Sk 2 Neoplasia

LO.1. Memahami dan Menjelaskan Karsinoma Hepatoseluler (HCC)

1.1 Definisi Karsinoma HepatoselulerKanker hati (hepatocellular carcinoma) adalah suatu kanker yang timbul dari hati. Ia juga dikenal sebagai kanker hati primer atau hepatoma. Hati terbentuk dari tipe-tipe sel yang berbeda (contohnya, pembuluh-pembuluh empedu, pembuluh-pembuluh darah, dan sel-sel penyimpan lemak). Bagaimanapun, sel-sel hati (hepatocytes) membentuk sampai 80% dari jaringan hati. Jadi, mayoritas dari kanker-kanker hati primer (lebih dari 90 sampai 95%) timbul dari sel-sel hati dan disebut kanker hepatoselular atau Karsinoma.Karsinoma hepatoseluler (hepatoma) merupakan kanker hati primer yang paling sering ditemukan.Tumor ini merupakan tumor ganas primer pada hati yang berasal dari sel parenkim atau epitel saluran empedu atau metastase dari tumor jaringan lainnya. (Unggul, 2009)

1.2 Epidemiologi Karsinoma HepatoselulerKarsinoma hepatoselular (hepatocellular carcinoma = HCC) jarang didapati di dunia barat, namun sering terjadi di daerah Sahara di Afrika serta di Asia Timur (kecuali Jepang). Keganasan primer pada hati ini menduduki tempat keenam dari keganasan yang tersering di dunia, dan tempat ketiga pembawa kematian-akibat kanker dengan nisbah mortalitas terhadap insidensnya sebesar 0,9. Di seluruh dunia, HCC menyumbang jumlah kematian lebih dari sejuta orang setiap tahunnya.Hepar sendiri merupakan tempat yang lazim bagi metastasis kanker yang berasal dari gastrointestinal, terutama dari daerah kolorektal.Distribusi geografis HCC di seluruh dunia sangat tidak merata (Gambar 4). Negara-negara di Asia Tenggara (Taiwan, Korea, Thailand, Hong Kong, Singapura, Malaysia, Cina Selatan) dan Afrika tropis menunjukkan insidens paling tinggi dengan 1020 per 100.000 populasi. Laju prevalensi juga bervariasi di antara negara-negara tersebut, dengan insidens sebesar 150 per-100.000 populasi di Taiwan dan 28 per-100.000 populasi di Singapura.Tingginya laju insidens serupa diperkirakan didapati di Kamboja, Vietnam, dan Myanmar, namun dokumentasi yang tepat tidak didapatkan. Laju terendah HCC sebesar 13 per-100.000 populasi didapatkan di negara Barat, Australia, Amerika Selatan, dan India; sedangkan laju yang menengah didapatkan di Jepang, Timur Tengah, dan negara-negara Mediterania. Bila didasarkan atas kelompok etnis, variasi insidens HCC tertinggi didapatkan pada etnis Cina (16,2/100.000 pada pria dan 5/100.000 pada wanita), disusul Hispanik atau Latin (9,8/100.000 pada pria dan 3,5/100.000 pada wanita), Afrika-Amerika (7,1/100.000 pada pria dan 2,1/100.000 pada wanita), dan etnis Jepang (5,5/100.000 pada pria dan 4,3/100.000 pada wanita).

