BAB I
PAGE 79
BAB 1PENDAHULUAN1.1LATAR BELAKANG
Skabies merupakan penyakit kulit menular akibat infestasi tungau Sarcoptes scabiei var hominis (S. scabiei) yang membentuk terowongan pada lapisan stratum korneum dan stratum granulosum pejamu.1-3Skabies dapat menyerang semua orang dan banyak ditemukan pada usia anak serta remaja.2-5 Penularan terjadi akibat kontak langsung dengan kulit pasien atau kontak tidak langsung dengan benda yang terkontaminasi tungau sehingga skabies dapat mewabah pada daerah padat penduduk seperti daerah kumuh, penjara, panti asuhan, panti jompo,1,3, 6-8 dan sekolah asrama (pesantren).9-10 Penelitian Chandra (2004) di tiga pesantren daerah Kendal mendapatkan sebanyak 18,1% santri menderita skabies.9 Data Dinas Kesehatan Kota Palembang (2009) menunjukkan prevalensi skabies yang cukup tinggi yaitu 8,9% dari keseluruhan penyakit kulit infeksi.11 Kunjungan proporsi pasien skabies di Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Moh Hoesin Palembang tahun 2007-2010 secara berurutan sebesar 6,32%, 9,38%, 4,36% dan 4,08% dari total penyakit kulit infeksi.12 Selain manifestasi klinis yang khas, skabies dapat menunjukkan manifestasi klasik atau dapat menyerupai penyakit lain seperti pioderma, dermatitis atopik, dermatitis kontak, erupsi papular dan eksema dishidrotik.1-2 Adanya manifestasi klinis yang bervariasi dapat menyebabkan kesalahan bila diagnosis dibangun hanya berdasar pemeriksaan klinis.6 Kesalahan diagnosis dapat mengakibatkan penatalaksanaan tidak adekuat sehingga terjadi peningkatan risiko penularan bahkan wabah yang dapat mengganggu produktifitas kerja serta peningkatan biaya kesehatan dalam masyarakat.6,13-15 Untuk dapat membangun diagnosis pasti skabies diperlukan pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi tungau pada kulit. Saat ini pemeriksaan penunjang yang umum dilakukan adalah pemeriksaan mikroskopik dari spesimen asal kerokan kulit dengan pembesaran lensa objektif 10x dan 40x sehingga tungau, telur atau feses jelas terlihat.1-8,16-21 Pemeriksaan mikroskopik memiliki spesifisitas 100% namun sensitifitas bervariasi tergantung lokasi dan cara pengambilan sampel.3,25 Dengan lokasi dan teknik pengambilan sampel yang tepat, maka hasil positif dapat ditemukan pada 90% sampai 95% pasien.16-17,25 Pemeriksaan kerokan kulit memerlukan mikroskop, perlengkapan dan ruang pemeriksaan khusus.21 Seringkali dalam mendeteksi tungau diperlukan tindakan kerokan kulit berulang di beberapa tempat sehingga relatif menghabiskan waktu, menyebabkan nyeri dan terdapat risiko perdarahan. Karena pemeriksaan mikroskopik memerlukan persiapan khusus, menyebabkan nyeri, dan relatif menghabiskan waktu maka diperlukan pemeriksaan untuk deteksi tungau dengan sensitifitas dan spesifisitas yang tidak berbeda dengan pemeriksaan mikroskopik, lebih praktis, tidak bersifat invasif, dan relatif cepat yaitu dengan dermoskop.Dermoskop merupakan alat pemeriksa genggam bersifat non invasif dengan pembesaran 10-100x dan transiluminasi sehingga struktur lesi di epidermis sampai dermis bagian atas dapat terlihat jelas. Berdasar teknik pemeriksaan dermoskop dibagi menjadi dermoskopik kontak dan non kontak.22-24 Penelitian Dupuy dkk. (2007) menggunakan dermoskop kontak pembesaran 10x dapat mendeteksi skabies dengan menemukan petanda triangular coklat gelap yang merupakan pigmentasi bagian kepala dan dua pasang kaki depan tungau sedang bagian tubuh lain translusen. Pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping di lokasi triangular tersebut mendapatkan adanya tungau. Penelitian ini menunjukkan dermoskopik teknik kontak memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi yaitu 91% dan 86%.25 Keterbatasan penggunaan dermoskop kontak disebabkan pemeriksaan dilakukan dengan penambahan cairan dan adanya kontak lensa pada kulit yang dapat menyebabkan risiko penularan skabies pada pemeriksa dan pasien lain sehingga prevalensi skabies tetap tinggi.23,25 Wu dkk. (2008) menggunakan dermoskop non kontak pada seorang pasien skabies juga menemukan petanda triangular coklat gelap yang merupakan tungau.26 Ketersediaan dermoskopik non kontak diharapkan dapat mendeteksi tungau pada kulit dengan cepat, non invasif, praktis tanpa penambahan cairan, dan tanpa ada risiko transmisi penyakit yang dapat digunakan untuk diagnosis penyakit sehingga dapat menurunkan prevalensi skabies dalam masyarakat. Pesantren Raudhatul Ulum Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin di Propinsi Sumatera Selatan dengan masing-masing jumlah santri yang menghuni asrama kisaran 900 orang dari tingkat sekolah menengah pertama (SMP) dan sekolah menengah umum (SMU). Karena pesantren diduga merupakan lokasi epidemik skabies, diharapkan terdapat jumlah pasien presumtif skabies yang mencukupi kebutuhan sampel sehingga dapat dilakukan penelitian mengenai keandalan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping. 1.2 RUMUSAN MASALAH
Bagaimana keandalan pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding mikroskopik dengan oriented scrapping untuk mendeteksi S. scabiei pada pasien presumtif skabies di Pesantren Raudhatul Ulum Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin, Propinsi Sumatera Selatan?1.3 TUJUAN PENELITIAN
1.3.1 Tujuan Umum:
Mengetahui keandalan pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping untuk mendeteksi S. scabiei pada pasien presumtif skabies di Pesantren Raudhatul Ulum Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin, Propinsi Sumatera Selatan?
1.3.2 Tujuan Khusus1.3.2.1Menentukan sensitifitas pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping1.3.2.2 Menentukan spesifisitas dari pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping1.3.2.3Menentukan positive predictive value dari pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping1.3.2.4Menentukan negative predictive value dari pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping1.4. MANFAAT PENELITIAN
1.4.1 Manfaat teoritis
Menambah khazanah ilmu pengetahuan mengenai dermoskop non kontak sebagai pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi tungau S. scabiei1.4.2 Manfaat praktis1.4.2.1 Memberikan keuntungan bagi dokter dalam membangun diagnosis dengan tepat, praktis dan cepat.1.4.2.2 Memberikan keuntungan bagi pasien dalam segi kenyamanan, cepat dan tanpa risiko transmisi penyakit serta penatalaksanaan yang adekuat.
1.4.2.3Sebagai salah satu bahan rujukan penggunaan dermoskopik non kontak untuk mendeteksi S. scabiei pada populasi siswa pesantrenBAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1 SKABIES
2.1.1 Definisi
Skabies merupakan infestasi parasit pada kulit manusia disebabkan penetrasi tungau Sarcoptes scabiei var hominis ke dalam epidermis. Manifestasi klinis skabies adalah lesi kulit disertai pruritus akibat reaksi inflamasi atau reaksi alergi pejamu terhadap tungau atau feses.1-32.1.2 Etiologi dan Patogenesis
S. scabiei merupakan antropoda ektoparasit, termasuk dalam class Arachnida dan famili Sarcoptidae. Tungau dewasa memiliki empat pasang kaki, diameter antara 0,3-0,5 mm.2-3 Bagian kepala dan kaki tungau berwarna coklat sedang bagian tubuh berwarna putih atau translusen. Tungau betina membentuk terowongan di bawah permukaan kulit dan meletakkan telur antara stratum korneum dan granulosum. Kisaran 1% telur berkembang menjadi larva, nimfa dan tungau dewasa dalam 2 pekan sebelum bermigrasi ke permukaan kulit.1-5 Rerata jumlah tungau pada pejamu adalah kisaran 12-15 ekor. Tungau ditularkan terutama melalui kontak langsung kulit dengan kulit. Tungau dapat bertahan di luar pejamu kisaran 24-72 jam sehingga dapat juga transmisi melalui benda yang terkontaminasi.5 2.1.3 Epidemiologi
Penelitian epidemiologi menunjukkan skabies banyak ditemukan pada usia anak dan remaja juga pada penduduk di daerah kumuh dan padat. Wabah skabies juga dapat terjadi di rumah sakit, penjara, panti asuhan, panti jompo atau sekolah asrama (pesantren). Faktor risiko skabies antara lain kemiskinan, status gizi buruk, tuna wisma, dan tingkat kebersihan yang buruk.1-5
2.1.4 Manifestasi Klinis2.1.4.1 Skabies TipikalManifestasi klinis skabies klasik atau tipikal adalah pruritus nokturnal disertai lesi kulit pada lokasi predileksi. Manifestasi klinis tersebut umumnya timbul setelah 4-6 pekan setelah infeksi primer sedang pada reinfestasi manifestasi timbul dalam 1-3 hari.3,6 Lesi skabies dapat ditemukan berupa (1) lesi papular atau vesikular pada terowongan yang dibentuk tungau dan (2) erupsi eritematosa dan pruritus generalisata yang tidak berkaitan dengan keberadaan tungau dan diperkirakan merupakan respon imunologik.2,7-8 Terowongan merupakan tempat kopulasi, ovulasi dan bertelur tungau. Terowongan merupakan lesi patognomonik pada skabies tipikal, secara klinis tampak sebagai garis warna abu-abu atau coklat yang serpiginosa dengan panjang kisaran 1-10 mm.2-3 Lesi terowongan dapat diamati dengan menggunakan kaca pembesar, namun terkadang sulit dideteksi pada pasien terutama di daerah tropis.3Lokasi predileksi lesi skabies antara lain sela jari, fleksor lengan dan pergelangan tangan, bagian ekstensor siku, daerah periumbilikalis, bokong, pergelangan kaki, punggung kaki, genitalia dan periareola pada wanita (Gambar 1).1-8,20
