Sken Demam Thypoid b2

LI. 1 Memahami dan Menjelaskan Bakteri Salmonella

LO.1.1 Definisi Salmonella.Salmonella sp. merupakan kingdom Bacteria, phylum Proteobacteria, class Gamma Proteobacteria, ordo Enterobacteriales, Salmonella sp.  family dari Enterobacteriaceae, genus Salmonella dan species yaitu e.g. S. enteric. Salmonella seringkali pathogen terhadap manusia dan hewan yang diperoleh dari oral (biasanya melalui makanan yang terkontaminasi). Salmonella bersifat host-adapted pada hewan dan infeksi pada manusia biasanya mengenai daerah usus. Organisme ini ditemukan pada hewan domestic.

LO.1.2 Morfologi Salmonella

1. Berbentuk batang, tidak berspora, bersifat negatif pada pewarnaan Gram.2. Mudah tumbuh pada medium sederhana, misalnya garam empedu.3. Menghasikan H2S.4. Besar koloni rata-rata 2 – 4 mm. Sebagian besar isolat motil dengan flagel peritrik.5. Tumbuh pada suasana aerob dan fakultatif anaerob pada suhu 15 – 41oC (suhu pertumbuhan optimal 37,5oC) dan pH pertumbuhan 6 – 86. Tidak dapat tumbuh dalam larutan KCN.7. Membentuk asam dan kadang-kadang gas dari glukosa dan manosa 8. Ukuran Salmonella bervariasi 1– 3,5 µm x 0,5 – 0,8 µm.

Struktur Antigen Enterobakteri memiliki struktur antigenik yang kompleks.Enterobakteri digolongkan

berdasarkan lebih dari 150 antigen somatik O (liposakarida) yang tahan panas, lebih dari 100 antigen K (kapsular) yang tidak tahan panas dan lebih dari antigen H (flagella). Pada Salmonella thypi antigen kapsular disebut antigen Vi. (Jawetz, 2008)

Antigen somatik O bagian terluar dari lipopolisakarida dinding sel dan terdiri dari unit polisakarida yang berulang. Beberapa polisakarida O-spesifik mengandung gula yang unik. Antigen O resisten terhadap panas, alkohol dan biasanya terdeteksi oleh aglutinasi bakteri. Antibodi pada antigen O terutama adalah IgM.

Antigen Vi atau K terletak diluar antigen O pada beberapa enterobakteri tetapi tidak semuanya. Beberapa antigen K merupakan polisakarida termasuk antigen K pada E.coli dan yang lain merupakan protein. Antigen K dapat mengganggu aglutinasi dengan anti serum O dan dapat berhubungan dengan virulensi (contoh; strain E.coli yang menghasilkan anti gen K1 sering

1

ditemui pada meningitis neonatal dan antigen K  pada E.coli menyebabkan peletakan bakteri pada sel epitel sebelum invasi ke saluran pencernaan / saluran kemih.)

Antigen flagella H terdapat di flagella dan didenaturasi atau dirusak oleh panas atau alkohol. Antigen ini dipertahankan dengan memberikan formalin pada varian bakteri yang motil. Antigen H seperti ini beraglutinasi dengan antibodi anti-H terutama IgG. Penentu dalam antigen H adalah fungsi sekuens asam amino pada protein flagella (flagelin). Didalam satu seriotip, antigen flagel terdapat dalam satu / dua bentuk disebut fase 1 dan fase 2. Organisme ini cenderung berganti dari satu fase ke fase lain yang disebut variasi fase. Antigen H pada permukaan bakteri dapat mengganggu aglutinasi dengan antibody O.

LO.1.3 Klasifikasi SalmonellaKlasifikasi bakteri Salmonella sp. sangat kompleks, biasanya diklasifikasikan :1. Menurut dasar reaksi biokimiaserotipe yang diidentifikasi menurut struktur antigen O,

H dan Vi yang spesifik 2. Menurut reaksi biokimianya, Salmonella sp.dapat diklasifikasikan menjad tiga spesies

yaitu S. typhi, S. enteritidis, S.cholerasuis, disebut bagan kauffman-white 3. Berdasarkan serotipenya di klasifikasikan menjadi empat serotipe yaitu S. paratyphi

A(Serotipe group A), S. paratyphi B (Serotipe group B), S. paratyphi C(Serotipe group ), dan S. typhi dari Serotipe group D.

