Sistem Pembayaran Dalam Asuransi Kesehatan

SISTEM PEMBAYARAN DALAM ASURANSI KESEHATANDr Veronica M.S, MKes, AAK

Sistem pembiayaan asuransi

konsumen pemberi pelayanan

pemerintah

pembayar

Out of pocket pelkesregulasiregulasiregulasipembayaranklaimpremicakupan

Sistem Pembayaran AsuransiRetrospektifSesuai jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for serviceTarif diskon

ProspektifDiagnostik Related GroupKapitasiPerkasus/paketPer diemBed leasingPerformance based incentivesGlobal budget

Jasa per pelayanan (JPP)/ Fee for serviceBiaya ditetapkan setelah pelayanan diberikan/ di belakangFas. Kes. Menetapkan tarif pelayanan.Cara pembayaran tradisional.Penagihan berdasar pelayanan yg diberikan.Sumber dana dari perorangan (Out of Pocket)Bisa tetap jumlahnya (Malaysia di RS pemerintah 3 RM perhari termasuk obat dan tindakan, Muangtai 30 Baht per episode perawatan sampai pulang tidak melihat hari rawat).Kelemahan: memacu Fas kes dan dokter memberi pelayanan berlebihan.

Sumber dana JPPPasienMajikan/ kelg pasienPerusahaan/ asuransi/ jaminan sosialPemerintah( H. Marriot)Lembaga donor ( Peduli RCTI, Pundi amal SCTV)Kelg besar pasien

Sistem Pembayaran ProspektifDiagnostik Related Group (DRG)

Biaya satuan per diagnosa, bukan perpelayanan medis.

Pembayaran berdasar diagnosa keluar.

Misal di Jakarta ada 1000 kasus DHF, perkasus Rp 2Juta, maka setiap RS Di Jakarta untuk kasus D HF dibayar 2 juta per pasien

Pengelompokan DRG terus berkembang, saat ini generasi kedua ada 23 kelompok mayor dan 467 DRG yang menyangkut ada tidaknya pembedahan, komplikasi, komorbiditas

DRG ditetapkan oleh pemerintah sebelum tagihan RS dikeluarkan

Keutamaan DRG

- Memudahkan administrasi pembayaran bagi RS dan pihak pembayarMemudahkan pasien memahami biaya yg harus dibayarMemudahkan perhitungan pendapatan RSMemberikan kesadaran tenaga Kes. Dan RS untuk se efisien mungkinMemudahkan sosialisasi/ pemasaran RSMemberikan surplus yang lebih kepada RS yang efisien, mendorong RS lebih profesional dan efisien.

Kelemahan DRG (Diagnostic Related Group)

Penerapannya memerlukan pembayar yang cukup dominan, misal as. Kes Nas atau pemerintah yang membayar.Penerapannya membutuhkan SIM yang akurat dan komprehensifPembayaran yang mayoritas dilak oleh pasien dg sistem perlu komitmen yang kuat dari pemerintah dlm peraturan yg ditegakkan.Pasien yan tidak punya asuransi tidak akan sanggup membayar penyakit katastrofi.Pasien dipulangkan sebelum waktunyaUp coding ( severitas dinaikkan)

Pembayaran KapitasiMerupakan cara pengendalian dg menempatkan fas kes pada posisi menanggung risiko, seluruhnya atau sebagian dg cara pembayaran atas dasar jumlah jiwa yang ditanggung.

Ada mekanisme stop loss pada kontrak kapitasi penuh bila jumlah orang yang berobat melebihi yang disepakati

Biaya per unit pelayanan ditetapkan berdasar tarif rata rata di pasar.

Langkah langkah menghitung kapitasiMenetapkan jenis pelayanan yang akan dicakup dalam kapitasiMenghitung angka utilisasi dalam satuan jumlah pengguna per 1000 populasi yang akan dibayar secara kapitasiMendaptkan rata rata biaya perjenis pelayanan untuk suatu wilayah.Menghitung biaya perkapita perbulan untuk tiap jenis pelayananMenjumlahkan biaya perkapita perbulan untuk seluruh pelayanan.

Contoh perhitungan kapitasi RJTPKapitasi RJTP Rp 2.500,- pmpm

Populasi / jumlah terdaftar = 1.000 jiwa

Angka kunjungan/ bln 125 per1000.

Biaya perkunjungan= 1.000 x Rp 2.500 : 125 = Rp20.000 ,-

Reaksi positif kapitasiFas kes memberi pelayanan berkulitas, dg terapi yg tepat spy pasien sembuh dan tidak kembali lagi, utk keuntungan jangka pendek.

Fas kes memberi pelayanan promotif dan preventif untuk mencegah insiden kesakitan untuk keuntungan jangka panjang

Fas kes memberi pelayanan yang pas, tidak lebih ataupun kurang utk mempertahankan efisiensi operasi dan tetap memegang jumlah pasien. Ini utk keuntungan jangka pendek dan panjang dimana situasi pasar sangat kompetitif dan sulit mencari pelanggan baru

Reaksi negatif kapitasiJika dilaksanakan secara parsial antar RJTP ,RJTL dan Rawat inap, pasien akan sering dirujuk utk mengurangi risiko finansial, memperoleh surplus jangka pendek.