Gambar 1. Distribusi predileksi skabies pada dewasa.202.1.4.2 Skabies AtipikalPada keadaan khusus, manifestasi klinis skabies dapat menjadi tidak khas dan berbeda dengan skabies tipikal. Pasien dengan skabies kronik dapat menunjukkan lesi tidak khas berupa eskoriasi dan eksematisasi pada ekstremitas dan trunkus.2 Pada bayi, lesi skabies ditemukan berupa papul, vesikel, pustul pada lokasi predileksi dan di luar predileksi seperti kepala, wajah, lokasi popok, telapak tangan dan telapak kaki.1-4 Skabies pada orangtua menunjukkan manifestasi yang berbeda dengan usia muda. Meski dapat dikeluhkan pruritus berat, reaksi inflamasi lesi skabies sulit diamati. Lesi di punggung sering ditemukan pada orangtua yang kerap berbaring.6 Lesi vesikular dan bulosa ditemukan terutama pada pasien usia >65 tahun dan menunjukkan gambaran klinis, patologis dan imunopatologis menyerupai pemfigoid bulosa.6 Beberapa teori memperkirakan lesi bulosa disebabkan adanya superinfeksi Staphylococcus aureus sehingga mekanisme lesi sama dengan mekanisme pembentukan impetigo bulosa. Teori lain menyatakan lesi bulosa disebabkan penetrasi tungau pada taut dermoepidermal. Adanya reaksi silang antigen pemfigoid bulosa atau sekresi tungau pada taut dermoepidermal juga dapat menstimulasi produksi autoantibodi yang dapat menyebabkan aktivasi komplemen.5Lesi nodular yang sangat gatal dapat ditemukan pada kisaran 7% kasus. Tungau umumnya tidak ditemukan pada lesi dan diduga merupakan reaksi hipersensitifitas terhadap bagian tubuh tungau.1-3,17 Lesi dapat ditemukan pada berbagai lokasi tubuh, namun umumnya ditemukan pada genital laki-laki, inguinal dan aksila. Nodul dapat berlangsung beberapa pekan sampai beberapa bulan setelah selesai pemberian terapi.6 Infestasi S. scabiei pada pasien dengan imunodefisiensi atau imunosupresi dapat menunjukkan gambaran klinis psoriasiformis berupa skuama dan krusta tebal pada telapak tangan, telapak kaki dan seluruh lokasi tubuh lain seperti trunkus dan skalp sehingga disebut skabies krustosa atau skabies Norwegian. Gejala pruritus bervariasi, kisaran separuh penderita tidak merasakan pruritus.1-3 Pada skabies krustosa juga dapat ditemukan limfadenopati generalisata.5 Kerokan kulit dari lesi krusta pasien skabies Norwegian dapat menemukan tungau berjumlah ribuan ekor.72.1.5Komplikasi
Lesi pada skabies dapat disertai dengan adanya infeksi sekunder akibat bakteri sehingga menimbulkan menyebabkan abses, selulitis, dan limfangitis. Penyebab infeksi yang umum ditemukan adalah Staphylococcus aureus dan Streptococcus pyogenes. Streptococcus pyogenes dapat menyebabkan komplikasi glomerulonefritis akut post-streptokokal pada pasien skabies.1-4,6 2.1.6 Diagnosis Banding
Gambaran klinis infestasi skabies dapat menyerupai kelainan kulit lain seperti gigitan serangga, pioderma, infeksi jamur, viral eksantem, dermatitis atopik, dermatitis kontak dan eksema dishidrotik. 22.1.7 Diagnosis Skabies2.1.7.1 Manifestasi Klinis Berdasar algoritma Currie dan Hengge (2006), diagnosis dan terapi presumtif skabies perlu dipertimbangkan bila ditemukan manifestasi klinis pruritus nokturnal disertai dengan lesi pada daerah predileksi. Ditemukannya riwayat kontak dengan anggota keluarga yang menderita skabies dapat meningkatkan nilai prediksi diagnosis presumtif skabies (Gambar 2). 2 Pada skabies atipikal, pruritus nokturnal atau lesi mungkin dapat tidak ditemukan atau sebaliknya dapat ditemukan klinis yang sangat berat sehingga terjadi kesulitan dalam membangun diagnosis presumtif skabies pada keadaan tersebut.6 Lesi dan pruritus pada pasien skabies juga dapat berlangsung selama beberapa pekan setelah pemberian pengobatan skabies yang adekuat. Hal ini kemungkinan disebabkan respon imunologik terhadap tungau yang telah mati atau produknya yang masih terdapat di dalam lapisan epidermis pasien.3 Berbagai variasi manifestasi klinis pada skabies dan juga manifestasi klinis skabis dapat menyerupai penyakit lain menyebabkan diagnosis berdasar manifestasi klinis memiliki nilai spesifisitas diagnostik yang rendah.3
Gambar 2. Algoritma penatalaksanaan pasien presumtif skabies.2
2.1.7.2MikroskopikMikroskop merupakan instrumen yang digunakan untuk melihat objek yang terlalu kecil bila dilihat kasat mata. Mikroskop yang umum dipakai adalah mikroskop optik atau cahaya, merupakan mikroskop dengan bantuan cahaya untuk mengidentifikasi sampel pemeriksaan. Mikroskop optik memiliki dua bagian lensa pembesaran yaitu lensa okular dan lensa objektif. Pembesaran lensa okular antara 10x sampai 25x, umumnya digunakan pembesaran 10x. Pembesaran lensa objektif bervariasi antara 0,5x sampai 250x (Gambar 3).27 Deteksi skabies dapat dilakukan dengan melakukan pemeriksaan menggunakan mikroskopik optik guna membangun diagnosis pasti skabies. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan dari spesimen kerokan kulit lesi (ex vivo) yang diperiksa menggunakan pembesaran lensa objektif 10-40x. 1-8, 16-21
Gambar 3. Mikroskop optik. 27 Spesifisitas pemeriksaan kerokan kulit adalah 100%.3,22 Argenziano dkk (1997) menyatakan pemeriksaan mikroskopik tetap merupakan baku emas.28 Teknik dan lokasi pengambilan sampel kerokan kulit mempengaruhi sensitifitas pemeriksaan mikroskopik. Mellanby (1973) pada penelitian terhadap 900 pasien skabies menyatakan lokasi kerokan kulit untuk menemukan tungau antara lain sela jari tangan dan pergelangan tangan bagian volar (63%), siku (10,9%), lokasi genital (9%), kaki (9%), bokong (4%) dan aksila (2%). Tungau umumnya ditemukan pada terowongan atau di sekitar terowongan. Dengan melakukan kerokan kulit pada lokasi yang paling sering ditemukan tungau, maka sensitifitas pemeriksaan adalah 90-95%.16 Jika tidak terdeteksi adanya terowongan, hasil penelitian Kartowigno dan Thaha (1997) menunjukkan tungau dapat dideteksi pada lesi papul, vesikel atau pustul dengan sensitifitas yang tidak berbeda secara signifikan dan kerokan kulit perlu dilakukan pada beberapa tempat dari lesi tersebut.29 Penetesan larutan kalium hidroksida (KOH) 10% pada sediaan dapat membantu melarutkan keratin sehingga membantu deteksi tungau dan telur dengan lebih jelas namun dapat melarutkan feses tungau.6Teknik pengambilan sampel spesimen kerokan kulit dan pemeriksaan menggunakan mikroskop:2,21 Menentukan lesi yang akan diperiksa (terowongan, papul eritem, vesikel, pustul) Lesi ditetesi dengan minyak mineral Kulit yang akan diperiksa diregangkan. Kerokan kulit dilakukan menggunakan pisau nomor 15 dengan posisi tegak lurus 900 terhadap kulit. Spesimen kerokan kulit diletakkan di atas gelas alas Dilakukan penetesan KOH 10% Preparat ditutup menggunakan gelas penutup
- Preparat diperiksa menggunakan mikroskop dengan pembesaran pada lensa objektif bertahap 10x dan 40x untuk melihat tungau dan telur. Gambar 4. S. scabiei betina dan telur dari kerokan kulit.52.1.7.3DermoskopikDermoskop dikenal dengan istilah dermatoskop, mikroskop permukaan, mikroskop epiluminesen atau episkop, merupakan alat diagnostik non invasif yang memiliki kemampuan pembesaran bervariasi (10-100x) dan membuat transluminasi pada kulit sehingga struktur epidermis sampai dermis bagian atas dapat terlihat jelas.22-24 Dermoskop memiliki dua teknik pemeriksaan yaitu dermoskopik kontak dan non kontak. Pemeriksaan dermoskopi kontak memerlukan cairan yang diletakkan antara permukaan kulit dan permukaan lensa optik untuk mengurangi pantulan cahaya dan menjadi transiluminasi sehingga lapisan basal epidermis dan bagian atas dermis terlihat. 22-24 Dermoskop non kontak memiliki kemampuan cross-polarization yang dapat menghasilkan satu cahaya menembus kulit sehingga pemeriksaan dapat dilakukan langsung tanpa pemberian cairan dan melakukan kontak langsung pada kulit.24-24 Salah satu contoh dermoskop non kontak antara lain Dermlite Carbon yang memiliki diameter lensa 15 mm, pembesaran lensa 10x dan 16 buah light-emitting diodes (LED) dengan kemampuan cross-polarization (Gambar 5).30
Gambar 5. Dermlite Carbon.30Selain pemeriksaan tumor pigmentasi dan non pigmentasi, dermoskop dapat digunakan untuk pemeriksaan infeksi kulit dan infestasi parasit (entomodermsokopi) seperti moluskum kontagiosum, veruka vulgaris, cutaneous larva migran, pedikulosis dan skabies.31-33 Argenziano dkk. (1997) menggunakan dermoskopik kontak pembesaran 40x menemukan petanda tungau berupa gambaran delta-wing dan contrail. Pada lokasi ditemukan gambaran delta wing dilakukan kerokan kulit dan hasil pemeriksaan mikroskopis menunjukkan adanya tungau dengan pigmentasi pada bagian depan tungau (bagian kepala dan dua pasang kaki depan). Gambaran contrail merupakan terowongan pada kulit yang dibentuk skabies.28 Pemeriksaan menggunakan dermoskop teknik kontak dengan pembesaran 10x teknik kontak menunjukkan petanda tungau berupa gambaran triangular coklat gelap yang pada pemeriksaan mikroskopik juga merupakan kepala dan dua pasang kaki depan tungau (Gambar 6).25 Gambar 6. Pemeriksaan dermoskopik kontak lesi skabies dengan pembesaran 10x. Panah menunjukkan gambaran triangular coklat gelap diikuti dengan garis linear warna putih.25Sensitifitas pemeriksaan dermoskopik teknik kontak sebesar 91% (95% confidence interval: 86-96) dan spesifisitas 86% (95% confidence interval: 80-92%). Petanda tungau berupa gambaran triangular coklat gelap juga ditemukan pada pasien seorang skabies dengan menggunakan dermoskop non kontak.26 2.2 UJI DIAGNOSTIK PADA PEMERIKSAAN DERMOSKOPIK NON KONTAK Pada skabies, metoda pemeriksaan yang umum digunakan dalam mendeteksi tungau S. scabiei adalah pemeriksaan mikroskopik dari spesimen kerokan kulit. Pemeriksaan mikroskopik dianggap merupakan baku emas dalam mendiagnosis skabies karena diketahui memiliki spesifisitas 100% dan sensitifitas 90-95% bila pemeriksaan dilakukan dari kerokan kulit di lokasi yang tepat.3,16,17,25 Belum diketahui keandalan pemeriksaan dermoskopik non kontak dalam mendeteksi S. scabiei sehingga perlu dilakukan uji diagnostik dengan baku emas pemeriksaan mikroskopikBAB 3KERANGKA KONSEPTUAL DAN HIPOTESIS3.1 KERANGKA KONSEPTUAL3.1.1 BAGAN KERANGKA KONSEPTUAL
Penjelasan Kerangka KonseptualKeadaan presumtif skabies dipengaruhi oleh fakor sosiodermografik seperti jenis kelamin, usia, pendidikan, kepadatan populasi dan tingkat kebersihan. Untuk mendeteksi tungau S. scabiei dilakukan pemeriksaan dermoskopik non kontak dan pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping sebagai baku emas. Hasil deteksi tungau dikelompokkan menjadi empat kelompok yaitu mikroskopik positif dan dermoskopik non kontak positif, mikroskopik positif dan dermoskopik non kontak negatif, mikroskopik negatif dan dermoskopik non kontak positif, serta mikroskopik negatif dan dermoskopik non kontak negatif. 3.2 HIPOTESIS PENELITIANKeandalan pemeriksaan dermoskopik non kontak lebih rendah dibanding pemeriksaan mikroskopik dari oriented scrapping untuk mendeteksi S. scabiei pada pasien presumtif skabies di Pesantren Raudhatul Ulum Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin, Propinsi Sumatera Selatan .