LO.1.4 Siklus Hidup Salmonella1. Infeksi terjadi dari memakan makanan yang terkontaminasi dengan feses yang

terdapat bakteri Salmonella typhi dari organisme pembawa (host).2. Setelah masuk dalam saluran pencernaan, maka S.typhi menyerang dinding usus yang

menyebabkan kerusakan dan peradangan.3. Infeksi dapat menyebar keseluruh tubuh melalui aliran darah karena dapat menembus

dinding usus tadi ke organ-organ lain, seperti hati, limpa, paru-paru, tulang-tulang sendi, plasenta dan dapat menembus sehingga menyerang fetus pada wanita atau hewn betina yang hamil, serta menyerang membrane yang menyelubungi otak.

4. Substansi racun dapat diproduksi oleh bakteri dan dapat dilepaskan dan mempengaruhi keseimbangan tubuh.

5. Di dalam hewan atau manusia yang terinfeksi, pada fesesnya terdapat kumpulan S.typhi yang dapat bertahan hidup berbulan-bulan dalam tanah atau air.

2

LI.2 Memahami dan Menjelaskan Demam

LO.2.1 Definisi DemamDemam adalah peningkatan suhu tubuh sentral di atas variasi normal harian dalam

respons terhadap bermacam keadaaan patologis yang berbeda. Hal ini lebih mungkin disebabkan oleh adanya infeksi, inflamasi, neoplastik, imunologik, atau kejadian traumatik dapat juga menimbulkan demam.

LO.2.2 Klasifikasi DemamBeberapa tipe demam yang sering kita jumpai:

Demam septik: suhu badan berangsur naik ke tingkat yang tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat normal pada pagi hari.

Demam remiten: suhu badan turun setiap hari tetapi tidak pernah mencapai suhu badan normal.

Demam intermiten: suhu badan turun ke tingkat yang normal selama beberapa jam dalam satu hari.

Demam kontinyu: variasi suhu badan berbeda sepanjang hari tidak berbeda lebih dari 1 derajat. Pada tingkat demam yang terus meningkat disebut hiperpireksia.

Demam siklik: kenaikan suhu badan selama beberapa hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari kemudian diikuti oleh kenaikan suhu seperti semula.

LO.2.3 Patogenesis DemamPengontrolan suhu tubuh manusia dilakukan oleh pusat termoregulasi di hipotalamus

yang menerima input dari 2 termoreseptor yaitu reseptor di hipotalamus sebagai monitor suhu darah yang melewati otak (temperature inti) dan reseptor kulit sebagai monitor suhu eksternal.

Demam terjadi karena pelepasan pirogen dari dalam leukosit yang sebelumnya telah terangsang oleh pirogen eksogen yang dapat berasal dari mikroorganisme atau suatu reaksi imunologik yang tidak berdasarkan infeksi. Pengaruh pengaturan autonomy akan mengakibatkan terjadinya vasokontriksi perifer sehingga pengeluaran panas menurun dan pasien merasa demam. Suhu badan akan bertambah lagi karena aktivitas metabolism yang juga mengakibatkan penambahan produksi panas dank arena kurang adekuat penyalurannya ke permukaan maka rasa demam bertambah pada seorang pasien.

3

LI 3 Memahami dan Menjelaskan Demam Thypoid

LO 3.1 Definisi Demam Thypoid Merupakan penyakit infeksi akut pada usus halus dengan gejala demam satu minggu

atau lebih disertai gangguan pada saluran pencernaan dan dengan atau tanpa gangguan kesadaran. Penyakit ini dapat ditemukan di seluruh dunia, dan disebarkan melalui makanan dan minuman yang telah tercemar oleh tinja. Penyakit yang biasa disebut juga typhus atau types dalam bahasa awam ini, merupakan penyakit yang disebabkan oleh bakteri  Salmonella enterica,, khususnya turunannya yaitu Salmonella typhi yang terutama menyerang bagian saluran pencernaan.