1.3 Etiologi Karsinoma Hepatoseluler

Karsinoma merupakan hasil interaksi sinergis multifaktor dan multifasik, melalui inisiasi, akselerasi dan transformasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. Etiologi hepatoma belum jelas, menurut data yang ada, virus hepatitis, aflatoksin dan pencemaran air minum merupakan 3 faktor utama yang terkait dengan timbulnya karsinoma hepatoseluler. 1. Virus hepatitisHBV: Karsinogenisitas HBV terhadap hati terjadi melalui proses inflamasi kronik, peningkatan proliferasi hepatosit, integrasi HBV DNA ke dalam DNA sel pejamu, dan aktifitas protein spesifik-HBV berinteraksi dengan gen hati. Pada dasarnya, perubahan hepatosit dari kondisi inaktif (quiescent) menjadi sel yang aktif bereplikasi menentukan tingkat karsinogenesis hati.HCV: Hepatokarsinogenesis akibat infeksi HCV diduga melalui aktifitas nekroinflamasi kronik dansirosis hati.1. AflatoksinAflatoksin Bl (AFB1) merupakan mikotoksin yang diproduksi oleh jamur Aspergillus.Metabolit AFB1 yaitu AFB 1-2-3-epoksid merupakan karsinogen utama dari kelompok aflatoksin yang mampu membentuk ikatan dengan DNA maupun RNA. Salah satu mekanisme hepatokarsinogenesisnya ialah kemampuan AFB 1 menginduksi mutasi pada kodon 249 dari gen supresor tumor p53.1. Pencemaran air minumAlgae biru hijau dalam air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu karsinogen utama.

Faktor resikoSirosis hati, merupakan faktor risiko utama HCC dan melatarbelakangi lebih dari 80% kasus. Otopsi pada pasien sirosis didapatkan 20-80% diantaranya telah menderita HCC. Prediktor utama hepatoma pada sirosis adalah jenis kelamin laki-laki, peningkatan kadar AFP serum, beratnya penyakit dan tingginya aktifitas proliferasi sel hati.Obesitas, merupakan faktor risiko utama untuk non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD),khususnya nonalcoholicsteatohepatitis (NASH) yang dapat berkembang menjadi sirosis hati dan kemudian dapat berlanjut menjadi HCC.Diabetes Melitus, merupakan faktor risiko baik untuk penyakit hati kronik maupun untuk HCC melalui terjadinya perlemakan hati dan steatohepatitis non-alkoholik (NASH). Di samping itu, diabetes mellitus dihubungkan dengan peningkatan kadar insulin dan insulin-like growth factors (IGFs) yang merupakan faktor promotif potensial untuk kanker.Alkohol, peminum berat alkohol (>50-70 g/hari dan berlangsung lama) berisiko untuk menderita HCC melalui sirosis hati alkoholik. Efek hepatotoksik alkohol bersifat dose-dependent,sehingga asupan sedikit alkohol tidak meningkatkan risiko terjadinya HCC.Selain yang telah disebutkan di atas, bahan atau kondisi lain yang merupakan faktor risiko HCC namun lebih jarang dibicarakan/ditemukan, antara lain : penyakit hati autoimun (hepatitis autoimun, sirosis bilier primer), penyakit hati metabolik (hemokromatosis genetik, defisiensi antitripsin-alfa 1, penyakit Wilson), kontrasepsi oral, senyawa kimia (thorotrast, vinilklorida, nitrosamin, insektisida organoklorin, asam tanik), tembakau.

Tabel 1. Faktor risiko kanker hati primer

Europe and United StatesJapanAfrica and Asia

EstimateRangeEstimateRangeEstimateRange

HBV224-582018-446040-90

HCV6012-726348-94209-56

Alcohol458-572015-33-11-41

Tobacco120-14409-5122-

OCPs-10-50--8-

AflatoxinLimited exposure

Other< 5---< 5-

(sumber emedicine.medscape.com)

1.4 Klasifikasi Karsinoma Hepatoseluler

Beberapa sistem staging HCC telah diajukan dan dipakai, antara lain klasifikasi TNM, klasifikasi menurut Okuda, BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer), CLIP (Cancer ofLiver Italian Program), GRETCH (Group dEtute et de Traitement du CarcinomeHepatocellulaire), CUPI (Chinese University Prognostic Index) serta JIS (JapaneseIntegrated Staging).

Klasifikasi menurut TNM disusun oleh The International Cooperative Study Group on Hepatocellular Carcinoma berdasarkan evaluasi survival dari 557 pasien HCC (lihatTabel 1).Sistem klasifikasi CLIP, GRETCH dan CUPI masing-masing merupakan hasilanalisis multivariat berbagai faktor survival pasien HCC dalam suatu penelitian kohort.

