Top Banner
hal. 1/46 Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI Nama Sekolah/Madrasah : SD BINA CITA UTAMA Nomor Statistik Sekolah/Madrasah (SSN/M) : - Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Dr. Gunarjo S.B, M.Sc Alamat Sekolah/Madrasah : Rungan Sari, Jl Tjilik Riwut Km. 36 Sei Gohong Palangka Raya 73225 Kalimantan Tengah Indonesia I. STANDAR ISI 1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP (Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara). No. Komponen muatan KTSP 1 Mata Pelajaran: 1. Pendidikan Agama 2. Pendidikan Kewarganegaraan 3. Bahasa Indonesia 4. Bahasa Inggris 5. Matematika 6. IPA 7. IPS 8. Seni Budaya 9. Pendidikan Jasmani, Olahraga,dan kesehatan 10. 2 Mata pelajaran muatan lokal: 1) Wajib : Bahasa dan Adat budaya Dayak 2) Pilihan : Berenang, Paduan Suara 3 Kegiatan pengembangan diri: a.Bimbingan Konseling: bimbingan akademis, bimbingan sosial, bimbingan pribadi dan bimbingan karir b.Jenis Ekstrakurikuler: fotografi, debat, bisnis dan marketing, berenang, sains klub, basket, voley, sepak bola, 4 Pengaturan beban belajar: 1. Satu jam pelajaran = 45 menit 2. Satu minggu = 35 jam pelajaran 3. Satu tahun = 40 minggu efektif
60

[SD] LENGKAP.docx

Jul 10, 2016

Download

Documents

Welcome message from author
This document is posted to help you gain knowledge. Please leave a comment to let me know what you think about it! Share it to your friends and learn new things together.
Transcript
Page 1: [SD] LENGKAP.docx

hal. 1/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

INSTRUMEN PENGUMPULAN DATA DAN INFORMASI

PENDUKUNG AKREDITASI SD/MI

Nama Sekolah/Madrasah : SD BINA CITA UTAMA

Nomor Statistik Sekolah/Madrasah(SSN/M) : -

Nama Kepala Sekolah/Madrasah : Dr. Gunarjo S.B, M.Sc

Alamat Sekolah/Madrasah : Rungan Sari, Jl Tjilik Riwut Km. 36

Sei Gohong Palangka Raya 73225

Kalimantan Tengah Indonesia

I. STANDAR ISI1. Pelaksanaan kurikulum berdasarkan muatan KTSP

(Isi menurut apa yang terjadi di sekolah/madrasah saudara).

No. Komponen muatan KTSP

1 Mata Pelajaran:1. Pendidikan Agama2. Pendidikan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Bahasa Inggris5. Matematika6. IPA7. IPS8. Seni Budaya 9. Pendidikan Jasmani, Olahraga,dan kesehatan10. Teknologi,Informasi dan komunikasi 11. Mulok

2 Mata pelajaran muatan lokal:

1) Wajib : Bahasa dan Adat budaya Dayak

2) Pilihan : Berenang, Paduan Suara

3 Kegiatan pengembangan diri:

a. Bimbingan Konseling: bimbingan akademis, bimbingan sosial, bimbingan pribadi dan bimbingan karirb. Jenis Ekstrakurikuler: fotografi, debat, bisnis dan marketing, berenang, sains klub, basket, voley, sepak

bola, baca quran, karate, memasak.

4 Pengaturan beban belajar:1. Satu jam pelajaran = 45 menit2. Satu minggu = 35 jam pelajaran3. Satu tahun = 40 minggu efektif

Page 2: [SD] LENGKAP.docx

hal. 2/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

5 Ketuntasan belajar:Mata Pelajaran:

1. Pendidikan Agama2. Pendidikan Kewarganegaraan3. Bahasa Indonesia4. Bahasa Inggris5. Matematika6. IPA7. IPS8. Seni Budaya9. Penjaskes10. Teknologi Informasi dan Komunikasi11. Mulok

KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM= 75KKM = 75KKM = 75

6 Kenaikan Kelas dan Kelulusan:1) Kriteria Kenaikan kelas

a. Rata-rata kehadiran tatap muka siswa minimal 85%b. Mata pelajaran yang tidak mencapai kriteria ketuntasan minimal (KKM), maksimum 2(dua) mata

pelajaranc. Berperilaku baik dan santun

2) Kriteria Kelulusan a) Menyelesaikan seluruh program pembelajaranb) Memperoleh nilai minimal pada seluruh mata pelajaran c) Lulus ujian sekolah/praktekd) Lulus Ujian Nasional

7 Pendidikan Kecakapan Hidup:Pendidikan kecakapan hidup yang diintegrasikan mencakup:a. Kecakapan Hidup Generik

(kecakapan personal dan kecakapan sosial)b. Kecakapan Hidup Spesifik

(kecakapan akademik dan kecakapan vokasional)

8 Pendidikan Berbasis Keunggulan Lokal dan Global dalam bentuk:a. Pembelajaran menggunakan Bahasa Inggrisb. Pembelajaran menggunakan Komputer

Keterangan * Lampirkan Kalender akademik dan jadwal pelajaran** Isi dengan singkatan mata pelajaran dan KKM

*** Lampirkan kriteria kenaikan kelas dan kelulusan2. Ketersediaan dokumen pengembangan kurikulm (isi jenis dokumen yang relavan dengan pengembangan

kurikulum).

No. Nama Dokumen KetersediaanAda Tidak

1 Berita acara rapat √2 Daftar hadir yang ditandatangani oleh √

Guru mata pelajaran √ Guru bimbingan konseling √ Ketua komite sekolah atau penyelenggara

pendidikan √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Page 3: [SD] LENGKAP.docx

hal. 3/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

3. Daftar dokumen pengembangan kurikulum

(Isi jenis dokumen yang relevan dengan pengembangan kurikulum).

No. Dokumen pengembangan kurikulum

1 Daftar hadir

2 Notulen rapat

3 Berita acara pengesahan

4 Pengembangan silabus dan RPP

4. Dokumen mekanisme penyusunan KTSP sekolah/madrasah.

No. Nama Dokumen KetersediaanAda Tidak

1 Daftar Hadir tim pengembang √2 Laporan pelaksanaan workshop √3 Undangan dan daftar hadir nara sumber √4 Dokumen final KTSP √5 Dokumen pemantapan dan penilaian KTSP √

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

5. Prinsip pelaksanaan kurikulum yang diterapkan.

No. Prinsip pelaksanaan kurikulum

1 Siswa harus mendapatkan layanan pendidikan yang bermutu, serta memperoleh kesempatan untuk mengekspresikan dirinya secara bebas, dinamis, dan menyenangkan;

2 menegakkan 5 pilar belajar yaitu:a) belajar untuk beriman dan bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa;

b) belajar untuk memahami dan menghayati;

c) belajar untuk mampu melaksanakan dan berbuat secara efektif;

d) belajar untuk hidup bersama dan berguna bagi orang lain; serta

e) belajar untuk membangun dan menemukan jati diri, melalui proses pembelajaran yang aktif, kreatif, efektif, dan menyenangkan.

3 siswa mendapatkan layanan yang bersifat perbaikan, pengayaan, dan, percepatan;

4 suasana hubungan siswa dan guru yang saling menerima dan menghargai, akrab, terbuka, dan hangat;

5 menggunakan pendekatan multistrategi dan multimedia, sumber belajar dan teknologi yang memadai, dan memanfaatkan lingkungan sekitar sebagai sumber belajar;

6 mendayagunakan kondisi alam, sosial dan budaya, serta kekayaan daerah; dan

7 dokumen KTSP yang memuat komponen kompetensi mata pelajaran, muatan lokal dan pengembangan diri.

6. Mata pelajaran muatan lokal yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Bahasa, dan Adat Budaya Dayak

b) Menyanyi/Choir (Paduan Suara)

Page 4: [SD] LENGKAP.docx

hal. 4/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

No. Pihak yang terlibat dalam penyusunan silabus mapel muatan lokal

1 Kepala Sekolah2 Guru3 Komite 4 Dinas Pendidikan Dasar Kec. Bukit Batu

Dokumen penyusunan kurikulum muatan lokal dan kurikulum berbasis karakter

No. Nama Dokumen KetersediaanAda Tidak

1 Daftar Hadir tim pengembang √

2 Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran

Muatan lokal

3Dokumen kurikulum/silabus mata pelajaran berbasis pendidikan

karakter

Keterangan : *Isilah tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

7. Jenis-jenis program pengembangan diri dalam bentuk kegiatan konseling yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan konseling Ada* Tidak*

1 Konseling belajar V2 Konseling pribadi V3 Konseling social V4 Konseling karir V

Keterangan: * Isilah tanda ceklis (V) pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

8. Jenis-jenis program kegiatan pengembangan diri dalam bentuk kegiatan ekstrakurikuler yang dimiliki sekolah/madrasah.

No. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler

No. Jenis Kegiatan ekstrakurikuler

1 Science club 7 Baca Al-qur’an2 Sport Club 8 Fotografi3 Karate 94 Musik 105 Bisnis 116 Pramuka 12

Page 5: [SD] LENGKAP.docx

hal. 5/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

9. Kesesuaian antara SK, KD, dan indikator-indikatornya

No. Mata pelajaranKesesuaian dengan SK, KD, dan indikator-indikatornya*

Sesuai Tidak Sesuai1 Pendidikan Agama Islam √2 Pendidikan Agama Kristen √3 Pendidikan Kewarganegaraan √4 Bahasa Indonesia √5 Bahasa Inggris √6 Matematika √7 IPA √8 IPS √9 Mulok √10 Seni Budaya √11 Penjaskes √12 Teknologi,Informasi dan Komunikasi √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

10. Beban belajar yang ditetapkan oleh sekolah/madrasah.

No. Pembelajaran Jumlah1 1 jam tatap muka kelas 1 s.d. 3 Rata-rata 45 Menit Menit2 1 jam tatap muka kelas 4 s.d. 6 Rata-rata 45 Menit Menit3 Jumlah jam pembelajaran per minggu kelas 1 s.d. 3 35 Jam4 Jumlah jam pembelajaran per minggu Kelas 4 s.d. 6 35 Jam5 Jumlah minggu efektif per tahun 40 Minggu

11. Data guru mata pelajaran yang memberikan tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak terstruktur

No. Guru

Tugas terstruktur dan kegiatan mandiri tidak

terstruktur *ada Tidak ada

1 Kristina Ika, S.Pd √2 Iin Noviani Kasan, S.Pd √3 Nita Yosepha Marpaung, S.S √4 Wuryanti Soesetyo, B.BA √5 Sutrisno √6 Elisvina, S.Pd √7 Nehemia Whimpie,S.PdK √8 Agus Susanto √9 Agnes ,S.Tkom √

√Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

12. ...........................