LO 3.2 EtiologiPenyebab demam tifoid adalah bakteri Salmonella thypi. Manifestasi klinis

demam tifoid tergantung dari virulensi dan daya tahan tubuh. Demam typhoid timbul akibat dari infeksi oleh bakteri golongan Salmonella yang memasuki tubuh penderita melalui saluran pencernaan. Sumber utama yang terinfeksi adalah manusia yang selalu mengeluarkan mikroorganisme penyebab penyakit,baik  ketika ia sedang sakit atau sedang dalam masa penyembuhan.Pada masa penyembuhan,  penderita pada masih mengandung Salmonella spp didalam kandung empedu atau di dalam ginjal. Sebanyak 5% penderita demam tifoid kelak akan menjadi karier sementara, sedang 2 % yang lain akan menjadi karier yang menahun.Sebagian besar dari karier  tersebut merupakan karier intestinal (intestinal type) sedang yang lain termasuk urinary type. Kekambuhan yang yang ringan pada karier demam tifoid,terutama pada karier jenis intestinal,sukar diketahui

4

karena gejala dan keluhannya tidak jelas. Bakteri ini memiliki 3 antigen penting: – antigen O (somatik, tubuh kuman)– antigen H (flagel kuman)– antigen Vi/K (selaput)antigen O dan H di gunakan untuk mendiagnosis apakah terjadi demam typhoid dengan meningkatnya jumlah antigen.

LO 3.3 Patofisiologi

5

Penularan penyakit demam thypoid adalah secara faeco-oral. Dan banyak terdapat dimasyarakat dengan higine dan sanitasi yang kurang baik. Kuman salmonella typhi masuk tubuh melalui mulut bersama dengan makanan atau minumam yang tercerna, dan dapat pula dengan kontak langsung jari penderita yang terkontaminasi tinja, urin, sekret saluran nafas atau dengan pus penderita yang terinfeksi. Setelah melewati asam lambung, kuman menembus mukosa usus dan masuk peredaran darah melalui pembuluh limfe. Selanjutnya, kuman menyebar keseluruh tubuh. Didalam sistem retikulo endotelial (hati, limpa, dan lain-lain) kuman berkembang biak dan masuk ke peredaran tubuh, kuman menyebar kesemua sistem tubuh dan menimbulkan berbagai gejala, proses utama adalah di ileum terminalis bila berat, saluran ileum bisa terkena dan mungkin terjadi perforasi/pendarahan.

Zat ini mempengaruhi endotoksin yang merangsang terbentuknya pirogen endogen. Zat ini mempengaruhi pusat pengaturan suhu tubuh di hipotalamus dan menimbulkan gejala demam. Walaupun dapat di fagositosis, kuman berkembang biak di mikrofag karena ada hambatan metabolisme oksidatif. Kuman dapat menetap pada satu tempat dalam tubuh penderita, dan hal ini dapat mengakibatkan terjadinya relap atau pengidap (corrier).

LO 3.4 PatogenesisSalmonella typhi hanya dapat menyebabkan gejala demam tifoid pada

manusia. Salmonella typhi termasuk bakteri famili Enterobacteriaceae dari genus Salmonella. Kuman berspora, motile, berflagela,berkapsul, tumbuh dengan baik pada suhu optimal 37ºC (15ºC-41ºC), bersifat fakultatif anaerob, dan hidup subur pada media yang mengandung empedu. Kuman ini mati pada pemanasan suhu 54,4ºC selama satu jam, dan 60ºC selama 15 menit, serta tahan pada pembekuan dalam jangka lama. Salmonella memunyai karakteristik fermentasi terhadap glukosa dan manosa, namun tidak terhadap laktosa dan sukrosa.Patogenesis demam tifoid secara garis besar terdiri dari 3 proses, yaitu :(1) proses invasi kuman S.typhi ke dinding sel epitel usus, (2) proses kemampuan hidup dalam makrofag dan (3) proses berkembang biaknya kuman dalam makrofag.

Akan tetapi tubuh mempunyai beberapa mekanisme pertahanan untuk menahan dan membunuh kuman patogen ini, yaitu dengan adanya

(1) mekanisme pertahanan non spesifik di saluran pencernaan, baik secara kimiawi maupun fisik

(2) mekanisme pertahanan spesifik yaitu kekebalan tubuh humoral dan selular.

Kuman Salmonella typhi masuk ke dalam tubuh manusia melalui mulut bersamaan dengan makanan dan minuman yang terkontaminasi. Setelah kuman sampai di lambung maka mula-mula timbul usaha pertahanan non-spesifik yang bersifat kimiawi yaitu adanya suasana asam oleh asam lambung dan enzim yang dihasilkannya. Ada beberapa faktor yang menentukan apakah kuman dapat melewati barier asam lambung, yaitu (1) jumlah kuman yang masuk dan (2) kondisi asam lambung.

