Sindrom Nefrotik Infantil

Sindrom Nefrotik InfantilSudung O. PardedeBagian Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/Rumah Sakit Dr. Cipto Mangunkusumo, JakartaABSTRAKSindrom nefrotik adalah keadaan klinis yang ditandai dengan proteinuria masif,edema, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia. Sindrom nefrotik infantil adalah sindromnefrotik yang terjadi pada usia 3 bulan sampai 1 tahun, sedangkan jika terjadi sebelumusia 3 bulan disebut sebagai sindrom nefrotik kongenital.Sindrom nefrotik infantil sangat jarang ditemukan, dapat berbentuk sindrom nefro-tik primer atau sekunder. Sindrom nefrotik infantil dapat berupa glomerulonefritismembranosa atau sklerosis mesangial difus. Menentukan penyebab sindrom nefrotikinfantil sekunder sangat penting karena berguna untuk menentukan terapi. Sindromnefrotik infantil dapat disebabkan nail patella syndrome, pseudohermaphroditism, XYgonadal dysgenesis, tumor Wilms, intoksikasi merkuri, sindrom hemolitik uremik, daninfeksi seperti sifilis, virus sitomegalo, hepatitis, rubela, malaria, and toksoplasmosis.Sindrom nefrotik infantil kelainan minimal dapat mengalami remisi denganpemberian kortikosteroid dan atau imunosupresan, tetapi kortikosteroid biasanya tidakefektif pada sklerosis mesangial difus.Prognosis sindrom nefrotik infantil umumnya buruk tetapi masih lebih baik daripada prognosis sindrom nefrotik kongenital.Kata kunci : sindrom nefrotik infantil, sklerosis mesangial difus, glomerulosklerosisfokal segmental, kortikosteroid.PENDAHULUANSindrom nefrotik terdiri dari proteinuria masif, hipo-albuminemia, edema anasarka, dan hiperlipidemia. Sindromnefrotik infantil (SNI) didefinisikan sebagai sindrom nefrotikyang terjadi setelah umur 3 bulan sampai 12 bulan sedangkansindrom nefrotik yang terjadi dalam 3 bulan pertama kehidupandisebut sebagai sindrom nefrotik kongenital (SNK) yangdidasari kelainan genetik.1-6Pembedaan sindrom ini sebenarnyalebih bermanfaat untuk kepentingan statistik.2Kejadian SNI tidak diketahui dengan pasti tetapi diperkira-kan lebih rendah daripada kejadian sindrom nefrotik padaanak.1,2,5Kejadian sindrom nefrotik pada anak sekitar 1-2 per100.000 anak.5Di Universitas Minnesota, sejak tahun 1954sampai tahun 1982, didapatkan 9 pasien SNI yang terdiri dari 8laki-laki dan 1 perempuan. Arkwright dan Clark (1996) me-laporkan 5 pasien SNI di Rumah Sakit Guy's Hospital London

sejak tahun 1982 sampai 1995 yang semuanya adalah laki-laki.7Umumnya pada SNI tidak terdapat riwayat keluarga,namun dalam satu keluarga dapat ditemukan sindrom nefrotikkelainan minimal dan glomerulosklerosis fokal segmental.1SNI masih responsif terhadap steroid atau imunosupresandan dapat terjadi remisi spontan, sedangkan SNK biasanyatidak responsif terhadap steroid dan imunosupresan dan remisispontan sangat jarang atau bahkan hampir tidak pernah terjadi.SNI ini akan rentan terhadap infeksi dan dapat menyebabkanmalnutrisi, hipovolemia, dan tromboemboli.8Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 200232

Umumnya prognosis SNI buruk, namun dengan terapimedis dan nutrisi yang optimal dapat dicapai hasil yang baik.6,7KLASIFIKASIUmumnya SNI diklasifikasikan berdasarkan beberapa kri-teria seperti presentasi klinis, riwayat keluarga, hasil labora-torium, gambaran histologis, dan genetik molekular. SNI dapatbersifat primer dan sekunder.6Secara garis besar SNI dapat dibagi menjadi:3,5,61) SNI primer terdiri dari:a. SNI idiopatik yang terdiri dari :-Sindrom nefrotik kelainan minimal-Glomerulosklerosis fokal segmental- Glomerulonefritismembranosab. Sklerosis mesangial difus ( SMD, diffuse mesangialsclerosis),2) SNI yang berhubungan dengan sindrom malformasi:a. sindrom Denys-Drash (SDD)b. sindromGalloway-Mowatc. sindromLowed. nailpatellasyndrome3) SNI sekunder atau didapat yang terjadi karena:a.infeksi: sifilis, virus sitomegalo, hepatitis, rubella, malaria,toksoplasmosis, HIV.b.toksik: merkuri yang menyebabkan immune-complex-mediated epimembranous nephritisc. lupus eritematosus sistemikd. sindrom hemolitik uremike. reaksi obatf. nefroblastoma atau tumor Wilms1. Sindrom nefrotik infantil idiopatikSNI idiopatik lebih sering ditemukan daripada SNK. Diag-nosis sindrom nefrotik kelainan minimal pada bayi yang sangatmuda biasanya sulit tetapi perlu ditegakkan karena jenis inidapat memberikan hasil yang baik dengan terapi imuno-