Page 6: [SD] LENGKAP.docx

hal. 6/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

13..Dokumen pengembangan silabus (Isi jenis dokumen yang relevan dengan kegiatan pengembangan silabus).

No. Langkah pengembangan silabus Ketersediaan Dokumen*

ada tidak1 Mengkaji standar kompetensi dan kompetensi dasar

(pemetaan)√

2 Mengidentifikasi materi pokok/pembelajaran √3 Mengembangkan kegiatan pembelajaran √4 Merumuskan indikator pencapaian

kompetensi√

5 Menentukan jenis penilaian √6 Menentukan alokasi waktu √7 Menentukan sumber belajar √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

14. Mata pelajaran yang memiliki silabus pelajaran yang disiapkan oleh guru mata pelajaran.

No. Mata pelajaranKelas*

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam √ √ √ √ √ √2 Pendidikan Agama Kristen √ √ √ √ √ √3 Pendidikan Kewarganegaraan √ √ √ √ √ √4 Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √5 Bahasa Inggris √ √ √ √ √ √6 Matematika √ √ √ √ √ √7 IPA √ √ √ √ √ √8 IPS √ √ √ √ √ √9 Mulok √ √ √ √ √ √

10 Seni Budaya √ √ √ √ √ √11 Penjaskes √ √ √ √ √ √12 Teknologi,Informasi dan Komunikasi √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban15. ......................16.Mata pelajaran yang memiliki Kriteria Ketuntasan Minimal (KKM) sebesar 75,00 persen atau lebih.

No. Mata pelajaranKKM Kelas*

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam √ √ √ √ √ √2 Pendidikan Agama Kristen √ √ √ √ √ √3 Pendidikan Kewarganegaraan √ √ √ √ √ √4 Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √5 Bahasa Inggris √ √ √ √ √ √6 Matematika √ √ √ √ √ √7 IPA √ √ √ √ √ √8 IPS √ √ √ √ √ √9 Mulok √ √ √ √ √ √

10 Seni Budaya √ √ √ √ √ √11 Penjaskes √ √ √ √ √ √12 TIK √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Page 7: [SD] LENGKAP.docx

hal. 7/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

17. Unsur yang diperhatikan dalam penentuan KKM setiap mata pelajaran.

No. Unsur penentu KKM Diperhatikan Tidak diperhatikan1 Karakteristik siswa √2 Karakteristik mata pelajaran √3 Kondisi sekolah/madrasah √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Diperhatikan” dan “Tidak diperhatikan”

18. Dokumen kalender pendidikan sekolah/madrasah.

No. KomponenKetersediaan (*)

Ada Tidak1 Jadwal awal tahun pelajaran √2 Minggu efektif √3 Pembelajaran efektif √4 Hari libur √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom jawaban “ada” atau “tidak”.

Page 8: [SD] LENGKAP.docx

hal. 8/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

II. STANDAR PROSES

19. Mata pelajaran yang memiliki RPP dengan mengintegrasikan pendidikan karakter.

No. Mata pelajaranKelas*

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam √ √ √ √ √ √2 Pendidikan Agama Kristen √ √ √ √ √ √3 Pendidikan Kewarganegaraan √ √ √ √ √ √4 Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √5 Bahasa Inggris √ √ √ √ √ √6 Matematika √ √ √ √ √ √7 IPA √ √ √ √ √ √8 IPS √ √ √ √ √ √9 Mulok √ √ √ √ √ √

10 Seni Budaya √ √ √ √ √ √11 Penjaskes √ √ √ √ √ √12 TIK √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

20. Mata pelajaran yang RPP-nya telah memenuhi 6 prinsip penyusunan RPP.

No. Mata pelajaranKelas*

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam √ √ √ √ √ √2 Pendidikan Agama Kristen √ √ √ √ √ √3 Pendidikan Kewarganegaraan √ √ √ √ √ √4 Bahasa Indonesia √ √ √ √ √ √5 Bahasa Inggris √ √ √ √ √ √6 Matematika √ √ √ √ √ √7 IPA √ √ √ √ √ √8 IPS √ √ √ √ √ √9 Mulok √ √ √ √ √ √

10 Seni Budaya √ √ √ √ √ √11 Penjaskes √ √ √ √ √ √12 TIK √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis (√) pada kolom kelas.

Page 9: [SD] LENGKAP.docx

hal. 9/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

21. Persyaratan proses pembelajaran.

No. Persyaratan proses pembelajaran1 Jumlah maksimum siswa tiap kelas = 15 siswa2 Jumlah jam beban mengajar guru = 24 jam/minggu3 Perbandingan jumlah buku teks : siswa = 1 : 14 Pengelolaan kelas yang dilakukan:

Mengatur posisi tempat duduk siswa; mengatur volume suara; memberikan kesempatan yang sama untuk tiap siswa mengutarakan ide dan pendapat mereka selama proses pembelajaran; menghargai perbedaan latar belakang, suku, agama, dll sedemikian sehingga tidak menimbulkan konflik untuk siswa; mendisiplinkan siswa untuk memahami dan melaksanakan hak-hak dan kewajiban mereka sebagai siswa; memberikan materi dan tugas sesuai dengan karakter dan kemampuan siswa.

22. Langkah-langkah pembelajaran yang dilakukan.

No. Langkah-langkah pembelajaran1 Pendahuluan2 eksplorasi materi dan konsep,.3 elaborasi dengan materi lain4 proses konfirmasi antara pemahaman siswa dengan konsep yang ada siswa membuat 5 Menutup pembelajaran dengan memberikan penekanan pada konsep atau sesuatu

yang diperlukan, memberikan tugas sesuai dengan kebutuhan

23 dan 24. Pelaksanaan pembelajaran:

Kelas Pendekatan

Tematik Mata pelajaran Lain-LainI √II √III √IV √V √VI √

25. Pemantauan proses pembelajaran.

No. Tgl. pemantauan Nama guru yg dipantau Tahap yang dilakukan1 07-08-2014

17-10-201405-12-2014

Kristina Ika, S.Pd 3 tahap

2 04-09-201407-11-201430-01-2015

Iin Noviani Kasan, S.Pd 3 tahap

3 16-10-201408-12-201413-02-2015

Nita Yosepha Marpaung, S.S 3 tahap

Page 10: [SD] LENGKAP.docx

hal. 10/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

4 06-11-201429-01-201506-03-2015

Wuryanti Soesetyo, B.BA 3 tahap

5 04-12-201414-02-201517-04-2015

Sutrisno 3 tahap

6 29-01-201507-03-201507-05-2015

Elisvina, S.Pd 3 tahap

7 12-02-201518-04-201501-06-2015

Nehemia Whimpie,S.PdK 3 tahap

8 05-03-201508-05-201502-06-2015

Agustinus Harry Susanto 3 tahap

9 16-04-201503-06-201508-06-2015

Agnes ,S.Tkom 3 tahap

Page 11: [SD] LENGKAP.docx

hal. 11/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

26. Supervisi proses pembelajaran.

No. Tgl. supervisi

Nama guru yg disupervisi

Cara yang dilakukan

Tindak lanjut

1 07-08-201417-10-201405-12-2014

Kristina Ika, S.Pd pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

2 04-09-201407-11-201430-01-2015

Iin Noviani Kasan, S.Pd pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

3 16-10-201408-12-201413-02-2015

Nita Yosepha Marpaung, S.S

pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

4 06-11-201429-01-201506-03-2015

Wuryanti Soesetyo, B.BA pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

5 04-12-201414-02-201517-04-2015

Sutrisno pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

6 29-01-201507-03-201507-05-2015

Elisvina, S.Pd pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

7 12-02-201518-04-201501-06-2015

Nehemia Whimpie,S.PdK pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

8 05-03-201508-05-201502-06-2015

Agus Susanto pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

9 16-04-201503-06-201508-06-2015

Agnes ,S.Tkom pemberian contoh, diskusi, pelatihan, dan konsultasi

27. Evaluasi proses pembelajaran.

No. Tgl. evaluasi Nama guru yg dievaluasi Aspek yang dievaluasi

1 07-08-201417-10-201405-12-2014

Kristina Ika, S.Pd RPP, KBM, Penilaian

2 04-09-201407-11-201430-01-2015

Iin Noviani Kasan, S.Pd RPP, KBM, Penilaian

3 16-10-201408-12-201413-02-2015

Nita Yosepha Marpaung, S.S RPP, KBM, Penilaian

4 06-11-201429-01-201506-03-2015

Wuryanti Soesetyo, B.BA RPP, KBM, Penilaian

Page 12: [SD] LENGKAP.docx

hal. 10/46PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

5 04-12-201414-02-201517-04-2015

Sutrisno RPP, KBM, Penilaian

6 29-01-201507-03-201507-05-2015

Elisvina, S.Pd RPP, KBM, Penilaian

7 12-02-201518-04-201501-06-2015

Nehemia Whimpie,S.PdK RPP, KBM, Penilaian

8 05-03-201508-05-201502-06-2015

Agus Susanto RPP, KBM, Penilaian

9 16-04-201503-06-201508-06-2015

Agnes ,S.Tkom RPP, KBM, Penilaian

28. Pelaporan pengawasan proses pembelajaran.

No. Tgl. Pelaporan Pihak yang mendapat laporan Keterangan1 08-12-2014 guru yang bersangkutan, dewan guru,

pengawas sekolah dan komite sekolah2 15-06-2015 guru yang bersangkutan, dewan guru,

pengawas sekolah dan komite sekolah

29. Tindak lanjut hasil pengawasan proses pembelajaran.

No. Hasil pengawasan Bentuk tindak lanjut1 Proses pembelajaran memiliki kualitas

yang bagusMemberikan penghargaan kepada guru yang bersangkutan

2 Proses pembelajaran sudah memenuhi standar

Memberikan penghargaan kepada guru yang bersangkutan

3 Meningkatkan beberapa aspek dalam proses pembelajaran

Membentuk kelompok diskusi dengan seorang guru sebagai supervisor di tiap grupnya

