skenario 2 MPT

Gatal dan bentol-bentol

Tn. A mengeluh demam dan batuk berdahal sejak 2 minggu yang lalu, dan setelah

berobat, dokter memberikan antibiotika golongan penisilin kepada Tn. A. Setelah minum

antibiotika tersebut timbul gatal dan bentol-bentol merah yang hampir merata di seluruh

tubuhnya, dan timbul bengkak pada kelopak mata dan bibirnya. Ia memutuskan untuk

kembali berobat ke dokter. Pada pemeriksaan fisik didapatkan angioedema di mata dan

bibirnya, dan urtikaria di seluruh tubuhnya. Dokter menjelaskan keadaan ini diakibatkan

oleh reaksi alergi (hipersensitivitas tipe I), sehingga ia mendapatkan pengobatan anti

histamin dan kortikosteroid. Dokter memberikan saran agar selalu berhati-hati dalam

meminum obat.

1

SASARAN BELAJAR

LI.1. Mampu memahami reaksi hipersensitivitas

1.1 Definisi

1.2 Tipe/klasifikasi

1.3 Etiologi

LI.2. Mampu memahami reaksi hipersensitivitas tipe I

2.1 Definisi

2.2 Respon Imun

2.3 Mekanisme Kerja

LI.3. Mampu memahami reaksi hipersensitivitas tipe II

3.1 Definisi

3.2 Respon Imun

3.3 Mekanisme Kerja

LI.4. Mampu memahami reaksi hipersensitivitas tipe III

4.1 Definisi

4.2 Respon Imun

4.3 Mekanisme Kerja

LI.5. Mampu memahami reaksi hipersensitivitas tipe IV

5.1 Definisi

5.2 Respon Imun

5.3 Mekanisme Kerja

LI.6. Mampu memahami peranan anti histamin dan kortikosteroid

6.1 Golongan obat hipersensitivitas

6.2 Farmakokinetik

6.3 Farmakodinamik

6.4 Indikasi

6.5 Kontraindikasi

6.6 Efek samping

LI.7. Mampu menjelaskan batasan hukum Islam untuk menentukan alternatif terbaik

dari dua pilihan sulit

2

LI 1. Mampu memahami reaksi Hipersensitivitas

1.1. DefinisiHipersensitivitas adalah peningkatan reaktivitas atau sensitivitas terhadap antigen

yang pernah dipajankan atau dikenal sebelumnya. (Buku imunologi)Atau respon imun ayng berlebihan dan yang tidak diinginkan karena dapat

menimbulkan kerusakan jaringan tubuh. (Buku IPD)

1.2. Klasifikasia. Menurut waktu timbulnya reaksi

- Reaksi cepatReaksi cepat terjadi dalam hitungan detik, menghilang dalam 2 jam.

Ikatan silang antara alergen dan IgE pada permukaan sel mast menginduksi penglepasan mediator vasoaktif. Manifestasi reaksi cepat berupa anafilaksis sistemik atau anafilaksis berat.

- Reaksi intermedietReaksi intermediet terjadi setelah beberapa jam dan menghilang dalam

24 jam. Reaksi intermediet diawali oleh IgG dan kerusakan jaringan pejamu yang disebabkan oleh sel neutrofil atau sel NK. Manifestasi reaksi intermediet berupa :

Reaksi transfusi darah (eritroblastosis, fetalis, dan anemia hemolitik autoimun).

Reaksi Arthus lokal dan reaksi sistemik (serum sickness, vaskulitis nekrotis, glomerulonefritis, artritis reumatoid dan LES).

- Reaksi lambatReaksi lambat terlihat sekitar 48 jam setalah terjadi pajanan dengan

antigen yang terjadi oleh aktivasi oleh sel Th. Pada DTH, sitokin yang dilepas sel T mengaktifkan sel efektor makrofag yang menimbulkan kerusakan jaringan. Contoh reaksi lambat adalah dermatitis kontak, reaksi M. Tuberkulosis dan reaksi penolakan tandur.

Perbedaan Reaksi cepat Reaksi intermediet Reaksi lambatWaktu timbul reaksi

Hitungan detikTerjadi setelah beberapa jam terpajan

Terjadi setelah 48 jam terpajan

b. Menurut Gell dan Coombs- Reaksi hipersensitivitas tipe I atau reaksi cepat atau reaksi alergi.- Reaksi hipersensitivitas tipe II atau reaksi sitotoksik.- Reaksi hipersensitivitas tipe III atau reaksi kompleks imun.- Reaksi hipersensitivitas tipe IV atau reaksi lambat.

Berdasarkan kecepatan dan mekanisme imun yang terjadi (Gell dan Coombs):

3

Tabel 1. Klasifikasi Gell dan Coombs yang telah dimodifikasiTipe/mekanisme Gejala Contoh

I / IgE

Anafilaksis, urtikaria, angioedema, mengi, hipotensi, nausea, muntah, sakit abdomen, diare

Penisilin dan β-laktam lainnya, enzim, antiserum, protamin, heparin antibodi monoklonal, ekstrak alergen, insulin

II / sitotoksik (IgG dan IgM)

Agranulositosis

Anemia hemolitik

Trombositopenia

Metamizol, fenotiazin

Penisilin, sefalosporin, β-laktam, kinidin, metildopa

Karbamazepin, fenotiazin, tiourasil, sulfonamid, antikonvulsan, kinin, kinidin, parasetol, sulfonamid, propil, tiourasil, preparat emas

III / kompleks imun (IgG dan IgM)

Panas, urtikaria, atralgia, limfadenopati

Serum sickness

β-laktam, sulfonamid, fenotiazin, streptomisin

serum xenogenik, penisilin, globulin anti-timosit

IV / hipersensitivitas selular

Eksim (juga sistemik) eritema, lepuh, pruritus

Fotoalergi

Fixed drug eruption

Lesi makulopapular

Penisilin, anestetik lokal, antihistamin topikal, neomisin, pengawet, eksipien (lanolin, paraben), desinfekstan