Fas kes mempercepat waktu pelayanan, shg mempunyai waktu pelayanan JPP lebih banyak, artinya mutu pelayanan dikurangi, shg pasien akan menderita peny yg lebih berat dikemudian hari dan memerlukan biaya yg lebih mahal

Fas kestidak memberi pelayanan dg baik shg menimbulkan keluhan dan ketidak puasan pelanggan, memberi surplus jangka pendek, tapi pelanggan lari.

Pembayaran per kasus/paketDigunakan untuk membayar rumah sakit dalam kasus kasus tertentu.

Mirip DRG, dg mengelompokkanberbagai jenis pelayanan menjadi satu kesatuan

Harus ditetapkan dimuka dan disepakati kedua pihak

Misal persalinan normal, sectio caesaria, bedah kecil, sedang dan besar

Pembayaran perkasus.

Pembayaran per diem (per hari )Pembayaran yang disepakati dan dinegosiasi dimuka yang didasari pada pembayaran perhari perawatan.Misal biaya perhari kelas Rp 100. 000, termasuk akomodasi, visite, laboratorium sederhana, BAHP.Malaysia melak. Perdiem 3RM (Rp. 6300,-) untuk semua kasus. Pemerintah ysng membayar sisanya.Beberapa modifikasi sliding scale per diem misal badan asuransi yg membayar kurang 1000 hari perawatan setahun lebih mahal perharinya daripada yang menjamin 3000 hari rawat pertahun.Per diem differensial, RS dibayar perhari lebih tinggi pada beberapa hari pertama, dan lebih renadah misal pad hari kelima.

Global budgetDilaksanakan di Eropa dan MalaysiaPendanaan RS oleh pemerintah atau askesnas, untuk membiayai seluruh kegiatan RS dalam setahun.Alokasi dana mempertimbangkan jumlah pelayanan tahun sebelumnya dan kegiatan yang akan dilaksanakanRS mempunyai keleluasaan untuk mengelola utk gaji, operasional, pemeliharaan dllUmumnya dilaksanakan di negara yang gratis atau rendah sekali copaymentnyaSpy lebih efisien RS diberi target jumlah dan kualitas pelayanan tertentu kepada masyarakat yang ditanggungnya.

METODE PENGGANTIAN YANG LAIN

DeductibleJumlah pengeluaran yang tercakup yang harus diajukan & dibayarkan oleh pemegang asuransi sebelum manfaat bisa diperoleh (biasanya memakai nominal Rupiah).Tujuan : Membatasi penggantian pengeluaran2 kecil yang dapat ditanggung sendiri sehingga premi bisa ditekan lebih rendahCoinsurancePerjanjian antara perusahaan asuransi dg pemegang asuransi untuk menanggung persentase tertentu, kerugian yang ditanggung setelah deductible dibayar (biasanya berupa prosentase)

Co paymentPerjanjian dimana pemegang asuransi membayar jumlah tertentu untuk pelayanan tertentuContoh : Muangthai per kasus membayar 30 bathCast sharing (pembagian biaya)Ketentuan polis yang membutuhkan pemegang asuransi untuk membayar, melalui deductible dan co insurance sebagian pengeluaran asuransi kesehatan mereka

Fungsi Deductible & Co InsuranceDeductible Untuk membantu mempengaruhi pertimbangan tertanggung saat mengambil keputusan dalam memilih manfaat serta dalam menggunakan fasilitas perawatan yang tersediaCoinsuranceMengganti sebagian dari pengeluaran yg dijamin, dg sisa persentase (koinsurans) dibayar sendiri. Persentase penggantian yg paling umum dipakai oleh paket asuransi yg disponsori pengusaha 80%, orang itu membayar sisa 20 % sebagai konsurance.Maksimum CoinsuranceKetika jumlah total deductible & Co Insurance mencapai jml tertentu spt $2000 perorang atau $4000 perklg, maka paket tersebut akan mengganti 100% pengeluaran yg dijamin asuransi selama sisa tahun tsb.

Contoh Pemakaian Deductible & Co InsurancePengeluaran yang dijamin sepanjang tahun $ 15.000Deductible yg dibayar sendiri 500Sisa 14.500Penggantian biaya oleh asuransi (80%) 11.600Koinsurans sendiri (20%) 2.900

Jumlah pembayaran yg dijamin$ 15.000Jumlah yg dibayar paket$ 11.600Jumlah yg dibayar sendiri$ 3.400 ($500+$2.900)

Pengecualian & PembatasanUntuk menghindari seorang diganti dua kaliPengeluaran untuk perawatan yg diterima dari pemerintah atau dari badan pemerintah mana saja, kecuali jika orang itu harus membayarPengeluaran untuk penyakit atau kecelakaan yang diganti oleh UU kecelakaan kerja atau peraturan sejenisPengeluaran untuk manfaat yang dapat dibayar oleh asuransi lain

Pengecualian umumBedah kosmetikTerapi eksperimentalPerawatan custodialPemeriksaan medis berkalaVaksinasi / suntikan fluPerawatan gigiRefraksi mata serta kacamataBiaya transportasi

Pembatasan umumManfaat untuk mental/ abnormalKetergantungan alcohol/ obat bius $50.000/ seumur hidupMembatasi jumlah kunjungan pelayanan RJL /thn