BAB 4METODA PENELITIAN4.1 RANCANGAN PENELITIAN
Penelitian ini adalah uji diagnostik dengan rancangan penelitian cross-sectional.4.2 POPULASI, SAMPEL PENELITIAN DAN CARA PENGAMBILAN SAMPEL4.2.1 Populasi Penelitian
Populasi penelitian ini adalah semua siswa pesantren dengan keluhan sakit kulit yang ada di Pesantren Raudhatul Ulum, Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin, Propinsi Sumatera Selatan selama periode penelitian. 4.2.2 Sampel PenelitianSampel penelitian adalah pasien yang memenuhi kriteria penerimaan.4.2.3 Besar SampelBerdasarkan penelitian Dupuy dkk. (2007), pemeriksaan dermoskopik menunjukkan Sn 91% dan Sp 86%.25 Besar sampel ditentukan dengan formula Mean,35 yaitu:
nA = (Z1/2)2 x Sn (1-Sn)
Keterangan:
d2
= Jumlah sampel skabiesnA = (1,96)2 x 0,91 (1-0,91)
d= 0,05
(0,05)2
Z1/2= 1,96
nA = 3,8416 x 0,91 x 0,09 = 125,8 = 126 Sn= sensitivitas 0,0025
Perkiraan drop out = 10% x 126 = 12,6 ~ 13nA + perkiraan drop out = 126 + 13 = 139nC = (Z1/2)2 x Sp (1-Sp)
Keterangan:
d2
nC = Jumlah sampel selain skabies
nC = (1,96)2 x 0,86 (1-0,86)
d= 0,05
(0,05)2
Z1/2= 1,96nC = 3,8416 x 0,86 x 0,14 = 185
Sp= spesifisitas
0,0025
Perkiraan drop out = 10 % x 185 = 18,5 ~ 19 orangnC + perkiraan drop out = 185 + 19 = 204 orang
Pada proposi tunggal, jumlah sampel yang diperlukan untuk membuktikan hipotesis penelitian adalah 204 orang.4.2.4 Kriteria penerimaan dan penolakan
4.2.4.1Kriteria Penerimaan
Pasien atau wali menyatakan bersedia ikut dalam penelitian dan menandatangani informed consent
Pasien memiliki dua atau lebih manifestasi klinis berupa:
1. pruritus nokturnal
2. lesi eritem, papul eritem, vesikel, bula, pustul, nodul, skuama, eskoriasi, krusta dengan atau tanpa terowongan pada daerah predileksi atau disertai lokasi di luar predileksi
3. riwayat kontak dengan pasien skabies4.2.4.2 Kriteria Penolakan
- Pasien yang telah mendapatkan pengobatan skabies < 4 pekan.4.2.5 Cara Pengambilan Sampel
Pengambilan sampel dilakukan secara consecutive sampling. Penelitian ini akan berlangsung sampai jumlah sampel yang telah ditentukan terpenuhi.4.3 VARIABEL PENELITIAN DAN DEFINISI OPERASIONAL4.3.1 Variable Penelitian4.3.1.1 Variabel bebas
Variabel bebas pada penelitian ini adalah pemeriksaan dermoskopik non kontak dan pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping 4.3.1.2 Variabel terikatVariabel terikat adalah hasil deteksi S. scabiei4.3.1.3Kovariabel
Kovariabel penelitian adalah usia, jenis kelamin, pendidikan, ekonomi, kebersihan, dan kepadatan populasi4.3.2 Definisi Operasional4.3.2.1Usia dihitung dalam satuan tahun, dan dikelompokkan menurut pembagian menurut usia kronologik (Hurlock, 1980), antara lain:
- Anak:- wanita: 5 tahun - 11 tahun, 11 bulan
- pria
: 5 tahun -13 tahun,11 bulan- Pubertas: - wanita: 12 tahun -13 tahun, 11 bulan
- pria
: 14 tahun -15 tahun, 11 bulan- Remaja:- wanita: 14 tahun -17 tahun, 11 bulan
- pria
: 16 tahun -20 tahun, 11 bulan- Dewasa muda: - wanita:18 tahun -34 tahun, 11 bulan
- pria
: 21 tahun -34 tahun, 11 bulan4.3.2.2Pendidikan pasien adalah klasifikasi tingkat pendidikan berdasarkan pendidikan yang sedang dijalani pasien, yaitu:
a. tidak/belum bersekolah
b. sekolah dasar (SD)
c. sekolah menengah pertama (SMP)
d. sekolah menegah atas (SMA)e. Akademi
f. perguruan tinggi (PT)4.3.2.3 Tingkat ekonomi diukur dari jumlah pengeluaran berupa pengeluaran kelompok bukan makanan dan kelompok makanan per kapita sebulan. Peningkatan pengeluaran/konsumsi rumah tangga terutama porsi pengeluaran bukan makanan (perumahan, bahan bakar, air, pakaian, pendidikan, kesehatan, pajak, asuransi, keperluan pesta) menunjukkan adanya peningkatan kesejahteraan rumah tangga yang bersangkutan. Jumlah pengeluaran per kapita sebulan menurut BPS 2006.
a. tingkat ekonomi rendah: < Rp 100.000,-
b. tingkat ekonomi menengah: Rp 100.000,- s/d < Rp 500.000,-
c. Tingkat ekonomi tinggi: Rp 500.000,-4.3.2.4 Kebersihan dinilai dari:
frekuensi pasien mandi dalam satu hari
penggunaan pakaian atau handuk bersama orang lain
4.3.2.5 Kepadatan populasi ditentukan dari:
jumlah orang yang tidur satu tempat tidur jumlah penghuni dalam satu kamar4.3.2.6 Anamnesis
Pruritus nokturnal adalah gatal pada kulit yang dirasakan lebih hebat pada malam hari Riwayat kontak dengan pasien skabies didefinisikan dengan adanya keluarga, teman sekamar, teman satu tempat tidur atau teman satu kelas dengan keluhan penyakit kulit gatal malam hari dan terdapat lesi pada daerah predileksi. Riwayat pengobatan skabies didefinisikan dengan:
1. pasien telah diberikan pengobatan oleh petugas kesehatan untuk mengobati penyakit kutu pada kulit/gudik/buduk dengan obat antiskabies.
2. Pasien berobat ke petugas kesehatan dan diberikan obat topikal (pasien tidak mengetahui nama obat) dengan penggunaan:
- mengoleskan obat topikal satu kali pada hampir seluruh tubuh, dibiarkan selama 8-14 jam
- mengoleskan obat topikal pada hampir seluruh tubuh dibiarkan selama 24 jam, pengobatan diulang 3 hari berturut-turut.4.3.2.7 Diagnosis
- Diagnosis presumtif skabies ditentukan dengan ditemukan 2 atau lebih manifestasi klinis berupa:1. pruritus nokturnal2. lesi eritem, papul eritem, vesikel, bula, pustul, nodul, skuama, eskoriasi, krusta dengan atau tanpa terowongan pada daerah predileksi atau disertai lokasi di luar predileksi
3. riwayat kontak dengan pasien skabies
Diagnosis pasti skabies ditentukan dengan ditemukan tungau atau telur tungau S.scabiei4.3.2.8 Pemeriksaan Fisik
Eritem adalah perubahan warna kulit atau mukosa disebabkan dilatasi pembuluh darah arteri atau vena Papul adalah lesi padat pada kulit superfisial dengan diameter < 0,5 cm Pustul adalah rongga berisi eksudat purulen pada lapisan superfisial kulit yang berbatas tegas dengan diameter 1cm
Vesikel adalah rongga berisi cairan jernih pada lapisan superfisial kulit yang berbatas tegas dengan diameter < 0,5 cm Bula adalah vesikel yang berukuran lebih besar.
Skuama adalah lapisan stratum korneum yang terlepas dari kulit.
Krusta adalah deposit pada permukaan kulit yang berasal dari serum, darah, eksudat yang mengeras atau bercampur dengan jaringan nekrotik maupun benda asing (kotoran, obat dan sebagainya) Erosi adalah lesi berbatas tegas atau terdepresi disebabkan hilangnya sebagian atau seluruh epitelium mukosa atau epidermal ditandai dengan keluarnya serum Eskoriasi adalah terkelupasnya permukaan epidermis sampai stratum papilare dermis ditandai dengan keluar serum dan darah. Terowongan adalah garis linear serpiginosa warna abu-abu, hitam atau coklat pada permukaan kulit yang ditemukan pada lokasi predileksi
Lokasi predileksi skabies: celah jari tangan dan kaki, fleksor lengan dan pergelangan tangan, bagian ekstensor siku, daerah periumbilikalis, bokong, pergelangan kaki, punggung kaki, penis dan periareola pada wanita.
4.3.2.9 Pemeriksaan Dermoskopik non kontak dan Mikroskopik dengan oriented scrapping Dermoskopik non kontak yang dipakai adalah Dermlite Carbon
Mikroskop yang digunakan adalah mikroskop optik
Lokasi pemeriksaan dermoskopik adalah dua lokasi yang telah ditandai dengan marker pada sela jari I-II, II-III, III-IV, IV-V, pergelangan tangan bagian volar atau siku pasien presumtif skabies (berdasar kriteria Mellanby).
Lesi yang diperiksa adalah seluruh lesi papul eritem, vesikel, pustul atau terowongan pada lokasi pemeriksaan Lesi yang dinyatakan positif pada pemeriksaan dermoskopik adalah lesi yang ditemukan satu atau lebih gambaran tringular coklat gelap saat dilakukan pemeriksaan. Lokasi oriented scrapping adalah dua lokasi ditandai marker yang telah diperiksa dengan dermoskop non kontak Lesi pada oriented scrapping adalah semua lesi papul eritem, vesikel, pustul atau terowongan yang ditemukan pada lokasi pemeriksaan. Pemeriksaan mikroskopik positif bila ditemukan tungau atau telur, negatif bila tidak ditemukan tungau atau telur pada oriented scrapping- Hasil pemeriksaan tidak lengkap adalah pada satu sampel tidak dilakukan pemeriksaan dermoskopik non kontak I, demoskopik non kontak II dan mikroskopik dengan oriented scrapping dengan lengkap
4.4 PROSEDUR PENELITIANPenelitian dilakukan dengan dilakukan pemeriksaan dermoskopik non kontak oleh 2 pemeriksa dan pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping. Masing-masing pemeriksaan dilakukan blinded pada lesi papul eritem, vesikel atau terowongan di 2 lokasi. Pemeriksaan lesi dilakukan pada lokasi yang telah ditentukan, antara lain:1. Regio manus interdigiti I-II, II-III, III-IV, atau IV-V2. Regio wrist joint bagian volar
3. Regio antecubiti 4. Lokasi lain (bila tidak ditemukan lesi pada 3 lokasi di atas)4.5 TEMPAT DAN WAKTU PENELITIAN
4.5.1 Tempat Penelitian
Penelitian akan dilakukan di Pesantren Raudhatul Ulum Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin, Sumatera Selatan4.5.2 Waktu Penelitian
Penelitian diperkirakan akan berlangsung mulai bulan Maret 2011 sampai April 2011 atau sampai jumlah sampel yang ditetapkan terpenuhi.4.6 TAHAP PENELITIAN
Dibuat catatan meliputi identitas pasien, anamnesis dan pemeriksaan fisik dalam lembar status penelitian
Pasien memenuhi kriteria penerimaan diikutsertakan dalam penelitian Pemeriksaan dermoskopik non kontak oleh pemeriksa I dan pemeriksa II serta pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping dilakukan blinded Pemeriksaan dermoskopik non kontak pada pasien dilakukan oleh pemeriksa I dilanjutkan dengan pemeriksa II Dilakukan oriented scrapping dilanjutkan pemeriksaan spesimen di bawah mikroskop Hasil pemeriksaan dermoskopik dan mikroskopik dengan oriented scrapping dikumpulkan dan dilakukan analisis data.
4.7 PENGOLAHAN DATA
Data yang sudah terkumpul dikelompokkan, diedit, diberi kode dan selanjutnya dilakukan pengolahan data secara komputerisasi menggunakan program SPSS versi 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois)4.8 ANALISIS DATA
Data penelitian disajikan dalam bentuk tabel, grafik dan naratif. Keandalan dapat diidentifikasi dengan konsistensi atau stabilitas, ketepatan dan ketelitian suatu pengukuran.36 Keandalan dinilai dengan parameter sebagai berikut:37-38
sensitivitas (Sn) adalah proporsi individu sakit yang menunjukkan uji positif atau seberapa baik suatu uji untuk mendeteksi individu yang sakit
spesifisitas (Sp) proporsi individu tanpa penyakit yang menunjukkan uji negatif, atau seberapa baik suatu uji dapat mendeteksi individu yang tidak sakit
positive predictive value (PPV) adalah seberapa besar individu dengan tes positif terbukti benar-benar sakit
negative predictive value (NPV) adalah seberapa besar individu dengan tes negatif terbukti benar-benar tidak sakit.
Akurasi adalah berapa besar proporsi semua hasil tes yang memberikan hasil yang tepat.