Page 13: [SD] LENGKAP.docx

hal. 12/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

III. STANDAR KOMPETENSI LULUSAN

30..Ketersediaan RPP yang memuat tugas terstruktur secara kelompok atau individual dalam bentuk pemecahan masalah dan dokumen tugas terstruktur secara kelompok atau individual

No Mata Pelajaran

Jumlah Ketersediaan RPP Ketersediaan Dokumen tugas siswa*

Kls I

Kls II

Kls III

Kls IV

Kls V

Kls VI

Kls I

Kls II

Kls III

Kls IV

Kls V

Kls VI

1 Pendidikan Agama Islam 13 15 12 7 8 5 √ √ √ √ √ √

2 Pendidikan Agama Kristen 13 15 12 8 10 5 √ √ √ √ √ √

3 Pendidikan Kewarganegaraan

13 15 12 18 20 19 √ √ √ √ √ √

4 Bahasa Indonesia 13 15 12 8 19 18 √ √ √ √ √ √

5 Bahasa Inggris 13 15 12 18 18 20 √ √ √ √ √ √

6 Matematika 13 15 12 24 22 20 √ √ √ √ √ √

7 IPA 13 15 12 26 20 21 √ √ √ √ √ √

8 IPS 13 15 12 10 15 17 √ √ √ √ √ √

9 Mulok 13 15 12 6 6 8 √ √ √ √ √ √

10 Seni Budaya 13 15 12 10 12 8 √ √ √ √ √ √

11 Penjaskes 13 15 12 15 12 10 √ √ √ √ √ √

12 TIK 13 15 12 12 12 12 √ √ √ √ √ √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban

31.Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan pengalaman menunjukkan rasa keingintahuan yang tinggi dan menyadari potensinya.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Mencari bahan tulisan di Perpustakaan Semua siswa2 Percobaan IPA di Laboratorium 47 siswa3 Riset internet di ruang computer 38 siswa4 Mengamati & mempelajari alam di kebun & hutan 38 siswa5 Presentasi menggunakan proyektor 30 siswa

32. RPP mata pelajaran memuat pengalaman belajar siswa dalam menganalisis gejala alam dan sosial.

No. Mata pelajaranJumlah RPP

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam 8 10 10 7 8 52 Pendidikan Agama Kristen 12 12 8 8 10 53 Pendidikan Kewarganegaraan 8 6 7 10 10 94 Bahasa Indonesia 9 7 6 8 9 105 Bahasa Inggris 7 6 9 8 8 106 Matematika 3 5 6 12 10 107 IPA 13 15 12 26 20 218 IPS 13 15 12 10 15 179 Mulok 13 12 10 6 6 8

Page 14: [SD] LENGKAP.docx

hal. 13/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

10 Seni Budaya 9 8 10 10 10 811 Penjaskes 5 7 6 9 9 1012 TIK 4 5 7 12 12 12

33. Penggunaan berbagai fasilitas oleh siswa.

No. Jenis FasilitasKetersediaan* Jumlah siswa yang

terlibatAda Tidak1 Bahan ajar √ Semua siswa2 Buku teks √ Semua siswa3 Perpustakaan √ Semua siswa4 Laboratorium √ 58 siswa5 Internet √ 38 siswa6 Mengunjungi pternakan kuda √ Semua siswa

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ketersediaan”

34. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran membaca dan menulis.

No. Mata pelajaranJumlah RPP

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam 13 15 12 7 8 52 Pendidikan Agama Kristen 13 15 12 8 10 53 Pendidikan Kewarganegaraan 13 15 12 18 20 194 Bahasa Indonesia 13 15 12 8 19 185 Bahasa Inggris 13 15 12 18 18 206 Matematika 13 15 12 24 22 207 IPA 13 15 12 26 20 218 IPS 13 15 12 10 15 179 Mulok 13 15 12 6 6 8

10 Seni Budaya 13 15 12 10 12 811 Penjaskes 13 15 12 15 12 1012 TIK 13 15 12 12 12 12

35. RPP mata pelajaran memuat kegiatan pembelajaran yang berkaitan dengan kecintaan dan kepedulian terhadap lingkungan.

No. Mata pelajaranJumlah RPP

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam 8 10 10 7 8 52 Pendidikan Agama Kristen 12 12 8 8 10 53 Pendidikan Kewarganegaraan 8 6 7 10 10 94 Bahasa Indonesia 9 7 6 8 9 105 Bahasa Inggris 7 6 9 8 8 106 Matematika 3 5 6 12 10 107 IPA 13 15 12 26 20 218 IPS 13 15 12 10 15 179 Mulok 13 12 10 6 6 8

10 Seni Budaya 9 8 10 10 10 811 Penjaskes 5 7 6 9 9 1012 TIK 4 5 7 12 12 12

Page 15: [SD] LENGKAP.docx

hal. 14/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

36. Kegiatan seni budaya.

No. Jenis Kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Menghias dan melukis kecapi 15 siswa2 Bazaar sekolah 59 siswa3 Desain batik 27 siswa4 Pertunjukan tari Sajojo 15 siswa5 Acara WWF 27 siswa6 Acara FLS2N 10 siswa7 Gelar senja Semua siswa8 Lomba FFPI 20 siswa

37. Kegiatan siswa untuk mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam ingkungannya.

No. Jenis Kegiatan Waktu pelaksanaan

Jumlah siswa yang mengikuti

1 Penandatanganan kontrak belajar siswa Awal semester Semua siswa2 Sosialisasi tata tertib sekolah Awal semester Semua siswa34567

38. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kecintaan dan kebanggaan terhadap bangsa, negara, dan tanah air Indonesia.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Pelajaran mendesain batik 20 siswa2 Membuat kipas dengan motif batik 27 siswa3 Perayaan hari Kartini Semua murid4 Perayaan 17 Agustus Semua siswa5 Lomba FFPI 12 siswa

Page 16: [SD] LENGKAP.docx

hal. 15/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

39. Kegiatan belajar siswa yang menunjukkan kebiasaan hidup bersih, sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Menyikat gigi setelah makan siang 12 siswa2 Pelajaran olahraga 2 jam setiap minggunya Semua siswa3 Acara kompetisi olahraga Semua siswa4 Kompetisi olahraga dengan sekolah dari Jakarta Semua siswa5 Lomba 17 Agustus Semua siswa6 Pembiasaan mencuci tangan Semua siswa

40. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menjalankan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan anak.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Solat jumat bersama di masjid Semua siswa Islam2 Pelajaran agama Kristen Semua siswa Kristen3 Pelajaran agama Islam Semua siswa Islam4 Pembiasaan membaca doa Semua siswa5 Bazaar sekolah dengan tema Natal Semua siswa6 Pembiasaan memberi salam Semua siswa

41. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi di lingkungan sekitar.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Pemahaman motif batik dari Jawa 27 siswa2 Kunjungan ke panti asuhan 20 siswa3 Bakti sosial sekolah 20 siswa4 Kegiatan sosial donasi ke yayasan Obor Berkat Indonesia Semua siswa dan staff56

42. Kegiatan belajar siswa memperoleh pengalaman bekerjasama dalam kelompok, Tolong-menolong dan menjaga diri sendiri dalam lingkungan keluarga dan teman sebaya.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Menjawab Soal-soal pelajaran dengan diskusi kelompok 52 siswa2 Melakukan presentasi kelompok 52 siswa3 Membuat projek sebagai tugas tahunan beberapa mapel 20 siswa4 Melakukan kunjungan bersama ke tempat yang

berhubungan dengan KBM Semua siswa

56

Page 17: [SD] LENGKAP.docx

hal. 16/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

43. RPP mata pelajaran yang menggunakan metode pemecahan masalah (problem solving/problem based learning).

No. Mata pelajaranJumlah RPP

I II III IV V VI1 Pendidikan Agama Islam 8 10 10 7 8 52 Pendidikan Agama Kristen 12 12 8 8 10 53 Pendidikan Kewarganegaraan 8 6 7 10 10 94 Bahasa Indonesia 9 7 6 8 9 105 Bahasa Inggris 7 6 9 8 8 106 Matematika 3 5 6 12 10 107 IPA 13 15 12 26 20 218 IPS 13 15 12 10 15 179 Mulok 13 12 10 6 6 8

10 Seni Budaya 9 8 10 10 10 811 Penjaskes 5 7 6 9 9 1012 TIK 4 5 7 12 12 12

44. Kegiatan belajar siswa yang berkaitan dengan berkomunikasi baik lisan maupun tulisan.

No. Jenis kegiatan Jumlah siswa yang mengikuti

1 Lomba membuat surat event WWF 27 orang2 Lomba FFPI 20 orang3 Lomba puisi 5 orang4 Lomba membuat stiker tema kesadaran lingkungan 27 orang

45. Kegiatan terkait dengan kemampuan memperoleh keterampilan menyimak, berbicara, membaca, menulis, dan berhitung.

No. Nama kegiatanKetersediaan dokumen* Jumlah siswa yang

mengikutiAda Tidak

1 IPS √ Semua siswa2 IPA √ Semua siswa3 Matematika √ Semua siswa4 Mulok √ Semua siswa5 Bahasa Indonesia √ Semua siswa6 PKN √ Semua siswa

46. Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah

No. UraianTahun

2012 2013 2014 2015

1 Rata-rata hasil ujian nasional sekolah/madrasah

79.56 84.10 73.90 73.39

Page 18: [SD] LENGKAP.docx

hal. 17/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

IV. STANDAR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

47. Jumlah guru yang dimiliki sekolah/madrasah dan kualifikasinya. Jumlah

guru: ...9....... orang.