supresan dan steroid. Meskipun prognosisnya buruk tetapimasih lebih baik daripada SNK.1,3,5,6PatologiGambaran patologi anatomi pada SNI bervariasi dan dapatmenunjukkan gambaran sindrom nefrotik kelainan minimal,glomerulosklerosis fokal segmental, proliferasi mesangial difusdan glomerulonefriitis membranosa. Pada pemeriksaan imuno-fluoresen tidak ditemukan kelainan tetapi kadang-kadang dapatterlihat deposit IgM dan IgG mesangium.1-7PatogenesisKapiler glomerulus dibatasi oleh sel endotel yang mengan-dung banyak lubang yang disebut fenestra. Membran basalismembentuk satu lapisan yang berkesinambungan antara selendotel dan sel epitel di bagian luar. Membran basalis terdiridari tiga lapisan yaitu lamina rara interna, lamina densa, danlamina rara eksterna. Sel epitel viseralis kapsula Bowmanmenutupi kapiler dan membentuk tonjolan sitoplasma yangdisebut foot process yang berhubungan dengan lamina raraeksterna. Di antara tonjolan tersebut terdapat celah filtrasi yangdisebut slit pore dan ditutupi oleh suatu membran yaitu slitdiafragma. Pada glomerulus, sawar filtrasi glomerulus terdiridari fenestra endotelium, membran basalis glomerulus, dan selepitel viseralis. Membran basalis glomerulus merupakan jaring-an yang terdiri dari kolagen tipe IV, laminin, nidogen, danproteoglikan. Membran basalis ini berfungsi sebagai sawarsize- and charge selective (sawar muatan dan ukuran). Slitdiafragma yang terdapat di antara foot process epitel turutberperan dalam sawar size-selective.1,3,6Molekul utama yang menentukan anionic site yang me-rupakan size- and charge selective pada glomerulus adalahproteoglikan heparan sulfat membran basalis terutama laminarara eksterna, serta sialoglikolipid dan sialoglikoprotein padasel endotel dan permukaan sel podosit epitel viseralis. Selainheparan sulfat, terdapat juga kelompok anionik lain sepertiresidu karboksil yang merupakan glikoprotein membran basalisglomerulus, dan glikoprotein kondroitin sulfat.6,9Patogenesis SNI tidak berbeda dengan patogenesis sin-drom nefrotik pada anak. SNI terjadi berdasarkan mekanismeimunologis berupa abnormalitas sintesis globulin dan responsmitogen limfosit. Adanya defek pada fungsi sel T atau produk-nya akan menyebabkan disfungsi glomerulus terhadap proteinserum.

1Pada sindrom nefrotik terdapat peningkatan pengeluar-an heparan sulfat dan kondroitin sulfat urin. Pengeluaran prote-oglikan heparan sulfat dalam urin ini akan menyebabkan penu-runan muatan anionik dan hilangnya sawar elektrostatik yangmengakibatkan peningkatan permeabilitas membran basalisglomerulus dan menimbulkan proteinuria. Proteinuria akanmenyebabkan hipoalbuminemia dan selanjutnya terjadi edema,hiperkolesterolemia, dan manifestasi lain sindrom nefrotik.5,6,10Vermylen dkk. (1989) melaporkan penurunan heparan sulfatpada membran basalis glomerulus sindrom nefrotik jenissklerosis mesangial difus dan peningkatan ekskresi heparansulfat dalam urin pasien SNI lebih berat dibandingkan penge-luaran kondroitin sulfat.11Nephrin diproduksi sel epitel dan berperan dalam perkem-bangan atau terpeliharanya sawar filtrasi glomerulus. Nephrinmerupakan protein transmembran superfamili imunoglobulinyang mempunyai berat molekul 135 kD. Bagian ekstraselularnephrin mengandung 8 domain immunoglobulin-like dan 1domain fibronectin tipe III like module. Bagian ini diikuti oleh1 domain transmembran tunggal dan 1 cytosolic C- terminal.Protein ini dapat berinteraksi dengan protein membran ataudengan komponen membran basalis glomerulus. Kelainan padainteraksi ini dapat menyebabkan disintegrasi sawar filtrasi.6,12Manifestasi klinisPada SNI biasanya tidak ada riwayat keluarga dan masagestasi umumnya normal. Bayi tampak edematous dengan atautanpa distensi abdomen karena asites. Bayi biasanya tampaklebih besar daripada bayi seusianya atau bayi yang menderitaSNK karena dalam beberapa bulan sebelum sakit, pertumbuhandan perkembangan bayi masih normal.1,2,4,5,6Seperti pada SNK,kadang-kadang ditemukan hiperplasi gingiva.13Pada pemeriksaan laboratorium terdapat proteinuria berat,mikrohematuria, dan leukosituria. Kehilangan protein pada SNICermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 33