Salislanilid (halogeneted), asam nalidilik

Barbiturat, kinin

Penisilin, emas, barbiturat, β-blocker

V / reaksi granuloma Granuloma Ekstrak alergen, kolagen

4

larut

VI / hipersensitivitas stimulasi

(LE yang diinduksi obat?)Resistensi insulin

Hidralazin, prokainamidAntibodi terhadap insulin (IgG)

LI. 2 Mampu memahami reaksi Hipersensitivitas tipe 1

2.1. DefinisiReaksi hipersensitifitas tipe 1 adalah suatu reaksi yang terjadi secara cepat

atau reaksi anafilaksis atau reaksi alergi mengikuti kombinasi suatu antigen dengan antibodi yang terlebih dahulu diikat pada permukaan sel basofilia (sel mast) dan basofil.

2.2. Respon Hipersensitivitasa. Reaksi lokal

Reaksi hipersensitifitas tipe 1 lokal terbatas pada jaringan atau organ spesifik yang biasanya melibatkan permukaan epitel tempat alergan masuk. Kecenderungan untuk menunjukkan reaksi Tipe 1 adalah diturunkan dan disebut atopi. Sedikitnya 20% populasi menunjukkan penyakit yang terjadi melalui IgE seperti rinitis alergi, asma dan dermatitis atopi. IgE yang biasanya dibentuk dalam jumlah sedikit, segera diikat oleh sel mast/basofil. IgE yang sudah ada pada permukaan sel mast akan menetap untuk beberapa minggu. Sensitasi dapat pula terjadi secara pasif bila serum (darah) orang yang alergi dimasukkan ke dalam kulit/sirkulasi orang normal. Reaksi alergi yang mengenai kulit, mata, hidung dan saluran nafas.

b. Reaksi sistemik – anafilaksisiAnafilaksisi adalah reaksi Tipe 1 yang dapat fatal dan terjadi dalam

beberapa menit saja. Anafilaksis adalah reeaksi hipersensitifitas Gell dan Coombs Tipe 1 atau reaksi alergi yang cepat, ditimbulkan IgE yang dapat mengancam nyawa. Sel mast dan basofil merupakan sel efektor yang melepas berbagai mediator. Reaksi dapat dipacu berbagai alergan seperti makanan (asal laut, kacang-kacangan), obat atau sengatan serangga dan juga lateks, latihan jasmani dan bahan anafilaksis, pemicu spesifiknya tidak dapat diidentifikasi.

c. Reaksi pseudoalergi atau anafilaktoidReaksi pseudoalergi atau anafilaktoid adalah reaksi sistemik umum yang

melibatkan pengelepasan mediator oleh sel mast yang terjadi tidak melalui IgE. Mekanisme pseudoalergi merupakan mekanisme jalur efektor nonimun. Secara klinis reaksi ini menyerupai reaksi Tipe I seperti syok, urtikaria, bronkospasme, anafilaksis, pruritis, tetapi tidak berdasarkan atas reaksi imun. Manifestasi klinisnya sering serupa, sehingga kulit dibedakan satu dari lainnya. Reaksi ini tidak memerlukan pajanan terdahulu untuk menimbulkan sensitasi. Reaksi anafilaktoid

5

dapat ditimbulkan antimikroba, protein, kontras dengan yodium, AINS, etilenoksid, taksol, penisilin, dan pelemas otot.

Reaksi AlergiJenis Alergi Alergen Umum Gambaran

Anafilaksis Obat, serum, kacang-kacangan

Edema dengan peningkatan permeabilitas kapiler, okulasi trakea , koleps sirkulasi yang dapat menyebabkan kematian

Urtikaris akut Sengatan serangga Bentol, merah

Rinitis alergi Polen, tungau debu rumah Edema dan iritasi mukosa nasal

Asma Polen, tungau debu rumahKonstriksi bronkial, peningkatan produksi mukus, inflamasi saluran nafas

MakananKerang, susu, telur, ikan, bahan asal gandum

Urtikaria yang gatal dan potensial menjadi anafilaksis

Ekzem atopiPolen, tungau debu runah, beberapa makanan

Inflamasi pada kulit yang terasa gatal, biasanya merah dan ada kalanya vesikular

2.3. Mekanisme

Pada tipe 1 terdapat beberapa fase, yaitu :

a. Fase sensitasi yaitu waktu yang dibutuhkan untuk membentuk IgE sampai diikat silang oleh reseptor spesifik pada permukaan sek mast/basofil.

b. Fase aktivasi yaitu waktu yang diperlukan antara pajanan ulang dengan antigen yang spesifik dan sel mast/basofil melepas isinya yang berisikan granul yang menimbulkan reaksi. Hal ini terjadi oleh ikatan silang antara antigen dan IgE.

6

c. Fase efektor yaitu waktu yang terjadi respon yang kompleks (anafilaksisi) sebagai efek mediator-mediator yang dilepas sel mast/basofil dengan aktivasi farmakologik.

Antigen menginduksi sel B untuk membentuk antibodi IgE dengan bantuan sel Th yang mengikat erat dengan bagian Fc-nya pada sel mast dan basofil. Beberapa minggu kemudian, apabila tubuh terpajan ulang dengan antigen yang sama, maka antigen akan diikat oleh IgE yang sudah ada pada permukaan sel mast dan basofil. Akibat ikatan antigen-IgE, sel mast dan basofil mengalami degranulasi dan melepas mediator dalam waktu beberapa menit yang preformed antara lain histamin yang menimbulkan gejala reaksi hipersensitivitas tipe I.