Jumlah guru yang telah memiliki sertifikat pendidik: ....5.... orang. Kualifikasi:

No Tingkat pendidikanJumlah dan status guru

JumlahGT* /PNS GTT** /Guru bantuL P L P

1 S3/S22 S1 1 6 73 D44 D3/Sarjana muda5 D26 D17 SMA sederajat 1 1 2

Jumlah 2 6 1 0 9Keterangan: * GT = Guru tetap (bagi sekolah/madrasah swasta)

** GTT = Guru tidak tetap (baik sekolah/madrasah negeri atau swasta)

48. Jumlah guru yang mengajar memiliki latar belakang pendidikan sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan.

No. Guru mata pelajaran

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan sesuai dengan mata

pelajaran yang diajarkan

Jumlah guru dengan latar belakang pendidikan yang tidak sesuai dengan mata pelajaran yang diajarkan Jumlah

D1/D2 D3/ Sarmud

S1/D4 S2/S3 D1/D2 D3/ Sarmud

S1/D4 S2/S3

1 Pendidikan Agama

1 1 2

2 Pendidikan Jasmani

1 1

3 kesenian 1 14 TIK 1 1

49. Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran

No Guru kelas/guru mata pelajaran

Jumlah guru

Jumlah guru yang menyusun RPP sesuai prinsip pembelajaran

%

1 Kelas I 1 1 1002 Kelas II 1 1 1003 Kelas III 1 1 1004 Kelas IV 1 1 1005 Kelas V 1 1 1006 Kelas VI 1 1 1007 Pendidikan Agama 2 2 1008 Pendidikan Jasmani 1 1 1009 TIK 1 1 100

Page 19: [SD] LENGKAP.docx

hal. 18/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

50. Jumlah guru yang memiliki kompetensi kepribadian sebagai agen

pembelajaran.

No

Guru kelas/guru mata pelajaran Jumlah

guru

Jumlah guru yang memiliki kompetensi

kepribadian %

1 Kelas I 1 1 1002 Kelas II 1 1 1003 Kelas III 1 1 1004 Kelas IV 1 1 1005 Kelas V 1 1 1006 Kelas VI 1 1 1007 Pendidikan Agama 2 2 100

8 Pendidikan Jasmani 1 1 100

9 Kesenian / Muatan Lokal lokal 1 1 100

51. Pelaksanaan Rapat

No Jenis RapatTanggal Rapat Jumlah

undangan

Jumlah yang hadir

Notulen*Ada Tidak

1 Guru dengan guru 14/03/’15 14 8 √

29/03/’15 14 7 √29/04/’15 14 10 √13/05/’15 14 11 √

2 Guru dengan Kepala Sekolah/ Madrasah(Genap 2014/2015)

28/01/’15 14 14 √11/02/’15 14 14 √25/02/’15 14 14 √11/03/’15 14 14 √25/03/’15 14 14 √22/04/’15 14 14 √06/05/’15 14 14 √20/05/’15 14 14 √

3 Sekolah/madrasah dengan komite sekolah/madrasah

22/08/’14 20 10 √

26/01/15 20 15 √11/03/’15 20 12 √06/05/’15 20 15 √

4 Sekolah/madrasah dengan orangtua/wali

25/08/’14 80 45 √

27/01/15 80 60 √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

52. Rekapitulasi kehadiran guru 2 tahun terakhir.

Page 20: [SD] LENGKAP.docx

hal. 19/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No Semester Tahun Pelajaran % Kehadiran

1 Gasal 2013/2014 88

2 Genap 2013/2014 90

3 Gasal 2014/2015 95

4 Genap 2014/2015 98

53 s.d. 55. Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No. Kepala sekolah/madrasah Keadaan*1 Kualifikasi akademik √S2 S1 D4 S1

2 Berstatus sebagai guru √Ya Tidak

Memiliki sertifikat pendidik √Ya Tidak

Memiliki SK kepala sekolah/madrasah √Ya Tidak

3 Pengalaman mengajar √5 th 3-4 th 2-3 th 2 th

56. .................

57. Kemampuan manajerial kepala sekolah/madrasah.

No. Jenis KemajuanTahun

2012/2013 2013/2014 2014/20151 Jumlah siswa

pendaftar14 15 8

2 Rencana kerja dan anggaran sekolah/madrasah

√ √ √

3 Rata-rata Nilai Ujian

84.10 73.90 73.39

4 Jumlah guru tersertifikasi

0 0 0

5 Kurikulum KTSP KTSP KTSP

6 Sarana dan prasarana

Lab IPAPembangunan3 kelas baru

Art RoomBuku K.13Donasi Buku-Perpustakaan

Sick BayToilet Kantin SekolahBuku K.13

7 Keuangan Surplus Defiisit Defisit

8 Dukungan masyarakat

Ortu Siswa/KomiteOrmas Subud

Ortu Siswa/KomiteOrmas Subud

Ortu Siswa/KomiteOrmas Subud

Page 21: [SD] LENGKAP.docx

hal. 20/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

58. Kemampuan kewirausahaan kepala sekolah/madrasah.

No. Jenis usaha yang dimiliki Ada Tidak ada

1 Koperasi siswa √

2 Peternakan/perikanan √

3 Perkebunan/pertanian √

4 Kantin sekolah/madrasah √

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak ada”

59. Kemampuan bekerjasama dengan pihak lain

No. Pihak yang bekerjasama dengan sekolah/madrasah

1 Diknas Kota dan Provinsi Kalimantan Tengah

2 Mentari School Jakarta

3 WWF

4 Yayasan Usaha Mulia5 Borneo Film Production6 Sekolah Cita Buana Jakarta selatan

60. Persentase jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala sekolah/madrasah

No Mata Pelajaran Jumlah guru

Jumlah guru yang telah disupervisi dan dimonitor oleh kepala

sekolah/madrasah%

1 Kelas I 1 1 1002 Kelas II 1 1 1003 Kelas III 1 1 1004 Kelas IV 1 1 1005 Kelas V 1 1 1006 Kelas VI 1 1 1007 Pendidikan Agama 2 2 1008 Pendidikan Jasmani 1 1 1009 TIK 1 1 100101112

61 s.d. 62. Jumlah tenaga administrasi: ........2..........orangNo

Tingkat pendidikan Jumlah

1 S1 12 Diploma3 SMA/ sederajat 14 SMP5 SD

Jumlah 2

Page 22: [SD] LENGKAP.docx

hal. 21/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

63 s.d. 64. Jumlah tenaga Perpusatakaan:.........1.........orang

No Tingkat pendidikan Jumlah

1 S1 12 Diploma3 SMA/sederajat 14 SMP5 SD

Jumlah 2

65. Jumlah tenaga layanan khusus: ........7..........orang

No Jenis tenaga layanan khusus Jumlah

1 Penjaga sekolah/madrasah 12 Tukang kebun 13 Tenaga kebersihan 14 Pengemudi 35 Pesuruh 1

Jumlah 7

V. STANDAR SARANA DAN PRASARANA

Page 23: [SD] LENGKAP.docx

hal. 20/46PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

66. Luas lahan sekolah/madrasah: 2010 m2

67 s.d. 68. –--

69.Bukti status dan ijin pemanfaatan

No Uraian Ketersediaan*Ada Tidak

1 Status hak atas tanah √2 Ijin Pemanfaatan atas tanah √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

70. Luas lantai sekolah/madrasah: 200 m2

71. ---

72. Sanitasi di dalam dan luar bangunan

No. Jenis SanitasiKetersediaan*

ada tidak1 Sanitasi di dalam dan di luar

bangunan untuk memenuhi kebutuhan air bersih

2 Saluran air kotor dan/atau air limbah √

3 Tempat sampah √4 Saluran air hujan √Keterangan: * Isilah dengan ketersediaan jenis sanitasi

73. Ketersediaan ventilasi dan pencahayaan

No Uraian Ketersediaan*Ada Tidak

1 Jendela yang memadai di tiap-tiap ruangan

2 Lampu pencahaan yang memadai di tiap-tiap ruangan

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

74. Daya instalasi listrik yang dimiliki sekolah/madrasah: 5000 watt

75. Bukti kepemilikan

No UraianKetersediaan*

Ada Tidak1 IMB √2 Ijin Pemanfaatan bangunan √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

Page 24: [SD] LENGKAP.docx

hal. 22/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

76. Bukti Pemeliharaan

No Jenis pemeliharaanKetersediaan

Ada tidak1 Laporan keuangan

pemeliharaan ringan√

2 Laporan keuangan pemeliharaan berat

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

77. .Prasarana yang dimiliki.

