BAB 1 PENDAHULUAN Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia masih merupakan salah satu penyebab utama kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Mereka diklasifikasikan kedalam penyakit hipertensi yang disebabkan karena kehamilan. PEB ditandai oleh adanya hipertensi sedang-berat, edema, dan proteinuria yang masif. Sedangkan eklampsia ditandai oleh adanya koma dan/atau kejang di samping ketiga tanda khas PEB. 1 Preeklampsia-Eklampsia adalah penyakit pada wanita hamil yang secara langsung disebabkan oleh kehamilan. Pre-eklampsia adalah hipertensi disertai proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi. Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita preeklampsia yang disusul dengan koma. Kejang disini bukan akibat kelainan 1
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
BAB 1
PENDAHULUAN
Preeklampsia berat (PEB) dan eklampsia masih merupakan salah satu penyebab
utama kematian maternal dan perinatal di Indonesia. Mereka diklasifikasikan
kedalam penyakit hipertensi yang disebabkan karena kehamilan. PEB ditandai oleh
adanya hipertensi sedang-berat, edema, dan proteinuria yang masif. Sedangkan
eklampsia ditandai oleh adanya koma dan/atau kejang di samping ketiga tanda khas
PEB.1 Preeklampsia-Eklampsia adalah penyakit pada wanita hamil yang secara
langsung disebabkan oleh kehamilan. Pre-eklampsia adalah hipertensi disertai
proteinuria dan edema akibat kehamilan setelah usia kehamilan 20 minggu atau
segera setelah persalinan. Gejala ini dapat timbul sebelum 20 minggu bila terjadi.
Eklampsia adalah timbulnya kejang pada penderita preeklampsia yang disusul dengan
koma. Kejang disini bukan akibat kelainan neurologis. Hemolisis, kelainan tes fungsi
hati dan jumlah trombosit yang rendah sudah sejak lama dikenal sebagai komplikasi
dari preeklampsi-eklampsia.
Sindrom HELLP merupakan kumpulan tanda dan gejala : H untuk Hemolysis, EL
untuk Elevated Liver Enzymes, dan LP untuk Low Platelets. Sindrom HELLP juga
merupakan suatu kondisi yang mengancam jiwa dan berpotensi mempersulit
kehamilan. Sindrom HELLP dulu dikenal sebagai edema – proteinuria-hipertensi
1
pada awal abad ke 20 dan kemudian berganti nama pada tahun 1982 oleh Louis
Weinstein.1,2,3
Kejadian sindrom HELLP pada saat kehamilan (70%) paling sering terjadi pada umur
kehamilan 27 – 35 minggu (70%) dan 30% terjadi pasca persalinan. Timbulnya
sindrom HELLP pada kehamilan memiliki risiko yang tinggi pada maternal dan
perinatal. Dilaporkan kematian maternal sebesar 24% dan kematian perinatal berkisar
30-40%. Sindrom HELLP secara signifikan terbanyak pada wanita berkulit putih dan
wanita keturunan eropa. Sindrom HELLP telah terbukti terjadi pada kelompok usia
ibu yang lebih tua, dengan usia rata-rata 25 tahun. Sebaliknya, preeklamsia paling
sering terjadi pada pasien yang lebih muda (usia rata-rata, 19 tahun). 2,3
Penanganan sindrom HELLP masih kontroversial antara perawatan konservatif atau
pengakhiran kehamilan yang jauh dari aterm. Sindrom HELLP merupakan
komplikasi yang berat dari kehamilan yang akan meningkatakan morbiditas dan
mortalitas ibu dan perinatal. Penggunaan steroid diduga akan meningkatkan angka
hematologi dan nilai biokimia pada penderita sindrom HELLP yang akan
menurunkan angka morbiditas dan mortalitas pada penderita sindrom HELLP.1,2,3
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Preeklamsia berat adalah preeklamsia dengan tekanan darah sistolik ≥160mmHg
dan tekanan darah sistolik ≥110 mmHg disertai dengan proteinuria lebih
5g/24jam.2 Eklamsia merupakan kasus akut pada penderita preeklamsi, yang
disertai dengan kejang menyeluruh dan koma.2