Okuda dkk. menyadari pentingnya ukuran tumor maupun fungsi hepar sebagai faktorfaktor terpenting dalam penentuan prognosis HCC, namun penilaian mereka dalam hal ukuran tumor masih kasar (pembedaan berdasarkan ukuran lebih besar atau kurang daripada 50% ukuran hepar), sementara pengukuran fungsi hepar hanya didasarkan pada adanya asites serta pada kadar albumin dan bilirubin serum (Tabel 2).

Sistem JIS menggunakan skoring klasifikasi klinis Child-Turcotte-Pugh (lihat Tabel 3) bagi pengukuran fungsi hepar, dan sistem staging TNM untuk penilaian besar tumor (seperti tergambar pada Tabel 4).

Sistem BCLC (Tabel 5) selain memakai klasifikasi Child-Turcotte-Pugh untuk menilai fungsi hepar, juga menggunakan kriteria ukuran tumor yang lebih akurat serta memasukkan kriteria penilaian akan adanya trombosis vena porta. Sistem terakhir ini dinilai banyak kalangan peneliti sebagai sistem yang cukup lengkap dalam stratifikasi dan penentuan prognosis pasien HCC. Saat ini American Association for the Study of LiverDiseases (AASLD) dan European Association for the Study of the Liver (EASL) telah menyepakati pemakaian sistem BCLC sebagai sistem staging bersama.1.5 Patofisiologi Karsinoma HepatoselulerInflamasi, nekrosis, fibrosis, dan regenerasi dari sel hati yang terus berlanjut merupakan proses khas dari sirosis hepatis yang juga merupakan proses dari pembentukan hepatoma walaupun pada pasien-pasien dengan hepatoma, kelainan sirosis tidak selalu ada. Virus hepatitis, dikarenakan protein tersebut merupakan suatu RNA. RNA akan berkembang dan mereplikasi diri di sitoplasma dari sel hati dan menyebabkan suatu perkembangan dari keganasan yang nantinya akan menghambat apoptosis dan meningkatkan proliferasi sel hati. Sel-sel meregenerasi sel-sel hati yang rusak menjadi nodul-nodul yang ganas sebagai respons dari adanya penyakit yang kronik yang disebabkan oleh infeksi virus nodul sehingga mulai terbentuk karsinoma hepatoseluler.

Gambar: patofisiologi HCC

Menurut WHO secara histologik HCC dapat diklasifikasikan berdasarkan organisasi struktural sel tumor sebagai berikut: 1). Trabekuli(sinusoidal), 2). Pseudoglandular (asiner), 3). Kompak (padat), 4. Serous

Photomicrograph of a liver demonstrating hepatocellular carcinoma

Patogenesis

Patogenesis pasti HCC tidak diketahui. Namun jelas bahwa hepatokarsinogenesis merupakan suatu proses bertingkat yang melibatkan interaksi antara faktor eksogen dan faktor endogen, mekanisme karsinogen langsung (misalnya bahan kimia tertentu dan karsinogenesis virus (HBV)) dan karsinogenik tidak langsung (misalnya nekroinflamasi kronis; lihat Gambar 5). Proses nekroinflamasi kronis ditandai oleh destruksi berulang parenkim hepar yang disertai stimulasi regenerasi dan remodelling hepar yang terus-menerus.Bahan-bahan sitokin dan imunomodulator seperti interleukin, interferon, tumor necrosis factor-, protease, dan faktor-faktor pertumbuhan dilepaskan dan dapat memicu timbulnyafokus-fokus praganas dari hepatosit yang mengalami displasia yang dapat berujung padatransformasi ganas.Patogenesis molekuler HCC tidaklah seragam.HCC adalah tumor yangsecara genetik sangat heterogen, dengan abnormalitas kromosom yang multipel walaupuntidak semuanya terekspresi pada suatu HCC. Mutasi gen DNA, modifikasi epigenetik darigen supresor tumor, kerentanan genetik akibat polimorfisme genetik dalam enzim-enzimyang memetabolisme obat, berbagai faktor pertumbuhan (seperti misalnya insulin-like growth factors, epidermal growth factors/EGF, transforming growth factor-/TGF-) tampaknyamemiliki peran dalam patogenesis HCC.