Mediator primer utama pada hipersensitivitas Tipe 1

Mediator Efek

HistaminPeningkatan permeabilitas kapiler, vasodilatasi, kontraksi otot polos, sekresi mukosa gaster

ECF-A Kemotaksis eosinofil

NCF-A Kemotaksis neutrofil

ProteaseSekresi mukus bronkial, degradasi membran basal pembuluh darah, pembentukan produk pemecah komplemen

PAF Agregasi dan degranulasi trombosit, kontraksi otot polos paru

Hidrolase asam Degradasi matriks ekstraseluler

Mediator sekunder utama pada Hipersensitivitas Tipe 1

Mediator Efek

Sitokin Aktivasi berbagai sel radang

BradikininPeningkatan permebilitas kapiler, vasodilatasi, kontraksi otot polos, stimulasi ujung saraf nyeri

Prostaglandin D2Kontrakso otot polos paru, vasodilatasi, agregasi trombosit

LeukotrienKontraksi otot polos, peningkatan permeabilitas, kemotaksis

7

LI 3. Mampu memahami reaksi Hipersensitifitas tipe 2

3.1. Definisia. Disebut juga reaksi sitolitik/ sitotoksik, karena dibentuk ab jenis IgG/ IgM

terhadap antigen yang merupakan bagian sel pejamub. Istilah sitolitik lebih tepat, karena reaksi yang terjadi disebabkan lisis bukan

efek toksikc. Terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe 2 sangat berkaitan dengan adanya

suatu proses penanggulangan munculnya sel klon baru. Adanya sel klon baru dapat ditemukan pada:

3.2. Respon Hipersensitifitasa. Terbentuknya ab terhadap antigen pada permukaan sel/ komponen jaringanb. Pengaktifan dari komplemen

Tabel 2 : manifestasinya

8

Reaksi transfusi

a. Sejumlah besar protein dan glikoprotein pada membran SDM disandi oleh berbagai gen.

b. Individu golongan darah A mendapat transfusi golongan B terjadi reaksi transfusi, karena anti B isohemaglutinin berikatan dengan sel darah B yagn menimbulka kerusakan darah direk oleh hemolisis masif intravaskular- Reaksi dapat cepat/ lambat- Reaksi cepat:

Disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah ABO yang dipacu oleh IgM.

Dalam beberapa jam hemoglobin bebas dapat ditemukan dalam plasma dan disaring melalui ginjal dan menimbulkan hemaglobinuria.

Beberapa hemaglobin diubah menjadi bilirubin yang pada kadar tinggi bersifat toksik.

Gejala khas:Demam, menggigil, nausea, bekuan dalam pembuluh darah, nyeri pinggang bawah, dan hemoglobinuria.

- Reaksi lambat: Terjadi pada orang yang mendapat transfusi berulang dengan darah

yang kompatibel ABO namun inkompatibel dengan golongan darah yang lain.

Terjadi 2-6 hari setelah transfusi. Darah yagn ditransfusikan memacu pembentukan IgG terhadap

berbagai antigen membran golongan darah, tersering adalah golongan resus, Kidd, Kell, dan Duffy

Penyakit hemolitik pda bayi baru lahir

9

Ditimbulkan oleh inkompatibilitas Rh dalam kehamilan, yaitu pada ibu dengan golongan darah rhesus – dn janin dengan rhesus (+).

Anemia hemolitik

a. Antibiotika tertentu seperti penisilin, sefalosporin, dan streptomisin dapat diabsorbsi non spesifik pada protein membran SDM yang membentuk kompleks serupa kompleks molekul hapten pembawa

b. Pada beberapa penderita, kompleks membentuk ab yang selanjutnya mengikat obat pada SDM dan dengan bantuan komplemen menimbulkan lisis dengan dan anemia progresif.

3.3. MekanismeReaksi diawali oleh reaksi antara ab dan determinan antigen yang merupakan

bagian dari membran sel tergantung apakah komplemen/ molekul asesori dan metabolisme sel dilibatkan. Mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe 2 ini memiliki 2 jalur, yaitu :

a. Melalui jalur ADCC

b. Melalui jakur aktifitas kompleks

10

Reaksi hipersensitivitas sitotoksik

Waktu reaksi : menit - jam

Contoh: reaksi transfusi, drug-induced hemolytic anemia, granulositopenia, dan trombositopenia

Diperantarai IgM atau IgG dan komplemen

Fagosit dan sel K punya peran

Interaksi antigen-antibodi pd permukaan sel, IgM atau IgG dgn antigen yang juga merupakan bagian integral membran sel atau telah terserap atau menyatu menjadi membran.

Mengaktifkan sistem komplemen dan sel yang terlibat dihancurkan.

Terapi: anti-inflamasi dan agen immunosupresif

11

Ag → masuk tubuh → menempel pada sel tertentu → merangsang terbentuknya Ig G atau Ig M → mengaktifkan komplemen → menimbulkan lisis

Gejala klinis

LI 4. Mampu memahami reaksi Hipersensitivitas 3

4.1. DefinisiReaksi hipersensitivitas tipe III atau yang disebut juga reaksi kompleks imun adalah reaksi imun tubuh yang melibatkan kompleks imun yang kemudian mengaktifkan komplemen sehingga terbentuklah respons inflamasi melalui infiltrasi masif neutrofil.

4.2. Respon HipersensitivitasReaksi-reaksi yang ditimbulkan oleh hipersensitivitas tipe III memiliki dua bentuk reaksi, yaitu lokal dan sistemik.

A. Reaksi Lokal atau Fenomena ArthusPada mulanya, Arthus menyuntikkan serum kuda ke kelinci secara berulang di tempat yang sama. Dalam waktu 2-4 jam, terdapat eritema ringan dan edem pada kelinci. Lalu setelah sekitar 5-6 suntikan, terdapat perdarahan dan nekrosis di tempat suntikan. Hal tersebut adalah fenomena Arthus yang merupakan bentuk reaksi kompleks imun. Antibodi yang ditemukan adalah presipitin. Reaksi Arthus dalam kilinis dapat berupa vaskulitis dengan nekrosis.