akan menyebabkan hipoalbuminemia, tetapi berbeda denganpada SNK karena kadar albumin masih > 1,5 g/dl akibat nutrisienteral yang lebih baik. Ureum dan kreatinin biasanyanormal.2,5,6Selain albumin, banyak protein yang keluar melalui urinseperti imunoglobulin G (IgG), transferin, apoprotein, lipo-protein lipase, antitrombin III (ATIII), seruloplasmin, proteinpengikat vitamin D (vitamin D binding protein), 25 OH kole-kalsiferol, dan thyroid binding globulin. Hal ini akanmenyebabkan kadar protein tersebut dalam serum rendah dandapat menyebabkan anemia defisiensi besi, pertumbuhan ter-hambat, ossifikasi terlambat, dan hipotiroidism. Tiroksin yangrendah akan menyebabkan peningkatan hormon thyroid sti-mulating hormon (TSH). IgG serum yang rendah dan penge-luaran komplemen faktor B dan D melalui urin menyebabkanmeningkatnya risiko infeksi.2,5,6Ekskresi plasminogen dan ATIII melalui urin akan menim-bulkan kompensasi berupa sintesis protein yang menyebabkanpeningkatan makroglobulin, fibrinogen, tromboplastin, faktorII, V, VII, VIII, X, XII, dan XIII yang dapat menyebabkan ko-agulopati. Albumin serum yang rendah, dan konsentrasi asamlemak bebas yang meningkat menyebabkan hipertrigliseride-mia. Kadar kolesterol total dan kolesterol low density lipo-protein (LDL) meningkat tetapi high density lipoprotein (HDL)rendah. Kelainan lemak dan perubahan arteriol dapat merupa-kan risiko arteriosklerosis4,5,6Pada SNI dapat terjadi infeksi bakteri, episode trombosis,dan defisiensi protein. Berbeda dengan SNK, pada SNI sebagi-an besar pasien akan mengalami remisi dengan pengobatankortikosteroid dan atau imunosupresan. Meskipun pada ke-banyakan pasien sering terjadi relaps, tetapi umumnya masihresponsif terhadap steroid. Pada SNI yang mengalami remisi,biasanya tidak terdapat penurunan fungsi ginjal dan dapattumbuh dan berkembang dengan normal di antara episode SNI.Adanya remisi pada SNI dapat digunakan untuk membedakanSNI dengan SNK. Pada SNI sering terdapat SNI primer yangresisten steroid, SNI dengan proteinuria persisten, sindromnefrotik kambuh berulang, dan perburukan fungsi ginjal.1,6Gambaran klinis SNI idiopatik ini lebih berat dibanding-kan dengan gejala klinis SNI karena infeksi tetapi pada SNIkarena infeksi biasanya disertai gejala kelainan organ lain.6

TatalaksanaSNI masih responsif terhadap kortikosteroid dan imuno-supresan lainnya. Tatalaksana SNI idiopatik sama dengan tata-laksana sindrom nefrotik idiopatik pada umumnya. TatalaksanaSNI biasanya ditujukan untuk menjamin pertumbuhan fisikdengan pemberian protein dan energi yang seimbang, meng-atasi edema, mencegah dan mengobati infeksi, mencegah hipo-tiroid, dan mencegah komplikasi tromboemboli sehingga pa-sien dapat tumbuh dan berkembang sebagaimana anak padaumumnya.2,4,5,6Beberapa SNI sekunder responsif terhadap pengobatanspesifik seperti sifilis dengan antibiotik, toksoplasmosis denganantimikroba dan steroid, dan lupus eritematosus sistemik de-ngan imunosupresan.2,4,5,6Prednison diberikan dengan dosis 60 mg/m2 luas permuka-an tubuh/hari atau 2 mg/kg berat badan/hari selama 4-6 mingguyang dilanjutkan dengan prednison 40 mg/m2 luas permukaantubuh/ hari atau 2/3 dosis awal yang diberikan secara inter-miten (tiga hari berturut-turut) atau selang sehari (alternating)selama 4-8 minggu. Pada keadaan tertentu seperti sindromnefrotik respons inkomplit, sindrom nefrotik resisten steroid,atau sindrom nefrotik dependen steroid dapat diberikan siklo-fosfamid dengan dosis 2 mg/kg berat badan/hari atau kloram-busil 0,1-0,2 mg/kg berat badan/hari selama 8 minggu. Selainobat tersebut di atas, beberapa obat lain dapat diberikan antaralain siklosporin, levamisol, dan azathioprim.1Asupan nutrisi dilakukan dengan pemberian protein dankalori yang adekuat. Pada keadaan tertentu dapat diberikannutrisi parenteral tetapi sebaiknya hal ini dihindari karenameningkatkan risiko infeksi.4,5,6Jika perlu pemberian makanandilakukan dengan pipa nasogastrik agar kebutuhan nutrisi ter-penuhi. Pasien juga perlu mendapat vitamin D2 (2000 IU/hari),vitamin E atau vitamin yang larut dalam air sesuai dengan ke-butuhan anak sehat, suplementasi magnesium (40-60 mg/hari)dan kalsium (umur < 6 bulan: 500 mg/hari, 6-12 bulan : 750mg/hari; > 12 bulan : 1000 mg/hari).2,6Pada kebanyakan kasus, edema sulit dikontrol. Untuk me-ngurangi edema, dapat diberikan diuretik (furosemid dan spiro-nolakton) dan infus albumin. Pengeluaran plasminogen danAT III melalui urin akan menyebabkan defisiensi faktor ko-