Sindrom HELLP adalah komplikasi dari preeklampsia yang merupakan kumpulan
tanda dan gejala : H untuk Hemolysis, EL untuk Elevated Liver Enzymes, dan LP
untuk Low Platelets atau:
- Hemolisis (penghancuran sel darah merah)
- Peningkatan enzim hati (yang menunjukkan adanya kerusakan hati)
- Penurunan jumlah trombosit
2.2 Etiologi dan Patogenesis
Preeklamsia – eklamsia
Sampai saat ini belum diketahui etiologi dari preeklampsia, hanya ada beberapa
teori mengenai penyebab dari preeklampsia, antara lain :
3
Teori kelainan vaskularisasi
Pada kehamilan normal, dengan sebab yang belum jelas, terjadi invasi trofoblas
ke dalam lapisan otot arteria spiralis, yang menimbulkan degenerasi lapisan otot
tersebut sehingga terjadi dilatasi arterialis. Invasi trofoblas juga memasuki
jaringan sekitar arteri spiralis, sehingga jaringan matriks menjadi gembur dan
memudahkan lumen arteri spiralis mengalami distensi dan dilatasi. Hal ini
memberi dampak penururnan tekanan darah, penurunan resistensi vaskular, dan
peningkatan aliran darah pada daerah uteroplasenta. Akibatnya aliran darah ke
janin cukup banyak dan perfusi jaringan juga meningkat sehingga dapat
menjamin pertumbuhan janin dengan baik. Pada hipertensi dalam kehamilan
tidak terjadi invasi sel-sel trofoblas pada lapisan otot arteri spiralis dan jaringan
matriks sekitarnya. Lapisan otot arteri spiralis menjadi tetap kaku dan keras
sehingga lumen arteri spiralis tidak memungkinkan mengalami distensi dan
vasodilatasi. Akibatnya arteri spiralis relatif mengalami vasokontriksi, sehingga
aliran darah uteroplasenta menurun dan terjadilah hipoksia dan iskemia plasenta.
Teori iskemia plasenta, radikal bebas, dan disfungsi endotel
Plasenta yang mengalami iskemia dan hipoksia akan menghasilkan oksidan
(radikal bebas).Salah satu oksidan penting yang dihasilkan plasenta iskemia
adalah radikal hidroksil yang sangat toksis, khususnya terhadap membran sel
endotel pembuluh darah. Radikal ini akan merusak membran sel yang
mengandung banyak asam lemak tidak jenuh menjadi peroksida lemak.
4
Peroksida lemak selain dapat merusak membran sel, juga akan merusak nukleus
dan protein sel endotel. Jika sel endotel terpapar terhadap peroksida lemak maka
akan terjadi disfungsi endotel, yang akan berakibat:
- Gangguan metabolisme prostaglandin
- Agregasi sel-sel trombosit pada daerah endotel yang mengalami kerusakan.
- Agregasi trombosit memproduksi tromboksan suatu vasokonstriktor kuat.
Pada hipertensi kehamilan kadar tromboksan lebih tinggi sehingga terjadi
vasokontriksi, dan terjadi kenaikan tekanan darah
- Perubahan khas pada sel endotel kapilar glomerulus
- Peningkatan permeabilitas kapilar
- Peningkatan produksi bahan-bahan vasopresor, yaitu endotelin
- Peningkatan faktor koagulasi
- HLA-G pada plasenta dapat melindungi trofoblas janin dari lisis oleh sel NK
ibu, sehingga si ibu tidak menolak hasil konsepsi (plasenta).
- HLA-G mempermudah invasi trofoblas ke dalam jaringan desidua ibu.
- Nulipara.
- Usia ibu pada saat hamil <20 tahun atau >35 tahun.
- Riwayat keluarga preeklampsia
- Konsumsi asam lemak jenuh
- Merokok
- Konsumsi alkohol
- Penyakit metabolik seperti DM
5
- Hipertensi kronik
- Kehamilan multipel
Teori Intoleransi Imunologik antara ibu dan janin
Pada perempuan hamil normal, terdapat Human Leucocyte Antigen Protein
G (HLA-G). Namun, pada plasenta hipertensi dalam kehamilan, terjadi
penurunan ekspresi HLA-G. Penurunan HLA-G akan menghambat invasi
trofoblas ke dalam desidua. Padahal Invasi trofoblas penting agar jaringan
desidua lunak dan gembur sehingga memudahkan dilatasi arteri spiralis.
Teori Adaptasi Kardiovaskuler
Pada hamil normal pembuluh darah refrakter terhadap bahan-bahan vasopressor.