Mekanisme pada reaksi arthus adalah sebaga berikut:

12

1. Neutrofil menempel pada endotel vaskular kemudian bermigrasi ke jaringan tempat kompleks imun diendapkan. Reaksi yang timbul yaitu berupa pengumpulan cairan di jaringan (edema) dan sel darah merah (eritema) sampai nekrosis.

2. C3a dan C5a yag terbentuk saat aktivasi komplemen meningkatkan permeabilitas

pembuluh darah sehingga memperparah edema. C3a dan C5a juga bekerja sebagai faktor kemotaktik sehingga menarik neutrofil dan trombosit ke tempat reaksi. Neutrofil dan trombosit ini kemudian menimbulkan statis dan obstruksi total aliran darah.

3. Neutrofil akan memakan kompleks imun kemudian akan melepas bahan-bahan seperti protease, kolagenase dan bahan-bahan vasoaktif bersama trombosit sehingga akan menyebabkan perdarahan yang disertai nekrosis jaringan setempat.

B. Reaksi Sistemik atau Serum SicknessAntibodi yang berperan dalam reaksi ini adalah IgG atau IgM dengan mekanisme sebagai berikut:

1. Komplemen yang telah teraktivasi melepaskan anafilatoksin (C3a dan C5a) yang memacu sel mast dan basofil melepas histamin.

2. Kompleks imun lebih mudah diendapkan di daerah dengan tekanan darah yang tinggi dengan putaran arus (contoh: kapiler glomerulus, bifurkasi pembuluh darah, plexus koroid, dan korpus silier mata)

13

3. Komplemen juga menimbulkan agregasi trombosit yang membentuk mkrotrombi kemudian melepas amin vasoaktif. Bahan-bahan vasoaktiv tersebut mengakibatkan vasodilatasi, peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan inflamasi.

4. Neutrofil deikerahkan untuk menghancurkan kompleks imun. Neutrofil yang terperangkap di jaringan akan sulit untuk memakan kompleks tetapi akan tetap melepaskan granulnya (angry cell) sehingga menyebabkan lebih banyak kerusakan jaringan.

5. Makrofag yang dikerahkan ke tempat tersebut juga meleaskan mediator-mediator antara lain enzim-enzim yang dapat merusak jaringan

Dari mekanisme diatas, beberapa hari – minggu setelah pemberian serum asing akan mulai terlihat manifestasi panas, gatal, bengkak-bengkak, kemerahan dan rasa sakit di beberapa bagian tubuh sendi dan kelenjar getah bening yang dapat berupa vaskulitis sistemik (arteritis), glomerulonefritis, dan artiritis. Reaksi tersebut dinamakan reaksi Pirquet dan Schick.

4.3. MekanismeDalam keadaan normal, kompleks imun yang terbentuk akan diikat dan diangkut oleh eritrosit ke hati, limpa dan paru untuk dimusnahkan oleh sel fagosit dan PMN. Kompleks imun yang besar akan mudah untuk di musnahkan oleh makrofag hati. Namun, yang menjadi masalah pada reaksi hipersensitivitas tipe III adalah kompleks imun kecil yang tidak bisa atau sulit dimusnahkan yang kemudian mengendap di pembuluh darah atau jaringan.

1. Komleks Imun Mengendap di Dinding Pembuluh DarahMakrofag yang diaktifkan kadang belum dapat menyingkirkan kompleks imun sehingga makrofag dirangsang terus menerus untuk melepas berbagai bahan yang dapat merusak jaringan. Kompleks yang terjadi dapat menimbulkan: Agregasi trombosit Aktivasi makrofag Perubahan permeabilitas vaskuler Aktivasi sel mast Produksi dan pelepasan mediator inflamasi Pelepasan bahan kemotaksis

14

Influks neutrofil

2. Kompleks Imun Mengendap di JaringanHal yang memungkinkan kompleks imun mengendap di jaringan adalah ukuran kompleks imun yang kecil dan permeabilitas vaskuler yang meningkat. Hal tersebut terjadi karena histamin yang dilepas oleh sel mast.

LI 5. Mampu memahami reaksi Hipersensitivitas 4

5.1. DefinisiMerupakan hipersensitivitas tipe lambat yang dikontrol sebagian besar oleh

reaktivitas sel T terhadap antigen. Reaksi hipersensitivitas tipe IV telah dibagi menjadi :

- Delayed Type Hypersensitivity Tipe IVMerupakan hipersensitivitas granulomatosis, terjadi pada bahan yang

tidak dapat disingkirkan dari rongga tubuh seperti talkum dalam rongga peritoneum dan kolagen sapi dari bawah kulit.

- T Cell Mediated CytolysisKerusakan jaringan terjadi melalui sel CD8

+/CTL/Tc yang langsung membunuh sel sasaran.

5.2. Respon hipersensitivitas- Dematitis kontak

Merupakan penyakit CD8+ yang terjadi akibat kontak dengan bahan

yang tidak berbahaya seperti formaldehid, nikel, bahan aktif pada cat rambut (contoh reaksi DTH).

15

- Hipersensitivitas tuberkulinBentuk alergi spesifik terhadap produk filtrat (ekstrak/PPD) biakan

Mycobacterium tuberculosis yang apabila disuntikan ke kulit (intrakutan), akan menimbulkan reaksi ini berupa kemerahan dan indurasi pada tempat suntikan dalam 12-24 jam. Pada individu yang pernah kontak dengan M. tuberkulosis, kulit akan membengkak pada hari ke 7-10 pasca induksi. Reaksi ini diperantarai oleh sel CD4

+.