agulasi. Sebagai kompensasi akan terjadi peningkatan sintesisprotein yang menyebabkan hiperkoagulopati sehingga risikokomplikasi tromboemboli meningkat. Jika terdapat hiper-koagulopati atau manifestasi klinis trombosis, dapat diberikanaspirin atau dipiridamol.2,4,5,6Pasien SNI sangat rentan terhadap infeksi bakteri sepertipneumokokus dan bakteri berkapsul karena globulin gammadan komplemen faktor B dan D keluar melalui urin.6Di bebe-rapa rumah sakit, ada kebiasaan memberikan imunoglobulinper infus baik saat episode sepsis maupun sebagai profilaksisdengan dosis 200-300 mg/kgbb,14tetapi pemberian infusimunoglobulin ini tidak dapat mencegah infeksi karena imuno-globulin akan segera keluar melalui urin. Agar pemberian infusimunoglobulin lebih efektif, maka dianjurkan untuk meningkat-kan dosis infus imunoglobulin menjadi 500 mg/kgbb setiap 2-3hari, namun cara inipun tetap tidak dapat mencegah infeksistafilokokus dan beberapa kuman lainnya.2,6,14Manfaat pemberian kaptopril dan indometasin pada SNIuntuk mengurangi proteinuria masih belum jelas. MenurutPomeranz dkk. (1995), kaptopril dan indometasin dapat menu-runkan proteinuria,15sedangkan menurut Birnbacher dkk.(1995) kaptopril tidak mempunyai efek terhadap ekskresi pro-tein dalam urin, bahkan dapat menyebabkan penurunan lajufiltrasi glomerulus, hipervolemia, gangguan keseimbangancairan dan elektrolit.16Pada SNI dapat terjadi defisiensi thyroid-binding globulindan tiroksin serta peningkatan thyroid stimulating hormon(TSH). Tiroksin selalu rendah pada permulaan dan kadar TSHbiasanya normal kemudian meningkat selama bulan pertama.Oleh sebab itu, perlu pemberian tiroksin dengan dosis 25-50 ugper hari dan tidak bergantung pada kadar TSH.2,6Pemberianvaksinasi tidak dianjurkan selama nefrosis.6Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 200234

Biopsi ginjal umumnya dilakukan untuk konfirmasi diag-nosis dan untuk mengetahui gambaran patologi anatomi ginjal.Pada beberapa penyakit sistemik seperti nail patella syndrome,bayi dengan riwayat keluarga menderita SNK dan peningkatanfetoprotein alfa amnion, maka biopsi ginjal dini mungkin tidakdiperlukan.5PrognosisPrognosis SNI biasanya buruk tetapi dengan steroid danatau imunosupresan dapat terjadi remisi; dilaporkan remisi ter-jadi pada 17/25 (68%) pasien SNI idiopatik. Selain itu dila-porkan bahwa SNI dapat mengalami remisi spontan.1Ark-wright dan Clark (1996) melaporkan 3 di antara 5 pasien SNIyaitu 2 pasien SNI yang mendapat terapi prednison dan kap-topril serta 1 pasien SNI mendapat prednison dan siklosporin Amengalami remisi. Satu tahun setelah remisi, ketiga pasien initetap dalam keadaan remisi meskipun tidak diterapi. Dua pa-sien lainnya tidak mengalami remisi. Di Universitas Minnesota,dilaporkan 7 di antara 9 pasien SNI mengalami remisi.72. Sklerosis mesangial difusSklerosis mesangial difus (SMD) atau diffuse mesangialsclerosis dapat terjadi sebagai penyakit tersendiri atau sebagaibagian dari sindrom Denys-Drash (SDD).2,3,5,6SMD dapat terjadi setiap saat sejak lahir pada umur tahunpertama. Bahkan SMD pernah dilaporkan pada janin usia 18minggu dengan peningkatan fetoprotein alfa pada serum ibudan pada pemeriksaan USG ditemukan oligohidramnion. Pe-nyakit ini sangat jarang ditemukan. SMD sering terdapat dalamsatu keluarga sehingga diduga penyakit ini diturunkan secaraautosomal resesif. Ras atau etnik bukan merupakan faktorpredisposisi. SMD sebagai bagian dari SDD dapat menyebab-kan sindrom nefrotik dan gagal ginjal saat lahir. Pada SMDtersendiri, dapat ditemukan mutasi gen WT1.2,3,5,6Manifestasi klinisSMD merupakan SNI onset dini, bersifat familial yang di-turunkan secara autosomal resesif dan pada biopsi ginjalbiasanya terdapat pelebaran tubulus (tubularectasy). Tidakseperti SNK tipe Finnish, SMD biasanya tidak berhubungandengan prematuritas dan berat lahir rendah. Riwayat kehamilandan persalinan umumnya normal dengan berat plasenta yangnormal. Gambaran klinis tampak berupa sindrom nefrotik yaitu