Hasil uji diagnostik pemeriksaan dermoskopik non kontak dan pemeriksaan mikroskopik dinyatakan dalam tabel 2x2 (Tabel 1). Dari Tabel 4.1 dapat ditentukan perhitungan nilai:37-38 positif benar (true positive) : a
positif semu (false positive) : b
negatif semu (false negative) : c
negatif benar (true negative): d
Sn : a/(a+c)
Sp: d/(b+d)
PPV : a/(a+b)
NPV : d/(c+d)
akurasi : (a+d)/ (a+b+c+d)
positive likelihood ratio (PLR): Sn/(1-Sp)
negative likelihood ratio (NLR) : (1-Sn)/SpTabel 4.1 Tabel 2x2 untuk Pemeriksaan Dermoskopik non kontak dan Mikroskopik 37-38Dermoskopik non kontak MikroskopikTotal
PositifNegatif
Positifaba+b
Negatifcdc+d
Totala+cb+da+b+c+d
Derajat kesesuaian pengukuran antara dua tes atau dua pemeriksa yang berbeda (reliabilitas) dapat diukur dengan nilai Kappa. Nilai Kappa berkisar antara 0 sampai 1 (Tabel 2).39
Tabel 4.2 Derajat kesesuaian dinyatakan dengan nilai Kappa.39
Nilai KappaDerajat kesesuaian
0,2Buruk
0,21 0,40Cukup
0,41 0,60Sedang
0,61 0,80Baik
0,81 1,00Sangat baik/hampir sempurna
4.9 KERANGKA OPERASIONAL
Gambar 8. Bagan Kerangka Operasional4.10 PENJELASAN KERANGKA OPERASIONAL
Semua pasien yang datang dengan keluhan penyakit kulit di pesantren dipilih berdasar kriteria penerimaan dan penolakan. Pasien yang tidak memenuhi kriteria penerimaan tidak diikutsertakan dalam penelitian ini dan dilakukan penatalaksanaan. Pasien yang memenuhi kriteria penerimaan diikutsertakan dalam penelitian, dicatat dalam status penelitian. Dilakukan pemeriksaan menggunakan dermoskop teknik non kontak oleh dua pemeriksa yang berbeda dilanjutkan kerokan kulit dan diperiksa menggunakan mikroskop secara blinded. Hasil pemeriksaan dicatat dalam status penelitian. Dilakukan diagnosis dan penatalaksanaan pada pasien. Dilakukan evaluasi hasil penelitian dan analisis statistik sehingga didapat hasil penelitian4.11 JUSTIFIKASI ETIK4.11.1Prosedur
Etika penelitian dilaksanakan sesuai dengan prosedur dan kaidah yang berlaku. Subjek yang terlibat dalam penelitian terlebih dahulu mendapat penjelasan lisan dan tertulis mengenai penyakit yang diderita, tujuan penelitian, uraian prosedur penelitian, uraian mengenai pelaksanaan penelitian, lamanya subjek penelitian berpartisipasi dalam penelitian, uraian mengenai risiko dan keuntungan penelitian terhadap subjek penelitian, kompensasi dan pengobatan dalam hal terjadi risiko terhadap subjek penelitian, kerahasiaan data medik subjek penelitian, kebebasan subjek penelitian untuk mengikuti atau menolak ikut dalam penelitian, dan subjek penelitian bebas untuk menarik diri setiap waktu dari keikutsertaan dalam penelitian.
Penilaian aspek etika penelitian terhadap pelaksanaan penelitian diajukan kepada unit Bioetika dan Humaniora Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya dengan didahului dengan presentasi proposal berkaitan dengan etika penelitian.
4.11.2 Landasan IlmiahSesuai dengan uraian pada Bab I, Bab II, Bab III dan Bab IV, penelitian ini berlandaskan pada ciri pengetahuan ilmiah, yaitu dapat diramalkan/logis dan dapat diamati atau diukur/empiris, original, mempunyai kontribusi dalam pengembangan ilmu dan manfaat praktis, serta diperoleh melalui metodologi yang benar/scientific methods. Hal tersebut dapat ditunjukkan pada penelitian ini yang menyangkut permasalahan skabies, khususnya dalam membangun diagnosis skabies pada populasi siswa pesantren. Skabies merupakan penyakit infestasi parasit yang menular melalui kontak langsung atau tidak langsung. Berdasar data epidemiologi, pesantren (sekolah asrama) merupakan lokasi epidemik skabies karena tingginya risiko penularan skabies dari kontak langsung maupun tidak langsung. Sampai saat ini diagnosis pasti skabies dengan menemukan tungau umumnya dilakukan dengan pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kulit yang memiliki spesifisitas 100% dan sensitifitas 90-95% bila dilakukan pada lokasi yang tepat. Pemeriksaan mikroskopik ini memerlukan persiapan khusus, invasif dan relatif menghabiskan waktu. Terdapat dermoskopik non kontak dengan kemampuan pembesaran 10x dan transiluminasi sehingga dapat dilakukan untuk mendeteksi S. scabiei pada kulit pasien in vivo dan non invasif. Terdapat satu laporan kasus yang menyatakan dermoskopik non kontak dapat digunakan untuk mendeteksi skabies pada kulit. Belum ada data mengenai keandalan dari pemeriksaan dermoskopik non kontak dalam mendeteksi skabies. Berdasar permasalahan tersebut dibutuhkan pemeriksaan penunjang untuk mendeteksi tungau dengan keandalan tidak jauh berbeda dengan pemeriksaan mikroskopik namun lebih praktis, cepat, non invasif tanpa ada risiko transmisi penyakit. Karena diduga pesantren sebagai lokasi epidemik skabies, penelitian ini bertujuan untuk menentukan keandalan pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping untuk mendeteksi S. scabiei di di Pesantren Raudhatul Ulum, Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin di Propinsi Sumatera Selatan.4.11.3Langkah Penelitian
Penelitian observasional analitik ini dilakukan menggunakan rancangan cross sectional.4.11.3.1 Seleksi Pasien
Populasi penelitian ini adalah semua siswa pesantren tingkat sekolah dasar sampai perguruan tinggi dengan keluhan sakit kulit yang ada di Pesantren Raudhatul Ulum Inderalaya, Kabupaten Ogan Ilir, Sumatera Selatan selama periode penelitian. Dilakukan seleksi pasien pada siswa tersebut berdasar kriteria penerimaan dan penolakan. 4.11.3.2 Seleksi Penerimaan Pasien Skabies
Pasien yang memenuhi kriteria penerimaan dan menyetujui untuk berpartisipasi dalam penelitian setelah mendapat penjelasan (informed consent), dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan pengisian status penelitian. Sebelum dilakukan pemeriksaan kerokan kulit, dilakukan persiapan peralatan antisipasi terhadap kemungkinan terjadinya hal yang tidak diinginkan (terutama perdarahan pada kulit).4.11.3.3 Pemeriksaan Dermoskopik non kontak dan mikroskopik dengan oriented scrapping
Pemeriksaan dermoskopik non kontak dilakukan oleh residen IKKK dengan supervisi dari konsultan ahli. Pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping dilakukan oleh staf dan petugas Bagian Parasitologi FK Unsri. Data selanjutnya dicatat dan dianalisis secara statistik sehingga diperoleh hasil penelitian.4.11.3.4 Pengobatan
Pasien presumtif skabies yang menolak berpartisipasi dalam penelitian dan subjek penelitian yang telah selesai menjalani pemeriksaan diberikan pengobatan.
4.14.4. Rangkuman Etika Penelitian
Peneliti berpendapat bahwa penelitian ini mempunyai landasan ilmiah yang cukup kuat (konfirmasi penelitian terdahulu, kontribusi dalam pengembangan ilmu dan keperluan praktis, dan diperoleh dengan metodologi yang benar); dan dari sudut subjek yang terlibat langsung dalam penelitian, tidak terdapat hal yang dapat merugikan atau membahayakan.BAB 5HASIL DAN ANALISIS PENELITIAN
Penelitian dilakukan di Pesantren Raudhatul Ulum, Indralaya, Kabupaten Ogan Ilir dan Pesantren Sabilul Hasanah, Pangkalan Balai, Kabupaten Banyuasin, Propinsi Sumatera Selatan. Dari total 568 pasien yang berobat dengan keluhan penyakit kulit, sebanyak 204 pasien merupakan pasien presumtif skabies (35,9%). Hasil dan analisis hasil penelitian pada subjek penelitian adalah sebagai berikut:
5.1KARAKTERISTIK SOSIODEMOGRAFIK SUBJEK PENELITIAN5.1.1 Distribusi Jenis Kelamin
Pada subjek penelitian ini didapat laki-laki sebanyak 153 orang (75,00%) dan perempuan sebanyak 51 orang (25%). Distribusi subjek penelitian berdasar jenis kelamin ditampilkan pada Grafik 5.1.
Grafik 5.1. Distribusi subjek penelitian berdasar jenis kelamin5.1.2 Distribusi Kelompok Usia
Subjek penelitian berusia antara 12 tahun sampai 19 tahun dengan rerata usia 14,39 tahun dan simpangan baku 1,82. Kelompok usia subjek penelitian terdiri dari 3 kelompok yaitu remaja 71 orang (34,8%), diikuti dengan pubertas 67 orang (32,8%) dan anak 66 orang (32,3%). Distribusi kelompok usia subjek penelitian disajikan dalam grafik 5.2.
Grafik 5.2. Distribusi kelompok usia subjek penelitian
5.1.3 Distribusi Tingkat Pendidikan
Pendidikan subjek penelitian ini terdiri dari siswa pesantren setingkat SMP sebanyak 128 orang (62,7%) dan setingkat SMU sebanyak 76 orang (37,3%). Distribusi tingkat pendidikan subjek penelitian ditampilkan pada Tabel 5.1Tabel 5.1 Distribusi tingkat pendidikan subjek penelitian
Tingkat PendidikanFrekuensi
n %
SMP12862,7
SMU7637,3
Total204100,0
5.1.4 Distribusi Tingkat Ekonomi
Tingkat ekonomi subjek penelitian dikelompokkan berdasar jumlah pengeluaran per kapita sebulan. Secara keseluruhan tingkat ekonomi subjek penelitian yang paling banyak adalah tingkat ekonomi menengah dengan pengeluaran per kapita Rp 100.000,- s/d Rp 500.000,- yaitu sebanyak 100 orang (53,9%), diikuti tingkat ekonomi tinggi dengan pengeluaran per kapita > Rp 500.000,- sebanyak 87 orang (42,6%) dan tingkat ekonomi rendah dengan pengeluaran per kapita < Rp 100.000,- sebanyak 7 orang (3,4%). Distribusi tingkat ekonomi subjek penelitian ditampilkan pada Tabel 5.2.Tabel 5.2 Distribusi tingkat ekonomi subjek penelitianTingkat ekonomi Frekuensi
N%
tingkat ekonomi rendah73,4
tingkat ekonomi menengah11053,9
tingkat ekonomi tinggi8742,6
Total204100
5.1.5 Distribusi Tingkat Kebersihan
Tingkat kebersihan subjek penelitian dikelompokkan menjadi frekuensi mandi dalam sehari dan penggunaan pakaian atau handuk bersama. Berdasar frekuensi mandi dalam sehari didapat sebanyak 3 orang (1,5%) mandi 1 kali sehari, 195 orang (95,6%) mandi 2 kali sehari, dan 6 orang (2,9%) mandi 3 kali sehari. Distribusi subjek penelitian berdasar frekuensi mandi dalam sehari ditampilkan pada Tabel 5.3.Tabel 5.3 Distribusi frekuensi mandi dalam sehari subjek penelitian
Frekuensi mandi dalam sehariFrekuensi
n %
1 kali31,5
2 kali19595,6
3 kali62,9
Total204100
Tingkat kebersihan subjek penelitian berdasar penggunaan pakaian bersama dengan orang lain didapat sebanyak 79 orang (38,7%) menggunakan pakaian/handuk bersama dan sebanyak 125 orang (61,3%) tidak menggunakan pakaian dan handuk bersama. Distribusi subjek penelitian berdasar penggunaan pakaian/handuk bersama ditampilkan pada Tabel 5.4.Tabel 5.4 Distribusi pemakaian pakaian/handuk bersama subjek penelitian
Pemakaian pakaian dan handuk bersamaFrekuensi
n %
ya7938,7
tidak12561,3
Total204100
5.1.6 Distribusi Kepadatan populasi
Kepadatan populasi subjek penelitian dikelompokkan berdasar jumlah orang dalam 1 tempat tidur dan jumlah penghuni dalam 1 kamar. Sebanyak 151 orang (74%) menempati tempat tidur sendiri dan sebanyak 53 orang (26%) tidur bersama orang lain. Distribusi subjek penelitian berdasar jumlah orang dalam satu tempat tidur ditampilkan pada Tabel 5.5.