Untuk menimbulkan infeksi diperlukan S.typhi sebanyak 105-109 yang tertelan melalui makanan atau minuman. Keadaan asam lambung dapat menghambat multiplikasi Salmonella dan pada pH 2,0 sebagian besar kuman akan terbunuh dengan cepat. Pada penderita yang mengalami gastrotektomi, hipoklorhidria atau aklorhidria maka akan mempengaruhi kondisi asam lambung. Pada keadaan tersebut S.typhi lebih mudah melewati pertahanan tubuh. Sebagian kuman yang tidak mati akan mencapai usus halus yang memiliki

6

mekanisme pertahanan lokal berupa motilitas dan flora normal usus. Tubuh berusaha menghanyutkan kuman keluar dengan usaha pertahanan tubuh non spesifik yaitu oleh kekuatan peristaltik usus. Di samping itu adanya bakteri anaerob di usus juga akan merintangi pertumbuhan kuman dengan pembentukan asam lemak rantai pendek yang akan menimbulkan suasana asam. Bila kuman berhasil mengatasi mekanisme pertahanan tubuh di lambung, maka kuman akan melekat pada permukaan usus. Setelah menembus epitel usus, kuman akan masuk ke dalam kripti lamina propria, berkembang biak dan selanjutnya akan difagositosis oleh monosit dan makrofag. Namun demikian S.typhi dapat bertahan hidup dan berkembang biak dalam fagosit karena adanya perlindungan oleh kapsul kuman. Selanjutnya melalui duktus torasikus kuman yang terdapat di dalam makrofag ini masuk ke sirkulasi darah (mengakibatkan bacteremia pertama yang asimptomatik) dan menyebar ke seluruh tubuh yang terutama hati dan limpa. Di hati, kuman masuk ke dalam kantung empedu, berkembang biak, dan bersama cairan empedu diekskresikan secara intermiten ke dalam lumen usus. Sebagian kuman dikeluarkan melalui feses dan sebagian lagi masuk ke dalam sirkulasi setelah menembus usus.

LO 3.5 Manifestasi Demam Tifoid

Demam tifoid mengakibatkan 3 kelainan pokok, yaitu:

1. demam berkepanjangan2. gangguan system pencernaan3. gangguan kesadaran

Demam lebih dari 7 hari merupakan gejala yang paling menonjol. Demam ini bisa

diikuti oleh gejala tidak khas ainnya seperti anoreksia atau batuk. Gangguan pencernaan

berupa konstipasi dan obstisipasi (sembelit) dan diare bisa terjadi. Gejala lainnya seperti

mual, muntah, dan perasaan tidak enak di perut. Pada kondisi parah bisa disertai gangguan

kesadaran yang berupa penurunan kesadaran ringan, apatis, somnolen, hingga koma. Panas

lebih dari 7 hari, biasanya mulai dengan sumer yang makin hari makin meninggi, sehingga

pada minggu ke 2 panas tinggi terus menerus terutama pada malam hari.

Gejala gastrointestinal dapat berupa obstipasi, diare, mual, muntah, dan kembung,

hepatomegali, splenomegali dan lidah kotor tepi hiperemi.

Gejalah saraf sentral berupa delirium, apatis, somnolen, sopor, bahkan sampai koma.

7

LO. 3.6 Pemeriksaan Fisik dan Penunjang

1. Test WidalPemeriksaan test widal dilakukan untuk deteksi antibody terhadap Salmonella thypi. Pada uji widal terjadi suatu reaksi aglutinasi antara antigen S.thypi dengan antibody yang disebut aglutinin. Tujuan uji widal adalah untuk menentukan adanya agglutinin dalam serum penderita tersangka demam tifoid yaitu:

agglutinin O (dari tubuh kuman) agglutinin H (flagella kuman) agglutinin Vi (simpai kuman)

dari ketiga agglutinin tsb hanya agglutinin O dan H yang digunakan untuk diagnosis demam tifoid. Semakin tinggi titernya semakin besar kemungkinan terinfeksi kuman ini.

2. Uji TUBEXuji ini merupakan uji semi-kuantitatif kolomerik yang cepat (beberapa menit) dan mudah untuk dikerjakan. Uji ini mendeteksi antibody S. thypi 09 pada serum pasien dengan cara menghambat ikatan antara IgM anti-09 yang terkonjugasi pada partikel magnetic latex. Hasil positif menunjukan terdapat infeksi Salmonella serogroup D.