No. Jenis prasaranaKetersediaan* Kondisi*Ada Tidak Baik Rusak

1 Ruang kelas √ √

2 Ruang perpustakaan √ √

3 Ruang laboratorium IPA √ √

4 Ruang pimpinan √ √

5 Ruang guru √ √

6 Ruang tata usaha √ √

7 Tempat beribadah √ √

8 Ruang konseling √ √

9 Ruang UKS/M √ √

10 Jamban √ √

11 Gudang √ √

12 Ruang sirkulasi √ √

13 Tempat bermain/berolahraga √ √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak” dan “Baik” atau “rusak” sesuai jenis prasarana yang dimiliki Sekolah/madrasah

** Laboratorium IPA di SD tidak harus mempunyai ruangan khusus.Laboratorium yang dimaksud dapat berupa seperangkat alat praktik IPA yang dapat disimpan di almari, dan digunakan untuk praktik pembelajaran IPA.

78. Luas ruang kelas adalah: 30 m2 Sarana ruang

kelas.

No. Jenis sarana RasioKondisi*

Baik Rusak1 Kursi siswa 1:1 √2 Meja siswa 1:3 √3 Kursi guru 1:1 √4 Meja guru 1:1 √5 Lemari 1:6 √6 Rak hasil karya siswa 1 √7 Papan pajang 1 √

Page 25: [SD] LENGKAP.docx

hal. 23/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

8 Alat peraga 1 √9 Papan tulis 1 √

10 Tempat sampah 1 √11 Tempat cuci tangan 2 √12 Jam dinding 1 √13 Kotak kontak/Soket listrk 2 √14 Gambar Presiden, Wakil Presiden dan Garuda 1 √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang kelas

79. Sekolah/Madrasah memiliki perpustakaan dengan koleksi buku dan perabot sebagai berikut:

No. Jenis JumlahKondisi (*)

Baik RusakBuku 2400 √

1 Buku siswa/pelajaran (semua mata pelajaran)

80 √

2 Buku panduan guru 20 √3 Buku pengayaan 2000 √4 Buku referensi (misalnya kamus,

ensiklopedia, dsb).300 √

Perabot1 Rak buku 6 √2 Rak majalah - -3 Meja baca 1 √4 Kursi baca 1 √5 Kursi kerja 1 √6 Meja kerja/sirkulasi 1 √7 Lemari catalog - -8 Papan pengumuman 1 √9 Meja multimedia 1 √

Media Pendidikan1 Peralatan multimedia 1 √

Perlengkapan lain1 Buku inventaris 1 √2 Tempat sampah 1 √3 Kotak kontak 1 √

Total

Keterangan: * Isilah dengan kondisi buku yang tersedia di perpustakaan

Page 26: [SD] LENGKAP.docx

hal. 24/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

80. Sekolah/Madrasah memiliki buku teks yang telah ditetapkan dengan Permendikbud.

No. Buku Mata pelajaran Kelas JumlahKondisi (*)

Baik Rusak1 Matematika 36 √2 Bahasa Indonesia 35 √3 Bahasa Inggris 30 √4 IPA 18 √5 IPS 26 √

Total

Keterangan: * Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “baik” atau “rusak”

81. Pemakaian buku teks yang telah ditetapkan Permendikbud dalam proses pembelajaran.

No. Mata pelajaran Kelas

1 Matematika 4,5,6

2 Bahasa Indonesia 1-6

3 Bahasa Inggris 4,5,6

4 IPA 4,5,6

5 IPS 4,5,6

6

7

8

9

10

82. Jenis peralatan Laboratorium IPA sebagai berikut.

No. Jenis Rasio Kondisi (*)

Baik Rusak

1 Perabot1.1 Lemari 1 buah/sekolah √2 Peralatan Pendidikan2.1 Model kerangka manusia 1 buah/sekolah -2.2 Model tubuh manusia 1 buah/sekolah -2.3 Globe 1 buah/sekolah √2.4 Model tata surya 1 buah/sekolah √2.5 Kaca pembesar 6 buah/sekolah √2.6 Cermin datar 6 buah/sekolah √2.7 Cermin cekung 6 buah/sekolah √2.8 Cermin cembung 6 buah/sekolah √2.9 Lensa datar 6 buah/sekolah -2.10 Lensa cekung 6 buah/sekolah -

Page 27: [SD] LENGKAP.docx

hal. 25/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No. Jenis Rasio Kondisi (*)

Baik Rusak

2.11 Lensa cembung 6 buah/sekolah √2.12 Magnet batang 6 buah/sekolah √2.13 Poster IPA, terdiri dari:

a) metamorfosis,b) hewan langka,c) hewan

dilindungi,d) tanaman khas

Indonesia,e) contoh

ekosistem,f) sistem-sistem

pernapasan hewan

1 set/sekolah √

Keterangan: *Isilah dengan jumlah dan kondisi perabot/peralatan yang tersedia di laboratorium

83. Luas ruang pimpinan adalah: 9 m2 Sarana ruang

pimpinan.

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang pimpinan

No. Jenis RasioKondisi*

Baik Rusak

1 Kursi pimpinan 1 √

2 Meja pimpinan 1 √

3 Kursi dan meja tamu 1 √

4 Lemari 2 √

5 Papan statistic -

6 Simbol kenegaraan 1 √

7 Tempat sampah 1 √

8 Mesin ketik/komputer 1 √

9 Filling cabinet 1 √

10 Brankas -

11 Jam dinding 1 √

Page 28: [SD] LENGKAP.docx

hal. 26/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

84. Luas ruang guru adalah: 50m2 Sarana ruang

guru.

No. Jenis RasioKondisi*

Baik Rusak

1 Kursi kerja 1:1 √2 Meja kerja 1:1 √3 Lemari 1 √4 Papan statistik 1 √5 Papan pengumuman 1 √6 Tempat sampah 1 √7 Tempat cuci tangan 1 √8 Jam dinding 1 √9 Penanda waktu 1 √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang guru

85. Luas tempat beribadah adalah: 12 m2 Sarana tempat

beribadah.

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang tempat beribadat

86. Luas ruang UKS/M adalah: 12 m2 Sarana ruang

UKS/M.

No. Jenis sarana JumlahKondisi*

Baik Rusak

1 Lemari/rak 1 √

2 Perlengkapan ibadah 4 √

3 Jam dinding 1 √

No. Jenis RasioKondisi*

Baik Rusak

1 Tempat tidur 1 √

2 Lemari 1 √

3 Meja 1 √

4 Kursi 1 √

5 Catatan kesehatan siswa 1 √1 √

Page 29: [SD] LENGKAP.docx

hal. 27/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No. Jenis RasioKondisi*

Baik Rusak

6 Perlengkapan P3K 1 √

7 Tandu -

8 Selimut 1 √

9 Tensimeter 1 √

10 Termometer badan 1 √

11 Timbangan badan 1 √

12 Pengukur tinggi badan 1 √

13 Tempat sampah 1 √

14 Tempat cuci tangan 1 √

15 Jam dinding 1 √

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana dalam ruang UKS/M

87. Jumlah jamban 4 buah. Sarana

jamban.

Keterangan: * Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi jenis sarana jamban

88. Luas gudang adalah: .............m2 Sarana

Gudang:

No. Jenis RasioKondisi*)

Baik Rusak

1 Lemari 1 √

2 Rak 1 √

Keterangan: * Isilah dengan tanda deklis pada kolom jawaban “baik” atau “rusak” Sesuai

kondisi jenis sarana dalam gudang.

No. Jenis RasioKondisi*

Baik Rusak

1 Kloset jongkok 4 √

2 Tempat air 4 √

3 Gayung 4 √

4 Gantungan pakaian -

5 Tempat sampah 4 √

Page 30: [SD] LENGKAP.docx

hal. 28/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

89. Luas ruang sirkulasi adalah: ........... m2, jika sekolah/madrasah memiliki.

90. Luas ruang bermain/tempat berolahraga adalah: ........... m2 Sarana ruang

bermain/tempat berolahraga.

No. Jenis JumlahKondisi**

Baik Rusak

1 Tiang bendera 1 √2 Bendera 1 √3 Peralatan bola voli 1 √4 Peralatan sepak bola 1 √5 Peralatan senam 4 √6 Peralatan atletik 1 √7 Peralatan seni budaya 1 set √8 Peralatan keterampilan 1 set √9 Pengeras suara 1 √

10 Tape recorder -

Keterangan: * Jenis peralatan olahraga disesuaikan dengan jenis ketunaan** Isilah dengan tanda ceklis () pada kolom jawaban “Baik” atau “Rusak” sesuai kondisi

jenis sarana dalam ruang bermain/tempat berolahraga.