- Reaksi Jones MoteReaksi terhadap antigen protein yang berhubungan dengan infiltrasi

basofil yang mencolok pada kulit di bawah dermis, reaksi ini juga disebut sebagai hipersensitivitas basofil kutan. Reaksi ini lemah dan nampak beberapa hari setelah pajanan dengan protein dalam jumlah kecil, tidak terjadi nekrosis jaringan. Reaksi ini disebabkan oleh suntikan antigen larut (ovalbumin) dengan ajuvan Freund.

- Penyakit CD8+

Kerusakan jaringan terjadi melalui sel CD8+/CTL/Tc yang langsung

membunuh sel sasaran. Penyakit ini terbatas pada beberapa organ saja dan biasanya tidak sistemik, contoh pada infeksi virus hepatitis.

5.3. MekanismeDelayed Type Hypersensitivity Tipe IV :a. Fase sensitasi

Membutuhkan waktu 1-2 minggu setelah kontak primer dengan antigen. Th diaktifkan oleh APC melalui MHC-II. Berbagai APC (sel Langerhans/SD pada kulit dan makrofag) menangkap antigen dan membawanya ke kelenjar limfoid regional untuk dipresentasikan ke sel T sehingga terjadi proliferasi sel Th1 (umumnya).

b. Fase efektorPajanan ulang dapat menginduksi sel efektor sehingga mengaktifkan sel Th1

dan melepas sitokin yang menyebabkan :- Aktifnya sistem kemotaksis dengan adanya zat kemokin (makrofag dan sel

inflamasi). Gejala biasanya muncul nampak 24 jam setelah kontak kedua.- Menginduksi monosit menempel pada endotel vaskular, bermigrasi ke

jaringan sekitar.- Mengaktifkan makrofag yang berperan sebagai APC, sel efektor, dan

menginduksi sel Th1 untuk reaksi inflamasi dan menekan sel Th2.

Mekanisme kedua reaksi adalah sama, perbedaannya terletak pada sel T yang teraktivasi. Pada Delayed Type Hypersensitivity Tipe IV, sel Th1 yang teraktivasi dan pada T Cell Mediated Cytolysis, sel Tc/CTL/ CD8

+ yang teraktivasi.

Contoh mekanisme reaksi hipersensitivitas tipe IV :Reaksi pada infeksi parasit dan bakteri intrasela. DTH mengaktifkan influks makrofag pada infeksi yang tidak dapat ditemukan

oleh antibodi.b. Makrofag melepaskan enzim litik yang menyebabkan kerusakan jaringan.

16

c. Bila enzim litik terus diproduksi dapat mengakibatkan reaksi granulomatosis yang akan menyebabkan nekrosis pada jaringan yang dapat mengenai jaringan pembuluh darah.

Respon pada infeksi M. tuberkulosisa. Bakteri mengaktifkan respon DTH yang selanjutnya mengaktifkan makrofag yang

merangsang isolasi kuman dalam lesi granuloma (tuberkulin)b. Tuberkulin akan melepaskan enzim litik yang akan merusak jaringan paru-paru

dan menimbulkan nekrosis jaringan.

Granuloma terbentuk pada :a. TBb. Leprac. Skistosomiasisd. Lesmaniasise. Sarkoidasis

LI 6. Mampu memahami Antihistamin dan Kortikosteroid

6.1. Antihistamin

a. DefinisiAda banyak golongan obat yang termaksud dalam antihistamin, yaitu

antergan, neontergan, difenhidramin, dan tripelenamin yang efektif untuk mengobati edema, eritem, dan pruritus, dan yang baru ini ditemukan adalah burinamid, metiamid, dan simetidin untuk menghambat sekresi asam lambung akibat histamin. Ada 2 jenis antihistain, yaitu :- Antagonis reseptor H1 (AH1)

FarmakodinamikAH1 menghambat efek histamin pada pembuluh darah, bronkus, bermacam otot polos, selain itu AH1 bermanfaat untuk mengobati reaksi hipersensitivitas atau keadaan lain yang disertai penglepasan histamin endogen berlebihan.

FarmakokinetikEfek yang ditimbulkan dari antihistamin 15-30 menit setelah pemberian oral dan maksimal setelah 1-2 jam. Lama kerja AH1 umumnya 4-6 jam. Kadar tertinggi terdapat pada paru-paru sedangkan pada limpa, ginjal, otak, otot, dan kulit kadarnya lebih rendah. Tempat utama biotransformasi AH1 ialah hati. AH1 disekresi melalui urin setelah 24 jam, terutama dalam bentuk metabolitnya.

IndikasiAH1 berguna untuk pengobatan simtomatik berbagai penyakit aergi dan mencegah atau mengobati mabuk perjalanan.

Efek sampingEfek samping yang paling sering adalah sedasi. Efek samping yang berhubungan dengan AH1 adalah vertigo, tinitus, lelah, penat, inkoordinasi, penglihatan kabur, diplopia, euforia, gelisah, insomnia, tremor, nafsu makan berkurang, mual, muntah, keluhan pada epigastrium, konstipasi atau diare,mulut kering, disuria, palpitasi, hipotensi, sakit kepala, rasa berat, dan lemah pada tangan.

17

- Antagonis reseptor H2 (AH2) Simetidin dan Ranitidin

FarmakodinamikSimetadin dan ranitidin menghambat reseptor H2 secara selektif dan reversible. Kerjanya menghambat sekresi asam lambung. Simetadin dan ranitidin juga mengganggu volume dan kadar pepsin cairan lambung.

FarmakokinetikAbsorpsi simetidin diperlambat oleh makan, sehingga simetidin diberikan bersama atau segera setelah makan dengan maksud untuk memperanjang efek pada periode pascamakan. Ranitidn mengalami metabolisme lintas pertama di hati dalam jumlah cukup besar setelah pemberian oral. Ranitidin dan metabolitnya diekskresi terutama melalui ginjal, sisanya melalui tinja.