3. Uji typhidotuji ini dapat mendeteksi antibody IgM dan IgG yang terdapa pada protein membrane luar S.thypi. hasil positif pada uji ini didapatkan 2-3 hari setelah infeksi.

4. Uji IgM Dipstickuji ini secara khusus mendeteksi antibody IgM spesifik terhadap S.thypi pada specimen serum atau whole blood.

5. Kultur darahhasil biakan darah yang positif memastikan demam tifoid, akan tetapi hasil negative tidak menyingkirkan demam tifoid, karena kemungkinan telah minum antibiotic, volume darah yang kurang, riwayat vaksinasi, dan saat pengambilan darah setelah minggu pertama pada saat agglutinin semakin meningkat.

LO 3.7 : Penatalaksanaan

Penatalaksanaan Demam Tifoid1. istirahat dan perawatan2. diet dan terapi penunjang (simptomatik dan suportif)3. pemberian antimikroba

obat antimikroba yang sering digunakan untuk mengobati demam tifoid adalah:

8

Drugs of Choice: Kloromfenikol dan Kotrimoksazol

9

Kloramfenikol

KortimoksazolKombinasi dari trimetoprin dan sulfametoksazol yang menghambat reaksi enzimatik obligat pada 2 tahap yang berurutan pada mikroba. Jadi kombinasi ini memberi efek sinergi.

Mekanisme kerjaAktifitas antibakteri Kotrimoksazol berdasarkan atas kerjanya. Pada 2 tahap yang berurutan dalam reaksi enzimatik untuk membentuk asam tetrahidrofolat. Sulfonamid menghambat masuknya molekul PABA ke dalam molekul asam folat dan trimetoprin menghambat terjadinya reaksi reduksi dari hidrofolat menjadi tetrahidrofolat. Trimetoprin menghambat enzim dihidrofolat reduktase mikroba secara selektif, karena enzim juga ada di sel mamalia. Untuk mendapatkan efek sinergi diperlukan perbandingan kadar yang optimal dari kedua obat. Untuk penyebaran kuman, rasio kadar sulfametoksazol : trimetoprin , yang optimal 20 : 1. Sifat farmakokinetik sulfonamide yang dipilih untuk kombinasi dengan trimetoprin itu penting, karena butuh kadar relatif tetap dari keduanya ditubuh. Trimetoprin 20-100x lebih pulen dari sulfametoksazol, jadi di kombinasikan untuk dapat kadar sulfametoksazol in vivo 20x lebih besar daripada trimetoprin.

Farmakokinetik Rasio di darah 20 : 1 , karena sifat lipofilik , trimetoprin punya volume > sulfametoksazol = Pemberian sulfametoksazo 800mg + trimetoprin 160 mg/oral (rasio S:T 5:1) bisa diperoleh kadar kedua obat di darah tersebut 20:1. Trimetoprin cepat didistribusi ke dalam jaringan, 40% terikat diprotein plasma dengan adanyasulfametoksazol.Volume distribusi trimetoprin hampir 9x > sulfametoksazol.65%sulfametoksazol diikat pada protein plasma.60% trimetoprin dan 25% - 50%sulfametoksazol diekskresi lewat urin. 2/3 dari sulfametoksazol 20% tidak konjugasi.Metabolisme trimetoprin ada di urin.Efek samping:-Defisiensi folat-Dermatitis eksfoliatif -Mual , muntah , diare jarang.-Sakit kepala, depresi halusinasi

Kontraindikasi

10

Tidak dianjurkan untuk mengobati :*Faringitis oleh S.pyogenes*Infeksi *Genitalia

* Kloramfenikoldi Indonesia obat ini masih menjadi pilihan utama untuk mengobati demam tifoid.

Dosis yang diberikan adalah 4x 500 mg per hari dapat diberikan secara per oral atau intravena. Diberikan sampai dengan 7 hari bebas panas. Dari pengalaman obat ini dapat menurunkan demam rata-rata 7,2 hari. Obat ini menekan sumsum tulang sehingga tidak boleh diberikan pada penderita dengan gangguan sum-sum tulang.