Page 31: [SD] LENGKAP.docx

hal. 29/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

VI. STANDAR PENGELOLAAN

91. Visi sekolah/madrasah:

Memberikan lingkungan belajar yang berkualitas, mendidik siswa-siswi menjadi manusia yang

cerdas secara mental dan spiritual, sehingga kelak mampu memberikan kontribusi yang nyata dan

positif bagi masyarakat dan dunia

92. Misi sekolah/madrasah:

a) Melaksanakan pembelajaran secara efektif dan ramah

b) Membimbing siswa untuk melaksanakan ajaran agamanya

c) Mengembangkan potensi siswa dan memotivasi siswa untuk berprestasi

d) Menumbuhkembangkan rasa cinta tanah air

e) Mengembangkan jiwa seni dan budaya serta kesetiakawanan

93. Tujuan sekolah/madrasah

a) Melaksanakan, menghayati ajaran agama yang dianut, memiliki budi pekerti yang luhur

b) Mampu menyerap dan mengembangkan ilmu yang didapat dalam proses pembelajaran

c) Mengenali kemampuan diri untuk mengembangkan potensi

d) Mampu mengembangkan potensi yang dimiliki untuk mencapai cita-cita masa depan

e) Memiliki rasa cinta kepada bangsa, negara, serta tanah air

f) Mampu mengembangkan jiwa seni dan keindahan

g) Menciptakan kualitas lingkungan hidup di sekolah, tumbuh dan berkembang secara

harmonisdan optimal, sehingga menjadi manusia yang berkualitas dan peduli lingkungan

94. a) Rencana kerja jangka menengah (empat tahunan), dibuat dari tahun....2012.... sampai

tahun ...2016.....

b) Rencana kerja tahunan yang dimiliki.√Tahun ..2012... / ..2013...√Tahun ..2013... / ..2014...√Tahun ..2014... / ..2015...√Tahun ..2015... / ..2016...

Page 32: [SD] LENGKAP.docx

hal. 30/46PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

c). Dokumen sosialisasi

Tahun Uraian Ada Tidak

2013/2014Undangan sosialisasi √

Daftar hadir √

2014/2015Undangan sosialisasi √

Daftar hadir √

2015/2016Undangan sosialisasi √

Daftar hadir √

Undangan sosialisasi √

Daftar hadir √

95. Kepemilikan dokumen aspek pengelolaan pendidikan.

No. Jenis dokumen pengelolaan pendidikan Ada Tidak1 KTSP 2 Kalender pendidikan/akademik 3 Struktur organisasi sekolah/madrasah 4 Pendayagunaan pendidik & tenaga kependidikan 5 Peraturan akademik 6 Tata tertib sekolah/madrasah 7 Kode etik sekolah/madrasah -8 Biaya operasi sekolah/madrasah -

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

96. Kepemilikan struktur organisasi sekolah/madrasah.

Sekolah Bina Cita Utama adalah sebuah unit satuan sekolah di bawah naungan Yayasan Bina Cita Utama. Sekolah terdiri dari Sekolah Dasar (SD), Sekolah Menegah Pertama (SMP), dan Sekolah Menengah Umum (SMU) yang didukung oleh bagian administrasi dan rumah tangga sekolah.

Menurut Peraturan Perusahaan Sekolah Bina Cita Utama, sekolah dikelola oleh Manajemen Sekolah yang terdiri atas General Manager, Kepala Sekolah, Rekanan Kepala Sekolah, Wakil Kepala Sekolah, dan Kepala Tata Usaha.

Mengenai perihal struktur organisasi Sekolah Bina Cita Utama dijabarkan lebih lengkap di dokumen yang telah kami lampirkan.

Page 33: [SD] LENGKAP.docx

hal. 31/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

97. Pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah sesuai rencana kerja tahunan.

No. Dokumen pelaksanaan kegiatan sekolah/madrasah yang dimiliki1 Tahun 2013/2014 : Belum di evaluasi 234

98. Jenis kegiatan kesiswaan yang dilakukan sekolah/madrasah.a) Penerimaan siswa baru (PSB)

b) Peningkatan pengelolaan administrasi kesiswaan

c) Pembinaan kesiswaan (OSIS)

d) Pembinaan Kegiatan Ekstra Kurrikuler

e) Peningkatan pelayanan bimbingan dan konseling

99. Jenis kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran:a) Pembagian tugas guru

b) Penyusuna jadwal pelajaran dan jadwal eksstra kurrikuler

c) Penyusunan dan pelaksanaan kegiatan belajar mengajar

d) Penyusunan program evaluasi belajar

e) Penyusunan hasil belajar siswa

Kepemilikan dokumen kegiatan pengembangan kurikulum dan pembelajaran.

No. Jenis dokumen kurikulum dan pembelajaran Ada Tidak1 KTSP 2 Kalender pendidikan 3 Program pembelajaran 4 Penilaian hasil belajar siswa 5 Peraturan akademik

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

100. Pelaksanaan program pendayagunaan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis program pendayagunaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Pembagian tugas 2 Penentuan sistem penghargaan 3 Pengembangan profesi 4 Promosi dan penempatan 5 Mutasi √ -

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

Page 34: [SD] LENGKAP.docx

hal. 32/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

101. Pengelolaan program sarana dan prasarana pembelajaran.

No. Jenis program sarana dan prasarana Dilakukan Tidak dilakukan

1 Perencanaan, pemenuhan, dan pendayagunaan sarpras pendidikan

2 Evaluasi dan pemeliharaan sarpras dalam mendukung proses pendidikan

3 Perlengkapan fasilitas pembelajaran pada setiap tingkat kelas

4 Penyusunan skala prioritas pengembangan fasilitas pendidikan

5 Pemeliharaan seluruh fasilitas fisik dan peralatan pendidikan

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

102. Pengelolaan program keuangan dan pembiayaan pendidikan.

No. Jenis program keuangan dan pembiayaan Dilakukan Tidak dilakukan

1 Sumber pemasukan, pengeluaran, dan jumlah dana yang dikelola

2 Kewenangan dan tanggung jawab kepala sekolah/madrasah dalam membelanjakan anggaran pendidikan

3 Pembukuan semua penerimaan dan pengeluaran

4 Penggunaan anggaran untuk dilaporkan komite sekolah/madrasah dan institusi di atasnya

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Dilakukan” atau “Tidak dilakukan”

103. Bentuk penciptaan suasana, iklim, dan lingkungan pembelajaran kondusif yang dilakukan

sekolah/madrasah.

a) Proses pembelajaran yang menyenangkan dan berpusat pada anak (child center)

b) Mengupayakan kemandirian dalammelaksanakan tugas dan tanggung jawab

c) Mengupayakan budaya bersih dan santun (no bullying)

d) Membudayakan rasa saling membantu jika ada teman yang ketinggalan pelajaran

e) Mengusahakan pembelajaran yang bersih dari contek menyontek

104. Bentuk keterlibatan masyarakat dalam membangun kemitraan dengan lembaga

lain yang dilakukan sekolah/madrasah.

a) Hubungan dengan orangtua siswa

b) Hubungan dengan pengurus komite sekolah

c) Hubungan dengan instansi terkait (dinas kota maupun provinsi)

d) Hubungan dengan masyarakat sekitar

e) Hubungan dengan lembaga luar sekolah yang bersifat komplementer

Page 35: [SD] LENGKAP.docx

hal. 33/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

105. Bentuk sosialisasi program pengawasan kepada pendidik dan tenaga kependidikan.a) Pengawasan terhadap ketatausahaan

b) Pengawasan kepada wakil kepala sekolah

c) Pengawasan terhadap guru

d) Pengawasan terhadap petugas BK

e) Pengawasan terhadap petugas perpustakaan

Kepemilikan dokumen program pengawasan.

No. Jenis dokumen program pengawasan Ada Tidak1 Pemantauan 2 Supervisi 3 Evaluasi 4 Pelaporan 5 Tindak lanjut

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “Ada” atau “Tidak”

106. Pelaksanaan kegiatan evaluasi diri kinerja sekolah/madrasah.

No. Jenis kegiatan evaluasi diri Tahun pembelajaran Semester1 Standar sarana dan prasarana 2013-2014 1&22 Standar isi 2013-2014 1&23 Standar proses 2013-2014 1&24 Standar penilaian pendidikan 2013-2014 1&25 Standar kompetensi kelulusan 2013-2014 1&26 Standar pengelolaan 2013-2014 1&27 Standar pendidik dan tenaga kependidikan 2013-2014 1&28 Standar Pembiayaan 2013-2014 1&2

107. Pelaksanaan program evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan evaluasi kinerja pendidik dan tenaga kependidikan1 Supervisi kepala sekolah terhadap guru mata pelajaran2 Monitoring RPP dan lesson plan guru3 Monitoring tata usaha4 Supervisi laboratorium5 Supervisi dan monitoring perpustakaan

108. Persiapan bahan dan/atau kebutuhan akreditasi yang disiapkan sekolah/ madrasah.

No. Bahan dan/atau kebutuhan akreditasi1 KTSP2 Kalender Pendidikan3 Program Pembelajaran 4 Penilaian Hasil Belajar5 Peraturan Akademik

Page 36: [SD] LENGKAP.docx

hal. 34/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

Keberadaan kepala sekolah/madrasah.

No. Pelaksanaan Tupoksi Bidang*1 Sutrisno Akademik2 Nehemia Wimpi, S.PdK Humas3 Widya Shinta, S.Pd Kesiswaan

*) Contoh: bidang akademik, sarana dan prasarana, kesiswaan, dll.

109. ..................