IndikasiEfektif untuk mengtasi gejala akut tukak duodenum dan mempercepat penyembuhannya. Selain itu, juga efektif untuk mengatasi gejala dan mempercepat penyembuhan tukak lambung. Dapat pula untuk gangguan refluks lambung-esofagus.

Efek sampingEfek sampingnya rendah, yaitu penghambatan terhadap resptor H2, seperti nyeri kepala, pusing, malaise, mialgia, mual, diare, konstipasi, ruam, kulit, pruritus, kehilangan libido dan impoten.

Famotidin Farmakodinamik

Famotidin merupakan AH2sehingga dapat menghambat sekresi asam lambung pada keadaan basal, malam, dan akibat distimulasi oleh pentagastrin. Famotidin 3 kali lebih poten daripada ramitidin dan 20 kali lebih poten daripada simetidin.

FarmakokinetikFamotidin mencapai kadarpuncak di plasma kira kira dalam 2 jam setelah penggunaan secara oral, masa paruh eliminasi 3-8 jam. Metabolit utama adalah famotidin-S-oksida. Pada pasien gagal ginjal berat masa paruh eliminasi dapat melibihi20 jam.

IndikasiEfektifitas pbat ini untuk tukak duodenum dan tukak lambung, refluks esofagitis, dan untuk pasiendengan sindrom Zollinger-Ellison.

Efek sampingEfek samping ringan dan jarang terjadi, seperti sakit kepala, pusing, konstipasi dan diare, dan tidak menimbulkan efek antiandrogenik.

Nizatidin Farmakodinamik

Potensi nizatin daam menghambat sekresi asam lambung. Farmakokinetik

18

Kadar puncak dalam serum setelah pemberian oral dicapai dalam 1 jam, masa paruh plasma sekitar 1,5 jam dan lama kerja sampai dengn 10 jam, disekresi melalui ginjal.

IndikasiEfektifitas untuk tukak duodenum diberikan satu atau dua kali sehari selama 8 minggu, tukak lambung, refluks esofagitis, sindrom Zollinger-Ellion.

Efek sampingEfek samping ringan saluran cerna dapat terjadi, dan tidak memiliki efek antiandrogenik.

6.2. Kortikosteroid

a. Mekanisme kerja

Kortikosteroid bekerja dengan mempengaruhi kecepatan sintesis protein. Molekul hormon memasuki sel melewati membran plasma secara difusi pasif.

b. Farmakodinamik

- Kortikosteroid mempengaruhi metabolisme karbohidrat, protein, dan lemak.selain itu juga mempengaruhi fungsi sistem kardiovaskular, ginjal, otot lurik, sistem saraf dan organ lain.

- Dalam klinik umumnya kortikosteroid dibedakan menjadi dua golongan besar yaitu glukokortikoid dan mineralokortikoid.

Efek utama glukokortikoid ialah pada penyimpanan glikogen hepar dan efek anti-inflamasi, sedangkan pengaruhnya pada keseimbangan air dan elektrolit kecil.

Efek pada mineralokortikoid ialah terhadap keseimbangan air dan elektrolit, sedangkan pengaruhnya pada penyimpanan glikogen hepar sangat kecil.

- Sediaan kortikosteroid dapat dibedakan menjadi 3 golongan berdasarkan massa kerjanya.

Sediaan kerja singkat mempunyai masa paruh biologis kurang dari 12 jam.

Sediaan kerja sedang mempunyai masa paruh biologis antara 12-36 jam.

Sediaan kerja lama mempunyai masa paruh biologis lebih dari 36 jam.

c. Farmakokinetik

19

Perubahan struktur kimia sangat mempengaruhi kecepatan absorpsi, mulai kerja dan lama kerja karena juga mempengaruhi afinitas terhadap reseptor dan ikatan protein.

Glukokortikoid dapat di absorpsi melalui kulit, sakus konjungtiva dan ruang sinovial. Penggunaan jangka panjang atau pada daerah kulit yang luas dapat menyebabkan efek sistematik, antara lain supresi korteks adrenal.

d. Indikasi

Dari pengalaman klinis diajukan 6 prinsip yang harus diperhatikan sebelum obat ini digunakan :

- Untuk tiap penyakit pada tiap pasien, dosis efektif harus ditetapkan dengan trial dan error dan harus di evaluasi dari waktu ke waktu sesuai dengan perubahan penyakit.

- Suatu dosis tunggal besar kortikosteroid umumnya tidak berbahaya.

- Penggunaan kortikosteroid untuk beberapa hari tanpa adanya kontraindikasi spesifik, tidak membahayakan kecuali dengan dosis sangat besar.

- Bila pengobatan diperpanjang sampai 2 minggu atau lebih dari hingga dosis melebihi dosis substisusi, insidens efek samping dan efek letal potensial akan bertambah.

- Kecuali untuk insufisiensi adrenal, penggunaan kortikosteroid bukan merupakan terapi kausal ataupun kuratif tetapi hanya bersifat paliatif karena efek anti-inflamasinya.

- Penghentian pengobatan tiba-tiba pada terapi jangka panjang dengan dosis besar, mempunyai risiko insufisiensi adrenal yang hebat dan dapat mengancam jiwa pasien.

e. Kontraindikasi

Sebenarnya sampai sekarang tidak ada kontraindikasi absolut kortikosteroid. Pemberian dosis tunggal besar bila diperlukan selalu dapat dibenarkan, keadaan yang mungkin dapat merupakan kontraindikasi relatif dapat dilupakan, terutama pada keadaan yang mengancam jiwa pasien.

Bila obat akan diberikan untuk beberapa hari atu beberapa minggu, kontraindikasi relatif yaitu diabetes melitustukak peptik/duodenum, infeksi berat, hipertensi atau gangguan sistem kardiovaskular lainnya.

f. Efek samping

- Efek samping dapat timbul karena peenghentian pemberian secara tiba-tiba atau pemberian terus-menerus terutama dengan dosis besar.

