Sistostomi-PB Adhi PH

UNIVERSITAS INDONESIA

SISTOSTOMI DAN PUNGSI BULI

Oleh

dr. I Komang Adhi Parama Harta

(1406561091)

PEMBIMBING

dr. Arry Rodjani, Sp.U

DEPARTEMEN ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

RSUPN CIPTO MANGUNKUSUMO

1

JAKARTA , MEI 2015

I. PENDAHULUAN

Sistostomi dan pungsi buli adalah beberapa tindakan dalam bidang urologi yang

tergolong sering dilakukan. Untuk sistostomi, secara umum pasien yang

memerlukan tindakan ini adalah pasien yang memerlukan pemasangan kateter

uretra, tetapi memiliki kondisi klinis yang tidak memungkinkan dipasangnya

kateter uretra secara aman, akan menjadi kandidat untuk dilakukan sistostomi

suprapubik. Pada kondisi emergensi, kebayakan yang memerlukan sistostomi

adalah pasien dengan trauma uretra atau seorang pria dengan striktur uretra yang

berat, atau penyakit prostat yang kompleks.1-3

Peralatan yang sering digunakan untuk akses buli suprapubik sekarang ini adalah

dengan Cook peel-away sheath unit. Alat ini menggunakan Seldinger (guidewire)

teknik untuk memudahkan akses ke buli dan memungkinkan pemasangan kateter

Foley menjadi lebih mudah untuk hasil drainase buli yang lebih definitif. Alat ini

sangat bermanfaat pada kondisi emergency jika dibandingan dengan cara akses

buli lainnya, seperti dengan trocar.1,4,5

Pungsi buli adalah suatu prosedur yang sangat bermanfaat untuk tujuan

diagnostik, ataupun dapat digunakan juga sebagai tindakan terapeutik. Secara

umum, pungsi buli dapat dilakukan dengan aman pada bedside atau pada setting

poliklinik. Untuk tindakan ini, perlu pengetahuan anatomi yang baik, klinisi yang

akan melakukan pungsi buli harus memperhatikan bagian atap (dome) dari buli

memiliki perlekatan dengan peritoneum dan penusukan jarum pada area ini dapat

menyebabkan trauma pada usus atau perforasi buli intraperitonium. Sepanjang

buli juga terdapat struktur vascular yang harus diperhatikan seperti pembuluh

darah common iliac dan hipogastric. Sehingga kesalahan teknik aspirasi juga

dapat berakibat terjadinya perdarahan yang signifikan. Teknik pungsi yang benar

akan mengarahkan jarum untuk penetrasi melalui kulit, jaringan subkutan dari

dinding abdomen anterior sisi bawah, rectus sheath, peritoneum, dan dinding buli

anterior.6

Oleh karena sistostomi dan pungsi buli keduanya merupakan tindakan yang sering

dan sangat bermanfaat dalam praktik seorang ahli bedah, maka seorang ahli bedah

2

sudah sewajarnya mengetahui dan dapat melakukan tindakan sistostomi dan

pungsi buli ini.

II. SISTOSTOMI

2.1 Definisi

Sistostomi dan kateterisasi suprapubik adalah memasukkan kateter dengan

membuat lubang pada buli-buli melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk

mengeluarkan urin3. Kateterisasi suprapubik umumnya digunakan untuk drainase

urine jangka pendek. Jika usia pasien atau kondisi komorbid tidak memungkinkan

untuk dilakukannya operasi koreksi, maka kateter temporer ini dapat

dipertahankan lebih lama, atau dapat diganti dengan kateter suprapubik yang

permanen.2,3

2.2 Indikasi2,3

Striktur uretra yang berat, kontraktur neck bladder, atau obstruksi.

Kegagalan pada saat melakukan kateterisasi uretra pada pembesaran lobus

median prostat.

Ada kontraindikasi untuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada

ruptur uretra atau dugaan adanya reptur uretra dengan retensio urine.

Baru saja menjalani operasi rekonstruksi uretra dan bladder neck.

Adanya infeksi berat pada uretra dan buli.

Phimosis berat sehingga menyulitkan pemasangan kateter uretra.

Jika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter

uretra yang terlalu lama.

Untuk mengukur tekanan intravesikal pada studi sistotonometri.

Mengurangi penyulit timbulnya sindroma intoksikasi air pada saat TUR

Prostat.