1.6 Manifestasi Klinis Karsinoma Hepatoseluler1. Hepatoma fase subklinisFasesubklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa gejala dan tanda fisik hepatoma yang jelas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan AFP dan teknik pencitraan. Yang dimaksud kelompok risiko tinggi hepatoma umumnya adalah: masyarakat di daerah insiden tinggi hepatoma; pasien dengan riwayat hepatitis atau HBsAg positif; pasien dengan riwayat keluarga hepatoma; pasien pasca reseksi hepatoma primer.1. Hepatoma fase klinisHepatoma fase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lanjut, manifestasi utama yang sering ditemukan adalah:1. Nyeri abdomen kanan atas: hepatoma stadium sedang dan lanjut sering datang berobat karena kembung dan tidak nyaman atau nyeri samar di abdomen kanan atas. Nyeri seperti tertusuk, sebagian merasa area hati terbebat kencang, disebabkan tumor tumbuh dengan cepat hingga menambah regangan pada kapsul hati. 1. Perut kembung: timbul karena massa tumor sangat besar, asitesdan gangguan fungsi hati.1. Anoreksia: timbul karena fungsi hati terganggu, tumor mendesak GIT, perut tidak bisa menerima makanan dalamjumlah banyak karena terasa begah.1. Letih, berat badan: dapat disebabkan metabolit dari tumor ganasdan berkurangnya masukan makanan pada tubuh.1. Demam: timbul karena nekrosis tumor, disertai infeksi, metabolit tumor, jika tanpa bukti infeksi disebut demam kanker,umumnya tidak disertai menggigil.1. Ikterus: kuningnya sclera dan kulit, umumnyakarena gangguan fungsi hati, biasanya sudah stadium lanjut, dapat menyumbat kanker di saluran empedu atau tumormendesak saluran empedu hingga timbul ikterus obstruktif.1. Asites: perut membuncit dan pekak bergeser, sering disertaiudem kedua tungkai.1. Lainnya: selain itu terdapat kecenderungan perdarahan, diare,nyeri bahu belakangkanan, udem kedua tungkai bawah, kulit gatal dan lainnya, jugamanifestasi sirosishati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spidernevi, venodilatasi dinding abdomen. Pada stadium akhir hepatoma sering timbulmetastasis paru,tulang dan banyak organ lain.

1.7 Diagnosis Karsinoma HepatoselulerKriteria diagnosa karsinoma hepatoseluler menurut PPHI (Perhimpunan Peneliti Hati Indonesia), yaitu: 1. Hati membesar berbenjol-benjol dengan/tanpa disertai bising arteri. 1. AFP (Alphafetoprotein) yang meningkat lebih dari 500 ng/L. 1. Ultrasonography (USG), Nuclear Medicine, Computed Tomography Scann (CT Scann), Magnetic Resonance Imaging (MRI), Angiography, ataupun Positron Emission Tomography (PET) yang menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.1. Peritoneoscopy dan biopsi menunjukkan adanya karsinoma hepatoseluler.1. Hasil biopsi atau aspirasi biopsi jarum halus menunjukkan karsinoma hepatoseluler.Diagnosa karsinoma hepatoseluler didapatkan bila ada dua atau lebih dari lima kriteria atau hanya satu yaitu kriteria empat atau lima.

1. Pemeriksaan Fisik

Pada pemeriksaan fisik umumnya didapatkan pembesaran hati yang berbenjol, keras, kadang disertai nyeri tekan.Palpasi menunjukkan adanya gesekan permukaan peritoneum viserale yang kasar akibat rangsangan dari infiltrat tumor ke permukaan hepar dengan dinding perut.Pada auskultasi di atas benjolan kadang ditemukan suatu suara bising aliran darah karena hipervaskularisasi tumor.Gejala ini menunjukkan fase lanjut karsinoma hepatoseluler.