Tabel 5.5 Distribusi subjek penelitian berdasar jumlah orang menempati satu tempat tidur
Tempat tidurFrekuensi
n %
1 orang15174,0
> 1 orang5326,0
Total204100
Distribusi subjek penelitian berdasar jumlah penghuni dalam 1 kamar menunjukkan sebanyak 17 orang (8,3%) menghuni 1 kamar dengan 1-5 orang, 73 orang (35,8%) menghuni 1 kamar dengan 5-10 orang, 82 orang (40,2%) menghuni 1 kamar dengan 11-15 orang, dan 32 orang (15,7%) menghuni satu kamar 15-20 orang. Distribusi subjek penelitian berdasar jumlah penghuni dalam 1 kamar ditampilkan pada tabel 5.6.
Tabel 5.6 Distribusi subjek penelitian berdasar jumlah penghuni dalam 1 kamar.
Jumlah dalam 1 kamarFrekuensi
n %
1-5 orang178,3
5-10 orang7335,8
11-15 orang8240,2
15-20 orang3215,7
Total204100
5.2 KARAKTERISTIK KLINIS SUBJEK PENELITIAN
5.2.1 Distribusi riwayat kontak Berdasar riwayat kontak, sebanyak 130 orang (63,7%) memiliki teman sekamar dengan keluhan yang sama dan 74 orang (36,3%) tidak memiliki teman sekamar dengan keluhan yang sama. Distribusi riwayat kontak subjek penelitian ditampilkan pada tabel 5.7.
Tabel 5.7 Distribusi riwayat kontak subjek penelitian
Riwayat kontakFrekuensi
n %
menderita keluhan yang sama13063,7
tidak menderita keluhan yang sama7436,3
Total204100
5.2.2 Distribusi durasi gejala klinis
Durasi gejala klinis subjek penelitian dikelompokkan menjadi 3 yaitu 3 pekan sebanyak 87 orang (42,6%), 4-8 pekan sebanyak 64 orang (31,4%), dan > 8 pekan sebanyak 53 orang (26%). Distribusi durasi gejala klinis subjek penelitian ditampilkan pada tabel 5.8.
Tabel 5.8 Distribusi durasi gejala klinis subjek penelitianDurasi gejala klinisFrekuensi
n %
3 pekan8742,6
4-8 pekan6431,4
> 8 pekan5326,0
Total204100
5.2.3 Distribusi lokasi lesi
Distribusi lokasi lesi subjek penelitian dikelompokkan berdasar lokasi predileksi, yaitu interdigitalis manus 134 orang (65,7%), dorsum manus 81 orang (39,7%), wrist joint 72 orang (35,3%), antecubiti 36 orang (17,6%), fleksor extremitas superior 71 orang (34,8%), interdigitalis pedis 6 orang (2,9%), dorsum pedis 19 orang (9,3%), ankle pedis 4 orang (9,3%), genu 19 orang (9,3%), fleksor extremitas inferior 23 orang (11,3%), abdomen 46 orang (22,5%), aksila 8 orang (3,9%), inguinalis/genitalia 23 orang (11,2%) dan glutealis 26 orang (12,7%). Distribusi lokasi lesi pada subjek penelitian ditampilkan pada tabel 5.9.
Tabel 5.9 Distribusi lokasi lesi subjek penelitian
Lokasi lesiFrekuensi
n%
Interdigitalis manus13465,7
dorsum manus8139,7
Wrist joint7235,3
Antecubiti3617,6
Fleksor Ekstremitas superior 7134,8
Interdigitalis pedis62,9
Dorsum pedis199,3
Ankle pedis41,9
Genu199,3
Fleksor Ekstremitas inferior 2311,3
Abdomen (umbilicus/periumbilikus)4622,5
Aksila83,9
Inguinalis/genitalia2311,2
Glutealis2612,7
5.2.4 Distribusi jenis lesi
Distribusi jenis lesi yang ditemukan antara lain papul eritem 197 orang (96,6%) , vesikel 67 orang (32,8%), erosi/eskoriasi 51 orang (25,0%), dan infeksi sekunder (pustul, abses,supurasi) 31 orang (15,2%). Distribusi jenis lesi subjek penelitian ditampilkan pada tabel 5.10. Tabel 5.10 Distribusi durasi penyakit subjek penelitianDurasi penyakitFrekuensi
n %
Papul eritem19796,5
Vesikel6732,8
Nodul20,98
Erosi/eskoriasi5125,0
Infeksi sekunder (pustul,abses,supurasi)3115,2
5.3 HASIL DETEKSI TUNGAU
5.3.1Berdasar lokasi pemeriksaan Proporsi deteksi tungau dengan pemeriksaan mikroskopik pada seluruh subjek penelitian adalah 19 orang (9,3%) dari 204 orang yang diperiksa. Distribusi deteksi tungau berdasar lokasi pemeriksaan menggunakan pemeriksaan mikoskopik dan dermoskopik non kontak paling banyak ditemukan pada regio interdigitalis manus diikuti dengan regio wrist joint, antecubiti dan genitalia. Distribusi deteksi tungau berdasar lokasi pemeriksaan ditampilkan pada tabel 5.11.Tabel 5.11 Distribusi deteksi tungau berdasar lokasi pemeriksaanLokasi pemeriksaanFrekuensi mikroskopikFrekuensi dermoskopik
n%n%
interdigitalis manus947,0847,0
palmar manus15,715,9
wrist joint421,0423,5
Antecubiti210,5211,8
Umbilikus15,300
Genital210,5211,8
5.3.1Berdasar durasi gejala klinis
Distribusi deteksi tungau menggunakan mikroskopik dengan oriented scrapping berdasar durasi gejala klinis subjek penelitian adalah 3 pekan pada 6 orang (31,6%), 4-8 pekan pada 6 orang (31,6%), dan > 8 pekan pada 7 orang (36,8%). Berdasar durasi tersebut, distribusi deteksi tungau dengan dermoskopik non kontak berturut-turut adalah 35,3%, 29,4% dan 35,3%. Distribusi deteksi tungau berdasar durasi gejala klinis ditampilkan pada tabel 5.12.Tabel 5.12 Distribusi deteksi tungau berdasar durasi gejala penyakit
Frekuensi mikroskopikFrekuensi dermoskopik
n%n%
3 pekan631,6635,3
4-8 pekan631,6529,4
> 8 pekan736,8635,3
5.4 UJI KAPPA ANTARA DUA PEMERIKSA DERMOSKOPIK NON
KONTAKUji Kappa antara dua pemeriksa dermoskop non kontak diolah dengan menggunakan piranti lunak SPSS SPSS versi 17.0 (SPSS, Inc., Chicago, Illinois) didapat nilai Kappa 0,78. Hasil pemeriksaan kedua pemeriksa dermoskopik disajikan pada tabel 5.13.Tabel 5.13 Hasil pemeriksaan Dermoskopik non kontak pemeriksa I dan IIPemeriksa IIPemeriksa ITotal
positifnegatif
Positif44953
Negative11140151
Total55149204
5.5 HASIL PEMERIKSAAN DERMOSKOPIK NON KONTAK
Pemeriksaan menggunakan dermoskopik non kontak dan baku emas mikroskopik dengan oriented scrapping terhadap 204 subjek penelitian menggunakan piranti lunak SPSS versi 17.0 didapatkan hasil true positive 17 orang, false positive 38 orang, false negative 2 orang, dan true negative 147 orang. Hasil pemeriksaan ditampilkan pada tabel 5. 14.Tabel 5.14 Uji Diagnostik Dermoskopik non kontak
Dermoskopik non kontak
Mikroskopik jumlah
positifnegatif
Positif173855
Negatif2147149
Total19185204
Hasil perhitungan uji diagnostik menggunakan menunjukkan nilai sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan dermoskopik non kontak adalah 89,47% dan 79,45%. Hasil perhitungan uji diagnostik ditampilkan pada tabel 5.14.Tabel 5.14 Hasil Uji Diagnostik Dermoskopik non kontak dan mikroskop dengan oriented scrappingPemeriksaanSnSpPPVNPVPLRNLRAkurasi
DermoskopikNon kontak89,4779,4530,9098,664,360,1380,39
BAB 6PEMBAHASAN
Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik dengan rancangan cross sectional. Penelitian dilakukan dari bulan Maret 2011 sampai April 2011 pada 2 pesantren di Propinsi Sumatera Selatan. Jumlah sampel ditentukan berdasar rumus Mean dengan total sampel sebanyak 204 orang. Teknik pengambilan sampel secara consecutive sampling yaitu sebanyak 204 pasien presumtif skabies yang berobat di 2 pesantren yang memenuhi kiteria penerimaan diikutsertakan dalam penelitian. Penelitian ini telah dilakukan dengan metoda penelitian yang benar.
Skabies dapat mewabah terutama pada daerah padat seperti panti asuhan, penjara dan juga sekolah asrama (pesantren). Penelitian Chandra (2004) didapat prevalensi skabies 18,1% dari seluruh siswa pesantren.9 Penelitian ini mendapat proporsi pasien presumtif skabies sebesar 35,91% dari siswa dengan keluhan sakit kulit dan bukan pada seluruh siswa pesantren.
Pada penelitian ini sebagian besar subjek penelitian laki-laki dengan perbandingan laki-laki dan perempuan adalah 3:1. Subjek penelitian ini adalah siswa pesantren SMP tingkat dan SMU. Didapatkan 3 kelompok usia subjek penelitian yaitu anak, pubertas dan remaja dengan perbandingan 1:1:1. Sebagian besar ini subjek penelitian ini berada pada kelompok tingkat ekonomi menengah (53,9%) diikuti tingkat ekonomi tinggi (42,6%). Tingkat kebersihan subjek penelitian ini dibagi berdasar frekuensi mandi dalam sehari dan penggunaan pakaian/handuk bersama dengan teman. Subjek penelitian ini pada umumnya (95,6%) mandi dengan frekuensi 2 kali/hari. Pada penelitian ini sebanyak 39,7% subjek memakai pakaian/handuk bersama dengan teman. Pada penelitian ini sebanyak 92,7% subjek penelitian memiliki > 5 teman dalam satu kamar dan sebanyak 26% subjek penelitian menempati 1 tempat tidur dengan orang lain.
Berdasar riwayat kontak teman satu kamar, sebanyak 130 subjek penelitian (63,7%) memiliki teman satu kamar dengan keluhan yang sama. Subjek penelitian umumnya menderita penyakit dengan durasi 3 pekan (42,6%), diikuti 4-8 pekan (31,4%) dan > 8 pekan (26%). Pada subjek penelitian, lesi yang ditemukan antara lain papul eritem (96,6%), vesikel (32,8%), erosi/eskoriasi (25%), dan infeksi sekunder (pustul, abses,supurasi) (15,2%). Sebagian besar lesi ditemukan di interdigitalis manus (65,75%).
Diagnosis pasti skabies dibangun dengan temuan tungau, telur atau feses pada stratum korneum dan stratum granulosum pejamu menggunakan pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kulit. Pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kulit memiliki spesifisitas 100% dengan sensitifitas bervariasi. Mellanby (1974) dan Rassmussen (1994) menyatakan sensitifitas mikroskopik cukup tinggi yaitu 90-95% bila dilakukan pada lokasi dan teknik yang tepat.16,17 Sensitifitas pada penelitian Dupuy (2007) sebesar 90%.25 Sampai saat ini pemeriksaan mikroskopik dari kerokan kulit tetap menjadi baku emas membangun diagnosis pasti skabies yang reliabel dan relevan.
