan histerektomi (pada kasus yang refrakter).

Dapat juga digunakan herbal yarrow, nettle’s purse, agrimony, ramuan cina, ladies mantle, vervain dan raspbery merah yang diperkirakan dapat memperkuat uterus. Vitex juga dianjurkan untuk mengobati menorrhea dan sindrom pre-mentrual. Dianjurkan juga pemberian suplemen besi untuk mengganti besi yang hilang melalui perdarahan. Vitamin yang diberikan adalah vitamin A karena wanita dengan lehilangan darah hebat biasanya mengalami penurunan kadar vitamin A dan K yang dibutuhkan untuk pembekuan darah. Vitamin C, zinc dan bioflavinoids dibutuhkan untuk memperkuat vena dan kapiler.

Pada menorrhagia (estrogen breakthrough bleeding yang berlangsung lama dan progesteron withdrawl bleeding) progestin digunakan selama 10 hari hingga 2 minggu untuk menstabilkan dinding endometrium lalu dihentikan secara tiba-tiba dengan maksud mengikis semua dinding endometrium dan bersifat kuretase alami.

IV. DismenorrheaDismenorrhea primer biasanya diobati oleh NSAID seperti ibuprofen dan

naproxen yang dapat mengurangi nyeri pada 64% penderita dissmenorrhea primer. Pil kontrasepsi menghilangkan nyeri dan gejala lainnya pada 90% penderita dengan menekan ovulasi dan jumlah perdarahan. Terapi ini membutuhkan waktu 3 siklus untuk menghilangkan gejala. Kompres panas juga dapat mengurangi nyeri.

Trankuilizer ringan, obat – obat analgesik, segelas anggur atau minuman beralkohol dapat menolong. Pasien harus dinasehatkan untuk menghindari situasi yang penuh ketegangan dan memperhatikan istirahat dan tidur yang cukup. Sebuah bantalan panas dapat memberikan pembebasan tambahan.

Inhibitor Prostaglandin Sintetase, seperti Naproksen (Naprosyin), ibu profen (Motrin), atau asam Mefenamat (Ponstel), mengurangi kadar prostaglandin Endometrium dan merupakan terapi efektif untuk dismenorre primer. Supresi ovulasi : Obat kontrasepsi oral yang mengandung kombinasi estrogen dan progestin dosis rendah biasanya meredakan atau sekurang – kurangnya memodifikasi dismenorre primer rekuren yang diantisipasi.

V. Pre Menstrual Tension  (Ketegangan Pra Haid)Olahraga, perubahan diet (tanpa garam, kopi dan alkohol), mengurangi stress,

konsumsi antidepressan bila perlu, menekan fungsi ovulasi dengan kontrasepsi oral, progestin, konsultasi dengan tenaga ahli, KIEM untuk pemeriksaan lebih lanjut.

21

VI. Metrorrhagiaⱷ Istirahat dan transfusi darah.ⱷ Kalau pendarahan berasal dari uterus diberikan :

- Estrogen dalam dosis tinggi- Progesterone.

ⱷ Dilatasi dan kerokanⱷ Androgen.ⱷ Klomifenⱷ Histeroktomi

TIU 3 : Memahami dan Menjelaskan Perbedaan Haid dan Istihadhah

Haid adalah keluarnya darah dari rahim wanita dalam keadaan normal, bukan karena luka sakit atau melahirkan. Minimal mulai dari 9 tahun keatas, berlangsung selama 1- 15 hari. Masa suci biasanya minimal 15 hari. Jadi bila datang lagi haid sebelum berlalunya 15 hari suci atau haidnya terus berlangsung lebih dari 15 hari, maka darah tersebut bukan lagi darah haid melainkan disebut istihadah (darah penyakit).

Hal yang haram dikerjakan dalam keadaan haid :

1. Salat, fardhu maupun sunnah2. Thawaf3. Membaca Al Quran, kecuali membaca dalan hati4. Menyentuh dan membawa al quran5. Duduk atau berhenti didalam mesjid6. Berpuasa7. Berhubungan intim dengan suami

Istihadah adalah berlanjutnya darah keluar dari rahin wanita bukan pada waktunya keluar haid atau nifas, atau melebihi btas 15 hari haid atau 60 hari nifas.

Wanita harus membedakannya dengan 3 kemungkinan :

1. Membedakan jenis darahnya haid (hitam ), istihadah (merah segar)2. Sebelum ini, ada kebiasaan tetap dan teratur mengenai tanggal dan jumlah hari- hari

haidnya setiap bulan.3. Apabila ia tidak mampu membedakan antara darah haid dan darah istihadah dan tidak

pula mempunyai kebiasaan teratur mengenai jumlah hari- hari haidnya.

Ketentuan yang bersangkutan dengan istihadah :

1. Tidak wajib mandi atas wanita penderita istihadah kecuali satu kali saat selesai haid sesuai dengan perhitungan

2. Wajib berwudhu setiap kali akan menjalankan salat, walaupun wudhu sebelumnya belum batal

3. Tidak berwudhu kecuali setelah masuk waktu salat

22

4. Sebelum wudhu, sebaiknya membersihkan tempat keuarnya darah dan menyumbatnya dengan kapas pembalut

5. Boleh melakukan salat, puasa, thawaf, memegang dan membaca Al Quran, boleh berhubungan intim dengan suami walaupun secara bidang kesehatan tidak baik.

Daftar pustaka :

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Edisi 2.Jakarta : EGC Wiknjosastro, Hanifa. dkk. 2005. Ilmu Kandungan edisi 2. Jakarta : Yayasan Bina

Pustaka Sarwono Prawiroharjo Bagian Obstetric Dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran.

1981. Ginekologi.Elstar Offset, Bandung. Disfunctional Uterine Bleeding in Novack Gynecology. Philladelphia. Lippincot

&William.inc. 2002: 575-591

23