1. Pemeriksaan Laboratorium

1. Alfa-fetoprotein (AFP)AFP adalah sejenis glikoprotein, disintesis oleh hepatosit dan sakus vitelinus, terdapat dalam serum darah janin.Ketika hepatosit berubah ganas, AFP kembali muncul.AFP memiliki spesifisitas tinggi dalam diagnosis karsinoma hepatoselular. Jika AFP > 500 ng/L bertahan 1 bulan atau > 200 ng/L bertahan 2 bulan, tanpa bukti penyakit hati aktif, dapat disingkirkan kehamilan dan kanker embrional kelenjar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih awal 6-12 bulan dari timbulnya gejala hepatoma. AFP sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar AFP darah terus menurun dengan waktu paruh 3-9,5 hari, umumnya pasca operasi dalam 2 bulan kadarnya turun hingga normal, jika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun lalu naik lagi, maka pertanda terjadi residif atau rekurensi tumor.

1. Petanda tumor lainnyaZat petanda hepatoma sangat banyak, tapi semuanya tidak spesifikuntuk diagnosis sifat hepatoma primer. Penggunaan gabungan untukdiagnosis kasus dengan AFP negatif memiliki nilai rujukan tertemu,yang relatif umum digunakan adalah: des-gama karboksi protrombin(DCP), alfa-L-fukosidase (AFU), gama-glutamil transpeptidase (GGT-II),CA19-9, antitripsin, feritin, CEA.

3. Fungsi hati dan sistem antigen antibodi hepatitis BKarena lebih dari 90% hepatoma disertai sirosis hati, hepatitis danlatar belakang penyakit hati lain, maka jika ditemukan kelainan fungsihati, petanda hepatitis B atau hepatitis C positif, artinya terdapat dasarpenyakit hati untuk hepatoma, itu dapat membantu dalam diagnosis.

1. Pemeriksaan Pencitraan

1. Ultrasonografi (USG)USG merupakan metode paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma. Kegunaan dari USG adalahmemastikan ada tidaknya lesi penempat ruang dalam hati;dapat dilakukan penapisan gabungan dengan USG dan AFP sebagaimetode diagnosis penapisan awal untuk hepatoma; mengindikasikansifat lesi penempat ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat; membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluhdarah penting dalam hati, berguna dalam mengarahkan proseduroperasi; membantu memahami penyebaran dan infiltrasi hepatomadalam hati dan jaringan organ sekitarnya, memperlihatkan adatidaknya trombus tumor dalam percabangan vena porta intrahepatik;di bawah panduan USG dapat dilakukan biopsi.

USG karsinoma hepatoseluler, nodul hipoeticUSG HCC: nodul gema bulat1. CT ScanCT telah menjadi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan sifat karsinoma hepatoseluler. CT dapat membantu memperjelas diagnosis, menunjukkan lokasi tepat, jumlah dan ukuran tumor dalam hati hubungannya dengan pembuluh darah, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting. Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan CT rutin dapat dilakukan CT dipadukan dengan angiongrafi (CTA), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1-3 minggu dilakukan lagi pemeriksaan CT, pada waktu ini CT lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil 0,5 cm. CT scan sudah dapat membuat gambar karsinoma dalam 3 dimensi dan 4 dimensi dengan sangat jelas serta memperlihatkan hubungan karsinoma ini dengan jaringan tubuh sekitarnya.

MD-CTScan riwayat hepatitis B, tampak nodul HCC

1. MRI(Magnetic Resonance Imaging)MRI merupakan teknik pemeriksaan non-radiasi, tidak memakai zat kontras berisi iodium, dapat secara jelas menunjukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, juga memperlihatkan struktur internal jaringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai efektivitas terapi. Dengan zat kontras spesifik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1cm dengan angka keberhasilan 55%. Pemeriksaan dengan MRI ini langsung dipilih sebagai alternatif bila ada gambaran CT scan yang meragukan atau pada pasien yang mempunyai kontraindikasi pemberian zat. MRI yang dilengkapi dengan perangkat lunak Magnetic Resonance Angiography (MRA).