2.3 Kontraindikasi1-3

Pasien yang tidak kooperatif

Pasien dengan terapi antikoagulan atau mengalami koagulopati

Selulitis pada tempat pemasukan kateter

Parut pada daerah suprapubik, buli, atau pelvis sebagai hasil dari operasi

sebelumnya, kanker, atau trauma.

3

2.4 Jenis Sistostomi

Pemasangan kateter sistostomi dapat dikerjakan dengan cara operasi terbuka atau

dengan perkutaneus.2-4

2.4.1 Sistostomi Perkutaneus (Tertutup)2,3

Peralatan:

Anestesi local : lidocain 1% atau 2%

Spuit 10 ml

Antispetik kulit seperti povidone-iodine

Steril towel

Saline steril

Sarung tangan steril dan masker

Scalpel no 11 atau 15

Gunting, needle holder, dan nylon 2-0

Closed urinary drainage system

Set kateter suprapubik

Sekarang ini banyak pabrikan yang telah mengeluarkan berbagai jenis kateter

suprapubik dan insertion kits, seperti Bonnano catheter (Becton-Dickinson

Corp.), Stamey percutaneous suprapubic catheter set (Cook Medical/Urological),

atau The Simplastic suprapubic catheter/ SupraFoley suprapubic catheter

introducer (Rusch, Inc./Teleflex Medical).1,2,4

Prinsip dari semua set tersebut, kecuali untuk suprafoley suprapubic catheter

introducer, adalah suatu obtutaror metal dan kateter suprapubik. Obturator metal

ditempatkan bersamaan dengan kateter suprapubik, kemudian dicabut jika kateter

telah berada dalam buli dengan baik. Ujung dari kateter dapat terdiri dari suatu

coude tip (dengan ballon), Malecot tip, atau Foley. Tidak seperti red rubber

catheter (Robinson), yang tidak begitu baik fiksasinya, semua jenis kateter

suprapubik biasanya memiliki fiksasi yang baik selama berada dalam buli.2

4

Gambar 1. Berbagai Jenis Ujung Kateter2

Persiapan Pasien

Jelaskan indikasi, alternative tindakan, keuntungan, serta risiko dari prosedur.

Informed consent harus dilakukan. Pasien harus dijelaskan tentang prosedur

tindakan yang akan dilakukan. Dijelaskan juga, kalau akan terasa kurang nyaman

beberapa jam atau hari setelah tindakan kateterisasi suprapubik.2

Teknik Kateterisasi Suprapubik2,3

1. Tempatkan pasien pada posisi supinasi.

2. Raba buli pasien. Jika buli tidak dapat teraba, tunda tindakan sampai buli

dapat teraba atau dapat juga dilakukan dengan panduan ultrasonografi.

Jika pasien mengalami abnormalitas pada pelvis atau buli sebagai akibat

suatu operasi, kanker, atau trauma, maka tindakan hanya dapat dilakukan

dengan panduan ultrasonografi.

3. Persiapkan kulit dengan memberikan cairan antisepsis dan draping dengan

kain steril.

4. Injeksi anestesi local pada kulit abdomen, menembus jaringan subkutan,

melalui fasia, dan turun mencapai dome buli. Lakukan aspirasi

sebelumnya, untuk menghindari anestesi masuk ke intravascular.

5

5. Dengan scalpel, buat insisi horizontal sepanjang 1 cm (beberapa ada yang

melakukan insisi pada fasia rektus anterior), 5 cm diatas simphisis pubis

digaris tengah. Pada saat ini beberapa klinisi ada yang memasukkan 22-

gauge spinal needle kedalam buli. Tindakan tersebut akan memastikan

posisi buli sebelum kateter suprapubik dimasukkan. Jika buli cukup

distensi, maka prosedur ini dapat tidak dilakukan.

6. Jika insisi sudah dibuat, tempatkan obtutaror metal kedalam lumen dari

kateter suprapubik, dengan ujung tajam obturator keluar dari ujung kateter.

Gambar 2. Kateter Suprapubik beserta Pointed Obturator2

7. Masukkan kateter dan obturator bersamaan dengan sudut 60o ke kaudal

mengarah ke bladder neck (kira-kira pada area mid-perineal). Dengan

sedikit tekakan, masukkan kateter melalui rectus sheath, otot, sampai

dome buli. Dimasukkan kira-kira 5 cm kedalam kulit pada orang dewasa.

Gambar 3. Teknik Pemasangan Kateter Suprapubik2

8. Jika posisi kateter telah sesuai, cabut obturator, maka urin akan keluar

melalui kateter suprapubik.