Proporsi deteksi tungau penelitian ini adalah 9,3% dari seluruh subjek presumtif skabies. Hasil penelitian ini lebih rendah dari penelitian Palicka dkk. (18%)42 dan Dupuy dkk. (53%).25 Proporsi deteksi tungau pada pasien presumtif skabies penelitian Chandra (2004) adalah 27,4%.9 Hasil deteksi tungau yang rendah mungkin disebabkan lokasi pemeriksaan penelitian ini dibatasi hanya pada 2 lokasi penelitian sedang penelitian-penelitian sebelumnya tidak membatasi jumlah lokasi. Sampai saat ini belum ada ketentuan baku mengenai jumlah lokasi kerokan kulit untuk pemeriksaan mikroskopik. Scabies Prevention and Control Guidelines (Los Angeles County Department of Public Health) menyatakan kerokan kulit pada pemeriksaan mikroskopik perlu dilakukan pada minimal 6 lokasi kerokan kulit.21Pemeriksaan mikroskopik dan dermoskopik non kontak pada penelitian ini mendeteksi tungau pada interdigitalis manus, wrist joint, antecubiti, palmar manus dan genitalia. Mellanby (1974) menyatakan kisaran 75% tungau dapat dideteksi pada regio interdigitalis manus, wrist joint dan antecubiti16 sehingga lokasi pemeriksaan dilakukan terutama pada lokasi-lokasi tersebut. Proporsi deteksi tungau subjek penelitian berdasar durasi penyakit ( 3 pekan, 4-8 pekan dan >8 pekan) secara berurutan menggunakan pemeriksaan mikroskopik adalah 31,6%, 31,6% dan 36,8% sedang dengan pemeriksaan dermoskopik non kontak sebesar 35,3%, 29,4% dan 35,3%. Hasil penelitian menunjukkan pemeriksaan mikroskopik dan dermoskopik non kontak dapat mendeteksi tungau pada subjek dengan berbagai durasi penyakit. Hasil uji Kappa antara 2 pemeriksa dermoskopik non kontak didapatkan hasil 0,78. Hasil tersebut menunjukkan bahwa derajat kesesuaian antar peneliti dan pemeriksa lain adalah baik (0,61-0,80). Berdasar landasan tersebut, pemeriksaan dermoskopik non kontak merupakan pemeriksaan yang reliabel.
Analisis hasil pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping sebagai baku emas didapatkan nilai Sn dan Sp dermoskopik non kontak adalah 89,47% dan 79,45% (PPV 30%; NPV 98,66%; PLR 4,36; NLR 0,13, dan akurasi 80,39%).
Hasil penelitian ini menunjukkan dermoskopik non kontak memiliki sensitifitas 89,47%.25 Hal ini menunjukkan kemungkinan pasien skabies tidak terdiagnosis adalah 10,53%. Hasil sensitifitas penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian dermoskopik kontak oleh Dupuy dkk. (2007) yang dilakukan pada > 6 lokasi predileksi (91%). Sensitifitas penelitian ini lebih tinggi dibanding penelitian cross sectional oleh Walter dkk. (2011) yang membandingkan pemeriksaan dermoskopik kontak, kerokan kulit dan plester perekat pada 3 lokasi pemeriksaan yaitu 83%.40 Sensitifitas dermoskopik yang lebih rendah dibanding mikroskopik dengan oriented scrapping mungkin disebabkan kesulitan pemeriksa untuk mendeteksi petanda triangular coklat pada lokasi kulit yang berwarna gelap.25,40
Spesifisitas dermoskopik non kontak penelitian ini adalah 79,45% sehingga kemungkinan pasien bukan skabies terdiagnosis skabies adalah 20,55%. Spesifisitas penelitian lebih rendah dibanding penelitian Dupuy dkk (86%)25 namun lebih tinggi dibanding penelitian Walter dkk (46%).40 Angka spesifisitas yang rendah pada penelitian ini mungkin disebabkan kesalahan pemeriksa dermoskopik non kontak untuk menginterpretasikan krusta atau artefak sebagai petanda triangular coklat. Nilai PPV dermoskopik non kontak adalah 30%. Bila subjek penelitian didiagnosis positif dengan dermoskopik non kontak, kemungkinan subjek penelitian benar-benar menderita penyakit adalah 30% sehingga diperlukan pemeriksaan konfirmatif untuk membangun diagnosis pasti skabies. Nilai NPV sebesar 98,66% sehingga hasil negatif pada pasien dengan pemeriksaan dermoskopik non kontak menunjukkan kemungkinan besar pasien benar-benar tidak menderita skabies.
Keterbatasan pemeriksaan dermoskopik non kontak adalah pemeriksaan tidak dapat mendeteksi telur atau feses tungau yang juga dapat menunjang diagnosis pasti skabies. Pemeriksaan dermoskopik non kontak juga memerlukan pengamatan lesi dari jarak yang dekat sehingga pemeriksaan di daerah genitalia dapat menimbulkan kondisi yang kurang nyaman bagi pasien dan pemeriksa.
Penelitian ini merupakan penelitian berbasis populasi namun terbatas pada siswa pesantren yang memiliki karakteristik usia anak, pubertas dan remaja. Hasil penelitian ini belum tentu sama jika dilakukan pada populasi dengan karakteristik usia yang lebih bervariasi. Penelitian ini juga tidak mengelompokkan manifestasi klinis penyakit berdasar derajat keparahan.BAB 7PENUTUP
Berdasarkan hasil penelitian, analisis hasil penelitian dan pembahasan, dapat ditarik kesimpulan dan saran sebagai berikut.
7.1KESIMPULAN
Penelitian ini mendapatkan hasil uji diagnostik dermoskopik kon kontak dengan baku emas mikroskopik dengan oriented scrapping yaitu Sn 89,47% dan Sp 79,45% (PPV 30%; NPV 98,66%; PLR 4,36; NLR 0,13, dan akurasi 80,39%). Pemeriksaan dermoskopi non kontak memiliki sensitifitas, NPV dan akurasi yang tinggi namun nilai spesifisitas dan PPV yang relatif rendah.
Pemeriksaan dermoskopik non kontak dapat dilakukan dengan cepat, risiko transmisi penyakit rendah, nyaman dan tanpa menimbulkan risiko perdarahan. Dermoskopik non kontak berukuran relatif kecil dan pemeriksaan tidak memerlukan persiapan khusus sehingga pemeriksaan dapat dilakukan lebih praktis dan mudah. Dengan sensitifitas dan akurasi yang relatif tinggi pemeriksaan dermoskopik non kontak dapat digunakan sebagai pemeriksaan skrining pada populasi siswa pesantren. 7.2 SARAN
Penelitian ini dilakukan pada populasi pesantren dengan kelompok usia terbatas pada anak, pubertas dan remaja. Perlu dilakukan penelitian lebih lanjut guna menentukan keandalan dermoskopik non kontak pada populasi dengan karakteristik sosiodemografi yang lebih heterogen. Diperlukan juga penelitian selanjutnya mengenai keandalan dermoskopik non kontak pada berbagai derajat keparahan.Dengan sensitifitas yang cukup baik, dermoskopik non kontak diperkirakan dapat digunakan untuk menentukan lokasi kerokan kulit pada pemeriksaan mikroskopik. Hal tersebut memberikan kesempatan untuk penelitian lain untuk menentukan tingkat deteksi S. scabiei pada pemeriksaan mikroskopik dengan menggunakan dermoskopik non kontak sebagai petunjuk lokasi kerokan.
Pemeriksaan dermoskopik non kontak penelitian ini dilakukan dengan pembesaran 10x. Hal ini memberikan kesempatan bagi penelitian selanjutnya dalam menentukan keandalan deteksi S. scabiei menggunakan dermoskop dengan pembesaran yang lebih tinggi.Perbedaan proporsi deteksi tungau penelitian ini menggunakan mikroskopik lebih rendah dibanding penelitian sebelumnya. Perlu dilakukan penelitian membandingkan deteksi tungau berdasar banyaknya jumlah lokasi kerokan.DAFTAR PUSTAKA
1. Stone SP, Goldfarb JN, Bacelieri RE. Scabies, Other Mites and Pediculosis. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BS, Paller AS, Leffel DJ. eds. Fitzpatrickss Dermatology in General Medicine. 7th ed. New York: Mc Graw-Hill. 2008. p 2029-312. Currie BJ, Hengge UR. Scabies. In: Tyring SK, Lupi O, Hengge RU, editors. Tropical Dermatology. New York: Churchil Livingstone. 2006. p 375-853. Walton SF, Currie BJ. Problems in Diagnosing Scabies, a Global Disease in Human and Animal Populations. Clin. Microbiol. Rev 2007; 20(2): 268-794. Hengge UR, Currie BJ, Jager G, Lupi O, Schwartz RA. Scabies: a ubiquitous neglected skin disease. Lancet Infect Dis 2006; 6:769795. Hicks MI, Elston DM. Scabies. Dermatol Ther 2009; 22: 279-92
6. Orion E, Marcos B, Davidovici, Wolf R. Itch and scratch: scabies and pediculosis. Clin Derm 2006; 24: 168-175
7. McCarthy JS, Kemp DJ, Walton SF, et al. Scabies: more than just an irritation. Postgrad Med J 2004 80: 382-3878. Wendel K, Rompalo A. Scabies amd Pediculosis Pubis: An update of treatment regimens and general review. Clin Inf Dis 2002; 35 (suppl 2): S146-529. Chandra EN. Uji Banding Efektifitas Krim Permetrin 5% dan Salep 2-4 pada Pengobatan Skabies. Semarang; Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin, 200410. Yap FB, Elena EM, Pubalan M. Prevalence of scabies and head lice among students of secondary boarding schools in Kuching, Sarawak, Malaysia. Pediatr Infect Dis J. 2010; 29(7):682-3.11. Dinas Kesehatan Kota Palembang. Profil Kesehatan Kota Palembang 2009. Palembang: Dinas Kesehatan Kota Palembang; 2009.12. Data kunjungan pasien rawat jalan Poliklinik Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUP Dr. Moh. Hoesin Palembang 2007-2010.
13. WHO. Epidemiology and Management of Common Skin Diseases in Children in Developing Countries. 2005. World Health Organization, Geneva, WHO/FCH/CAH/05.12
14. Pasternak J. Perspectives and therapeutic implications in treatment of scabies. Einstein 2008; 6(3):380-115. WHO. Antimicrobial resistance. WHO media centre. Available at URL: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs194/en/
16. Mellanby K. Scabies. 2nd Ed. Great Britain: E.W. Classey. 1972.p 14-20
17. Rasmussen JE. Scabies. Pediatr Rev 1994; 15: 110-14
18. The Japanese Dermatological Association. Guideline for the diagnosis and treatment of scabies in Japan (second edition). J Dermatol 2008; 35: 37893
19. Hay RJ. Scabies and pyodermas diagnosis and treatment. Dermatol ther 2009; 22: 466-74
20. Flinders DC, Schweinitz D. Pediculosis and Scabies. Am Fam Physician 2004;69:341-8,349-5021. Los Angeles County Department of Public Health. Scabies Prevention and Control Guidelines Acute and Sub-Acute Care Facilities. 2009. Available at URL: www.ph.lacounty.gov/acd/diseases/scabies.htm 22. Campos-do-Carmo G, Ramos-e-Silva R. Dermoscopy: basic concepts. Int J Derm 2008; 47: 712-923. Nischal KC, Khopkar U. Dermoscope. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2005;71:300-3.24. Tanaka M. Dermoscopy. J Dermatol 2006; 33: 51351725. Dupuy A, Dehen L, Bourrat E, Lacroix C, Benderdouche M, Dubertret L, et al. Accuracy of Standard Dermoscopy for Diagnosis Scabies. J Am Acad Dermatol 2007; 56: 53-62 26. Wu MY, Hu SL, Hsu CH. Use of Non-contact Dermatoscopy in the Diagnosis of Scabies. Dermatol Sin 2008; 26: 112-11427. Davidson M, Abramowitz. Optical Microscopy. Available at URL: http://micro.magnet.fsu.edu/primer/pdfs/microscopy.pdf28. Argenziano G, Fabbrocini G, Delfino M. Epiluminescence Microscopy:A New Approach to In Vivo Detection of Sarcoptes scabiei. Arch Dermatol. 1997;133:751-75329. Kartowigno S, Thaha MA. Sensitifitas Pemeriksaan Laboratorik Khusus pada Pelbagai Lesi Skabies. Palembang: Lembaga Penelitian Universitas Sriwijaya; 1997. 30. Dermlite Carbon: Button-activated polarization control. Available at URL http://www.dermlite.com/carbon.html31. Hussain I, Haroon TS. Dermoscopy: new dimensions beyond pigmentary lesions. J Pakist Assoc Dermatol 2009; 19: 191-193.32. Braun RP, Oliviero M, Kolm I, French LE, Marghoob AA, Robinovitz H. Dermoscopy: what's new?. Clinics in Dermatology 2009; 27: 263433. Zalaudek I, Giacomel J, Cabo H, Di Stefani A, Ferrara G, Hofmann-Wellenhof R, et al. Entodermoscopy: A New Tool for Diagnosing Skin Infections and Infestations. Dermatol 2008;216:142334. Tschandl P, Argenziano G, Bakos R, Gourhant JY, Hofmann-Wellenhofs R, Kittler H, et al. Dermoscopy and entomology (entomodermoscopy) JDDG 2009; 7:5899635. Simon S. Sample Size for a diagnostic study [Online]. 2007 Sept 2004 [cited 19 Des 2010]; [2 screens]. Available at URL: http://www.childrensmercy.org/stats/size/diag.asp36. Pratiknya AW. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Kedokteran dan Kesehatan.