110. Sistem informasi manajemen (SIM) untuk mendukung administrasi pendidikan dengan fasilitas dan petugas khusus.

No. Komponen/Aspek Ada Tidak ada

1 Website sekolah √

2 News Letter √

3 Dapodiknas √

4 Petugas Administrasi √5 Buku tamu √

Page 37: [SD] LENGKAP.docx

hal. 35/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

VII. STANDAR PEMBIAYAAN

110. Anggaran pendapatan dan belanja sekolah/madrasah selama tiga tahun terakhir.(dalam ribuan rupiah)

No. Uraian Tahun2012 2013 2014

PENDAPATAN1 Anggaran pemerintah

APBN - - - APBD Provinsi - - - APBD Kabupaten/Kota - - - Sumber anggaran pemerintah lainnya - - -

2 Dana masyarakat Biaya pendidikan siswa (SPP) 1.109.159 1.313.542 1.573.264 Biaya pendaftaran 9.963 10.125 11.441 Sumbangan orangtua siswa 220.670 253.891 285.429 Sumber dana masyarakat lainnya 283.954 356.081 539.593

3 Donasi Yayasan 2.541 5.252 59 Hibah (block grant) 416.550 70.766 6.769 Sumber donasi lainnya 128.590 93.323 123.562

4 Pendapatan lain Penjualan hasil produksi 18.087 16.577 27.521 Sumber pendapatan lainnya 6.841 4.813 654

TOTAL PENDAPATAN 2.196.355 2.133.369 2.540.117PENGELUARAN1 Langsung pada sekolah/madrasah

Gaji dan tunjangan guru 539.507 613.745 775.036 Gaji dan tunjangan tenaga

kependidikan359.671 409.163 516.690

Biaya pengembangan guru dan tenaga kependidikan

40.996 19.035 55.772

Kegiatan pembelajaran 61.830 86.465 93.783 Kegiatan kesiswaan 250.806 282.006 65.915 Alat tulis sekolah/madrasah 34.952 39.753 34.384 Bahan habis pakai 7.737 10.830 8.734 Alat habis pakai - - - Kegiatan rapat 27.748 16.638 7.722 Transport dan perjalanan dinas 236.851 253.683 271.549 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 17.064 21.070 18.698 Daya dan jasa 65.673 85.660 217.955 Lainnya 90.814 110.084 121.160

2 Tidak langsung pada sekolah/madrasah Investasi untuk program

sekolah/madrasah137.119 387.651 210.418

Lainnya 5.724 8.208 -3 Pengeluaran lain 15.910 22.773 232.699TOTAL PENGELUARAN 1.949.456 2.419.702 2.638.398

Page 38: [SD] LENGKAP.docx

hal. 36/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

111. Biaya pengembangan pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis kegiatan pengembangan Jumlah yang dianggarkan (Rp)

Jumlah yang dibelanjakan (Rp)

1 Biaya Pengembangan Guru dan Tenaga Kependidikan

3.984.04 3.984.04

2 Kegiatan Pembelajaran 6.564.81 6.564.813 Kegiatan Kesiswaan 4.614.02 4.614.02

112. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Alokasi anggaran Jumlah yang dianggarkan

(Rp)

Jumlah yang dibelanjakan

(Rp)1 Gaji dan tunjangan guru 54.252.50 54.252.502 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 36.168.33 36.168.333 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan3.904.04 3.904.04

4 Kegiatan pembelajaran 6.564.81 6.564.815 Kegiatan kesiswaan 4.614.02 4.614.026 Alat tulis sekolah/madrasah 2.406.87 2.406.877 Bahan habis pakai 611 6118 Alat habis pakai - -9 Kegiatan rapat 540.54 540.5410 Transport dan perjalanan dinas 19.008.46 19.008.4611 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 1.308.86 1.308.8612 Daya dan jasa 15.256.83 15.256.8313 Kegiatan operasi tidak langsung 14.729.26 14.729.2614 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 16.288.90 16.288.90

113. Biaya operasi untuk guru pada tahun berjalan (dalam rupiah).

No. Nama Jabatan* Gol.** Gaji pokok Insentif Tunjangan1 Nehemia Whimpie, S.PdK GT 2.500.000 560.0002 Sutrisno GT 4.044.300 -3 Kristina Ika .P, S.Pd GT 4.807.000 560.0004 Iin Noviany, S.Pd GT 3.200.000 560.0005 Nita Yosepha M, SE GT 3.570.000 710.0006 Wuryanti, BBA GT 3.200.000 660.0007 Widya Sintha, SS GT 4.807.000 560.0008 Elisvina, S.Pd GT 4.422.000 560.0009 Agus Susanto GT 3.200.000 -10 Agnes Eka T, S.Pd GT 3.200.000 -11

Jumlah total 36.950.300 4.170.000

Keterangan: * Jabatan diisi dengan:1. Kepala sekolah/madrasah (Kasek/mad.),2. Wakil kepala sekolah/madrasah (Wakasek/mad.),3. Guru tetap (GT), dan4. Guru tidak tetap (GTT).

** Hanya untuk pegawai negeri sipil (PNS)

Page 39: [SD] LENGKAP.docx

hal. 37/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

114. Anggaran untuk kebutuhan pendidikan selama satu tahun terakhir.

No. Alokasi anggaran Jumlah yang dianggarkan

(Rp)

Jumlah yang dibelanjakan

(Rp)1 Gaji dan tunjangan guru 54.252.50 54.252.502 Gaji dan tunjangan tenaga kependidikan 36.168.33 36.168.333 Biaya pengembangan guru dan tenaga

kependidikan3.904.04 3.904.04

4 Kegiatan pembelajaran 6.564.81 6.564.815 Kegiatan kesiswaan 4.614.02 4.614.026 Alat tulis sekolah/madrasah 2.406.87 2.406.877 Bahan habis pakai 611 6118 Alat habis pakai - -9 Kegiatan rapat 540.54 540.5410 Transport dan perjalanan dinas 19.008.46 19.008.4611 Penggandaan soal-soal ulangan/ujian 1.308.86 1.308.8612 Daya dan jasa 15.256.83 15.256.8313 Kegiatan operasi tidak langsung 14.729.26 14.729.2614 Biaya kebutuhan pendidikan lainnya 16.288.90 16.288.90

115. s.d. 125. Alokasi biaya operasi sekolah/madrasah di luar pendidik dan tenaga kependidikan.

No. Jenis biaya pengeluaran Jumlah yang dianggarkan (Rp)

Jumlah yang dibelanjakan (Rp)

1 Kegiatan pembelajaran 6.564.81 6.564.812 Kegiatan kesiswaan 4.614.02 4.614.023 Alat tulis sekolah/madrasah 2.406.87 2.406.874 Bahan habis pakai 611 6115 Alat habis pakai - -6 Kegiatan rapat 540.54 540.547 Transport dan perjalanan dinas 19.008.46 19.008.468 Penggandaan soal-soal

ulangan/ujian1.308.86 1.308.86

9 Daya dan jasa 15.256.83 15.256.8310 Kegiatan operasi tidak langsung 14.729.26 14.729.26

126. Biaya operasi sekolah/madrasah

No. Jenis biaya Jumlah (Rp)1 kesejahteraan warga sekolah/madrasah2 pengembangan guru dan tenaga

kependidikan55.772

3 sarana prasarana4 pengembangan kurikulum dan kegiatan

pembelajaran13.387

5 kegiatan ketatausahaan67

Page 40: [SD] LENGKAP.docx

hal. 38/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

127. Besar biaya per siswa

No. Kelas Besar pungutan per siswa (Rp)*

1 Kelas I 2.1002 Kelas II 2.1003 Kelas III 2.1004 Kelas IV 2.1005 Kelas V 2.1006 Kelas VI 2.100

Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya pendidikan.

128. Biaya pendaftaran ulang siswa setiap awal tahun.

No. Kelas Besar biaya daftar ulang per siswa*1 Kelas I -2 Kelas II -3 Kelas III -4 Kelas IV -5 Kelas V -6 Kelas VI -

Keterangan: * Hanya diisi bila sekolah/madrasah memungut biaya daftar ulang.

129. Bantuan untuk siswa yang kurang mampu secara ekonomi meliputi: pengurangan dan pembebasan biaya pendidikan, pemberian beasiswa maupun bentuk bantuan lainnya.

No. TahunJumlah siswa layak

menerimaJumlah siswa penerima per kelas

I II III IV V VI1 2012 8 2 - 2 4

2 2013 11 1 2 - 2 4 2

3 2014 9 - 1 3 - 2 4

4 2015 6 2 2 2 - - -

Jumlah 34

130. Biaya personal lain di samping uang sekolah/madrasah.

No. Jenis Satuan biaya Jumlah

1 Biaya ujian 18.698

2 Biaya praktikum 7.733

3 Biaya perpisahan 16.847

4 Biaya study tour -

Page 41: [SD] LENGKAP.docx

hal. 39/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

131. Pengambilan keputusan untuk menarik atau tidak menarik biaya personal melibatkan berbagai pihak.

No. Pihak yang dilibatkan dalam pembahasan1 Rapat Pengurus Yayasan2 Komite Sekolah3 Manjemen Sekolah

132. ---

133. .Kepemilikan pedoman pengelolaan keuangan selama empat tahun terakhir.

No. Kepemilikan Tahun kepemilikan2012 2013 2014 2015

1 Pedoman pengelolaan keuangan. √ √ √ √Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”

134. Dilaksanakan pembukuan biaya operasi selama tiga tahun terakhir.

No. Dilaksanakan Tahun kepemilikan2013 2014 2015

1 Pembukuan biaya operasional. √ √ √Keterangan: Berilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika dilaksanakan.