6

9. Setelah obturator dicabut, wing dari Malecot type catheter (Stamey

suprapubic catheter) akan mengembang, atau ujung pigtail dari Bonnano

catheter akan mengunci didalam buli yang akan mencegah kateter tertarik

keluar. Jika kateter dengan ballon pada ujungnya, ketika ujung kateter

telah berada dalam buli, baloonnya harus dikembangkan dengan normal

saline. Untuk SupraFoley kateter suprapubik, introdusernya terdiri dari

lapisan plastic, dengan obsturator plastik yang tajam. Obturator

dimasukkan melalui insisi kulit, memalui rectus sheath, dan sampai ke

buli. Kemudian cabut obturator dan masukkan kateter Foley melalui

lapisan plastic menuju ke buli. Ballon diisi dengan air atau saline 5-10 ml.

Kemudian lapisan plastiknya dibuang, sedangkan kateter dibiarkan berada

didalam buli.

10. Tarik balik kateter sampai wing, koil, atau ballon tertahan pada dome buli.

11. Pertahankan kateter dengan menggunakan jahitan dari benang nylon

12. Gunakan saline steril, irigasi kateter untuk memastikan drainase dan posisi

kateter benar.

13. Sambungkan katong urin dengan kateter.

2.4.2 Sistostomi Terbuka3,5-7

Sistostomi terbuka dikerjakan jika terdapat kontraindikasi pada tindakan

sistostomi tertutup. Dianjurkan melakukan sistostomi terbuka jika terdapat

jaringan sikatriks/ bekas operasi di suprasimfisis, sehabis mengalami trauma di

daerah panggul yang mencederai uretra atau buli-buli, dan adanya bekuan darah

pada buli-buli yang tidak mungkin dilakukan tindakan peruretra.3,7

Prosedur 3,5-7

1. Disifeksi lapangan operasi.

2. Mempersempit lapangan operasi dengan kain steril.

3. Injeksi anestesi lokal, jika tidak mempergunakan anestesi umum.

4. Insisi vertikal pada garis tengah ± 3,5 cm di antara pertengahan simfisis

dan umbilikus.

7

Gambar 4. Insisi Vertikal Diantara Simfisis Dan Umbilikus5

5. Insisi diperdalam sampai lemak subkutan hingga terlihat linea alba yang

merupakan pertemuan fasia yang membungkus muskulus rektus kiri dan

kanan.

6. Meskulus rektus kiri dan kanan dipisahkan sehingga terlihat jaringan

lemak, buli-buli dan peritoneum. Buli-buli dapat dikenali karena warnanya

putih banyak terdapat pembuluh darah.

Gambar 5. Pemisahan Rektus Kiri dan Kanan5

7. Jaringan lemak dan peritoneum disisihkan ke kranial untuk memudahkan

memegang buli-buli.

8. Dilakukan fiksasi pada buli-buli dengan benang pada 2 tempat.

9. Dilakukan pungsi percobaan pada buli-buli diantara dua tempat yang telah

difiksasi.

10. Dilakukan pungsi dan sekaligus insisi dinding buli-buli dengan pisau

8

tajam hingga keluar urine, yang kemudian (kalau perlu) diperlebar dengan

klem. Urine yang keluar dihisap dengan mesin penghisap.

Gambar 6. Fiksasi dan Pungsi Buli5

11. Eksplorasi dinding buli-buli untuk melihat adanya : tumor, batu, adanya

perdarahan, muara ureter atau penyempitan leher buli-buli.

12. Pasang kateter Foley ukuran 20 F – 24 F pada lokasi yang berbeda dengan

luka operasi.

Gambar 7. Eksplorasi Buli5

13. Buli-buli dijahit 2 lapis yaitu muskularis-mukosa dan seromuskularis.

9

Gambar 8. Penjahitan Buli5

14. Ditinggalkan drain redon kemudian luka operasi dijahit lapis demi

lapis.

15. Balon kateter dikembangkan dengan aquadest 10 cc dan difiksasikan ke

kulit dengan benang sutra.

16. Setiap selesai melakukan kateterisasi uretra ataupun pemasangan kateter

suprapubik harus diikuti dengan pemeriksaan colok dubur.

2.5 Komplikasi Sistostomi1,2

Perdarahan perivesikular

Gross hematuria

Gagal mendrainase urin

Infeksi

Perforasi organ intraabdomen (sering terjadi pada buli yang tidak cukup

distensi, pada anatomi abnormal oleh operasi sebelumnya, kanker, radiasi,

trauma, serta ketika obturator dan kateter tidak dimasukkan dengan sudut

yang tepat. Untuk perforasi yang berukuran kecil, biasanya akan dapat

menutup spontan).