- Pemberian kortikosteroid jangka lama yang dihentikan tiba-tiba dapat menimbulkan insifisiensi adrenalm akut dengan gejala demam, malgia, artralgia dan malaise.

20

- Komplikasi yang timbul akibat pengobatan lama ialah gangguan cairan dan elektrolit , hiperglikemia dan glikosuria, mudah mendapat infeksi terutama tuberkulosis, pasien tukak peptik mungkin dapat mengalami pendarahan atau perforasi, osteoporosis dll.

- Alkalosis hipokalemik jarang terjadi pada pasien dengan pengobatan derivat kortikosteroid sintetik.

- Tukak peptik ialah komplikasi yang kadang-kadang terjadi pada pengobatan dengan kortikosteroid. Sebab itu bila bila ada kecurigaan dianjurkan untuk melaakukan pemeriksaan radiologik terhadap saluran cerna bagian atas sebelum obat diberikan.

LI 7. Mampu menjelaskan batasan hukum Islam untuk menentukan alternatif terbaik dari dua pilihan sulit

MaslahahKitab al-Mustashfa, Imam al-Ghazali mengemukakan penjelasan tentang al-

maslahah yaitu: “Pada dasarnya al-maslahah adalah suatu gambaran untuk mengabil manfaat atau menghindarkan kemudaratan, tapi bukan itu yang kami maksudkan, sebab meraih manfaat dan menghindarkan kemudaratan terseut bukanlah tujuan kemasalahatan manusia dalam mencapai maksudnya. Yang kami maksud dengan maslahah adalah memelihara tujuan syara.

Ungkapan al-Ghazali ini memberikan isyarat bahwa ada dua bentuk kemaslahatan, yaitu Kemasalahatan menurut manusia, dan Kemaslahatan menurut syari‟at.

Dalam sebuah riwayat dari Abu Hurairah dikisahkan bahwa seorang Anshar terluka di perang Uhud. Rasulullah pun memanggil dua orang dokter yang ada di kota Madinah, lalu bersabda, “Obatilah dia.”

Dalam riwayat lain ada seorang sahabat bertanya,”Wahai Rasulullah, apakah ada kebaikan dalam ilmu kedokteran?” Rasullah menjawab, “Ya,”

Begitu pula yang diriwayatkan dari Hilal bin Yasaf bahwa seorang lelaki menderita sakit di zaman Rasulullah. Mengetahui hal itu, beliau bersabda, “Panggilkan dokter.” Lalu Hilal bertanya, “Wahai Rasulullah, apakah dokter bisa melakukan sesuatu untuknya?” “Ya,” jawab beliau. (HR Ahmad dalam Musnad: V/371 dan Ibnu Abi Syaibah dalam Mushannaf: V/21)

Hilal meriwayatkan bahwa Rasulullah mnjenguk orang sakit lalu bersabda, “Panggilkan dokter!” kemudian ada yang bertanya, “Bahkan engkau mengatakan hal itu, wahai Rasulullah?” “Ya,” jawab beliau.

Berdasarkan pemaparan di atas, tampak jelas bagaimana Rasulullah menganjurkan kita untuk berobat dan berusaha menggunakan ilmu kedokteran yang diciptakan Allah untuk kita. Kita juga ditekankan agar tidak menyerah pada penyakit karena Rasulullah bersabda, “Seorang mukmin yang kuat lebih baik dan lebih dicintai Allah daripada mukmin yang lemah.” (HR Muslim (34) dan Ahmad: II/380)

Di antaranya yang ada di Musnad Ahmad. Hadits Ziyadah bin Alaqah dari Usamah bin Syuraik menuturkan,”Aku berada bersama Nabi lalu datanglah sekelompok orang Badui dan bertanya,’Wahai Rasulullah, apakah kita boleh

21

berobat?’ Rasulullah menjawab, ‘Ya, wahai hamba Allah, berobatlah. Sesungguhnya Allah tidak menciptakan penyakit kecuali Allah menciptakan obatnya, kecuali satu macam penyakit.’ Mereka bertanya,’Apa itu?’ Rasulullah menjawab,’Penyakit tua’.”(HR Ahmad dalam Musnad : IV/278, Tirmidzi dalam Sunan (2038))

Nabi bersabda,”Setiap penyakit pasti ada obatnya. Jika obat tepat pada penyakitnya maka ia akan sembuh dengan izin Allah.” (HR Muslim: I/191)Abu Hurairah meriwayatkan secara marfu’, “Tidaklah Allah menurunkan panyakit kecuali menurunkan obatnya.”(HR Bukhari: VII/158)

Dari Ibnu Abbas, Nabi bersabda, “Kesembuhan ada pada tiga hal, minum madu, pisau bekam, dan sengatan api. Aku melarang umatku menyengatkan api.” (HR Bukhari dan Muslim)

Dari firman Allah disini dapat dipahami: bahwasanya agama islam di bagun untuk kemaslahatan artinya : semua syari’at dalam perintah dan larangannya serta hukum-hukumnya adalah untuk mashoolihi (manfaat-manfaat) dan makna masholihi adalah : jamak dari maslahat artinya : manfaat  dan kebaikan.

Misal : Allah melarang minuman keras dan judi  karena mudharat (bahayanya) lebih besar dari pada manfaatnya,  sebagaimana dikatakan dalam QS : Al-Baqorah :219

ا م� ه� �ث�م� إ و� ل�لن�اس� ع� ن�اف� و�م� ك�ب�ير� �ث�م� إ ا م� ف�يه� ق�ل� ر� ي�س� ال�م� و� ر� م� ال�خ� ع�ن� ل�ون�ك�أ� ي�س�

ا م� ع�ه� ن�ف� م�ن� ك�ب�ر�أ�

2:219. “Mereka bertanya kepadamu tentang khamar dan judi. Katakanlah: “Pada keduanya itu terdapat dosa besar dan beberapa manfaat bagi manusia, tetapi dosa keduanya lebih besar dari manfaatnya”.