MRI HCC tampak lesi dengan diamer 2,5cm HCC multipel hipervaskular kecil

1. Angiografi arteri hepaticaPada setiap pasien yang akan menjalani operasi reseksi hati harus dilakukan pemeriksaan angiografi. Dengan angiografi ini dapat dilihat berapa luas kanker yang sebenarnya.Karsinoma terlihat dengan USG yang diperkirakan kecil sesuai dengan ukuran pada USG bisa saja ukuran sebenarnya dua atau tiga kali lebih besar.Angiografi memperlihatkan ukuran kanker yang sebenarnya.Lebih lengkap lagi bila dilakukan CT scan yang dapat memperjelas batas antara kanker dan jaringan sehat di sekitarnya.

Gambaran : angiogram menunjukkan pembuluh darah hepar dengan multipel karsinomahepatoseluler sebelum terapi (kiri), dan sesudah terapi (kanan) menunjukkan penurunan vaskular dan respon terapi.

1. PET (Positron Emission Tomography) Positron Emission Tomography (PET) merupakan alat diagnosis karsinoma menggunakan glukosa radioaktif yang dikenal sebagai flourine18 atau Fluorodeoxyglucose (FGD) yang mampu mendiagnosa karsinoma dengan cepat dan dalam stadium dini. Caranya, pasien disuntik dengan glukosa radioaktif untuk mendiagnosis sel-sel kanker di dalam tubuh. Cairan glukosa ini akan bermetabolisme di dalam tubuh dan memunculkan respons terhadap sel-sel yang terkena kanker. PET dapat menetapkan tingkat atau stadium HCC sehingga tindakan lanjut penanganan karsinoma ini serta pengobatannya menjadi lebih mudah. Di samping itu juga dapat melihat metastase dari karsinoma itu sendiri.

1. Pemeriksaan LainnyaPungsi hati mengambil jaringan tumor untuk pemeriksaanpatologi, biopsi kelenjar limfe supraklavikular, biopsi nodul sub-kutis,mencari sel ganas dalam asites, perito-neoskopi dll.juga mempunyainilai tertentu pada diagnosis hepatoma primer.Standar diagnosisPada tahun 2001 Komite Khusus Hepatoma Asosiasi Antitumor telah menetapkan standar diagnosis dan klasifikasi stadium klinis hepatoma primer.

1. Standar diagnosis klinis hepatoma primer.(1) AFP > 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu teraba hati membesar, keras dan bermassa nodular besar atau pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma.(2) AFP < 400 ug/L, dapat menyingkirkan kehamilan, tumor embrional sistem reproduksi, penyakit hati aktif, hepatoma metastatik, selain itu terdapat dua jenis pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesi penempat ruang karakteristik hepatoma atau terdapat dua petanda hepatoma (DCP, GGT-II, AFU, CA19-9) positif serta satu pemeriksaan pencitraan menunjukkan lesipenempat ruang karakteristik hepatoma.(3) Menunjukkan manifestasi klinis hepatoma dan terdapatkepastian lesi metastatik ekstrahepatik (termasuk asites hemoragismakroskopik atau di dalamnya ditemukan sel ganas) serta dapat menyingkirkan hepatoma metastatik.

2. Standar klasifikasi stadium klinis hepatoma primerla : tumor tunggal berdiameter < 3 cm, tanpa emboli rumor, tanpametastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.Ib : tumor tunggal atau dua tumor dengan diameter gabungan 5 cm, di kedua belahan hati kiri dan kanan, tanpa emboli tumor,tanpa metastasis kelenjar limfe peritoneal ataupun jauh; Child A.Terdapat emboli tumor di percabangan vena portal, vena hepatic atau saluran empedu dan/atau Child B.Ilia : tidak peduli kondisi tumor, terdapat emboli tumor di pembuluhutama vena porta atau vena kava inferior, metastasis kelenjar limfeperitoneal atau jauh, salah satu daripadanya; Child A atau B.Illb : tidak peduli kondisi tumor, tidak peduli emboli tumor, metastasis;Child C.

Tabel.1. Klasifikasi Cancer of the Liver Italian Program (CLIP)Points

Variables012

i. Jumlah TumorSingleMultiple

Ukuran tumor pada Hepar yang menggantikan hepar normal (%)a