Tiamfenikoldosis dan efektivitas hamper sama dengan klorafenikol, akan tetapi komplikasi hematologi secara kemungkinan terjadi anemia aplastic lebih rendah. Demam rata-rata turun hari ke-5 atau ke-6. Dosisnya 4x 500 mg per hari.

Kortimoksazolefektivitas hampir sama dengan kloramfenikol. Dosis ini untuk orang dewasa 2x2 tablet ( 1 tablet mengandung sulfametoksazol 400 mg dan 80 mg trimetropim) diberikan selama 2 minggu.

Ampisilin atau amoksilinkemampuan obat ini untuk menurunkan demam lebih rendah dari kloramfenikol, dosis yang dianjurkan adalah 50-150 mg/kgBB dan digunakan selama 2 minggu.

Sefalosporin generasi ketigaHingga saat ini golongan sefalosporin generasi ketiga yang terbukti efektif untuk demam tifoid adalah seftriakson, dosis yang dianjurkan adalah antara 3-4 gram dalam dekstrosa 100 cc diberikan selama 30 menit perinfu sekali sehari diberikan selama 3 hingga 5 hari.

Co trimoxazoleDengan dosis oral 30-40 mg/kg bb/hari dari sulfametaxazole dan 6-8 mg/kg bb/hari untuk trimetoprin. Diberikan selama 2 minggu demam menurun rata-rata 5-6 hari pemberian.

Golongan flourokuinolongolongan ini bebrapa jenis bahan sediaan dan aturan:

1. Norfloksasin dosis 2x400 mg/hari selama 14 hari2. Siproflaksasin dosis 2x500 mg/hari selama 6 hari3. Ofloksasin dosis 2x400 mg/hari selama 7 hari4. Pefloksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari5. Fleroksasin dosis 400 mg/hari selama 7 hari

11

LO 3.8 Pencegahan Demam Tifoid Kebersihan makanan dan minuman sangat penting dalam pencegahan penyakit ini. Merebus air dan makanan sampai mendidih juga membantu pencegahan penyakit ini. Sanitasi lingkungan, termasuk pembuangan sampah dan imunisasi Penyediaan sumber air minum yang baik Penyediaan jamban yang sehat Sosialisasi budaya cuci tangan Sosialisasi budaya merebus air sampai mendidih sebelum diminum Pemberantasan lalat Pengawasan kepada para penjual makanan dan minuman Sosialisasi pemberian ASI pada ibu menyusui Imunisasi

Jenis vaksinasi:1. Vaksin parenteral utuh

berasal dari sel Salmonella thypi utuh yang sudah mati. Setiap cc vaksin mengandung sekitar 1 miliar kuman. Karena efek samping dan tingkat perlindungannya yang pendek vaksin ini tidak beredr lagi.

2. Vaksin oral Ty21aini adalah vaksin oral yang mengandung Salmonella thypi strain hidup. Vaksin ini memberikan perlindungan selama 5 tahun.

3. Vaksin parenteral polisakaridavaksin ini berasal dari polisakarida vi dari kuman Salmonella. Vaksin diberikan secara parentral setiap 3 tahun. Jenis vaksin ini menjadi pilihan utama karena relative paling aman.

LO 3.9 Prognosis Demam Tifoid

Tanpa antimikroba, sulit untuk mengalami penyembuhan. Walau dengan terapi yang cukup, penderita dapat mengalami demam tifoid rekuten sesudah terapi (angka relaps 5-20%). Relaps infeksi Salmonella agaknya menggambarkan sulitnya membunuh organisme intrafagositik. Karena relaps kadang-kadang disebabkan oleh mikroorganisme resisten, maka obat yang berbeda dari obat inisial dipakai secara empiris selama menunggu hasil kultur.

12

DAFTAR PUSTAKA

Garna Herry, et.al (2012) Buku Ajar Divisi Infeksi dan Penyakit Tropis, Jakarta : Sagung Seto

Jawetz, Ernest, et al. (1996) Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 20. Jakarta : EGC.

Sudoyono A, et.al (2009) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V, Jakarta : Interna Publishing

Sumarmo, dkk (2010) Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropisedisi 2. Jakarta: EGC.

Widoyono (2011) Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan, Pecegahan, & Pemberantasannya Edisi Kedua, Jakarta : Erlangga Medical Series

http://www.salmonella.org/info.html di akses pada 03-04-2013,19:54

http://textbookofbacteriology.net/themicrobialworld/Salmonella.html di akses pada 03-04-2013, 20:03

13