Refrakter berarti pembuluh darah tidak peka terhadap rangsangan bahan
vasopresor atau dibutuhkan kadar vasopresor yang lebih tinggi untuk
menimbulkan respon vasokontriksi. Terjadinya refrakter pembuluh darah karena
adanya sintesis PG pada sel endotel pembuluh darah. Akan tetapi, pada hipertensi
dalam kehamilan terjadi kehilangan daya refrakter terhadap bahan
vasokonstriktor dan terjadi peningkatan kepekaan terhadap bahan vasopresor.
6
Teori Genetik
Ada faktor keturunan dan familiar dengan model gen tunggal. Telah terbukti
bahwa pada ibu yang mengalami preeklampsia, 26 % anak perempuan akan
mengalami preeklampsia pula dan 8% anak menantu mengalami preeklampsia.
Teori Defisiensi Gizi
Beberapa hasil penetilian menunjukkan bahwa kekurangan defisiensi gizi
berperan dalam terjadinya hipertensi dalam kehamilan, seperti defisiensi kalsium
pada wanita hamil dapat mengakibatkan risiko terjadinya
preeklampsia/eklampsia.
Teori Stimulus Inflamasi
Pada kehamilan normal plasenta akan melepkaskan debris trofoblas, sebagai sisa
proses apoptosis dan nektrotik trofoblas, akibat reaksi stres oksidatif. Bahan-
bahan ini selanjutnya akan merangsang proses inflamasi. Pada kehamilan normal,
jumlah debris trofoblas masih dalam batas wajar, sehingga reaksi inflamasi juga
masih dalam batas normal. Hal tersebut berbeda dengan proses apoptosis pada
preeklampsia, dimana terjadi peningkatan stress oksidatif à ↑ produksi debris
apoptosis dan nekrotik trofoblas. Sehingga menjadi bebas reaksi inflamasi dalam
darah ibu sampai menimbulkan gejala-gejala preeklampsia padai ibu.
7
Vasokonstriksi merupakan dasar patogenesis preeklampsia-eklampsia.
Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan
hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel
setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai disertai
perdarahan mikro pada tempat endotel. Adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan
menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan
menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia/ anoksia jaringan merupakan
sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedangkan proses hiperoksidasi itu sendiri
memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan
mengganggu metabolisme di dalam sel. Peroksidase lemak adalah hasil proses
oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh.
Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara
peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka
akan timbul keadaan yang disebut stess oksidatif. Pada preeklampsia-eklampsia
serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya
peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya
mengandung transferin, ion tembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai
antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah
melalui ikatan lipoprotein. Peroksidase lemak ini akan sampai kesemua
komponen sel yang dilewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan
rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan
mengakibatkan antara lain :
8
1. adhesi dan agregasi trombosit.
2. gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma.
3. terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat dari
rusaknya trombosit.
4. produksi prostasiklin terhenti.
5. terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan.
6. terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase
lemak
Sindrom HELLP
Patogenesis sindrom HELLP sampai sekarang belum jelas. Yang ditemukan pada
penyakit multisistem ini adalah kelainan tonus vaskuler, vasospasme, dan
kelainan koagulasi. Sampai sekarang tidak ditemukan faktor pencetusnya.
Sindrom ini merupakan akhir dari kelainan yang menyebabkan kerusakan endotel
mikrovaskuler dan aktivasi trombosit intravaskuler; akibatnya terjadi
vasospasme, aglutinasi dan agregasi trombosit dan selanjutnya terjadi kerusakan
endotel. Hemolisis yang didefinisikan sebagai anemia hemolitik mikroangiopati
merupakan tanda khas.1,2,3,4
Sel darah merah terfragmentasi saat melewati pembuluh darah kecil yang
endotelnya rusak dengan deposit fibrin. Pada sediaan apus darah tepi
ditemukan spherocytes, schistocytes, triangular cells dan burr cells.1,2,3,4
9
Pada sindrom HELLP terjadi perubahan pada hati sehingga terjadi peningkatan
kadar enzim hati. Peningkatan kadar enzim hati diperkirakan sekunder akibat
obstruksi aliran darah hati oleh deposit fibrin di sinusoid Pada gambaran
histopatologisnya terlihat nekrosis parenkim periportal atau fokal yang disertai
dengan deposit hialin dari bahan seperti fibrin yang terdapat pada sinusoid.
Adanya mikrotrombus dan deposit fibrin pada sinusoid tersebut menyebabkan
obstruksi aliran darah di hepar yang merupakan dasar terjadinya peningkatan