2.6 Penggantian Kateter Suprapubik

Biasanya kateter suprapubik diganti tiap 6 minggu, atau ketika drainasenya sudah

tidak lancar. Ketika kateter sudah beberapa minggu dan matur track sudah

terbentuk, kateter yang terpasang bisa dicabut dan digantikan dengan kateter yang

baru. Pertama siapkan kateter pengganti dengan obturator, kemudian isi buli

dengan air atau saline, setelah itu kempeskan balloon dan cabut kateter. Air atau

10

saline akan mulai keluar lewat lubang sistostomi, kemudian segera masukkan

kateter yang baru.2

Jika kateter perlu diganti sebelum tracknya matur, buli harus diisi dengan air atau

saline steril sebelum mencabut kateter. Jika kateter mengalami sumbatan, maka

kateter harus dicabut, dan digantikan dengan yang baru ketika buli distensi dapat

dipalpasi. Pada saat itu, kateter yang baru dapat dimasukkan pada track yang

sama, dengan menggunakan teknik seperti yang dijelaskan sebelumnya.

Ultrasonografi dapat digunakan sebagai panduan ketika buli sulit untuk

diidentifikasi atau dipalpasi.2,4

Pada Malecot atau kateter dengan ujung wing, biasanya wing cukup lunak ketika

kateter tersebut kita cabut. Jika kesulitan untuk mencabut kateter, masukkan

obturator pada kateter sehingga akan membuat wing menjadi lurus dan kateter

dapat dicabut. Untuk kateter dengan ujung pigtail, pada ujung luar biasanya

terdapat jahitan yang berfungsi menjaga bentuk pigtail, ketika jahitan ini

dilepaskan atau dipotong, maka pigtail akan uncurl, dan kateter dapat

dilepaskan.2,3

Pada sistostomi terbuka, matur tract antara kulit dan buli terbentuk antara 4

sampai 6 minggu. Jika kateter harus diganti, pilih kateter dengan ukuran yang

sama dengan sebelumnya. Kateter yang baru harus segera dimasukkan ketika

kateter yang lama telah dicabut. Setelah mengembangkan ballon dengan 5-10

saline steril, irigasi buli untuk memastikan drainase kateter baik. Setelah itu

sambungkan kateter dengan kantong urin.2

2.7 Penggunaan Antibiotik

Pada sistostomi dengan pemasangan kateter suprapubik, jika curiga dengan

adanya infeksi saluran kemih atau pasien dengan riwayat prolap katup mitral,

riwayat penggantian katup jantung, riwayat penggunaan prosthesis pada lutut atau

sendi lainnya, maka kultur urin dan test sensitifitas harus dilakukan serta pasien

diberikan antibiotik spectrum luas minimal selama 3 hari. Jika pasien tidak alergi,

maka fluoroquinolones, ciprofloxacine, atau levofloxacine adalah pilihan yang

tepat. Sampai saat ini antibiotik propilaksis untuk pemasangan kateter suprapubik

tidak diperlukan,2

11

2.8 Edukasi Pasien Paska Sistostomi

Jelaskan kepada pasien kalau beberapa hari setelah tindakan ini pasien akanm

erasakan rasa yang tidak nyaman. Sepanjang kateter terpasang, hematuria

interminten dan sindrom iritasi saluran kemih akan dapat terjadi. Pasien harus

paham cara merawat kateternya, pertahankan tetap bersih dan kering, serta jangan

membiarkan kantong kencingnya terseret dilantai ketika berjalan. Pasien harus

diedukasi jangan menarik kateternya terlalu kencang. Beritahukan untuk segera

control jika pasien mengalami nyeri yang terus-menerus, perdarahan yang banyak,

suhu lebih besar dari 38,5oC, atau drainase kateter tidak berfungsi dengan baik.

Pasien juga disarankan cukup minum air, tetapi tidak berlebihan.1,2

III. PUNGSI BULI

3.1 Indikasi

Mengumpulkan specimen urin untuk analisis, kultur, dan test sensitifitas dengan

menggunakan teknik steril. Terutama untuk pasien yang tidak memungkinkan

memakai kateter uretra.6,8,9

3.2 Kontraindikasi6,8

1. Infeksi atau selulitis pada area suprapubik

2. Jaringan parut pada area suprapubik, buli atau pelvis sebagai akibat

operasi sebelumnya, kanker, atau trauma.