1. Firman Allah ta’ala :

االعراف ( : الخبائث عليهم يحرم و الطيبات لهم يحل )157و

Dan dia menghalalkan yang baik bagi mereka serta mengharamankan bagi mereka segala sesuatu yang buruk “ ( al a’raf : 157 )

Rokok termasuk hal  yang buruk dan membahayakan diri sendiri , dan orang lain serta tak sedap baunya.

2.  التهلكة الى بأيديكم تلقوا )195البقرة ( :  وال

Dan janganlah kamu menjatuhkan dirimu sendiri kedalam kebinasaan ” ( al baqoroh : 195)

Rokok mengakibatkan penyakit yang bisa membinasakan seperti kanker, penyakir paru-paru dan lain sebagainya.

3.  النساء ( : رحيما بكم كان الله ان أنفسكم تقتلوا )29وال

Dan janganlah kamu membunuh dirimu, sesungguhnya Allah terhadap kalian Maha menyayangi  ( an nisa : 29 )

22

Rokok bisa membunuh penghisapnya secara perlahan-lahan

4.  نفعيهما من اكبر )19البقرة( :  واثمهما

“Dosa keduanya ( minuman keras dan judi ) lebih besar dari pada manfaatnya.” (QS Al-Baqoroh : 219 )

Rokok bahayanya lebih besar dari pada manfaatnya baik bagi dirinya sendiri ataupun orang lain.

5.  الشياطين اخوان كانوا المبدرين ان تبذيرا تبذر )26االسراء( :  وال

“Janganlah menghambur-hamburkan ( hartamu ) dengan boros, sesungguhnya pemborosan itu adalah saudaranya syaithon.” (QS Al-Isra’ : 26 )

Membeli rokok adalah merupakan pemborosan dan pemborosan termasuk perbuatannya syaithon.

6. Rasulullah Shallallahu’alaihi wasallam bersabda :   ضرار ال و ضرار ال

‘ tidak boleh membahayakan diri sendiri ataupun orang lain ‘

Merokok membahayakan si perokok, menganggu orang lain dan membuang-buang harta.

7. Sabda Nabi Muhammad Shallallahu’alaihi wasallam :

المال ( ) اضاعة لكم الله كره عليه( ) و متفق

‘ Allah membenci untukmu perbuatan menyia-yiakan harta.” ( HR bukhari-muslim ).

Merokok adalah menyia-nyiakan harta dan dibenci Allah.

8. Sabda Rasulullah Shallallahu’alaihi wasallam :

الكير نافخ و المسك كحامل الجليسالسوء و الجليسالصالح مثل انما

عليه( ) متفق

“Perumpamaan kawan duduk yang baik dengan kawan duduk yang jelek ialah seperti pembawa minyak  wangi dengan peniup api (tukang pandai besi)” (HR Bukhari-Muslim)

Perokok adalah kawan duduk yang jelek yang meniup api yang bisa membakar orang di sekitarnya ataupun menyebabkan bau yang tidak sedap.

9.  خالدا جهنم نار في يتحساه يده في فسمه نفسه فقتل سما تحسى منأبجا فيها مسلم( ) مخلدا رواه

23

“Barang siapa menghirup (meminum) racun hingga mati maka racun itu akan berada di tangannya lalu dihirupkan slama-lamanya di neraka jahannam.” (HR Muslim).

Rokok mengandung racun (nikotin) yang membunuh penghisapnya perlahan-lahan dan menyiksanya.

10. Sabda Rasulullah  Shallallahu’alaihi wasallam :

بيته وليقعد مسجدنا وليعتزل فليعتزلنا بصال أو ثوما أكل عليه( ) من متفق

“Barang siapa makan bawang putih atau bawang merah hendaknya menyingkir (menjauh) dari kita dan menjauhi masjid kami dan duduklah dirumah.” (HR Bukhari-Muslim).

Rokok lebih busuk baunya dari pada bawang putih ataupun bawang merah .

11. Sebagian besar ahli fiqh mengharamkan rokok, sedang yang tidak mengaharamkan rokok belum melihat bahayanya yang nyata yaitu penyakit kanker dan paru-paru yang bisa membunun penghisapnya.

Al-Quran obat terbaik “Dan Kami turunkan dari Al-Quran suatu yang menjadi penawar dan rahmat

bagi orang-orang yang beriman. Dan Al-Quran itu tidaklah menambah kepada orang-orang zalim selain kerugian.” (Al-Isra:82)

Dalam hal ini Rasulullah bersabda, “Di dalam tubuh terdapat segumpal darah, jika ia baik maka seluruh tubuh akan menjadi baik.”(HR Bukhari: I/153 (53) dalam Fathul Bari)

MafsadahAl-mafsadah, yaitu sesuatu yang banyak keburukkannya.

DAFTAR PUSTAKA

24

Baratawidjaja, Karnen Garna, Iris Rengganis. 2010. Imunologi Dasar. Ed. 9. FKUI:Jakarta.Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. (2009). Farmakologi dan Terapi. Edisi V, Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI

Gunawan SG, Setiabudy R, Nafrialdi, Elysabeth. (2009). Farmakologi dan Terapi. Edisi V, Jakarta : Departemen Farmakologi dan Terapeutik FKUI.

http://ners.unair.ac.id/materikuliah/IMUNOPATOLOGI.pdf

http://thifalblog.wordpress.com/2011/02/11/agama-ini-dibangun-untuk-kebaikan-dan-maslahat-dalam-penetapan-syariatnya-dan-untuk-menolak-kerusakan/

25