135. Pembuatan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan selamaempat tahun terakhir.

No. Dilaksanakan Tahun pembuatan2012 2013 2014 2015

1 Laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan √ √ √ √

Keterangan: Isilah tanda ceklis () pada kolom jawaban “20...”, jika dilaksanakan

Page 42: [SD] LENGKAP.docx

hal. 40/46PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

VIII. STANDAR PENILAIAN

136. Sosialisasi rancangan dan kriteria penilaian.

No. Nama Guru Mata pelajaran yang di ajarkan Cara sosialisasi yang dilakukan

1 Nehemia Whimpie, S.Pdk Agama Kristen Di awal pembelajaran2 Bahtiar Sutrisno Agama Islam Di awal pembelajaran3 Kristina Ika, S.Pd Guru kelas 1 Di awal pembelajaran4 Iin Noviani Kasan, S.Pd Guru kelas 2 Di awal pembelajaran5 Nita Yosepha Marpaung, S.S Guru kelas 3 Di awal pembelajaran6 Wuryanti Soesetyo, B.BA Guru kelas 4 Di awal pembelajaran7 Sutrisno Guru kelas 5 Di awal pembelajaran8 Elisvina, S.Pd Guru kelas 6 Di awal pembelajaran9 Agus Susanto Penjaskes Di awal pembelajaran

10 Agnes ,S.Tkom TIK Di awal pembelajaran 11 Selpiani Syahrani,S.Pd S.Pd Seni Budaya dan Keterampilan

Bahasa DaerahDi awal pembelajaran

137. Silabus mata pelajaran.

No. Silabus mata pelajaran

Kesesuaian KD, Indikator, dan Teknik penilaian*

Sangat sesuai

Sesuai Tidak sesuai

1 Matematika √2 Bhs. Inggris √3 Agama Kristen √4 Agama Islam √5 Bhs. Indonesia √6 IPA √7 IPS √8 Kewarganegaraan √

9 Penjaskes √ 10 TIK √ 11 Seni Budaya dan Keterampilan √ 12 Bahasa Daerah √

138. Instrumen dan pedoman penilaian yang dikembangkan oleh guru.

No. Mata pelajaran yang di ajarkanInstrumen dan pedoman

penilaian yang telah dibuat

1 Matematika Tes Tertulis dan lisan2 Bhs. Inggris Tes Tertulis dan lisan3 Agama Kristen Tes Tertulis, lisan dan praktek4 Agama Islam Tes Tertulis dan lisan5 Bhs. Indonesia Tes Tertulis, lisan dan praktek6 IPA Tes Tertulis dan lisan7 IPS Tes Tertulis dan lisan8 Kewarganegaraan Tes Tertulis dan lisan9 Penjaskes Tes Tertulis dan lisan

10 TIK Tes Tertulis dan lisan11 Seni Budaya dan Keterampilan Tes Tertulis dan praktek12 Bahasa Daerah / Dayak Tes Tertulis dan praktek

Page 43: [SD] LENGKAP.docx

hal. 41/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

139. Teknik penilaian.

No. Mata pelajaran Teknik penilaian yang digunakan*

Tes Pengamatan penugas an Portofolio lainnya1 Matematika √ √ √ √2 Bhs. Inggris √ √ √ √3 Agama Kristen √ √ √ √4 Agama Islam √ √ √ √5 Bhs. Indonesia √ √ √ √6 Seni Budaya √ √ √ √7 IPA √ √ √ √8 IPS √ √ √ √9 Kewarganegaraan √ √ √ √

10 Penjaskes √ √ √ √ 11 TIK √ √ √ √ 12 Kesenian √ √ √ √ 13 Bahasa Daerah √ √ √ √

140. Pengolahan hasil penilaian.

No. Nama guru Kelas/mata pelajaran Bentuk dari bukti pengolahan hasil penilaian

1 Nehemia Whimpie, S.Pdk Agama Kristen Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM2 Bahtiar Sutrisno Agama Islam Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM3 Kristina Ika, S.Pd Guru kelas 1 Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM4 Iin Noviani Kasan, S.Pd Guru kelas 2 Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM5 Nita Yosepha Marpaung, Guru kelas 3 Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM6 Wuryanti Soesetyo, B.BA Guru kelas 4 Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM7 Sutrisno Guru kelas 5 Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM8 Elisvina, S.Pd Guru kelas 6 Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM9 Agus Susanto Penjaskes Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM

10 Agnes ,S.Tkom TIK Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM 11 Selpiani Syahrani,S.Pd S.Pd Seni Budaya dan Keterampilan Remidial, Pengayaan, & Perbaikan KBM

141. Daftar guru yang mengembalikan hasil pekerjaan siswa.

Jumlah guru Jumlah Mata pelajaran

Persentase

13 12 95,00

Page 44: [SD] LENGKAP.docx

hal. 42/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

142. Daftar guru yang melaksanakan program remedial dan pengayaan.

No. Nama guru Kelas/mata pelajaran

Keterangan program remedial dan pengayaan yang dilakukan

1 Nehemia Whimpie, Agama Kristen Tes ulang dan penugasan2 Bahtiar Sutrisno Agama Islam Pembahasan materi kembali dan Tes ulang3 Kristina Ika, S.Pd Guru kelas 1 Pembahasan materi kembali dan Tes ulang4 Iin Noviani Kasan, Guru kelas 2 Pembahasan materi kembali dan Tes ulang5 Nita Yosepha Guru kelas 3 Pembahasan materi kembali dan Tes ulang6 Wuryanti Soesetyo, Guru kelas 4 Pembahasan materi kembali dan Tes ulang7 Sutrisno Guru kelas 5 Pembahasan materi kembali dan Tes ulang8 Elisvina, S.Pd Guru kelas 6 Pembahasan materi kembali dan Tes ulang9 Agus Susanto Penjaskes Pembahasan materi kembali dan Tes ulang

10 Agnes ,S.Tkom TIK Pembahasan materi kembali dan Tes ulang 11 Selpiani Syahrani,S.Pd Seni Budaya dan Pembahasan materi kembali dan Tes ulang

143. Pelaporan hasil penilaian mata pelajaran pada akhir semester (yang baru selesai).

No. Kategori Jumlah1 Guru yang sudah mengkomunikasikan. 122 Guru yang belum mengkomunikasikan. 0

Jumlah 12

144. Pelaporan hasil penilaian akhlak siswa pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru agama.

No. Kategori Jumlah1 Guru yang sudah mengkomunikasikan 122 Guru yang belum mengkomunikasikan 0

Jumlah 12

145. Pelaporan hasil penilaian kepribadian pada akhir semester (yang baru selesai), dari guru di luar guru kewarganegaraan.

No. Kategori Jumlah1 Guru yang sudah mengkomunikasikan 122 Guru yang belum mengkomunikasikan 0

Jumlah 12

146. Rapat koordinasi ulangan tengah, akhir semester, dan kanaikan kelas.No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala sekolah/madrasah √

2 Guru kelas

Kelas I √Kelas II √Kelas III √Kelas IV √

Page 45: [SD] LENGKAP.docx

hal. 43/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*Kelas V √Kelas VI √

3 Guru mata pelajaran

Pendidikan Agama √

Pendidikan Jasmani √

Kesenian √

147. Rapat penentuan kriteria kenaikan kelas.

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala sekolah/madrasah √

2 Guru kelas

Kelas I √Kelas II √Kelas III √Kelas IV √Kelas V √Kelas VI √

3 Guru mata pelajaran

Pendidikan Agama √

Pendidikan Jasmani √

Kesenian √

148. Rapat penentuan Nilai akhir kelompok mata pelajaran estetika dan kelompok mata pelajaran pendidikan jasmani, olahraga, dan kesehatan.

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala sekolah/madrasah √

2 Guru kelas

Kelas I √Kelas II √Kelas III √Kelas IV √Kelas V √Kelas VI √

Page 46: [SD] LENGKAP.docx

hal. 44/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

3 Guru mata pelajaran

Pendidikan Agama √

Pendidikan Jasmani √

Kesenian √

149. Rapat penentuan nilai akhir kelompok mata pelajaran agama dan akhlak mulia, kewarganegaraan dan kepribadian, iptek, estetika, serta jasmani, olahraga, dan kesehatan

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala sekolah/madrasah √

2 Guru kelas

Kelas I √Kelas II √Kelas III √Kelas IV √Kelas V √Kelas VI √

3 Guru mata pelajaran

Pendidikan Agama √

Pendidikan Jasmani √

Kesenian √

150. Laporan hasil penilaian setiap akhir semester kepada orang tua/wali siswa.

No. Kegiatan pokok yang dilakukan1 Pembagian buku laporan pendidikan / raport2 Pemberian penghargaan kepada siswa yang berprestasi3 Mengkomunikasian KKM kepada orangtua / wali siswa4 5

Page 47: [SD] LENGKAP.docx

hal. 45/46Instrumen Pengumpulan Data dan Informasi Pendukung Akreditasi SD/MI

151. Laporan pencapaian hasil belajar tingkat satuan pendidikan kepada Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota atau Kankemenag Kab/Kota.

TahunSemester

Tanggal pelaksanaan Ujian Akhir

Semester

Tanggal pelaporan Selisih hari

2013/2014 Gasal 2 Nopember 2013 14 Desember 2013 14

Genap 9 Juni 2014 21 Juni 2014 14

2014/2015 Gasal 1 November 2014 20 Desember 2014 14

Genap 1 Juni 2015 19 Juni 2015 14

152. Rapat penentuan kelulusan siswa.

No. Pihak yang hadir Hadir* Tidak*

1 Kepala sekolah/madrasah

2 Guru kelas

Kelas I √Kelas II √Kelas III √Kelas IV √Kelas V √Kelas VI √

3 Guru mata pelajaran

Pendidikan Agama √

Pendidikan Jasmani √

Kesenian √

153. Nilai rata-rata kriteria kelulusan: 5,5

154. Nilai minimal mata pelajaran: 5,0

Page 48: [SD] LENGKAP.docx

hal. 46/46 PERANGKAT AKREDITASI SD/MI – © 2014 BAN-S/M

155. Penerbitan dan penyerahan surat keterangan hasil ujian nasional (SKHUN).

No. Tgl. pengumuman hasil UN Tgl. penyerahan SKHUN Selisih hari1 15 Juni 2015 16 November 2015 5 bulan

156 Penerbitan dan penyerahan ijazah.

No. Tgl. blanko diterima Tgl. penyerahan Ijazah

Selisih hari

1 24 Agustus 2015 28 September 2015 1 bulan

157. Hal-hal yang dipertimbangkan dalam seleksi penerimaan siswa baru

No. Hal-hal yang dipertimbangkan1. Kemampuan akademik ( Tes TPA = Bhs. Inggris dan matematika)2. Kemampuan kepribadian3. Usia Siswa