37. Pusponegoro HD, Wirya IGNW, Pudjiaji AH, Bisanto J, Zulkarnain SZ. Uji Diagnostik. Dalam: Sastroasmoro S, Ismael S, editor. Dasar-Dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi 3. Jakarta: Sagung Seto; 2010. hal 193-21638. Battaglia M, Bucher H, Egger M, Grossenbacher F, Minder C, Pewsner D. The Bayes Library of Diagnostic Studies and Reviews. 2nd ed. Available at URL: http://www.medepi.net/meta/guidelines/BAYES 39. Fegan DF. Evaluation Of Diagnostic Tests: The Epidemiological Approach. Available at URL: http://www.fao.org/DOCREP/005/X4946E/x4946e0b.htm
40. Walter B, Heukelbach J, Fengler G, Worth C, Hengge U, Feldmeier H. Comparison of Dermoscopy, Skin Scraping, and the Adhesive Tape Test for the Diagnosis of Scabies in a Resource-Poor Setting. Arch Dermatol. 2011;147(4):468-473LAMPIRAN 1INSTRUMEN DAN PROSEDUR PENELITIAN1. Pemeriksaan Dermoskopik non kontak
Alat dan bahan
Kaca pembesar
Dermoskop non kontak (Dermlite Carbon)
Kassa
Larutan Nacl 0,9%
Sarung tangan Status penelitian
Prosedur Pemeriksaan Pasien telah diberi penjelasan dan telah memberikan persetujuan tertulis mengenai tindakan yang akan dilakukan Pemeriksa menggunakan sarung tangan Pasien diminta untuk membuka penutup pada beberapa regio yaitu:
1. Regio manus interdigiti I-II, II-III, III-IV, atau IV-V2. Regio wrist joint bagian volar3. Regio antecubiti 4. Lokasi lain (bila tidak ditemukan lesi pada 3 regio tersebut) Dengan menggunakan kaca pembesar dilakukan pemilihan pada dua regio yang dirasakan gatal dan terdapat lesi berupa papul eritem, vesikel, pustul.
Dilakukan pemberian tanda menggunakan marker pada lokasi tersebut
Dilakukan pemeriksaan oleh pemeriksa I pada dua lokasi yang telah ditetapkan dengan jarak lensa dermoskop 1 cm dari kulit pasien dan 5 cm dari mata pemeriksa untuk menemukan gambaran triangular coklat gelap
Pemeriksaan selesai dilakukan oleh pemeriksa I, hasil pemeriksaan deteksi tungau dicatat pada status penelitian.
Dilakukan pemeriksaan pada dua lokasi lesi oleh pemeriksa II, hasil pemeriksaan dicatat pada status penelitian. Kedua pemeriksaan dilakukan blinded
2. Pemeriksaan mikroskopik dengan oriented scrapping
Alat dan bahan Mikroskop optik
Gagang pisau No.3
Pisau steril No.15
Gelas alas dan kaca penutup
Sarung tangan Larutan KOH 10%
Larutan Alkohol 70%
Kapas/kassa
Minyak mineral paraffin
Status penelitian
Prosedur Pemeriksaan Pasien telah diberi penjelasan dan memberi persetujuan tertulis mengenai tindakan yang akan dilakukan
Pasien diminta untuk membuka baju atau penutup pada lokasi lesi yang telah ditandai, pemeriksa menggunakan sarung tangan
Dilakukan pengamatan dua lokasi lesi yang ditandai untuk mengetahui lesi yang akan dilakukan kerokan.
Lokasi yang akan diperiksa dibersihkan dengan larutan alkohol 70%
Dilakukan penetesan minyak mineral pada lesi atau pada pisau no. 15 steril
Dilakukan oriented scrapping pada kedua lokasi tersebut menggunakan pisau no. 15 steril dengan posisi pisau tegak lurus lesi (900) sambil meregangkan kulit di daerah sekitar sampai stratum korneum terlepas. Usahakan kerokan dilakukan tanpa menimbulkan perdarahan. Bila terjadi perdarahan dilakukan penekanan sampai perdarahan berhenti. Hasil kerokan pada satu lokasi diletakkan pada satu gelas alas dan diteteskan larutan KOH 10% dan ditutup menggunakan kaca penutup Dilakukan pemeriksaan dengan pembesaran lensa objektif 10x dan 40x untuk mencari tungau atau telur S. scabiei Hasil pemeriksaan dicatat pada status penelitianLAMPIRAN 2PENJELASAN TERHADAP SUBJEK PENELITIAN
Judul Penelitian : Keandalan pemeriksaan dermoskopik non kontak dibanding mikroskopik dengan oriented scrapping untuk mendeteksi S. scabiei pada pasien presumtif (diduga) skabies Peneliti: dr. Inda Astri
Tujuan penelitian : Menentukan sensitifitas dan spesifisitas pemeriksaan non kontak dibanding mikroskopik dengan kerokan kulit untuk menemukan tungau/kutu
Manfaat penelitian:
1. Hasil pemeriksaan tungau/kutu skabies dapat membantu membangun diagnosis skabies dengan tepat dan penatalaksanaan yang adekuat (tepat)2. Hasil penelitian dapat menjadi rujukan penggunaan dermoskopik non kontak (alat pembesar bercahaya untuk memeriksa bagian atas kulit) untuk mendiagnosis skabies pada praktisi kesehatan di puskesmas sampai rumah sakit rujukan
Penyakit skabies (gudik/budukan) merupakan penyakit kulit menular akibat tungau/kutu skabies yang membentuk terowongan dan berkembangbiak pada lapisan bagian atas kulit manusia. Karena gejala klinis skabies bervariasi dan dapat menyerupai penyakit lain, diagnosis pasti skabies perlu dibangun dengan menemukan tungau/kutu dan telur dengan pemeriksaan kerokan kulit bagian atas di bawah mikroskop. Pasien yang ikut serta pada penelitian ini akan dilakukan wawancara tentang:
identitas diri
keluhan yang diderita
riwayat perjalanan penyakit
riwayat penyakit pada teman satu kamar atau teman satu kelas kebersihan dan kepadatan tempat tinggal
Selanjutnya akan dilakukan pemeriksaan pada kulit untuk menentukan lokasi tubuh dan kelainan kulit yang akan diperiksa dengan alat pembesar bercahaya untuk memeriksa kulit bagian atas dan mikroskopik.
1. Pemeriksaan menggunakan alat pembesar bercahaya dilakukan dengan cara pengamatan kelainan pada kulit bagian atas oleh dua peneliti di dua lokasi pemeriksaan yang sudah ditentukan (sela jari, pergelangan tangan atau siku).
2. Pemeriksaan mikroskopik dilakukan oleh ahli parasitologi FK Unsri. Kerokan kulit terbatas pada permukaan kulit dan dilakukan menggunakan pisau yang steril pada dua lokasi yang ditentukan. Kerokan kulit umumnya tidak menimbulkan rasa sakit atau hanya menimbulkan rasa sakit ringan saat dilakukan pengerokan dan akan hilang saat selesai dilakukan pengerokan. Risiko pengerokan lainnya adalah sedikit perdarahan jika pengerokan sampai pada bagian kulit yang terdapat pembuluh darah, umumnya dapat diatasi segera dengan penekanan lokasi perdarahan sampai perdarahan berhenti. Jika hal tersebut terjadi telah dipersiapkan alat dan perlengkapan untuk menghentikan perdarahan.
Waktu yang diperlukan untuk melakukan semua pemeriksaan di atas lebih kurang 30 menit dan hasil pemeriksaan akan didapat dalam waktu kurang lebih satu jam.
Peneliti mengajak saudara/i ikut berpartisipasi dalam penelitian ini. Saudara/i bebas memutuskan keikutsertaan dalam penelitian atau menolak ikut penelitian tanpa mendapat sangsi apapun dan tetap mendapat pelayanan dan pengobatan sebagaimana mestinya. Saudara/i setiap waktu dapat mengundurkan diri dari keikutsertaan dalam penelitian ini. Apabila saudara/i memutuskan ikut berpartisipasi dalam penelitian, harap menandatangani formulir sebagai tanda persetujuan.
Seluruh data/hasil penelitian yang bersifat pribadi, dijaga kerahasiaannya dan tidak akan disebarluaskan atau dipublikasikan. Publikasi hanya akan dilakukan terhadap hasil pengolahan data kolektif.
Bila terdapat hal yang kurang jelas atau ingin ditanyakan, silahkan menghubungi peneliti pada nomor tel. 0811785545
LAMPIRAN 3
Nomor RM Penelitian: STATUS PENELITIAN
PERBANDINGAN PEMERIKSAAN DERMOSKOP NON KONTAK DAN MIKROSKOP
DALAM MENDETEKSI SARCOPTES SCABIEI1. IDENTIFIKASINama
:..
Tempat/Tgl Lahir:./
Usia
: thnbln
Jenis Kelamin
: 1. laki-laki; 2. perempuan*
Status
: 1. belum menikah; 2. menikah*
Alamat
: ............................................................................................
Telpon/HP
: ............................................................................................
Pendidikan
: 1. SD; 2. SMP; 3. SMA; 4. Akademi 5.Perguruan Tinggi
Pekerjaan orangtua: 1. tidak bekerja; 2. PNS; 3. Pegawai Swasta;
4. Tentara/polisi; 5. lain-lain
Pengeluaran/orang
: 1. < Rp 100.000,-/bln; 2. Rp 100.000,- s.d Rp 500.000,-
3. > Rp 500.000,-
Uang saku perbulan:.............................................................................................
No. RM Penelitian:.............................................................................................
No. RM
:............................................................................................
Tgl Pemeriksaan
:......../........./2011
2. ANAMNESIS (autoanamnesis/aloanamnesis dari.................................pasien)*
Keluhan utama:........................................................................................................
di................................................................................................................................
Keluhan tambahan:.................................................................................................
Riwayat Perjalanan Penyakit:
Penyakit ini timbul sejak............................................yang lalu, lesi........................ berupa........................................................................................................................ ..............................................................di..................................................................
Sejak...........................................................................................................................
..............................................kemudian menyebar ke................................................