proteinuria, hipoalbuminemia, dan edema. Gejala sindromnefrotik dapat terlihat dalam 3 bulan pertama tetapi lebih seringterjadi setelah 3 bulan terutama pada umur 2-3 tahun. PadaSMD sering ditemukan hematuria dan hipertensi. Pada ke-banyakan kasus, jika terdapat proteinuria masif, maka lajufiltrasi glomerulus menurun dengan cepat dan akan menyebab-kan gagal ginjal stadium akhir dalam beberapa bulan meskipunbeberapa kasus dapat hidup lebih lama. Gambaran laboratoriumpada SMD sama dengan gambaran laboratorium pada SNIidiopatik.Biasanya tidak terdapat malformasi meskipun ada yangmelaporkan adanya gejala klinis tertentu seperti hipertelorisme,strabismus, nistagmus, perkabutan kornea, miopia, mikrosefal,miokarditis dan aritmia jantung, distrofi otot, dan retardasimental.2,3,5,6Pada SMD penurunan fungsi ginjal sampai menjadi gagalginjal terminal (GGT) terjadi dengan cepat sedangkan padaSNK tipe Finnish penurunan fungsi ginjal hingga mencapaiGGT dapat terjadi pada usia 5 tahun. SMD biasanya didiag-nosis sebelum usia 2 tahun dan progresif cepat menjadi GGTsebelum usia 3 tahun. Prognosis biasanya buruk.2,3,5,6SMD dapat terjadi sebagai penyakit tersendiri atau sebagaibagian dari sindrom Denys-Drash (SDD).SMD tersendiriHabib (1993) melaporkan 40 pasien SMD yang terdiri dari26 (65%) pasien SMD tersendiri (isolated) dan 14 pasien(35%)SMD dengan SDD. Pada 26 pasien SMD tersendiri, nefropatididiagnosis pada usia 1 tahun pada 16 pasien (1 pasien saatlahir, 2 pasien pada usia 1 bulan), nefropati didiagnosis padausia 2 tahun didapatkan pada 5 pasien, nefropati didiagnosispada usia 3 tahun didapatkan pada 4 pasien, dan sisanya didiag-nosis pada saat usia 3 tahun 5 bulan. Gejala sindrom nefrotiktimbul pada semua pasien dan semuanya menjadi GGT denganwaktu yang berbeda antara beberapa hari sampai 5 tahun tetapisebagian besar dalam beberapa bulan. GGT terjadi sebelumusia 4 tahun pada 22/26 (84,6%) pasien. Di antara pasien ini,terdapat juga pasien yang mempunyai anggota keluarga yangmenderita SMD.3SMD dengan SDDHabib (1993) melaporkan 14 pasien SMD dengan SDD diantara 40 pasien SMD. Pada 14 pasien ini, 5 pasien mengalamiketiga gejala klinis SDD (yaitu hermaproditisme lelaki, nefro-pati, dan tumor Wilms), dan pada 9 pasien hanya terdapat 2 di

antara 3 gejala klinis tersebut. Tumor Wilms dapat terjadiunilateral atau bilateral. Pada 11 pasien, nefropati terjadi dalam1 tahun pertama (1 pasien pada usia 2 minggu), dan pada 3pasien lainnya nefropati terjadi pada usia 18, 24, dan 27 bulan.Sebanyak 11 pasien mengalami SN dan 3 pasien mengalamiGGT pada saat didiagnosis, 8 di antara 14 pasien mengalamihipertensi, 10 pasien mengalami GGT sebelum usia 4 tahundan pada 1 pasien GGT terjadi pada usia 11 tahun. Pada kelom-pok ini, tidak ada anggota keluarga yang menderita SMD.3Gambaran patologiGambaran patologi SMD sangat spesifik yang mengenaisemua glomerulus. Pada stadium awal, biasanya tampak pe-nambahan fibrilar matriks mesangium glomerulus. Dinding ka-piler biasanya normal tetapi terdapat hipertrofi podosit. Padafase selanjutnya, membran basalis glomerulus tampak menebaldengan proliferasi sel mesangium yang akan menyebabkanobliterasi lumen kapiler. Pada fase lanjut, sklerosis mesangiummenyebabkan kontraksi glomerulus yang tampak seperti massasolid yang menekan ruang urin. Lesi tubulointerstitial dapatberupa atrofi tubulus dan dilatasi tubulus yang mengandungprotein kaseosa dan silinder hialin tetapi tidak seberat sepertipada SNK tipe Finnish. Interstitium menjadi fibrotik danmengandung sel inflamasi kronik. Dengan mikroskop elektron,tampak matriks mesangium mengandung filamen dan fibrilseperti kolagen dan membran basalis glomerulus tampak mene-Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 35