3. Abnormalitas anatomi genitourinary, pembesaran organ pelvis (seperti

kista ovarium, uterine fibroids), distensi atau pembesaran dari organ visera

abdomen (termasuk juga onstruksi intestinal).

3.3 Peralatan8

1. Anestesi lokal (10 ml dari lidocain 2%)

2. Jarum spinal 10 cm, 22- gauge untuk dewasa

3. Jarum spinal 4cm, 22- gauge untuk peditarik

4. Spuit 10 cc

5. Urine pot

12

3.4 Prosedur6,8,9

1. Sebaiknya dilakukan dengan posisi supine, sebelum melakukan pungsi

buli, pertama harus mengevaluasi kandung kemih, jika tidak dapat

teridentifikasi, disarankan untuk menunggu hingga dapat teridentifikasi

atau gunakan USG jika tersedia.

2. Gunakan larutan antiseptik untuk membersihkan area suprapubik, dan

drapping pasien agar area tetap steril

3. Pada garis tengah, Anestesi kulit menggunakan lidokain, 5 cm diatas

simfisis pubis. ( step ini optional untuk pediatrik).

4. Tusukan jarum spinal 22 gauge dengan obturator. Arahkan jarum tersebut

sedikit ke arah kaudal pada dewasa (organ pelvis) dan sedikit ke sephal

(organ abdomen) pada pediatrik. Jarum akan memasuki kandung kemih

setinggi 5 cm.

Gambar 9. Penusukan Jarum Spinal dan Obturator6

5. Pindahkan Obturator, sambungkan ke spuit steril dan aspirasi urin dari

kandung kemih, jika tidak terdapat urin yang keluar, majukan jarum

perlahan dan suction terus menerus, lakukan langkah tersebut sampai batas

maksimal 3 kali. Jika tetap tidak berhasil lakukan dengan bantuan USG. 2

13

Gambar 10. Aspirasi Urin Menggunakan Spuit Steril6

3.5 Komplikasi6,8

Transient hematuria

Hematom perivesikular

Perforasi intestinal (pada jarum dengan ukuran 22-gause, umunya akan

kembali menutup secara spontan)

3.6 Edukasi Pasien Paska Punsi Buli

Pasien biasanya akan mengeluh nyeri ringan atau perasaan tidak nyaman yang

dapat diberi paracetamol atau non-steroidal anti-inflamantory drug (NSAID).

Pasien diberitahu untuk segera kontrol jika terdapat darah pada urine (selama 2

hari), nyeri abdomen yang menetap, kesulitan untuk berkemih, atau panas badan

diatas 38,5oC.6

DAFTAR PUSTAKA14

1. Davis JE, Silverman MA. Urologic procedures. Roberts and hedges’s

clinical procedur in emergency medicine. 6th Edition. Philadelphia: Elsevier

Inc; 2014. Chapter 55, p.1113-54.e2.

2. James RE, Palleschi JR. Suprapubic catheter insertion and/or change.

Pfenninger and fowler's procedures for primary care. 3rd Edition.

Philadelphia: Elsevier Inc; 2011. Chapter 113, p.781-783.

3. Van de Graff. Human anatomy-urinary system. 6th Edition .New York City:

McGraw-Hill Higher Education; 2001. p.687-91.

4. Méndez-Probst CE, Razvi H, Denstedt JD. Fundamentals of instrumentation

and urinary tract drainage. Campbell-walsh urology. 10th Edition.

Philadelphia: Elsevier Inc; 2012. Chapter 7, p.177-191.e4.

5. Shapiro E. Suprapubic cystostomy. Bladder. Philadelphia: Elsevier Inc:

2012. Chapter 84, p.431-4.

6. James RE, Palleschi JR. Suprapubic tap or aspiration. Pfenninger and

fowler's procedures for primary care. 3rd Edition. Philadelphia: Elsevier Inc;

2011. Chapter 114, p.784-785.

7. Maclure F and Renau A. The tecnique of suprapubic cystostomy. Surgical

technique. Melbourne; 2012, p.394-98.

8. Ponka D and Baddar F. Suprapubic bladder aspiration. Canadian family

Physician. Canada: January 2013. vol 59, p.50.

9. Tuggy M, Gracia J. Bladder aspiration-suprapubic tap. Atlas of essential

procedures. Philadelphia: Elsevier Inc; 2011. Chapter 44, p.192-4.

15