Lesi terasa gatal
: 1. ya; 2. tidak
gatal dirasakan terutama malam hari : 1. ya; 2. tidak
Penderita tidak berobat/berobat ke..............................................dan mendapat obat makan..................................obat oles....................................................................... setelah menggunakan obat tersebut selama...................................................pasien mengalami perbaikan/tidak ada perubahan/semakin parah*
Riwayat Penyakit Dahulu:
Pernah/tidak pernah menderita gejala bercak merah/ bintil merah/bintil berisi cairan bening/bintil bernanah/ sisik/lecet/keropeng/............*. pada.........................disertai rasa gatal terutama pada malam hari
Riwayat Penyakit dalam keluarga/teman sekolah/teman satu kamar:*
Menderita/tidak menderita gejala bercak merah/ bintil merah/bintil berisi cairan bening/bintil bernanah/ sisik/lecet/keropeng/............*. pada.........................disertai rasa gatal malam hari/sepanjang hari.*
Riwayat kebersihan dan kepadatan tempat tinggal:- mandi
: ..........x/hari- memakai pakaian /handuk bersama-sama: 1. ya2. tidak
- berbagi tempat tidur dengan orang lain
: 1. ya2. tidak
- jumlah teman dalam satu tempat tidur
:.........orang
- jumlah teman satu kamar
:.........orang
3. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalikus
Keadaan umum
:.............................................................................
Tekanan darah
:...................../...................mmHg
Nadi
:...........................x/menit
Pernafasan
:..........................x/menit
Berat badan
: ..........Kg
Tinggi badan
:...........cm
Kelenjar getah bening
:............................................................................Status Dermatologikus
Regio:
Interdigitalis palmar/plantar
Inguinalis
Dorsum manus / dorsum pedis
interglutealis
Wrist joint/ankle joint
Penis/skrotum
Flexor ekstremitas superior et inferior
Areola
Umbilikus/periumbilikus
antecubiti
Lain-lainLesi:
Makula eritem
nodul
Papul eritem
erosi
Vesikel
eskoriasi
Pustul
lain-lain
Krusta
Skuama
4. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan dermoskop non kontak pemeriksa I
LokasiHasil
Lokasi ILokasi II
1. Interdigitalis manus
I-II
II-III
III-IV
IV-V
2. Wrist joint
3. Antecubiti
4. Lokasi lain
Interpretasi
: deteksi S. scabiei 1. positif; 2.negatifPemeriksaan dermoskop non kontak Pemeriksa IILokasiHasil
Lokasi ILokasi II
1. Interdigitalis manus
I-II
II-III
III-IV
IV-V
2. Wrist joint
3. Antecubiti
4. Lokasi lain
Interpretasi
: deteksi S. scabiei 1. positif; 2.negatifPemeriksaan mikroskopik dari kerokan kulit
Lokasi
Lokasi ILokasi II
tungautelurtungauTelur
1. Interdigitalis manus
I-II
II-III
III-IV
IV-V
2. Wrist joint
3. Antecubiti
4. Lokasi lain
Interpretasi
: deteksi S. scabiei 1. positif; 2. negatif Perdarahan kulit: 1. ada
2. tidak ada
7. DIAGNOSIS
1. Skabies2. Selain skabies ......................................................................................................
8. PENATALAKSANAAN
Umum
1. Menjelaskan bahwa skabies merupakan penyakit menular akibat tungau
yang ditularkan terutama melalui kontak langsung dengan kulit penderita
2. Mandi dua kali sehari menggunakan air bersih dan sabun3. Aplikasi obat topikal setelah mandi dan dikeringkan:
- Dewasa: leher ke bawah, dioleskan merata seluruh tubuh termasuk sela
tubuh
- bayi dan anak: dioleskan ke seluruh tubuh termasuk wajah, kulit kepala
dan lipat tubuh
hindari kontak dengan mata
dilakukan pengolesan ulang bila kulit basah terkena air obat oles dibiarkan pada tubuh selama 8-14 jam
3. Mencuci pakaian, sprei atau handuk yang terkontaminasi menggunakan air panas (suhu > 500 C)
4. Pengolesan cukup dilakukan satu kali5. Rasa gatal dapat berlangsung selama empat pekan setelah pengobatan6. Kontrol ulang satu pekan
7. Memeriksakan keluarga/teman sekamar yang mengeluhkan adanya lesi disertai gatal terutama malam hari
Khusus
1.Pengobatan topikal: .........................................................................................2.Pengobatan sistemik:
a. Antihistamin..........................................................................................
b. ...............................................................................................................
LAMPIRAN 4PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
:.....................................................................................................
Tempat/tgl lahir:................................../..................................................................
Alamat
:.....................................................................................................
Menyatakan bersedia mengikuti penelitian mengenai keandalan pemeriksaan dermoskop non kontak dibanding pemeriksaan mikroskopikdengan pada pasien diduga skabies di Pesantren .......................setelah medapatkan penjelasan mengenai prosedur penelitian yang diberikan dr. Inda Astri Aryani.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dan dalam keadaan sadar sepenuhnya
Peneliti
Subjek Penelitian/ wali
Dr. Inda Astri
.....................................Saksi
1. ...................................
2. ...................................
Supervisor
Dr. Rusmawardiana, Sp.KK(K)
LAMPIRAN 5PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ......................................................................................................
Umur/kelamin
:.............................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat
:.......................................................................................................
........................................................................................................
KTP/kartu pelajar:.......................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa*...................................................................
Terhadap diri saya sendiri** anak saya**
Nama
: .............................................................................................
Umur/kelamin
:.............................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat
:.............................................................................................
..............................................................................................
KTP/kartu pelajar
:..............................................................................................
Nomor status penelitian:.............................................................................................yang tujuan, sifat,dan perlunya tindakan medis tersebut di atas serta risiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Dengan demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Palembang,......................2011
Saksi
Dokter
Yang membuat pernyataan
Tanda tangan
tanda tangan
Tanda Tangan
1...........................
Dr. Inda Astri
...................................
2..........................
* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
** Lingkari dan coret yang lainLAMPIRAN 6PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: ......................................................................................................
Umur/kelamin
:.............................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat
:.......................................................................................................
........................................................................................................
KTP/kartu pelajar:.......................................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PENOLAKAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa*...................................................................
Terhadap diri saya sendiri** / anak saya**
Nama
: .............................................................................................
Umur/kelamin
:.............................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat
:.............................................................................................
..............................................................................................
KTP/kartu pelajar
:..............................................................................................
Nomor status penelitian:.............................................................................................Saya telah menyatakan dengan sesungguhnya dengan tanpa paksaan bahwa saya:
a. Telah diberikan informasi dan penjelasan serta peringatan akan bahaya, risiko, serta kemungkinan yang timbul apabila tidak dilakukan tindakan medis berupa*..................................................................................
b. Telah memahami sepenuhnya informasi dan penjelasan yang diberikan dokter
c. Atas tanggungjawab dan risiko saya sendiri tetap menolak untuk dilakukan tindakan medis yang dianjurkan dokter.
Dengan demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Palembang,......................2011
Saksi
Dokter
Yang membuat pernyataanTanda tangan
tanda tangan
Tanda Tangan
1...........................
Dr. Inda Astri
...................................
2..........................
* Isi dengan jenis tindakan medis yang akan dilakukan
** Lingkari dan coret yang lainLAMPIRAN 7
LAMPIRAN 8Data sosiodemografik subjek penelitian
No.Jenis KelaminKelompok usiaPendidikanTingkat
ekonomiFrekuensi
mandiPemakaian pakaian/handuk
bersamaJumlah teman sekamarBerbagi tempat tidur
1lkpubertasSMUtinggilkpubertas11tidak
2lkanakSMPmenengahlkanak15tidak
3lkpubertasSMPmenengahlkpubertas15tidak
4lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
5lkanakSMPtinggilkanak11tidak
6lkanakSMPtinggilkanak11tidak
7lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
8lkpubertasSMPtinggilkpubertas11tidak
9lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
10lkanakSMPtinggilkanak15tidak
11lkanakSMPmenengahlkanak15tidak
12lkanakSMPtinggilkanak15tidak
13lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
14lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
15lkanakSMPtinggilkanak11tidak
16lkanakSMPtinggilkanak11tidak
17prpubertasSMPtinggiprpubertas5ya
18prpubertasSMPrendahprpubertas5tidak
19prpubertasSMPtinggiprpubertas5tidak
20prpubertasSMPmenengahprpubertas5tidak
21prpubertasSMPtinggiprpubertas5tidak
22lkpubertasSMPtinggilkpubertas11tidak
23prremajaSMPmenengahprremaja15tidak
24prremajaSMUmenengahprremaja1tidak
25prpubertasSMPtinggiprpubertas5tidak
26prpubertasSMPmenengahprpubertas15tidak
27prremajaSMPmenengahprremaja5tidak
28lkremajaSMPmenengahlkremaja5tidak
29lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
30lkpubertasSMPtinggilkpubertas5tidak
31lkremajaSMUmenengahlkremaja5tidak
32lkremajaSMPmenengahlkremaja5tidak
33lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
34lkanakSMPtinggilkanak11tidak
35lkpubertasSMPtinggilkpubertas5tidak
36prremajaSMUmenengahprremaja1tidak
37prpubertasSMPtinggiprpubertas5tidak
38prpubertasSMPmenengahprpubertas15tidak
39lkremajaSMUmenengahlkremaja5tidak
40lkpubertasSMPmenengahlkpubertas5tidak
41prremajaSMPtinggiprremaja5tidak
42prremajaSMPmenengahprremaja5tidak
43prremajaSMPtinggiprremaja5tidak
44lkpubertasSMPrendahlkpubertas5tidak
45prremajaSMUtinggiprremaja11tidak
46prpubertasSMPmenengahprpubertas15tidak
47lkpubertasSMPmenengahlkpubertas5tidak
48prpubertasSMPtinggiprpubertas15tidak
49prremajaSMUmenengahprremaja1tidak
50lkpubertasSMPtinggilkpubertas11tidak
51lkpubertasSMPtinggilkpubertas11tidak
52lkanakSMPmenengahlkanak5tidak
53lkanakSMPmenengahlkanak5tidak
54lkpubertasSMPtinggilkpubertas5tidak
55lkanakSMPtinggilkanak5tidak
56lkanakSMPtinggilkanak5tidak
57lkanakSMPtinggilkanak11tidak
58lkanakSMPtinggilkanak5tidak
59lkanakSMPtinggilkanak11tidak
60lkanakSMPtinggilkanak5tidak
61lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
62lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
63lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
64lkpubertasSMPtinggilkpubertas11tidak
65lkanakSMPtinggilkanak5tidak
66lkpubertasSMPtinggilkpubertas11tidak
67lkpubertasSMPmenengahlkpubertas5ya
68lkanakSMPtinggilkanak11tidak
69lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
70lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
71lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
72lkanakSMPtinggilkanak5tidak
73lkanakSMPtinggilkanak5tidak
74lkanakSMPmenengahlkanak5tidak
75lkpubertasSMPtinggilkpubertas5tidak
76lkanakSMPtinggilkanak5tidak
77lkanakSMPmenengahlkanak5tidak
78lkanakSMPtinggilkanak11tidak
79lkanakSMPtinggilkanak5tidak
80lkanakSMPtinggilkanak11tidak
81lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
82lkanakSMPtinggilkanak11tidak
83lkanakSMPtinggilkanak11tidak
84lkpubertasSMPtinggilkpubertas11tidak
85lkanakSMPtinggilkanak11tidak
86lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
87lkpubertasSMPtinggilkpubertas5tidak
88lkanakSMPtinggilkanak11ya
89lkpubertasSMPtinggilkpubertas5tidak
90lkanakSMPtinggilkanak11tidak
91lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
92lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
93lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
94lkanakSMPtinggilkanak11tidak
95lkanakSMPtinggilkanak5tidak
96lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
97lkanakSMPmenengahlkanak11tidak
98lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11ya
99lkpubertasSMPmenengahlkpubertas11tidak
100lkpubertasSMUmenengahlkpubertas5tidak
101lkremajaSMUmenengahlkremaja1tidak
102lkpubertasSMUmenengahlkpubertas5tidak
103lkremajaSMUmenengahlkremaja1tidak
104lkremajaSMUmenengahlkremaja5tidak
105lkremajaSMUtinggilkremaja5ya
106lkremajaSMUmenengahlkremaja11tidak
107lkremajaSMUmenengahlkremaja11tidak
108lkpubertasSMUtinggilkpubertas5tidak
109lkremajaSMUmenengahlkremaja11