bal. Dengan analisis imunositokemikal, pada glomerulus tam-pak deposit komponen kolagen dan proteoglikan heparan sulfattanpa laminin dan kolagen dalam segmen glomerulus terhiali-nisasi, dan tidak tampak endapan imunoglobulin dan kom-plemen. Pada membran basalis glomerulus tidak terdapat en-dapan kompleks imun. Pada stadium awal, gambaran patologiSMD dapat menyerupai sklerosis yang ringan dengan hiper-selularitas mesangium dengan crescent pada 10-15% glomeru-lus. Diagnosis SMD yang spesifik biasanya mudah tetapi sulitpada stadium dini.2,3,5,6Perlu diketahui bahwa gambaran patologi SMD bukanhanya bagian dari SNI atau SNK primer tetapi dapat juga meru-pakan bagian dari SNI atau SNK tipe lain seperti sindromDenys-Drash.2,3,5,6TatalaksanaSteroid dan imunosupresan biasanya tidak efektif padaSMD; transplantasi ginjal tampaknya merupakan satu-satunyaterapi yang efektif. Tatalaksana sebelum transplantasi ginjalumumnya bertujuan agar kadar albumin darah tetap di atas 1,5g/dl dengan pertumbuhan yang normal.2,3,5,6; meliputi nutrisiadekuat dengan tinggi kalori dan protein serta rendah natrium.Pemberian diuretik, infus albumin, imunoglobulin, dan anti-biotik profilaksis sangat bermanfaat. Apabila secara klinis tam-pak manifestasi trombosis, dapat diberikan aspirin atau dipira-damol. Kehilangan thyroid binding globulin melalui urin akanmenyebabkan hipotiroidism sehingga perlu pemberian tiroksin.Terdapatnya gangguan pertumbuhan, proteinuria persisten be-rat, dan nephritic state meskipun sudah mendapat terapi kon-servatif merupakan indikasi nefrektomi unilateral atau bilateral,dan perlu dilakukan dialisis sebelum tindakan transplantasi gin-jal. Obat antiproteinurik seperti golongan penghambat enzimkonverter angiotensin (angiotensin converting enzyme inhi-bitors) dan obat antiinflamasi nonsteroid dapat dipertimbang-kan sebelum nefrektomi.2,3,5,6,173. Sindrom Denys-DrashSindrom Denys Drash (SDD) adalah sindrom trias yangterdiri dari hermaproditism laki-laki (disgenesis gonad XY),nefropati, dan tumor Wilms. Pada tahun 1992, NAPRTCSmelaporkan 11 (0,5%) SDD di antara 2033 pasien yang memer-lukan transplantasi ginjal.5,18,18,20

SDD dapat dibagi menjadi 3kategori klinis yaitu: 1. genotipe laki-laki dengan ditandai ke-tiga gejala klinis SDD, 2. genotipe laki-laki dengan nefropatidan ambigus genitalia interna dan atau eksterna, dan 3. geno-tipe laki-laki dengan nefropati dan tumor Wilms.SDD seringtampak sebagai SNK atau sindrom nefrotik; onset manifestasikelainan ginjal sangat bervariasi mulai dari neonatus sampaimasa anak-anak.18SDD disebabkan oleh mutasi pada gen tumor Wilms WT1.WT1 yang berlokasi pada kromosom 11p13 adalah gen supres-sor tumor dan regulator protein transkripsional. Gen WT1 ber-peran pada interaksi epitel mesenkim untuk menjaga perkem-bangan dan fungsi yang normal beberapa jaringan atau organseperti sistem urogenital dan paru-paru dan dihubungkandengan tumor Wilms, malformasi genitourinarius, dan aniri-dia.6,19,21Pada SDD terdapat mutasi germline pada daerah zinc-finger domain (exon 8 dan 9) yang menyebabkan replacementarginin oleh histidin pada asam amino 366 pada protein WT1.Disfungsi gen dapat menyebabkan tumorigenesis dan kelainansaluran urogenital berupa terjadinya SMD saat usia dini, tumorWilms, nefropati, dan gagal ginjal.19WT1 dan NPHS 1 merupakan gen yng dihubungkan de-ngan SN pada manusia. Bagaimana mutasi gen WT1 dapatmenyebabkan penyakit glomerulus belum diketahui, tetapi di-duga melalui gangguan interaksi yang menyebabkan diferen-siasi abnormal glomerulus.21Gambaran klinis dan tatalaksanaPada SDD tidak semua gejala klinis harus ada. Pseudo-hermaproditism laki-laki merupakan tanda diagnostik pentingpada penyakit ini, tetapi SDD tidak terbatas hanya pada jeniskelamin tertentu. Bayi dengan fenotipe perempuan dengankromosom XX dapat juga menderita SDD, namun diagnosispada perempuan biasanya lebih lambat dan lebih sulit.6Sheudan Chen (1999) melaporkan SDD dengan SMD pada neonatusdengan disgenesis gonad dan sindrom nefrotik.20Tumor ginjaldan nefropati dapat timbul bersamaan tetapi pada umumnyanefropati lebih dahulu timbul daripada tumor atau merupakan

satu-satunya kelainan pada SDD. Kadang-kadang tumor Wilmsditemukan pada saat dilakukan otopsi. Manifestasi klinis padapenyakit tanpa tumor biasanya diawali dengan proteinuria.Sindrom nefrotik dan hipertensi terjadi sebelum gagal ginjalkronik.Pada laki-laki, genitalia ysng meragukan (ambigu) meru-pakan tanda penting mutasi WT1. Pada setengah pasien SDD,tidak terdapat tumor ginjal ketika terjadi gejala sindrom nefro-tik. Mutasi WT1 dapat terjadi pada anak dengan sindromnefrotik atau gagal ginjal setelah umur 1 tahun dan bayi tanpaSMD.18Gambaran patologi anatomi biasanya memperlihatkanSMD6dan kadang-kadang glomerulosklerosis fokal seg-mental.18Kelainan ginjal pada SDD resisten terhadap obat, sehinggatransplantasi ginjal merupakan satu-satunya terapi dengan hasilyang cukup memuaskan tanpa rekurensi atau kekambuhanSMD. Ada kemungkinan tumor Wilms tidak terdeteksi sehing-ga dianjurkan untuk melakukan nefrektomi profilaksis padasaat transplantasi ginjal.64. Sindrom nefrotik infantil dengan malformasi otakSalah satu bentuk SNI atau SNK dengan malformasi otakadalah sindrom Galloway-Mowat yang merupakan trias yangterdiri dari mikrosefal kongenital, hiatus hernia, dan sindromnefrotik onset dini. Pada sindrom Galloway-Mowat ini, sin-drom nefrotik biasanya merupakan SNK tetapi dapat jugaberupa sindrom nefrotik onset dini atau SNI. SindromGalloway-Mowat pertama kali dilaporkan oleh Galloway danMowat pada tahun 1968 pada 2 pasien bersaudara.. Gejala triastidak selalu ditemukan pada sindrom Galloway-Mowat Padasatu laporan disebutkan bahwa hiatus hernia hanya ditemukanpada 2/22 pasien sindrom Galloway-Mowat. Selain gejala trias,dapat juga ditemukan kelainan pada susunan saraf, mata,telinga, dan lain-lain.Beberapa kelainan dismorfik yang dapat ditemukan padaCermin Dunia Kedokteran No. 134, 200236

sindrom Galloway-Mowat antara lain bentuk kepala yang ab-normal, dahi yang sempit, coarse hair, telinga besar denganlow set ear, hidung pesek, pinched nose, bibir tipis,mikrognatia, hipotelorisme, hipertelorisme, club foot, campto-dactily. Gejala minor ini tidak spesifik untuk sindromGalloway-Mowat tetapi penting dalam menegakkan diagnosis.Gambaran histopatologis ginjal umumnya berupa sklerosismesangial difus, glomerulosklerosis fokal, dan penyakit mikro-kistik. Sindrom Galloway-Mowat dapat dibagi menjadi 2kelompok yaitu sindrom Galloway-Mowat onset dini yang ter-jadi sebelum usisa 3 bulan dan sindrom Galloway-Mowat onsetlambat yang terjadi setelah usia 3 bulan. Prognosis sindromGalloway-Mowat onset lambat lebih baik. Sindrom ini di-turunkan secara autosomal resesif.6,225. Sindrom malformasi lainSindrom Lowe atau sindrom okuleserebrorenal adalah sin-drom nefrotik atau proteinuria dengan kelainan pada mata danotak yang diturunkan secara sex-linked. Pada sindrom initerdapat hipotoni, hipomotilitas, hiporefleksi, retardasi mental,katarak dengan atau tanpa glaukoma. Kelainan ginjal dapatberupa albuminuria, sindrom nefrotik, dan disfungsi tubulusginjal.Nail patella syndrome atau osteo-onychodysplasia adalahsindrom nefrotik atau proteinuria dengan kelainan pada kukudan tulang. Pada sindrom ini terdapat: a. kelainan tulang berupahipoplasia atau tidak adanya patella, hipoplasia kaput radiusproksimal, hipoplasia tanduk iliaka, dan kelainan pada kaki; b.kontraktur fleksi sendi; c. hipoplasia atau hilangnya kuku ibujari dan telunjuk; d. kelainan pada mata berupa ptosis, pigmen-tasi iris abnormal, glaukoma, mikrokornea, dan strabismus; e.keainan ginjal dapat berupa penebalan fokal membran basalis,penambahan matrik mesangial, dan sklerosis tubulus.66. Sindrom nefrotik sekunderSNI sekunder dapat terjadi sebagai akibat infeksi (sifilis,virus sitomegalo, hepatitis, rubela, toksoplasma, malaria), tok-sisitas merkuri, reaksi obat, lupus eritematosus sistemik infan-til, sindrom hemolitik uremik, dan tumor Wilms.6Gambaranlaboratorium tergantung pada penyebab SNI, misalnya hasil tesVDRL positif pada sifilis, atau dapat ditemukan antibodi spe-sifik terhadap toksoplasma, virus sitomegalo, dan hepatitis.SNI sekunder sering memperlihatkan gambaran spesifik,misalnya terdapatnya deposit imunoprotein glomerulus dengan

pemeriksaan imunfluoresen dan mikroskop elektron atau lupuseritematosus sistemik yang berhubungan dengan glomerulo-nefritis. Seperti pada SNI primer, pada SNI sekunder dapatditemukan gambaran patologi berupa glomerulus fetal, proli-ferasi mesangium, glomerulosklerosis fokal segmental danglobal, atau mikrokistik tubular.1a) InfeksiSifilis dapat menyebabkan SNI. Umumnya infeksi sifilisini lebih sering menyebabkan proteinuria dan jarang terlihatsindrom nefrotik dengan gejala yang spesifik, dan seringditemukan hematuria. Sindrom nefrotik dapat terlihat pada saatlahir tetapi lebih sering muncul pada umur 1 sampai 4 bulan.Sifilis dapat menyebabkan kombinasi glomerulonefritis dannefritis interstitialis, umumnya berupa glomerulonefritis mem-branosa. SNI karena sifilis merupakan immune-complex-mediated epimembranous nephritis. Golongan penisilin menye-babkan kesembuhan tanpa kelainan ginjal yang ireversibel.Beberapa infeksi lain seperti infeksi virus sitomegalo,hepatitis, rubela, HIV, toksoplasma, dan malaria dihubungkandengan terjadinya SNI. Hepatitis B dan rubela kongenital dapatmenyebabkan SNI dengan gambaran glomerulonefritis mem-branosa.6b) Lupus eritematosus sistemik infantilMeskipun lupus eritematosus sistemik jarang sebelumumur 5 tahun tetapi telah dilaporkan adanya lupus eritematosussistemik infantil. Umumnya sindrom nefrotik merupakan ma-nifestasi klinis utama lupus eritematosus sistemik infantil padabayi 6 bulan sampai 6 tahun. Pada pemeriksaan laboratoriumdidapatkan peningkatan titer antibodi antinuklear, hipokomple-mentemia, dan gambaran proliferatif difus. Umumnya responsterhadap terapi imunosupresan tidak memuaskan.6c) Intoksikasi merkuriIntoksikasi merkuri dapat menyebabkan immune-complex-mediated epimembranous nephritis dengan gejala sindromnefrotik.5,6d) SNI dapat disebabkan sindrom hemolitik uremik, tumorWilms, dan reaksi obat.5,6KEPUSTAKAAN1.Mahan JD, Hoyer JR, Vernier RL. Nephrotic syndrome in the first year oflife. Dalam: Cameron JS, Glassock RJ, penyunting. The Nephritic

Syndrome, edisi ke-1, Marcel Dekker, New York, 1988;401-22.2.Rapola J, Huttunen NP, Hallman N. Congenital and infantile nephroticsyndrome. Dalam: Edelmann CM, Bernstein J, Meadow SR, Spitzer A,Travis LB. penyunting. Pediatric Kidney Disease, edisi ke-2, London:Little-Brown & Co, , 1992,h.1291-1305.3.Habib R. Nephrotic syndrome in the 1styear of life. Pediatr Nephrol1993;7:347-53.4.Makker SP. Congenital nephrotic syndrome of the Finnish type. Dalam :Kher KK, Makker SP (penyunting) Clinical Pediatric Nephrology, ed.1,New York Mc-Graw-Hill Inc,: h. 186-90.5.Mauch TJO, Venier RL, Burke BA, Nevins TE. Nephrotic syndrome inthe first year of life. Dalam: Holliday MA, Barratt TM, Avner ED.penyunting. Pediatric Nephrology, edisi ke-3, Baltimore: Williams &Wilkins, 1994:h: 788-802.6.Holmberg C, Jalanko H, Tryggvason K, Rapola J. Congenital nephroticsyndrome Dalam: Barratt TM, Avner ED, Harmon WE. penyunting.Pediatric Nephrology, edisi ke-4, Baltimore: Lippincott Williams &Wilkins, 1999.h:765-777.7.Arkwright PD, Clark G. Infantile nephritic syndrome and atopy. PadiatrNephrol 1996;10:509-108.Mattoo TK, Al-Sowallem AM, Al Harbi MS, Mahmood MA, Katawee Y,Hassab MH. Nephrotic syndrome in 1styear of life and the role ofunilateral nephrectomy. Pediatr Nephrol 1992;6:16-8.9.Jadresic LP, Filler G, Barratt TM. Urine glycosamiinoglycans incongeniital and acquired nephrotic syndrome. Kidney Int 1991;40:280-4.10.Ljungberg P. Glycosaminoglycan in urine and amniotic fluid incongeniital nephrotic syndrome of Finnish type. Pediatr Nephrol1994;8:531-6.11.Vermylen C, Levin M, Mossman J, Barratt TM. Reduced heparan sulfatecontent of glomerular basement membrane and increased urinaryexcreation in congenital nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol1989;3:122-9.

12.Patrakka J, Ruotsalainen V, Ketola I, Holmberg C, Heikinheimo M,Tryggvason K, dkk. Expression of nephrin in pediatric kidney disease. JAm Soc Nephrol 2001;12:289-96.Cermin Dunia Kedokteran No. 134, 2002 37